P E M E R I N TA H K A B U PAT E N M A D I U N

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOPURNO
JL. RAYA DUNGUS Telp.0351-456716
M A D I U N 63181
SURAT PESANAN
Madiun, 1 Januari 2024
Kepada :
Yth. PT AGI JAYA INDO

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA JASA KEBERSIHAN

NO URAIAN
HARGA SATUAN
KUANTITAS SATUAN
RP
I Biaya Bahan
1 MPC 5 liter 13,500.00
2 Porstex 5 liter 12,000.00
3 Superpel 5 liter 13,500.00
4 Minyak Loby 1.5 liter 35,000.00
5 Shine up 1 liter 26,000.00
6 Glass Cleaner 1 liter 12,500.00
7 Kamper bola warna 3 buah 11,000.00
8 Majun 2 kg 8,000.00
9 Stella gantung 12 buah 10,000.00
10 Stella semprot 3 buah 15,000.00
11 Sunlight besar 1 buah 10,000.00
12 Kanebo 1 buah 20,000.00
13 Detergen 1 buah 15,000.00
14 Kresek kuning 40x60 2 PACK 28,000.00
15 kresek hitam 40x60 3 PACK 27,000.00
16 polybag medis 100x80 2 PACK 63,000.00
17 polybag non medis 100x80 3 PACK 63,000.00
18 TISUE 22 buah 10,000.00
19 TISUE TOILET 2 buah 10,000.00
20 HAND TOWL TISSUE 2 buah 10,000.00
JUMLAH I
II BIAYA PERALATAN
1 Loby Set 3 set Rp 148,000
2 Mop Set 2 set Rp 105,000
3 Sprayer 1 buah Rp 10,000
4 Alat pel lantai 6 buah Rp 25,000
5 Sapu taman 8 buah Rp 15,000
6 Sapu lantai 7 buah Rp 15,000
7 Sikat toilet 2 buah Rp 15,000
8 Cikrak 2 buah Rp 15,000
9 Keset 10 buah Rp 20,000
JUMLAH II
III BIAYA TENAGA KERJA
1 Tenaga pekerja
Gaji Rp 2 Rp 1,550,000

JUMLAH III
JUMLAH TOTAL I+II+II
MF

TOTAL
Terbilang : LIMA PULUH DELAPAN JUTA TIGA RATUS DELAPAN PULUH TIGA RIBU RUPIAH

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Indah Dwi Purwaningsih, A.Md.Kepgi

NIP. 19960131 201903 2005
 MADIUN

NO
6716

Januari 2024

GI JAYA INDO

DAN HARGA JASA KEBERSIHAN

AK
PEMAKAIAN JUMLAH PERBULAN
(Bulan)

12 Rp 810,000
12 Rp 720,000
12 Rp 810,000
12 Rp 630,000
12 Rp 312,000
12 Rp 150,000
12 Rp 396,000
12 Rp 192,000
12 Rp 1,440,000
12 Rp 540,000
12 Rp 120,000
12 Rp 240,000
12 Rp 180,000
12 Rp 672,000
12 Rp 972,000
12 Rp 1,512,000
12 Rp 2,268,000
12 Rp 2,640,000
12 Rp 240,000
12 Rp 240,000
Rp 15,084,000

1 Rp 444,000
1 Rp 210,000
1 Rp 10,000
 1 Rp 150,000
1 Rp 120,000
1 Rp 105,000
1 Rp 30,000
1 Rp 30,000
1 Rp 200,000
Rp 1,299,000 108,250

12 Rp 37,200,000

Rp 37,200,000
JUMLAH TOTAL I+II+II Rp 53,583,000
MF Rp 4,800,000

TOTAL Rp 58,383,000
AN PULUH TIGA RIBU RUPIAH

a Teknis Kegiatan Rp 4,865,250

Rp 2,432,625

ningsih, A.Md.Kepgi
31 201903 2005
 RINCIAN PENGIRIMAN BARANG
JASA KEBERSIHAN TAHUN ANGGARAN 20

NO BAHAN Harga Januari Februari Maret April Mei

1 MPC 13,500.00 5 5 5 5 5
2 Porstex 12,000.00 5 5 5 5 5
3 Superpel 13,500.00 5 5 5 5 5
4 Minyak Loby 35,000.00 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
5 Shine up 26,000.00 1 1 1 1 1
6 Glass Cleaner 12,500.00 1 1 1 1 1
7 Kamper bola warna 11,000.00 3 3 3 3 3
8 Majun 8,000.00 2 2 2 2 2
9 Stella gantung 10,000.00 12 12 12 12 12
10 Stella semprot 15,000.00 3 3 3 3 3
11 Sunlight besar 10,000.00 1 1 1 1 1
12 Kanebo 20,000.00 1 1 1 1 1
13 Detergen 15,000.00 1 1 1 1 1
14 Kresek kuning 40x60 28,000.00 2 2 2 2 2
15 kresek hitam 40x60 27,000.00 3 3 3 3 3
16 polybag medis 100x80 63,000.00 2 2 2 2 2
17 polybag non medis 100x80 63,000.00 3 3 3 3 3
18 TISUE 10,000.00 22 22 22 22 22
19 TISUE TOILET 10,000.00 2 2 2 2 2
20 HAND TOWL TISSUE 10,000.00 2 2 2 2 2
21 Loby Set 148,000.00 3
22 Mop Set 105,000.00 2
23 Sprayer 10,000.00 1
24 Alat pel lantai 25,000.00 6
25 Sapu taman 15,000.00 8

