TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA

PROGRAM DAERAH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PDPM)
DESA TALOK KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga puluh Bulan November Tahun dua ribu tujuh belas (30-
11-2017) bertempat di Balai Desa Talok Kec. Pangkah, Kab. Tegal, Kami Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Pembangunan Jamban Keluarga Desa Talok yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Desa Talok , Nomor : 141/16/016 tanggal 06 Februari 2017, telah
melaksanakan survey harga.

Tujuan dilakukan survey adalah:

1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi
calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
3. Harga yang ditawarkan dapat di pertanggung jawabkan dan menyepakati cara
pembayaran
4. Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman.

Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan Pembangunan Jamban
Keluarga, adapun Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey
adalah sebagai berikut:
1. Toko RONI BAROKAH – Pangkah
2. Toko KOPERASI BAKTI HUSADA
3 Toko GAJAH MADA- SLawi
4. UD SOLEMAN Grobog Wetan
5. Toko BINTANG TERANG – Pangkah
6. UD ANUGRAH ALAMI
Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan survey:
Tim Pengelola Kegiatan Desa Talok Pekerjaan Pembangunan Jamban Keluarga
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. Darmawan Ketua
2. Catur Ardiyanto Sekretaris
3. Suryono Bendahara
4. Ritah Anggota
5. M. Jaeni Anggota

6. Ratikno Anggota
7. Sri Widiati Anggota
1. Toko ........................................ (A)
Survei Material Bahan Bangunan

 Harga:
Uraian / Nama Harga Satuan Jumlah
No. Spesifikasi Jumlah
Barang (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Alat Cetak Septic
1. Tank dan Dudukan - 1 Paket 60.000
Kloset

JUMLAH TOTAL

Terbilang:***............................................................................................................................. .........
...........................................................***
(Harga sudah termasuk pajak)

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No
Uraian Ongkos Tdk
. Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN
2. PEMBAYARAN

Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada

Talok ,..................................2017

……………………………
Pemilik/Direktur
2. Toko .................................
Survei Material Bahan Bangunan

 Harga:
Uraian / Nama Harga Satuan Jumlah
No. Spesifikasi Jumlah
Barang (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pasir Beton 15.351 kg 60.000
2. Krikil 30 mm 17.645 kg 160.700
3. Krikil Medium 7 M3 176.280

JUMLAH TOTAL 9.250.000,-

Terbilang:***............................................................................................................................. .........
...........................................................***
(Harga sudah termasuk pajak)

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN -
2. PEMBAYARAN

Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada

Talok, ..........................................2017

……………………………
Pemilik/Direktur
3. Toko ..............................
Survei Material Bahan Bangunan

 Harga:
Uraian / Nama Harga Satuan Jumlah
No. Spesifikasi Jumlah
Barang (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Semen Portland Tiga Roda 97 zak 60.000
2. Kloset Jongkok Toto 1 bh 160.700
3. Pipa PVC 3” Wavin 68 btg 176.280
4. Pipa PVC ¾” Wavin 34 btg 34.000
5. Knee 3” Wavin 68 bh 12.500
6. T Sock 3” Wavin 68 bh 11.000
7. Kayu Balok - 0,5 M3 1.145.500
8. Paku - 13,6 kg 13.500
9. Besi Beton Polos 8mm - 233,7 kg 10.300
10. Kawat Beton - 3,3 kg 24.500
11. Papan Cetak Pinus - 1,4 M3 2.722.400
12. Minyak Beskiting - 6,8 ltr 20.000
13. Tripleks - 12 lbr 84.700
JUMLAH TOTAL

Terbilang:***............................................................................................................................. .........
...........................................................***
(Harga sudah termasuk pajak)

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN
2. PEMBAYARAN

Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada

Talok, ...................................2017

……………………………
Pemilik/Direktur
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
DESA TALOK KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL
Jl. Cemara No. 001 Desa Talok – Pangkah Tegal 52471

Nomor : 001/TPK PDPM/XI/2017 Talok , 30 Nopember 2017

Lamp. : -
Hal : Undangan Rapat Kepada,
Yth. 1. Kepala Desa Talok
2. Ketua/Anggota BPD
3. Seluruh anggota TPK
di-
Tempat

