SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Selaku Ketua Panitia Kegiatan Pada :

Acara :......................................................................................................................
............

Hari/Tanggal :..........................................................................................................

Jam :..........................................................................................................

Lokasi :..........................................................................................................

Penanggung
JawabAcara :...........................................................................................

Alamat :...........................................................................................

Nomor HP :...................................................................

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Untuk :

1. Panitia Penyelenggara Bertanggungjawab Untuk Bisa Menjaga Keamanan Dan

Ketertiban Kegiatan Masyarakat Yang Akan Dilaksanakan.
2. Panitia Penyelenggara Bertanggung Jawab Untuk Tidak Ada MIRAS & NARKOBA
Dalam Pelaksanaan Kegiatan Masyarakat Tersebut.
3. Panitia Penyelenggara Bersedia Untuk Bertanggungjawab Apabila Dalam
Pelaksanaan Kegiatan Tersebut Ada Ketentuan Larangan Diatas Yang Dilanggar.

Demikia surat Pernyataan ini dibuat untuk menjadikan perhatian dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Socokangsi.............................2022
Ketua Panitia

..................................................