PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BAYONGBONG
DESA CINISTI
Jl. Desa Cinisti Nomor 212 Kecamatan Bayongbong – Garut 44162

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Duaribu dua puluh ,
bertempat di Balai Desa Cinisti Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut, Kami Tim
Pelaksana Kegiatan Desa Cinisti yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
Cinisti Nomor 141.1/ /2020 tanggal 2020 , telah melaksanakan survey
harga.

Tujuan dilakukan survey adalah :

1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi

calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
3. Harga yang ditawarkan dapat di pertanggung jawabkan dan menyepakati cara
pembayaran
4. Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman.

Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan Pembangunan TPT Kp.
Kiaralawang, adapun Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey
adalah sebagai berikut :
1. TB. RAHAYU PUTRA
2. PD. JALAN ANYAR
(hasil survey terlampir)

Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey :

Tim Pengelola Kegiatan Desa Cinisti

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
1. AGUS YUDA Ketua
2. ARIF NASIHIN Sekretaris
3. FAJAR Anggota
4. MAHMUD AWALUDIN Anggota
Lampiran-lampiran survey harga

1. TB. RAHAYU PUTRA

- Harga:
Harga
Uraian / Jumlah
No Spesifikasi Kuantitas Satuan
Nama Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pasir Urug
2. Semen
3. Batu
4. Pasir Pasang
5. Pasir Beton
6. Batu Split
7. Paku
8. Besi 6”
9. Besi 10”
10. Kawat
11. Bata Merah
12. Keramik
13. Genteng
14. Bubungan
15. Cat Tembok
16. Cat Kayu
17. Grc
18. Plamir/ Meni Kayu
19. Kayu Kaso

JUMLAH TOTAL 60.281.000

Terbilang: ***Enam puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu rupiah ***

- Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan
ketersediaan barang
No Uraian Kelengkapan administrasi
Tidak
ada Tidak ada ada
ada
1 2 3 4 5 6
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP √ - √ -
2. PERPAJAKAN √ - √ -
3. SIUP √ - √ -
4. SITU & HO √ - √ -
B. BARANG
1. Pasir Urug √ - √ -
2. Semen √ - √ -
3. Batu √ - √ -
4. Pasir Pasang √ - √ -
5. Pasir Beton √ - √ -
6. Batu Split √ - √ -
7. Paku √ - √ -
8. Besi 6” √ - √ -
9. Besi 10” √ - √ -
10. Kawat √ - √ -
11. Bata Merah √ - √ -
12. Keramik √ - √ -
13. Genteng √ - √ -
14. Bubungan √ - √ -
15. Cat Tembok √ - √ -
16. Cat Kayu √ - √ -
17. Grc √ - √ -
18. Plamir/ Meni Kayu √ - √ -
19. Kayu Kaso √ - √ -

Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara pengiriman barang cara pembayaran

No Uraian Ongkos Tdk
(Rp.) Gratis Langsung Langsung Kontan Kredit
1. PENGIRIMAN - √ √ - √ -
2. PEMBAYARAN - √ √ - √ -

Cinisti, 20 April 2021

TB. RAHAYU PUTRA

M. NANDAR
Pemilik/Direktur
2. PD. JALAN ANYAR
- Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pasir Urug Zak 76.000 12.464.000
2. Semen M3 220.000 26.400.000
3. Batu M3 250.000 22.500.000
4. Pasir Pasang M3 1.200.000 1.200.000
5. Pasir Beton Buah 500.000 500.000
6. Batu Split Buah 16.000 160.000
7. Paku Kg 20.000 60.000
8. Besi 6” Roll 10.000 20.000
9. Besi 10” Buah 26.000 52.000
10. Kawat M 41.000 41.000
11. Bata Merah Buah 250.000 250.000
12. Keramik
13. Genteng
14. Bubungan
15. Cat Tembok
16. Cat Kayu
17. Grc
18. Plamir/ Meni Kayu
19. Kayu Kaso
JUMLAH TOTAL 64.097.000
Terbilang: ***Enam puluh empat juta sembilan puluh tujuh ribu rupiah ***

- Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi
dan Kelengkapan Ketersediaan
administrasi barang
No Uraian
Tidak
ada Tidak ada ada
ada
1 2 3 4 5 6
A PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP √ - - -
2. PERPAJAKAN √ - - -
3. SIUP √ - - -
4. SITU & HO √ - - -

B BARANG
1. Pasir Urug √ - √ -
2. Semen √ - √ -
3. Batu √ - √ -
4. Pasir Pasang √ - √ -
5. Pasir Beton √ - √ -
6. Batu Split √ - √ -
7. Paku √ - √ -
8. Besi 6” √ - √ -
9. Besi 10” √ - √ -
10. Kawat √ - √ -
11. Bata Merah √ - √ -
12. Keramik √ - √ -
13. Genteng √ - √ -
14. Bubungan √ - √ -
15. Cat Tembok √ - √ -
16. Cat Kayu √ - √ -
17. Grc √ - √ -
18. Plamir/ Meni Kayu √ - √ -
19. Kayu Kaso √ - √ -

Cara Pengiriman Barang dan Cara Pembayaran

Cara Pengiriman Barang Cara Pembayaran
No. Uraian Ongkos Tdk
(Rp.) Gratis Langsung Langsung Kontan Kredit
1. PENGIRIMAN - √ √ - √ -
2. PEMBAYARAN - √ √ - √ -

Cinisti, 20 April 2021

PD. JALAN ANYAR

EUIS MAESAROH
Pemilik/Direktur