BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ……………… tahun berrtempat
di…………….. LPK ......……................…yang bertanda tangan di bawah ini, telah
membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang, dimana …… orang diantaranya
adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan
LPK ……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan
ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil
dan akuntabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim

1. ………………………………. Bendahara Tim Pelaksana sebagai Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota

..........................,............................20....

Mengetahui, Pelaksana pembentukan

TFL Ketua Tim Pelaksana
LPK ........................

(................................................) (.................................................)
 KOP SURAT TIM PELAKSANA

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

Nomor : …………………………

Pada hari ini ……… tanggal ………bulan ……… tahun................, kami yang bertanda
tangan dibawah ini, Tim Pengadaan LPK …….......…Kelurahan/Desa ……......
…,Kecamatan.......................Kabupaten....….............……Provinsi…........…...…telah
melakukan Survey Pemasok/Toko untuk Pengadaan ………
Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di Kelurahan/Desa......................,Kecamatan……...........…Kabupaten/Kota
……...................…Provinsi ...............…
Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai berikut
Pemasok/Toko (1). ……………
Nama Pemasok/Toko :
Alamat :

Nama Harga Penawaran (Rp.)

No Barang/Alat/Jasa Spesifikasi Keterangan
1
2
dst.
*isian pemasok/toko disesuaikan dengan hasil survey
Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ………………… ………………… …………………
2. ………………… ………………… …………………
3
………………… ………………… …………………
4 ………………… ………………… …………………

..........................., ..... ...................... .

20.............

Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana
(............................................)