KOPERASI ............................................

BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA

PEMILIHAN PENGURUS DAN PENGAWAS
Nomor : ...................................

Pada hari ini …………………. Tanggal ……………………... pukul ………………….. WIB,

Bertempat di : ……………………………………………………………………………………………………………………………

berdasarkan keputusan Rapat Anggota Koperasi …………………………………………… ….

untuk memilih Pengurus dan Pengawas, dipilih secara ................, dengan susunan tim
formatur/panitia* pemilihan sebagai berikut :
Ketua : ………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………
Anggota : ………………………………………………
Anggota : ………………………………………………
Anggota : ………………………………………………
Setelah dilakukan pemilihan dari pukul ……………………. WIB sampai dengan pukul …………………….

WIB, maka hasil pemilihan memutuskan susunan Pengurus / Pengawas sebagai berikut :
PENGURUS PENGAWAS
Jabatan Nama Masa Bakti Jabatan Nama Masa Bakti
Koordinator
Anggota
Anggota

Surabaya,
Saksi-saksi, Panitia,
1. ......................... ......................... 1. Ketua .........................
2. ......................... ......................... 2. Sekretaris .........................
3. ......................... ......................... 3. Anggota .........................
4. Anggota .........................
5. Anggota .........................

Mengetahui
Pengurus dan Pengawas,
NO NAMA JABATAN TTD

*coret yang tidak perlu