Lampiran XVII

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Alamat Sekretariat :………………………………….….

I. Data anggota Panwaslu Kecamatan:

1. Nama
: ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

2. Nama
:....................................................................
Jabatan :....................................................................

3. Nama
:....................................................................
Jabatan :....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:

Tempat : …………………………………….
……... Hari/Tgl/Bln/Tahun :
……../…....../………./................... Waktu
: ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon

anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana
tercantum dalam berita acara tes wawancara (Lampiran XII)
Demikian disampaikan untuk menjadi
maklum.
Tanggal/bulan/tahun
 PANWASLU
KECAMATAN……….….*
KABUPATEN/KOTA …………
PROVINSI……………

1…………………………. (KETUA)
2…………………………. (ANGGOTA)
3…………………………. (ANGGOTA)