26 Sapu lantai 15,000.00 7

27 Sikat toilet 15,000.00 2

28 Cikrak 15,000.00 2

29 Keset 20,000.00 10
30 TENAGA PEKERJA Rp 1,550,000 1 1 1 1 1

31 TENAGA PEKERJA Rp 1,550,000 1 1 1 1 1

32 MF 400,000.00 1 1 1 1 1
JUMLAH
GIRIMAN BARANG
AHUN ANGGARAN 2024

Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Total

5 5 5 5 5 5 5 60
5 5 5 5 5 5 5 60
5 5 5 5 5 5 5 60
1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 18
1 1 1 1 1 1 1 12
1 1 1 1 1 1 1 12
3 3 3 3 3 3 3 36
2 2 2 2 2 2 2 24
12 12 12 12 12 12 12 144
3 3 3 3 3 3 3 36
1 1 1 1 1 1 1 12
1 1 1 1 1 1 1 12
1 1 1 1 1 1 1 12
2 2 2 2 2 2 2 24
3 3 3 3 3 3 3 36
2 2 2 2 2 2 2 24
3 3 3 3 3 3 3 36
22 22 22 22 22 22 22 264
2 2 2 2 2 2 2 24
2 2 2 2 2 2 2 24
3
2
1
6
8
7
2
2
10
1 1 1 1 1 1 1 12
1 1 1 1 1 1 1 12
1 1 1 1 1 1 1 12
JUMAH
TOTAL HARGA
810,000.00
720,000.00
810,000.00
630,000.00
312,000.00
150,000.00
396,000.00
192,000.00
1,440,000.00
540,000.00
120,000.00
240,000.00
180,000.00
672,000.00
972,000.00
1,512,000.00
2,268,000.00
2,640,000.00
240,000.00
240,000.00
444,000.00
210,000.00
10,000.00
150,000.00
120,000.00
105,000.00
30,000.00
30,000.00
200,000.00
18,600,000.00
18,600,000.00 37,200,000.00
4,800,000.00
58,383,000.00 JUMLAH
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N M A D I U N
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOPURNO
JL. RAYA DUNGUS Telp.0351-456716
M A D I U N 63181
SURAT PESANAN
Madiun, 1 Januari 2024
Kepada :
Yth. PT AGI JAYA INDO

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA JASA KEBERSIHAN

NO URAIAN
HARGA SATUAN
KUANTITAS SATUAN
RP
I Biaya Bahan
1 MPC 5 liter 13,500.00
2 Porstex 5 liter 12,000.00
3 Superpel 5 liter 13,500.00
4 Minyak Loby 1.5 liter 35,000.00
5 Shine up 1 liter 26,000.00
6 Glass Cleaner 1 liter 12,500.00
7 Kamper bola warna 3 buah 11,000.00
8 Majun 2 kg 8,000.00
9 Stella gantung 12 buah 10,000.00
10 Stella semprot 3 buah 15,000.00
11 Sunlight besar 1 buah 10,000.00
12 Kanebo 1 buah 20,000.00
13 Detergen 1 buah 15,000.00
14 Kresek kuning 40x60 2 PACK 28,000.00
15 kresek hitam 40x60 3 PACK 27,000.00
16 polybag medis 100x80 2 PACK 63,000.00
17 polybag non medis 100x80 3 PACK 63,000.00
18 TISUE 22 buah 10,000.00
19 TISUE TOILET 2 buah 10,000.00
20 HAND TOWL TISSUE 2 buah 10,000.00
JUMLAH I
II BIAYA PERALATAN
1 loni set dkk 1 set Rp 108,250
JUMLAH II
III BIAYA TENAGA KERJA
1 Tenaga pekerja
Gaji Rp 2 Rp 1,550,000

JUMLAH III
JUMLAH TOTAL I+II+II
MF

TOTAL
Terbilang : EMPAT JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH LIMA RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Indah Dwi Purwaningsih, A.Md.Kepgi

NIP. 19960131 201903 2005
 MADIUN

NO
6716

Januari 2024

GI JAYA INDO

DAN HARGA JASA KEBERSIHAN

AK
PEMAKAIAN JUMLAH PERBULAN
(Bulan)

1 Rp 67,500
1 Rp 60,000
1 Rp 67,500
1 Rp 52,500
1 Rp 26,000
1 Rp 12,500
1 Rp 33,000
1 Rp 16,000
1 Rp 120,000
1 Rp 45,000
1 Rp 10,000
1 Rp 20,000
1 Rp 15,000
1 Rp 56,000
1 Rp 81,000
1 Rp 126,000
1 Rp 189,000
1 Rp 220,000
1 Rp 20,000
1 Rp 20,000
Rp 1,257,000

1 Rp 108,250
Rp 108,250
 1 Rp 3,100,000

Rp 3,100,000
JUMLAH TOTAL I+II+II Rp 4,465,250
MF Rp 400,000

TOTAL Rp 4,865,250 Rp 58,383,000

U DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

a Teknis Kegiatan

ningsih, A.Md.Kepgi
31 201903 2005