DOKUMEN

SURVEY
HARGA
DESA ………………..
TAHUN ANGGARAN 20xx

Disusun oleh:
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA……………….
TAHUN 20xx
 PEMERINTAH DESA ………………..
KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN SITUBONDO
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu…………
bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. Situbondo, Kami Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
...........................................................................................................................................................
,
Nomor: ………………… tanggal ……………. 20xx, telah melaksanakan survey harga bahan,
alat dan tenaga untuk mendukung kegiatan di Desa.

Tujuan dilakukan survey adalah:

1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi
calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
3. Harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan dan menyepakati cara
pembayaran.
4. Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman.

Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan ………………, adapun
Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey adalah sebagai
berikut:
1. TOKO..........................(A)
2. TOKO..........................(B)
3. TOKO..........................(C)
(hasil survey terlampir)

Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey:

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………….. Ketua 1. ………………….
2. ……………….. Sekretaris 2. ………………
3. ……………….. Anggota 3. ………………….
4. ……………….. Anggota 4. ………………
5. ……………….. Anggota 5. ………………….
 Lampiran-lampiran survey

1. Toko........(A)
Survei Alat Tulis Kantor


Harga
No. Uraian / Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
1. HVS F4, 70 gram Rim 00.000,- 0.000.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
4. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
5. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
6. dst ………….. ……… ……………… ………………
(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -

B. BARANG
1. HVS - - 
2. Tinta Printer Warna - - 
3. Tinta Printer Hitam - - 
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang
pembayaran
No. Uraian
Ongkos Tdk
(Rp.) Gratis Langsung Langsung Kontan Kredit
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko.........(A)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
 Lampiran-lampiran survey

2. Toko........(B)
Survei Alat Tulis Kantor


Harga
No. Uraian / Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
1. HVS F4, 70 gram Rim 00.000,- 0.000.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
4. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
5. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
6. dst ………….. ……… ……………… ………………
(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -

B. BARANG
1. HVS - - 
2. Tinta Printer Warna - - 
3. Tinta Printer Hitam - - 
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang
pembayaran
No. Uraian
Ongkos Tdk
(Rp.) Gratis Langsung Langsung Kontan Kredit
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko.........(B)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
 Lampiran-lampiran survey

3. Toko........(C)
Survei Alat Tulis Kantor


Harga
No. Uraian / Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
1. HVS F4, 70 gram Rim 00.000,- 0.000.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
4. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
5. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
6. dst ………….. ……… ……………… ………………
(Harga sudah termasuk pajak)

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -

B. BARANG
1. HVS - - 
2. Tinta Printer Warna - - 
3. Tinta Printer Hitam - - 
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang
pembayaran
No. Uraian
Ongkos Tdk
(Rp.) Gratis Langsung Langsung Kontan Kredit
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko.........(C)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
 Lampiran-lampiran survey

1. Toko........(A)
Survey Harga Satuan Bahan/Material - Alat Bantu Kerja -


Harga
Jenis Bahan / Material/
No. Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
Alat Bantu kerja
(Rp)
1. Aspal Pertamina Drum 00.000,- 0.000.000,-
2. Batu Pecah 10/15” m3 00.000,- 0.000.000,-
3. Batu Pecah 5/7” 00.000,- 0.000.000,-
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan bahan
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -

B. BARANG
1. Aspal - - 
2. Batu Pecah - - 
3. Batu Pecah - - 
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko.........(A)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
 Lampiran-lampiran survey

2. Toko........(B)
Survey Harga Satuan Bahan/Material - Alat Bantu Kerja -


Harga
Jenis Bahan / Material/
No. Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
Alat Bantu kerja
(Rp)
1. Aspal Pertamina Drum 00.000,- 0.000.000,-
2. Batu Pecah 10/15” m3 00.000,- 0.000.000,-
3. Batu Pecah 5/7” 00.000,- 0.000.000,-
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan bahan
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -

B. BARANG
1. Aspal - - 
2. Batu Pecah - - 
3. Batu Pecah - - 
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko.........(B)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
 Lampiran-lampiran survey

3. Toko........(C)
Survey Harga Satuan Bahan/Material - Alat Bantu Kerja -


Harga
Jenis Bahan / Material/
No. Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
Alat Bantu kerja
(Rp)
1. Aspal Pertamina Drum 00.000,- 0.000.000,-
2. Batu Pecah 10/15” m3 00.000,- 0.000.000,-
3. Batu Pecah 5/7” 00.000,- 0.000.000,-
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan bahan
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP  - - -
2. PERPAJAKAN  - - -
3. SIUP  - - -

