KOP PERUSAHAAN

………, ……………(Kota, Tgl)

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Ketenagakerjaan
Lampiran : Kabupaten Bekasi
Perihal : Permohonan Pencatatan di –
Lembaga Kerja Sama Bipartit Bekasi

Memenuhi ketentuan pasal 8 Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Nomor : Per-32/MEN/XII/2008 tanggal 30 Desember 2008 tentang Tata Cara Pembentukan dan
Susunan Keanggotaan LKS Bipartit, dengan ini diberitahukan bahwa perusahaan kami PT.
………………………. yang beralamat di ……………………………. telah membentuk Lembaga
Kerja Sama Bipartit yang selanjutnya mohon untuk dicatat.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan :

a) Berita Acara Pembentukan Lembaga Kerja Sama Bipartit
b) Nama dan Susunan Pengurus Lembaga Kerja Sama Bipartit

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur/Pimpinan Perusahaan
PT. ……………………………..

(……………………..)

BERITA ACARA PEMBENTUKAN

 LEMBAGA KERJA SAMA BIPARTIT
PT. …………………..

Pada hari ini …………… tanggal ………. bulan …………….. tahun …………., kami yang
bertanda tangan dibawah ini sebagai Wakil Pengusaha dan Wakil Pekerja/Buruh PT ……………,
berkedudukan di ……………………………………., telah melaksanakan
rapat/pertemuan/musyawarah untuk membentuk Lembaga Kerja Sama Bipartit.

Dasar pelaksanaan pembentukan Lembaga Kerja Sama Bipartit :

1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor : Per-32/MEN/XII/2008 tentang Tata
Cara Pembentukan dan Susunan Keanggotaan LKS Bipartit
3. …………
4. ………… dst

Hasil (rapat/pertemuan/musyawarah) tersebuttelah disepakati dengan komitmen bersama

sebagai berikut :
1. Membentuk Lembaga Kerja Sama Bipartit (dengan nama …………atau Lembaga Kerja Sama
Bipartit) PT. ……………………., alamat ……………………., dengan susunan dan nama
pengurus sebagaimana terlampir.
2. Meminta kepada Direktur PT. ……………….. untuk segera mencatatkan Lembaga Kerja
Sama atau ………… Bipartit Perusahaan ke Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten Bekasi.

Demikian Berita Acara Pembentukan Lembaga Kerja Sama Bipartit PT. …………………..
dibuat dan ditandatangani untuk ditindaklanjuti.

NO. NAMA NO NAMA KETERANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

SUSUNAN PENGURUS LEMBAGA KERJA SAMA BIPARTIT ATAU ……………………………….

 PT. ………………………………..

Ketua : ………………………………..
Wakil Ketua : ………………………………..
Sekretaris : ………………………………..
Wakil Sekretaris : ………………………………..
Bendahara : ………………………………..
Anggota :
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. ……………………………. Dst

…………, ………….(Kota, Tgl)

Mengetahui/Menyetujui Ketua

Direktur PT. ………………

(…………………………….) (………………………)

Catatan : Lampirkan Daftar Hadir Rapat Pembentukan LKS Bipartit.