Format 1

SURAT PERNYATAAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Perusahaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan sanggup untuk membayar Tunjangan Hari Raya (THR) Keagamaan bagi
sejumlah ………….(……………………….) orang karyawan pada tanggal ……………………
(paling lambat hari H-7) sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 6 Tahun
2016 Tentang Tunjangan Hari Raya Keagamaan bagi pekerja/buruh di Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan akan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, April 2021

Pimpinan Perusahaan

………………………..
Mengetahui :
Wakil Karyawan/Serikat Pekerja

………………………………..
 Format 2

KOP PERUSAHAAN

SURAT KESEPAKATAN

Pada hari …. Tanggal …. Telah diadakan rapat bipartit dengan melalui proses dialog antara pengusaha
dan pekerja/buruh di PT ……….. mengenai pembayaran Tunjangan Hari Raya Keagamaan (THR
Keagamaan) tahun 2021 dalam kondisi darurat Covid 19 yang dihadiri oleh seluruh anggota Bipartit
PT ………… dan Ketua Serikat Pekerja ………. (jika ada)

Melihat laporan penjualan maupun keuangan PT …………… saat ini mengalami krisis yang
diakibatkan pendemi Covid 19 sehingga mengakibatkan …………… (berikan alasan), maka dalam
rapat bipartit ini telah disepakati beberapa hal sebagai berikut :

1. ………….
2. ………….
Dst … (isi dengan kesepakatan yang disepakati dalam rapat).

Demikian hasil dari rapat bipartit di PT ….. telah dituangkan dalam Surat Kesepakatan dan telah
disetujui serta ditandatangani oleh seluruh perwakilan Karyawan, Ketua SP……… (jika ada) dan
perwakilan Perusahan.

Tanda Tangan (Seluruh anggota rapat) :

No. Nama Tanda Tangan Jabatan
1.
2.
3.
dst