B. BARANG
1. Aspal - - 
2. Batu Pecah - - 
3. Batu Pecah - - 
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

 Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN -   - - -
2. PEMBAYARAN  

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko.........(C)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
 PEMERINTAH DESA ………………..
KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN SITUBONDO
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA

……(nama desa).,.........................xx
Nomor : 005/… /kode Kepada Yth,
desa/20xx Sifat : Penting 1. Kepala Desa……..
Lampiran : - 2. Ketua/Anggota BPD
Perihal : UNDANGAN RAPAT 3. Seluruh anggota
TPK di-
TEMPAT

Menindaklanjuti survey yang telah dilaksanakan pada tanggal

…………… 20xx bersama ini kami sampaikan hal –hal sebagai berikut:
1. Setelah mengetahui harga yang ditawarkan para penyedia/toko/supplier
yang akan digunakan sebagai pedoman/acuan pengadaan/pekerjaan
yang akan kami laksanakan, Saya selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa……… dengan ini mengundang Bapak/Ibu untuk turut serta dalam
rapat untuk memilih penyedia/toko/supplier yang akan dijadikan sebagai
calon penyedia;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok
pada :
Hari : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….
Jam : …… WIB. s/d. selesai
Tempat : Balai
Desa………………………
A c a r a : Evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan
kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara
pengiriman barang, dan cara pembayaran.
Demikian atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/i
diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua,
Kepala Desa ……….. Tim Pengelola Kegiatan
Selaku Desa……………………
Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

……………………….. ………………………..
 PEMERINTAH DESA ………………..
KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN SITUBONDO
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA

BERITA ACARA
RAPAT EVALUASI HARGA BARANG

Pada hari ini ……….…. tanggal ………… bulan ……….… tahun Dua Ribu.......................pada
pukul …………… WIB dengan mengambil tempat di Kantor Desa ………..……, kami yang
bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang,
persyaratan kualifikasi dan kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara
pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa……..

Dalam rapat tersebut semua pihak sepakat untuk menentukan kriteria bagi calon yang
terpilih sebagai penyedia barang/jasa, kriteria-kriteria yang telah disepakati adalah
sebagai berikut:

1. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi dan
kualifikasi.
2. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi
persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia
di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.
3. Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk
biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua
pihak diucapkan terima kasih.

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………….. Ketua 1. ………………….
2. ……………….. Sekretaris 2. ………………
3. ……………….. Anggota 3. ………………….
4. ……………….. Anggota 4. ………………
5. ……………….. Anggota 5. ………………….
Menyetujui, Mengetahui
Badan Permuswaratan Kepala Desa ………..
Desa (BPD) Desa………. Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

……………………….. ………………………..
 PEMERINTAH DESA ………………..
KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN SITUBONDO
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA

BERITA ACARA
HASIL KEPUTUSAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu……………
bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor :
………………… tanggal ……………. 20xx, berdasarkan berita acara survey harga dan berita
acara hasil rapat menetapkan penyedia barang/jasa terpilih sebagai berikut:

PERSYARATAN
Cara
Administrasi Spesifikasi dan
No. Nama Penyedia pengiriman Ket.
dan Ketersediaan
dan cara
Kualifikasi barang
pembayaran
1. Toko.......(C) Ms Ms Ms Terpilih
2. Toko.......(A) Ms Ms Ms Cadangan
3. Toko.......(B) Ms TMs Ms Gugur
Keterangan :
Ms = Memenuhi syarat
TMs = Tidak memenuhi syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………….. Ketua 1. ………………….
2. ……………….. Sekretaris 2. ………………
3. ……………….. Anggota 3. ………………….
4. ……………….. Anggota 4. ………………
5. ……………….. Anggota 5. ………………….

Mengetahui
Kepala Desa ………..
Selaku
Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

………………………..
 KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ....................

NOMOR : 188/ …….. /kode desa/20xx

TENTANG

STANDAR SATUAN HARGA BARANG/JASA

DESA ……………….. KECAMATAN ……………. KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20xx

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ................

