BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

GERAKAN RAKYAT BANGKIT NOESANTARA
(GERBANG NOESANTARA)

Pada hari ini............................... tanggal .......................................,

bulan..............................tahun ..............................................................., (.....................) telah diadakan sosialisasi
dan musyawarah pembentukan Anggota /Kelompok Binaan Gerakan Rakyat Bangkit Noesantara
(GERBANG NOESANTARA) yang dihadiri di Desa / Kelurahan .........................................,
kecamatan ..........................................................................Kabupaten/Kota ...................................................,
Provinsi ...................................yang dihadiri oleh .............. orang dengan menghasilkan keputusan sebagai
berikut:

a. Nama Kelompok Binaan :

b. Bidang :
c. Jenis Binaan :
d. Anggota Kelompok Binaan : 1. .......................................................... (Ketua)
2. .......................................................... (Sekretaris)
3. .......................................................... (Anggota)
4. .......................................................... (Anggota)
5. .......................................................... (Anggota)
6. .......................................................... (Anggota)
7. .......................................................... (Anggota)
8. .......................................................... (Anggota)
9. .......................................................... (Anggota)
10. .......................................................... (Anggota)

e. Persyarataan menjadi Anggota/Kelompok Binaan (terlampir)

f. Bahwa seluruh Anggota/Kelompok Binaan menyatakan siap dan sukarela menjadi
Anggota/Kelompok Binaan Gerbang Noesantara
g. Tunduk dan taat serta patuh kepada Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan,
Tata Tertib, Kebijakan Ketetapan dan Keputusan Ketua Umum Dewan Pimpinan Pusat
Gerbang Noesantara.

Demikian berita acara pembentukan Anggota/ Kelompok Binaan Noesantara ini dibuat dengan
sebenarnya.

KETUA RPD .................................... ...................................................., .....................2018

Ketua Kelompok Binaan

................................................... ..................................................

Menyetujui,

Ketua Dewan Pimpinan Daerah Ketua Dewan Pimpinan Kecamatan

Kab. Kerinci

H. LUKMANUDDIN, SP .............................................