PEMERINTAH DESA KEBADU

KECAMATAN BALAI
KABUPATEN SANGGAU
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA KEBADU

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….-
2023) bertempat di Balai Desa Kebadu Kec. Balai, Kab. Sanggau, Kami Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Desa Kebadu yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
Kebadu, Nomor : ………………… tanggal ……………. 2023, telah melaksanakan survey
harga.
Tujuan dilakukan survey adalah:
1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi
calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
3. Harga yang ditawarkan dapat di pertanggung jawabkan dan menyepakati cara
pembayaran
4. Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman.

Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan ………………, adapun
Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey adalah sebagai berikut:
1 Toko Setia Jaya Batang Tarang
. Toko Arta Buana
2 Toko Bangunan KK
. (hasil survey terlampir)
3
.
Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey:

Tim Pengelola Kegiatan Desa Kebadu
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. ……………….. Ketua
2. ……………….. Sekretaris
3. ……………….. Anggota
4. ……………….. Anggota
5. ……………….. Anggota

Lampiran-lampiran survey harga

1. Toko Setia Jaya Batang Tarang
Survei Material Bahan

 Harga:

Uraian / Nama Harga Satuan Jumlah

No. Spesifikasi Kuantitas
Barang (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Semen SNI 180 zak Rp. 110.000 Rp. 19.800.000
2. Pasir - 40 m3 Rp. 250.000 Rp. 10.000.000
3. Batu pecah 2/3 cm - 34 m3 Rp. 550.000 Rp. 18.700.000
4. Papan Mal - 45 Keping Rp. 40.000 Rp. 1.800.000
5. Plastik Alas Cor - 6 Gulung Rp. 250.000 Rp. 1.500.000
6. Paku Campur - 2 Kg Rp. 30.000 Rp. 60.000
7. Gerobak - 2 Buah Rp. 850.000 Rp. 1.700.000
8. Sekop - 3 Buah Rp. 80.000 Rp. 240.000
9. Pungki - 5 Buah Rp. 20.000 Rp. 100.000
10. Ember cat - 5 Buah Rp. 20.000 Rp. 100.000
JUMLAH TOTAL Rp. 54.000.000,-

Terbilang: ***Lima Puluh Empat Juta Rupiah ***

(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan
ketersediaan barang
No. Uraian Kelengkapan administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP/NIB  - - -
4. SITU & HO  - - -

B. BARANG
1. Semen - -  -
2. Pasir - -  -
3. Batu pecah 2/3 cm - -  -
4. Papan Mal - -  -
5. Plastik Alas Cor - -  -
6. Paku Campur - -  -
7. Gerobak - -  -
8. Sekop - -  -
9. Pungki - -  -
10. Ember cat - -  -
 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran
cara
cara pengiriman barang
pembayaran
No. Uraian
Ongkos Tdk Konta
Gratis Langsung Kredit
(Rp.) Langsung n
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa, kec, kab).,

…….(Tgl/bln/thn)

Toko Setia Jaya Batang Tarang

……………………………
Pemilik/Direktur
2. Toko ....... (B)
Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

 Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 45.000,- 4.500.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.150.000,-

Terbilang: ***Sembilan juta seratus lima puluh ribu rupiah***

(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan administrasi dan ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -
4. SITU & HO  - - -

B. BARANG
1. HVS - -  -
2. Tinta Printer Warna - -  -
3. Tinta Printer Hitam - -  -
4. Cartridge Hitam - -  -
5. Cartridge Warna - -  -

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa, kec, kab)., …….(Tgl/bln/thn)

 Toko ....... (B)

……………………………
Pemilik/Direktur

3. Toko ....... (C)

Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

 Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 46.000,- 4.600.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.250.000,-

Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah***

(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan administrasi dan ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -
4. SITU & HO  - - -

B. BARANG
1. HVS - -  -
2. Tinta Printer Warna - -  -
3. Tinta Printer Hitam - -  -
4. Cartridge Hitam - -  -
5. Cartridge Warna - -  -

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

cara pengiriman barang cara pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  -
Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada

……(nama desa/kec/kab)., …….(Tgl/bln/thn)

Toko ....... (C)

……………………………
Pemilik/Direktur
 PEMERINTAH DESA KEBADU
KECAMATAN BALAI
KABUPATEN SANGGAU
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA KEBADU

……(nama desa)., …….(Tgl/bln/thn)

Kepada,

Nomor : ……………………… Yth. 1. Kepala Desa……..

