No : ......../……../….

/20… Lokasi, tanggal

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Laporan Hasil Pelatihan …………….

Kepada Yth :

Kepala Puskesmas
………………….
Di _
………………………..

Assalamualaikum Wr.Wb
Teriring rasa syukur semoga limpahan kasih sayang Allah SWT menyertai didalam
melaksanakan kegiatan sehari – hari. Amin.

Menindaklanjuti surat ……………… No..... tentang .....kami laporkan hasil pelaksanaan

pelatihan ....... ( terlampir )

Demikian atas perhatian dan kebijakannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Mengetahui Tanda tangan

( Kepala ....................... ) ( peserta pelatihan )

.................................................. ...................................

Tembusan :
1. Kepala Bagian tata usaha
2. Arsip Unit
 LAPORAN PELAKSANAAN
PELATIHAN ………………………………
TANGGAL ………………………..
DI ………………………..

Pelaksanaan Pelatihan …………………………………………….. tanggal …………………………….

Laporan pelaksanaan Pelatihan ………………………………………………………………….

I. Pengertian / Pendahuluan
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

II. Tujuan

a Tujuan Umum
..........................................

b Tujuan Khusus
.....................................................

III. Waktu
....................................................

IV. Metode
a. Paparan Materi
b. Ceramah
c. Diskusi
d. Praktikum /Simulasi …………….

V. Lokasi
....................................................

VI. Pelaksanaan
...................................................

VII. ANGGARAN

...........

VIII. HASIL PELATIHAN

1. .....
2. ....
3. .....................................
4. .....................................
5. Dst,

IX. HAMBATAN DAN MASUKKAN UNTUK PUSKESMAS

 a. Hambatan :
 ..................................
 ......................
 ...................................
b. Masukan untuk Puskesmas
 ..................
 .......................
X. PENUTUP

Demikian laporan dari kami , atas terselenggaranya pelatihan ………………………………………….., semoga

pengetahuan dan ketrampilan staff dan petugas puskesmas semakin meningkat dan terampil.

Lokasi .............................., 20…………

Mengetahui Tanda tangan

( Kepala ....................... ) ( Tim pelatihan )

.................................................. ...................................

Keterangan :
Halaman ke 3 dilampirkan Surat tugas yang sudah ditandatangani panitia pelatihan.
Halaman ke 4 dilampirkan foto copy sertifikat.
Halaman ke 5 dilampirkan Materi
Halaman ke 6 disposisi pelatihan.
(Laporan Pelaksanaan menggunakan kertas A4 dan tidak perlu di jilid)