PENGAJUAN TUNJANGAN ANAK

Madiun,18 Desember 2019

Kepada
Yth BAPAK BUPATI MADIUN
melalui
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Madiun
di
MADIUN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : BUDI PRAMONO ,A.Md.Kep
b. NIP : 199305162019031005
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
d. Tempat / Tanggal Lahir : MADIUN, 16 Mei 1993
e. Jabatan / Pekerjaan :
f. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KREBET
g. Alamat Rumah : DS. MEJAYAN RT. 20 RW. 06 KEC. MEJAYAN
Telah melangsungkan pernikahan yang PERTAMA pada tanggal 14 Juli 2016 bertempat di MADIUN
dengan seorang PEREMPUAN tersebut di bawah ini :
a. Nama : NAIMATUSH SHALIHAH
b. NIP :
c. Pangkat / Gol. Ruang : -
d. Tempat / Tanggal Lahir : , 00 0000
e. Jabatan / Pekerjaan :
f. Unit Kerja :
g. Alamat Rumah : DS. MEJAYAN RT 20 RW 06 KEC. MEJAYAN KAB.
MADIUN
Bersama ini kami beritahukan dengan hormat pada tanggal 17 Juni 2018 telah lahir anak kami yang ke-1
(satu) bernama MUHAMMAD GHOFFAR RAMADHAN.
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon untuk mendapatkan tunjangan anak.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET Hormat saya

dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI BUDI PRAMONO ,A.Md.Kep

Pembina Tingkat I NIP. 199305162019031005
NIP. 196801202002122003