FORMULIR VERIFIKASI MUSTAHIK

Tanggal Survey Nama Surveyor :

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelasmin : Laki-laki / Perempuan
Tempat / Tgl Lahir :
Status : Belum Menikah/Menikah/Janda/Duda
Pekerjaan :
No. Rek. BRI/BRIS :
Rekening. Atas Nama :

Form Verifikasi ini dibuat untuk melakukan verifikasi kelayakan mustahik calon penerima manfaat program VBM BRI
Petunjuk Pengisian :
1. Form ini diisi oleh petugas surveyor.
2. Tidak diperkenankan petugas survey memberikan form ini untuk diisi oleh responden atau calon mustahik pene
3. Isilah titik-titik pada kolom di bawah dengan jawaban yang sebenar-benarnya.

EKONOMI DAN KELUARGA

Isilah data keluarga di bawah ini !

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
nfaat program VBM BRI

au calon mustahik penerima manfaat program.

 FORMULIR MENTOR USAHA

A. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab **)

1. Nama : Tantan Rustandi. S.T

2. Alamat tempat tinggal : Garut,
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Nomor Telp/Fax :
5. Nomor KTP/Paspor :
6. Kewarganegaraan :

B. Identitas Lembaga

7. Nama Perusahaan :
8. Alamat Perusahaan :
9. Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kode Pos :
Kabupaten/Kota/Kotamadya :
Provinsi :
10. Telepon/HP :
11. Email. :
12. Bentuk Lembaga : Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)
13. Nomor dan Tanggal Akta Pendirian : Tanggal
14. Nama Notaris :
15. NPWP :

C. Data Kegiatan Agribisnis Perusahaan

1. Kegiatan Usaha Pokok :

2. Kegiatan Usaha Lain :
3. Jumlah Karyawan :
4. Komoditi/Produk Utama :
5. Komoditi/Produk Lain :

6. Kedudukan dalam rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen

Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toserba/Departemen Store

Toko/Kios Lainnya

7. Mitra Kerjasama bidang agribisnis : 1.

2.

D. Profil Wilayah Binaan

Alamat
Jumlah Mustahik
Jenis Usaha

Cek Kelengkapan Administrtif :

a. Fotocopy Akta Pendirian c. Fotocopy KTP/Penanggunga Jawab
b. Fotocopy NPWP
 FORM ANALISA USAHA

Jenis usaha yang diusulkan a. Perikanan

b. Peternakan
c. Pertaniaan/Perkebunan
Komoditas Usaha
(diisi dengan komoditas usaha
misalnya peternakan ayam petelur,
budidaya jahe merah, dll)

KETERANGAN ASUMSI ASUMSI :

1. Selama budidaya berlangsung, pembelian bibit hanya 1 (satu) kali
2. .....................................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................................

A. ANGGARAN USAHA
NO. URAIAN BIAYA VOLUME SATUAN HARGA/UNIT JUMLAH (Rp)
1. Investasi
a. Rak Cacing 11 Unit Rp 1,350,000.00 Rp 14,850,000.00
b. Ember 22 Rp 25,000.00 Rp 550,000.00
c. Plastik (L1, T,05) 113 M² Rp 7,000.00 Rp 791,000.00
d. Sarung Tangan Karet 2 Set Rp 25,000.00 Rp 50,000.00
e. Sekop Besar 2 Rp 80,000.00 Rp 160,000.00
f. Sekop Kecil 1 Rp 10,000.00 Rp 10,000.00
g. Cuontainer 50 Rp 120,000.00 Rp 6,000,000.00
h. Gayung 2 Rp 7,000.00 Rp 14,000.00
Sub total 1 Rp 22,425,000.00

2. Modal Kerja
1. Bahan-bahan
1. Bibit Cacing 100 Kg Rp 50,000.00 Rp 5,000,000.00
2. Pakan (Kohe) 6000 Kg Rp 250.00 Rp 1,500,000.00
Sub total 2 Rp 6,500,000.00

2. Tenaga Kerja
1. Karyawan 2 Orang Rp 1,350,000.00 Rp 2,700,000.00
2. Panen 1 Kali Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
Sub total 3 Rp 3,700,000.00

3. Lain-lain

Sub total 4

TOTAL BIAYA A. Rp 32,625,000.00

B. ANALISA USAHA
NO. URAIAN VOLUME SATUAN HARGA/UNIT JUMLAH (Rp)
1. PENERIMAAN
1. Penjualan Cacing 400 Kg Rp 25,000.00 Rp 10,000,000.00
2. Penjualan Kascing 200 Kg Rp 1,000.00 Rp 200,000.00
TOTAL 1 Rp 10,200,000.00
2. HPP Rp 10,200,000.00 Rp 10,200,000.00

3. KEUNTUNGAN KOTOR

4. BIAYA-BIAYA

TOTAL 4
KEUNTUNGAN BERSIH
5. BEP INVESTASI
BEP VOLUME
BEP HARGA PRODUKSI
6. R/C
PERTIMBANGAN USAHA
1. Titik Impas (BEP)
a. BEP Volume Produksi (Total HPP + Total Biaya / Harga Jual .......... (PORSI)
b. BEP harga produksi (Total HPP + T .......... (Rp/Kg)
2. Rasio R/C (Total B/Total A) *
Setiap penambahan Rp. 1,00 Akan diperoleh penerimaan Rp. ..........
R/C ˂ 1.0 = Usaha tidak menguntungkan
R/C ˃ 1.0 = Usaha menguntungkan
3. Kemampuan membayar 75 % dari keuntungan bersih
4. ROI = Lanba usaha/Modal Usaha x 100 %
5 Payback Periode (Masa Pengambalian Modal) = Jumlah Investasi/Laba usaha x 1 Tahun