Menindaklanjuti survey yang telah dilaksanakan pada tanggal 28 Nopember 2017. bersama
ini kami sampaikan hal –hal sebagai berikut :
1. Setelah mengetahui harga yang ditawarkan para penyedia/toko/supplier yang akan
digunakan sebagai pedoman/acuan pengadaan/pekerjaan yang akan kami
laksanakan, Saya selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan Jamban
Keluarga dengan ini mengundang Bapak/Ibu untuk turut serta dalam rapat untuk
memilih penyedia/toko/supplier yang akan dijadikan sebagai calon penyedia;

2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 30 Nopember 2017
Jam : 19.30 Wib sampai selesai
Tempat : Kantor/Balai Desa Talok
Acara : Evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan
kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara
pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Talok Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Selaku Pembangunan Jamban Keluarga
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

ABDUL GOFIR DARMAWAN

 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
DESA TALOK KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL
Jl. Cemara No. 001 Desa Talok – Pangkah Tegal 52471

BERITA ACARA HASIL RAPAT

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh bulan Nopember tahun Dua ribu tujuh belas
pada pukul 19.30 Wib dengan mengambil tempat di Kantor Desa Talok, kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang,
persyaratan kualifikasi dan kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara
pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Pembangunan Jamban Keluarga
Desa Talok
Dalam rapat tersebut semua pihak sepakat untuk menentukan kriteria bagi calon yang
terpilih sebagai penyedia barang/jasa, kriteria-kriteria yang telah disepakati adalah
sebagai berikut:
1. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi dan
kualifikasi.
2. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi
persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia
di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.
3. Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk
biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua pihak
diucapkan terima kasih.
Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan Jamban Keluarga Desa Talok.
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4

1. Darmawan Ketua
2. Catur Ardiyanto Sekretaris
3. Suryono Bendahara
4. Ritah Anggota
5. M. Jaeni Anggota

6. Ratikno Anggota
7. Sri Widiati Anggota

Ketua TPK Mengetahui

Pembanguanan Jamban Keluarga Kepala Desa Talok
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

DARMAWAN ABDUL GOFIR

 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA
PROGRAM DAERAH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PDPM)
DESA TALOK KECAMATAN PANGKAH KABUPATEN TEGAL

BERITA ACARA HASIL KEPUTUSAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga puluh. Bulan Nopember Tahun Dua ribu tujjuh belas
(30-11-2017) bertempat di Balai Desa Talok Kec. Pangkah, Kab. Tegal , Kami Tim
Pengelola Kegiatan (TPK) Pembangunan Jamban Keluarga Desa Talok yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Desa Talok , Nomor : 141/16/016 tanggal 06 Februari .
2017, berdasarkan berita acara survey harga dan berita acara hasil rapat menetapkan
penyedia barang/jasa terpilih sebagai berikut:
1. Untuk Pengadaan Pasir dan Batu
PERSYARATAN
Spesifikasi Cara
Nama Total harga Administrasi
No. dan pengiriman dan Keterangan
Penyedia (Rp) dan
Ketersediaan cara
Kualifikasi
barang pembayaran
1 2 3 4 5 6
1. Depot 10.363.200 Ms Ms Ms Terpilih
SOLEMAN

2. Untuk Pengadaan Material

PERSYARATAN
Spesifikasi Cara
Nama Total harga Administrasi
No. dan pengiriman dan Keterangan
Penyedia (Rp) dan
Ketersediaan cara
Kualifikasi
barang pembayaran
1 2 3 4 5 6
1. Toko 34.139.400,- Ms Ms Ms Terpilih
GAJAH
MADA

3. Untuk Pengadaan Alat Cetak

PERSYARATAN
Total Spesifikasi
Nama Administrasi Cara pengiriman Keteranga
No. harga dan
Penyedia dan dan cara n
(Rp) Ketersediaan
Kualifikasi pembayaran
barang
1 2 3 4 5 6
1. Koperasi 7.000.000,- Ms Ms Ms Terpilih
Bakti husada

Keterangan :
Ms = Memenuhi syarat
TMs = Tidak memenuhi syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan Jamban Keluarga Desa Talok

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
1. Darmawan Ketua
2. Catur Ardiyanto Sekretaris
3. Suryono Bendahara
4. Ritah Anggota
5. M. Jaeni Anggota

6. Ratikno Anggota
7. Sri Widiati Anggota

Mengetahui
Kepala Desa Talok
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

ABDUL GOFIR