Lamp. : - 2. Ketua/Anggota BPD
Hal : Undangan Rapat 3. Seluruh anggota TPK
di-
Tempat

Menindaklanjuti survey yang telah dilaksanakan pada tanggal………………….. bersama ini

kami sampaikan hal –hal sebagai berikut :
1. Setelah mengetahui harga yang ditawarkan para penyedia/toko/supplier yang akan
digunakan sebagai pedoman/acuan pengadaan/pekerjaan yang akan kami
laksanakan, Saya selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Kebadu dengan ini
mengundang Bapak/Ibu untuk turut serta dalam rapat untuk memilih
penyedia/toko/supplier yang akan dijadikan sebagai calon penyedia;

2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari : ………………
Tanggal : ………………
Jam : ……………… Wib sampai selesai
Tempat : Kantor Desa Kebadu
Acara : Evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan
kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara
pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Kebadu Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Selaku Desa Kebadu
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa
 CENGHIN ………………………..

PEMERINTAH DESA KEBADU

KECAMATAN BALAI
KABUPATEN SANGGAU
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA KEABDU

BERITA ACARA HASIL RAPAT

Pada hari ini ………. tanggal ………… bulan …… tahun ……….. pada pukul 10.00 Wib
dengan mengambil tempat di Kantor Desa Kebadu, kami yang bertanda tangan di bawah
ini telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan
kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara pengiriman barang, dan cara
pembayaran.
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Kebadu
Dalam rapat tersebut semua pihak sepakat untuk menentukan kriteria bagi calon yang
terpilih sebagai penyedia barang/jasa, kriteria-kriteria yang telah disepakati adalah
sebagai berikut:
1. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi dan
kualifikasi.
2. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi
persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia
di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.
3. Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk
biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua pihak
diucapkan terima kasih.
Tim Pengelola Kegiatan Desa Kebadu
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. ……………….. Ketua
2. ……………….. Sekretaris
3. ……………….. Anggota
4. ……………….. Anggota
5. ……………….. Anggota

Menyetujui, Mengetahui

Badan Permuswaratan Desa Kepala Desa Kebadu

(BPD) Desa Kebadu Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa
 EVAN MULYANTO, A.Md.Kep CENGHIN
PEMERINTAH DESA KEBADU
KECAMATAN BALAI
KABUPATEN SANGGAU
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA KEBADU

BERITA ACARA HASIL KEPUTUSAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….-
2023) bertempat di Balai Desa Kebadu Kec. Balai, Kab. Sanggau, Kami Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Desa Kebadu yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
Kebadu, Nomor : ………………… tanggal ……………. 2023, berdasarkan berita acara survey
harga dan berita acara hasil rapat menetapkan penyedia barang/jasa terpilih sebagai
berikut:
PERSYARATAN
Total Spesifikasi
Nama Administrasi Cara pengiriman
No. harga dan Keterangan
Penyedia dan dan cara
(Rp) Ketersediaan
Kualifikasi pembayaran
barang
1 2 3 4 5 6
1. Toko ...... (B) 9.150.000,- Ms Ms Ms Terpilih
2. Toko ...... (C) 9.250.000,- Ms Ms Ms Cadangan
3. Toko ...... (A) 9.250.000,- Ms TMs Ms Gugur
Keterangan :
Ms = Memenuhi syarat
TMs = Tidak memenuhi syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pengelola Kegiatan Desa Kebadu

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 2 3 4
1. ……………….. Ketua
2. ……………….. Sekretaris
3. ……………….. Anggota
4. ……………….. Anggota
5. ……………….. Anggota

Mengetahui
Kepala Desa Kebadu
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa
( CENGHIN )