KOP PERUSAHAAN

Nomor : Semarang,
Lamp. :
Perihal : Pemberitahuan dan Kepada
Permohonan Pencatatan Yth. Kepala Disnaker Kota
LKS Bipartit Semarang

di –
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor

Per-32/MEN/XII/2008 tentang Tata Cara Pembentukan dan Sususnan LKS Bipartit,
maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..................................... (Unsur ..................)
2. Jabatan : ....................................

1. Nama : ..................................... (Unsur ..................)

2. Jabatan : ....................................

Dengan ini memberitahukan telah terbentuk LKS Bipartit di PT. ..................................

berkedudukan di .....................................................
alamat ......................................... ......................................................................................
.................................................

Sebagai kelengkapan pemberitahuan tersebut, maka bersama ini kami

lampir :
a. Berita acara pembentukan
b. Susunan dan nama pengurus

Demikian pemberitahuan ini kami ajukan untuk mendapatkan Surat

Keputusan Pencatatan.

Pemohon

Ketua Sekretaris

.................................. ....................................
 BERITA ACARA

Pada hari ini tanggal .................................................................................., kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..................................... (Unsur ..................)

2. Jabatan : ....................................

1. Nama : ..................................... (Unsur .................)

2. Jabatan : ....................................

Telah terbentuk Lembaga Kerjasama Bipartit di

PT ...................................................... dengan susunan kepengurusan sebagaimana
terlampir.
Untuk itu kepengurusan LKS Bipartit periode ........................................ sejak
ditanda tanganinya Berita acara ini dapat melakukan tugas, pokok dan fungsi
kepengurusan dan /atau keanggotaan sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Nomor Per-32/MEN/XII/2008 Tentang Tata Cara Pembentukan dan Susunan
Keanggotaan LKS Bipartit.
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang , ..............................

Ketua Sekretaris

.................................. ....................................
 SUSUNAN DAN NAMA PENGURUS
LEMBAGA KERJASAMA BIPARTIT
PT. ............................................
Periode .................................

NO NAMA UNSUR KETERANGAN

1 Ketua.
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris.
4 Anggota.
5 Anggota
6 Anggota.
7 Anggota.
8 Anggota.

Note :
1. Kolom Unsur diisi perwakilan Pekerja / Pengusaha
2. Perbandingan perwakilan Pekerja dan pengusaha 1:1 dengan minimal anggota 6
orang