Menimbang : bahwa dalam rangka mendukung kelancaran dan
mengefektifkan rangkaian proses penetapan dan
pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
……………… Tahun Anggaran 20xx, dipandang
perlu untuk menetapkan Standar
Satuan Harga Belanja Desa
…………….. Kecamatan……………….. Tahun 20xx
dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propensi Jawa Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor19, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Program Pembangunan Nasional (Lembar Negara Tahun
2000 Nomor 206, TambahanLembaran Negara Nomor
3952);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5495);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Repiblik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa
Tahun 2020 (Berita Negara Repiblik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1012);
10. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2019 tentang Musyawarah Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1203);
11. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2019
tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa (Berita Negara Repiblik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 1455);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 17 Tahun
2006 tentang Perencanaan Pembangunan Desa
(Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor 13);
13. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 72 Tahun 2018
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 64 Tahun 2017 Tentang Tata Cara Pengelolaan
Aset Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2018 Nomor 73);
14. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 36 Tahun 2019
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2020;
15. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 38 Tahun 2019
tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa Tahun Anggaran 2020;
16. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 39 Tahun 2019
tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian
Dana Desa Setiap Desa Tahun Anggaran 2020 (Berita
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 39);
 17. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 40 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 57 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019
Nomor 40);
18. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 42 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 65 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengalokasian,
Penyaluran dan Penggunaan Alokasi Dana Desa dan
Bagian Dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor
42);
19. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
Tahun...................;
20. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
Tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa;
21. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
Tentang Pendapatan Desa;
22. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun ……
Tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun 20xx;
23. Peraturan Desa ......... No ........... Tahun.............tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa Tahun Anggaran
20xx; dan
24. Peraturan Desa..................(Lainnya…); dst… (yang relevan
dan berlaku…), misalnya : Perdes PADes, Perdes
Pungutan, dll

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ………….. TENTANG STANDAR

SATUAN HARGA BELANJA DESA...................KECAMATAN
…………. TAHUN 20xx

KESATU : Standar Satuan Harga Belanja Desa.........................Kecamatan

………. Kabupaten Situbondo Tahun 20xx, sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Standar Satuan Harga Belanja Desa sebagaimana dimaksud

dalam diktum KESATU keputusan ini adalah:
a. Merupakan harga elemen penyusun komponen kegiatan
fisik/non fisik, yang terdiri dari:
1. Standar harga satuan barang/jasa dan
2. Standar harga satuan bahan dan upah.
b. Merupakan harga tertinggi dan sudah termasuk pajak;
c. Merupakan pedoman untuk menyusun Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Desa ……… Kecamatan …………
Tahun Anggaran 20xx;
d. Merupakan pedoman untuk pelaksanaan kegiatan.

KETIGA : Patokan Harga Satuan untuk suku cadang kendaraan

bermotor dinas, buku perpustakaan, mempergunakan daftar
harga yang dikeluarkan oleh agen tunggal pemegang merk.
KEEMPAT : Harga satuan barang/jasa dan bahan yang belum tercantum
dalam lampiran keputusan ini dan menjadi kebutuhan dalam
pelaksanaan kegiatan/program, maka dapat menyesuaikan
dengan harga pasar setelah mendapat persetujuan Kepala
Desa.

KELIMA : Apabila terjadi kenaikan harga satuan barang/jasa dan

bahan akibat kebijakan Pemerintah, maka dalam
pelaksanaan kegiatan/program dapat menyesuaikan dengan
harga pasar setelah mendapat persetujuan Kepala Desa.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Desa .............................

Pada tanggal : ………………………………

KEPALA DESA ....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten
Situbondo. Sdr. Camat .....................
Sdr. Ketua BPD ……………………..
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/.........../kode desa/20xx
Tanggal : ………………………………….
Tentang : Standar Satuan Harga
Barang/Jasa Desa..............Tahun
20xx

DAFTAR STANDAR SATUAN HARGA BARANG/JASA

DESA …………. KECAMATAN ………….. KABUPATEN SITUBONDO

No. Jenis Barang/Jasa Satuan Harga Satuan Keterangan

1. Aspal drum 00.000.000,-
2. Batu Pecah 10/15” m3 00.000.000,-
3. Batu Pecah 5/7” m3 00.000.000,-
4. …………………………….. …….. ………………..
5. …………………………….. …….. ………………..
6. dst………… …….. ………………..
7.
8. HVS rim 00.000.000,-
9. Tinta Printer Warna buah 00.000.000,-
10. Tinta Printer Hitam botol 00.000.000,-
11. …………………………….. …….. ………………..
12. …………………………….. …….. ………………..
13. dst………… …….. ………………..

Ditetapkan di : Desa .............................

Pada tanggal : ………………………………

KEPALA DESA ....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)