2016 PAMSIMAS

4.3 UANG MUKA

Bila dirasakan perlu uang muka bisa diberikan kepada Pemasok/Penyedia Jasa
setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak pemasok
harus menyerahkan jaminan uang muka dari Bank dengan nilai minimal 100%
(seratus persen) dari besarnya uang muka.

PETUNJUK TEKNIS
24 PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT
 PAMSIMAS 2016

Lampiran
 2016 PAMSIMAS

PT.5-01

PT.5-01 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini..…..tanggal.…..bulan…….…..tahun…………., bertempat di …..……....

Satlak Pamsimas…………….... yang bertanda tangan dibawah ini, telah membentuk
Tim pengadaan yang terdiri dari…………,dimana ………orang diantaranya adalah
perempuan.

Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di

lingkungan KKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu
memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa
yang jujur, transparan, adil dan akuntabel.

Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb ;

No. Nama Kedudukan dalam Tim

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota.

Satlak Pamsimas. Mengetahui,

Koordinator KKM

(………………………………………….) (……………………………………..)

Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan ini dilengkapi dengan lampiran

(1) Tugas dan Tanggungjawab Tim Pengadaan,
(2) Pakta Integritas dan
(3) Daftar hadir rapat pembentukan Tim Pengadaan [sekurang-kurangnya terdiri
dari: KKM,Tokoh Masyarakat, Satlak, BP-SPAM dan Kepala Desa/Lurah]

Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan 26

PT.5-01
 PAMSIMAS 2016

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PENGADAAN

1. Memutakhirkanrencana pengadaan yang tercantum dalam RKM dengan melakukan

pengecekan harga di minimal 3 toko/pemasok;
2. Menyiapkan dan menyepakati daftar barang/jasa dan pekerjaan yang akan diadakan
dan spesifikasi teknisnya;
3. Melakukan pertemuan dengan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana
pengadaan barang/jasa. Dalam pertemuan ini, Tim Pengadaan membuka
kesempatan apabila ada masyarakat yang ingin menyumbangkan barang dan jasa
secara sukarela untuk kegiatan Pamsimas. Setelah itu, masyarakat diberikan
kesempatan untuk pengadaan barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Penyediaaan barang: apabila masyarakat dapat menyediakan barang dengan
kualitas yang bagus dan dengan harga minimal 50% dibawah harga RAB, maka
masyarakat tersebut diberikan kesempatan terlebih dahulu.
b. Penyediaan jasa: apabila masyarakat dapat menyediakan tenaga kerja (padat
karya) serta menyediakan jasa terampil (misal penggalian sumur bor) dengan
harga minimal 80 % dari harga pasar, maka masyarakat tersebut diberikan
kesempatan terlebih dahulu.
c. Masyarakat yang bersedia untuk melakukan pengadaan dengan harga khusus
tersebut, akan menandatangani surat perjanjian;
4. Memutahirkan rencana pemaketan berdasarkan (Jenis barang/jasa dan ketersediaan
penyedia barang/jasa) dan jadwal rencana pelaksanaan pengadaan yang sudah ada
dalam RKM;
5. Memasang pengumuman di tempat strategis dalam lingkup desa (kantor desa,
poskamling,tempat ibadah, sekretariat KKM, dan lain-lain) untuk pengadaan
dan/atau mengirimkan surat permintaan penawaran kepada pemasok/penyedia jasa
untuk melakukan pengadaan;
6. Menyiapkan daftar toko/pemasok/penyedia jasa/kontraktor yang akan diundang
mengikuti proses pengadaan yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya
kompetisi minimal 3 (tiga) toko/pemasok/penyedia jasa;
7. Menyiapkan dan mengirimkan Surat Permintaan Penawaran untuk
Toko/Pemasok/Penyedia Jasa yang akan diundang;
8. Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon pemenang
pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawaban kepada masyarakat
yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, seluruh anggota Satlak Pamsimas, wakil
KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah dan Fasilitator.

27 Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

PT.5-01
 2016 PAMSIMAS

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka melaksanakan tugas
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan KKM………………[isi nama KKM] Desa ……….. [isi
nama Desa], Kabupaten …………. [isi nama Kabupaten] pada PPK …..……….... [isi dengan
mengacu pada SPPB] Kabupaten ………… Provinsi [isi nama Provinsi] dengan ini
menyatakan bahwa kami :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melapor kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalamproses Pengadaan Barang/Jasa ini;
3. Dalam proses Pengadaan Barang/Jasa ini, berjanji akan melaksanakan tugas sesuai
dengan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan
akuntabel dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk
kegiatan ini;

…………. [isi nama Desa], ................ 20……..

1. ( nama jelas ) Ketua .....ttd........

2. ( nama jelas ) Sekretaris .....ttd........

3. ( nama jelas ) Anggota .....ttd........

4. ( nama jelas ) Anggota .....ttd........

5. ( nama jelas ) Anggota. .....ttd........

Mengetahui:

1. Satlak Pamsimas :.....ttd........ ( nama jelas )

2. Koordinator KKM: .....ttd........ ( nama jelas )

Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan 28

PT.5-01
 PAMSIMAS 2016

PT.5-02

PT.5-02 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini……….tanggal………bulan…….tahun…………..,kami yang bertanda tangan dibawah

ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas KKM……………………………..…….
Desa/Kelurahan…….Kecamatan…….Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada…………………..

Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan
Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di
Desa…….…..Kecamatan………………..Kabupaten/Kota………………….Propinsi……………………..

Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan Survey ;

No. Nama Jabatan Tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

29 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan

PT.5-02 Sewa Alat
 2016 PAMSIMAS

PT.5-03

PT.5-03 DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT, UPAH

KKM : …………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : …………………………………….
Propinsi : ……………………………………
Toko/Suplier : ………………………………………..(stempel toko/supplier dan tandatangan)
Tanggal Survey : …………………………………….
Upah Total
Harga
Nama Angkut/Biaya Harga Spesifikasi
No. Satuan Satuan Keterangan
Barang/Alat/Jasa Transfortasi Satuan Teknis **)
(Rp)
(Rp) * ) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(4)+(5) (7) (8)
A. Upah
1 Tukang Batu Orang/Hari
2 Tukang Pipa Orang/Hari
3 Pekerja
5 …………………
…
B. Bahan Bangunan
1 Batu Kali M3
2 Batu Bata Buah
3 Pasir Pasang M3
4 Besi Beton Ф10 Batang/Kg SNI Fy 2400 BJTP, 12 m
5 Semen Zak PC kg/cm
SNI Kg// ……
full kg/Zak
6 …………
C Bahan Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 2" Batang/M’ SNI S12,5 Pjg 12 m full
2 Pipa PVC dia. 1" Batang/M’ SNI S12,5 Pjg 12 m full
3 ………..
*) Upah Angkut/Biaya Transfortasi bahan/material sampai lokasi proyek.
**) Penjelasan detail lihat lampiran [Lampiran, Form: PT.5-20]
yang melakukan Survey ;

No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

Daftar Survey Harga Bahan/Alat, Upah 30

PT.5-03
 PAMSIMAS 2016

PT.5-04

PT.5-04 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT, UPAH

KKM : …………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : …………………………………….
Propinsi : ……………………………………
Tanggal Penetapan : ………………………………………
Total Harga (Rp) Harga
Nama Satuan
No. Satuan
barang/alat/Jasa (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) (Isi Nama) Ditetapkan
Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier Toko/Suplier (RP.)

A. Upah
1 Tukang Batu Orang/Hari
2 Tukang Pipa Orang/Hari
3 Pekerja
5 ……………………

B. Bahan Bangunan
1 Batu Kali M3
2 Batu Bata Buah
3 Pasir Pasang M3
4 Besi Beton Ф10 Batang/Kg
5 ………..

C Bahan Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 2" Batang/M’
2 Pipa PVC dia. 1" Batang/M’
3 ………..

yang menetapkan ;

No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.
4.
5.

31 Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat, Upah

PT.5-04
 2016 PAMSIMAS

PT.5-05

PT.5-05 VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN

Kabupaten : ………………………. Nama KKM : …………………….

Kecamatan : ………………………. Jenis Kegiatan : …………………….
Desa/Kelurahan : ……………………….
Uraian: Harga Jumlah Biaya Waktu Pelaksanaan
No. Paket Pengadaan Volume Satuan Metoda Pengadaan
Material/Barang/Jasa Satuan (Rp) (Rp) Pengadaan
1 Paket - 1

Sub. Total Paket-1

2 Paket - 2

Sub. Total Paket-2

3. Paket - 3

Sub. Total Paket-3

……………………..,………………20….
Dibuat oleh Tim Pengadaan Mengetahui Menyetujui
Ketua Koordinator KKM Fasilitator Teknik Senior Fasilitator (FS)

(……………………………..) (…………………………..) (……………………………….)(……………………………….)

Verifikasi Rencana Pengadaan 32

PT.5-05
 PAMSIMAS 2016

PT.5-06

PT.5-06 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT, UPAH

RKM DENGAN HARGA MUTAKHIR (TER-UPDATE)

KKM : ……………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten : ……………………………..……….
Propinsi : ………………………………………
Tanggal Penetapan : ………………………………………
Nama Harga Satuan
No. barang/alat/Jasa Satuan RKM (RP.) Update (RP.) Keterangan

A. Upah
1 Tukang Batu Orang/Hari
2 Tukang Pipa Orang/Hari
3 Pekerja
5 ……………………

B. Bahan Bangunan
1 Batu Kali M3
2 Batu Bata Buah
3 Pasir Pasang M3
4 Besi Beton Ф10 Batang/Kg
5 ………..

C Bahan Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 2" Batang/M’
2 Pipa PVC dia. 1" Batang/M’
3 ………..

yang menetapkan ;

No. Nama Jabatan tandatangan

1.
2.
3.

33 Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat, Upah

PT.5-06 RKM dengan Harga Mutakhir (Ter-Update)
 2016 PAMSIMAS

PT.5-07

PT.5-07 DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS)

KKM……………………..
Desa : …………………………………
Kecamatan : ……………………………….
Kab/Kota : ……………………………..
Propinsi : ……………………….

Waktu Tandatangan/
No Nama L/K Alamat Jenis Konstribusi Volume Satuan Harga Satuan
Konstribusi Cap Jempol

…………………,………………,20….
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas

(………………………………………..) (………………………………………..)

Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) 34

PT.5-07