TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA BUNGAYA
KECAMATAN BEBANDEM
Alamat : Desa Bungay

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI HARAG

Nomor :

Pada hari ini, ......................... tanggal ..................................... bulan...................tahun

2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa Bungaya
Tahun Anggaran 2021, Setelah dilakukan negosiasi harga untuk pekerjaan : Pemeliharaan Pasar
Desa /Kios Milik Desa.

1. Nama Toko /CV :

Alamat :
Total Harga Negosiasi: Rp.............................( terbilang )

Dengan harga negosiasi tersebut diatas toko/CV yang bersangkutan menyatakan sanggup
dan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan Syarat-syarat
dalam dalam dokumen pengadaan.
Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan bagian yang tidak
terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat Perjanjian.
Demikian Berita Acara ini dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MASING MASING PIHAK :

Menyetujui : Tim Pelaksana Kegiatan

Nama Toko/CV ..............
1. Ketua ................................

2. Sekretaris .................................

................................................
 Lampiran :
Berita Acara Negosiasi
No :
Tanggal :

No Nama/Jenis Volume Satuan Harga Satuan Total Harga Spesifikasi/Merk

Barang

TOTAL
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

Menyetujui,

Nama Toko/CV ......................... Tim Pelaksana Kegiatan

1. Ketua ...........................................

2. Sekretaris ...........................................

.................................................. 3. Anggota ...........................................

 Daftar Hadir Negosiasi Harga Penawaran

Tanggal :
Jam :
Tempat :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua TPK ............................

2. Sekretaris TPK ............................

3. Anggota TPK ............................

4. Toko............................ ...........................

5. Toko ........................... ............................

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua,

I Ketut Arsa Dana Astawa, ST