BERITA ACARA PEMBENTUKAN LKS BIPARTIT

Nomor :

Pada hari ini …………tanggal………..bulan………….tahun………,

yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Anggota dari unsur SP/ SB atau unsur Pekerja/ Buruh

1. …………………
2. …………………
3. ………………...

2. Anggota dari unsur Pengusaha

1. …………………
2. …………………
3. …………………

II. Direksi Perusahaan

1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada tanggal tersebut di atas telah

tercapai kesepakatan antara serikat pekerja/serikat buruh PT……………….
dengan pihak Direksi perusahaan untuk membentuk LKS Bipartit
sebagaimana diatur dalam Kepmenakertrans Nomor Kep. 32/ MEN/ XII/ 2008
terhitung mulai tanggal …………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak maklum

adanya.

Pekalongan, …………………………

I. Anggota Pengurus : II. PT. …………………

Nama Tanda Tangan

1. …………………… 1. ……………… Direksi dan

2. …………………… 2. ……………… cap / stempel
3. …………………… 3. ……………… perusahaan
4. …………………… 4. ……………… ( …………………… )
5. …………………… 5. ………………
6. …………………… 6. ………………

Catatan :
Dalam hal di perusahaan terdapat lebih dari 1 (satu) SP/ SB maka Berita Acara supaya
disesuaikan.
Dalam hal di perusahaan belum terbentuk SP/ SB maka unsur pekerja/ buruh yang
duduk di dalam kepengurusan LKS Bipartit adalah perwakilan dari pekerja/ buruh.
Nomor : Pekalongan, …………………
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan tentang Kepada Yth. :
pembentukan LKS Bipartit
Kepala Dinperinaker
Kota Pekalongan
di
PEKALONGAN

Diberitahukan dengan hormat bahwa di perusahaan

kami telah terbentuk LKS Bipartit. Sehubungan dengan hal
tersebut bersama ini kami kirimkan berkas pembentukan LKS
Biparttit sebagaimana dimaksud, selanjutnya mohon dapat
kiranya untuk dicatat sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

LKS Bipartit PT. ………………..

( ………………………. ) ( ………………………. )
Ketua Sekretaris
 Lampiran : Berita Acara Pembentukan LKS Bipartit
Nomor :

Susunan Keanggotaan Lembaga Kerja Sama Bipartit

PT. ………………………………………………….
Alamat Perusahaan

No Nama Unsur Jabatan

1 Pengusaha/ Pengusaha Ketua

2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Wakil Sekretaris
5 Anggota
6
dst

Pekalongan, …………………………

LEMBAGA KERJA SAMA BIPARTIT

PT. …………………………………….

Ketua, Sekretaris,

………………………………… ……………………………………..