FORMULIR 1

(KOP SURAT KELOMPOK)

Surat Permohonan Kegiatan Bang PeSoNa
Tahun...
………………………,………20….
Nomor : ................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Kegiatan Bang PeSoNa Tahun…
Kepada Yth.:
Direktur BUPSHA
Di –
Jakarta
Dengan ini, kami sampaikan usulan untuk dapat diterima sebagai pelaksana kegiatan Bang
PeSoNa Kemenhut, dengan bahan usulan sebagai berikut :
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan ………………
b. Alamat : RT…….Blok……
Desa………......Kecamatan…………...Kabupaten/Kota…………………
Provinsi………………
c. Jumlah Anggota : ….. (………….) orang (minimal 15 Orang)
d. Lokasi Kegiatan : Pemanfaatan lahan saat ini dan luas :
1. ………………………
2. ..................................
e. Jenis dan Volume : 1................(jenis kegiatan); .........(volume),
Kegiatan yang 2.........................(jenis kegiatan) ; .........(volume), diusulkan
3..............................(......), dst
f. Rencana Biaya : Rp. ..........................

Bersama ini pula kami nyatakan bahwa kelompok kami tidak sedang dalam proses
menerima dana Bang PeSoNa.
Demikian usulan ini kami sampaikan, mohon dapat diproses lebih lanjut.

Mengetahui:

Kepala Desa …………………. Ketua KUPS/KTH………………

ttd ttd

(nama dan Stempel)

(nama dan Stempel)
FORMULIR 2
(KOP SURAT KELOMPOK)
DATA DASAR KELOMPOK MASYARAKAT
PENERIMA KEGIATAN PENGEMBANGAN PERHUTANAN
SOSIAL NUSANTARA (Bang PeSoNa)
TAHUN......

1. NAMA KELOMPOK :
2. PENGURUS KELOMPOK :
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
3. ALAMAT KELOMPOK : RT…. RW….. Blok ...... Desa………
Kecamatan……… Kabupaten/Kota
………………. Provinsi………………
4. PENGUKUHAN KELOMPOK :
a. Pejabat yang Mengukuhkan :
b. Tanggal Pengukuhan :
5. JUMLAH ANGGOTA : ……. (………….) orang
6. KEGIATAN KELOMPOK : a.
b.
c.
7. NO. TELP/HP KETUA KELOMPOK : (Wajib Ada)
8. NO. TELP/HP PENDAMPING :
Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

________________, tanggal…..20..

Mengetahui : KETUA KELOMPOK

Kepala Desa………………
Ttd ttd

(nama dan stempel) (nama dan Stempel)

FORMULIR 3

(KOP SURAT KELOMPOK)

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK …………….

No Nama Jabatan dalam Kelompok Alamat NIK/Keterangan

Domisili

1 2 3 4 5
1 Ketua
2 Bendahara
3 Sekretaris
4 Ketua Tim Perencana
5 Anggota Tim Perencana
6 Anggota Tim Perencana
7 Ketua Tim Pelaksana
8 Anggota Tim Pelaksana
9 Anggota Tim Pelaksana
10 Ketua Tim Pengawas
11 Anggota Tim Pengawas
12 Anggota Tim Pengawas
13 Anggota Kelompok
14 Anggota Kelompok
15 Anggota Kelompok
dst....
*) Ketua, Sekretaris, Bendahara dan seluruh anggota kelompok harus melampirkan
fotocopy KTP atau Surat Keterangan Domisili.
________________, tanggal…..20..
Mengetahui : KETUA KELOMPOK
Kepala Desa………………
Ttd ttd

(nama dan stempel) (nama dan Stempel)

 FORMULIR 4
(KOP SURAT KELOMPOK)
RENCANA USULAN KEGIATAN Bang PeSoNa (RUK Bang PeSoNa)
TAHUN……

1. Nama Kelompok : …………………………………………

2. Desa : …………………………………………
3. Kecamatan : …………………………………………
4. Kabupaten/Kota : …………………………………………
5. Provinsi : …………………………………………
6. Jenis kegiatan dan anggaran :.............................................
7. Rincian kegiatan dan anggaran yang akan dilaksanakan, sebagai berikut:

SATUAN BIAYA JUMLAH

No KEGIATAN *)
(Ha, unit, Ekor, Batang) SATUAN Rp. Rp.
1 2 3 4 5
1 Kegiatan Penanaman 25.000.000
A Tanaman Wajib (Tanaman Kayu) 10.000.000
Sengon/Jabon/Suren (dll)* 1.000 Batang 2.500 2.500.000
Jati/Meranti/Sonokeling (dll)* 1.500 Batang 5.000 7.500.000
B Tanaman MPTS (Buah-Buahan) 11.000.000
Durian 200 Batang 30.000 6.000.000
Mangga 200 Batang 15.000 3.000.000
Alpokat 100 Batang 20.000 2.000.000
C Tanaman Agroforestry 4.000.000
Kopi 800 Batang 2.500 2.000.000
Kpolaga/Tanaman Obat* 2.000 Pols/Btng/Anakan 1.000 2.000.000
2 Usaha Ternak 25.000.000
A Pembelian Domba/ Kambing 25.000.000
Domba Jantan 2 Ekor 2.500.000 5.000.000
Domba Betina 10 Ekor 2.000.000 20.000.000
JUMLAH 50.000.000
 Untuk kegiatan penanaman Wajib nanam ditanah lapang minimal 1/4 Ha
 Tanda *( Pilih sesuai daerah masing-masing)
 Tanaman wajin minimal10 juta
 Tanaman Agroforestry Tidak wajib dan maksimal (10.000.000)
 Untuk ternak maksimal 25.000.000
Mengetahui : KETUA KELOMPOK
Kepala Desa………………

Ttd ttd

(nama dan stempel) (nama dan Stempel)

 (KOP
SKET LOKASI KEGIATAN BANG PESONA
KELOMPOK TANI ................

Catatan Jika Peta dikosongka tidak lolos verifikasi adminitrasi

Pajagan, Januari 2018

Kepala Desa Pajagan,

Ir. CECEP MULYADI

Mengetahui : ____________,__________________
Kepala Desa.................. Ketua Kelompok Tani ...................

ttd Ttd

(nama dan Stempel) (Nama dan Stempel)

Klo
FOTO KOPY KTP/KK
1 9

2 1
0

3 1
1

4 1
2

5 1
3

6 1
4
L
A

7 1
5

8 1 Dan Seterusnya…………
6
 MPIRAN SK/ BERITA ACARA PENGUKUHAN
DARI KEPALA DESA / SK MENKUHAM (AKTANOTARIS)
PILIH SALAH SATUNYA

WAJIB DILAMPIRKAN SK KUPS

CONTOH : KUPS
MERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KANDANGHAUR
KUWU DESA ERETAN KULON
Jl. Raya Eretan Kulon Kandanghaur Indramayu 45254.

SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH DESA BULAK KECAMATAN KANDANGHAUR KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor :
TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PERHUTANAN SOSIAL (KUPS)

KELOMPOK TANI HUTAN SUMUR JAYA
DESA ERETAN KULON KECAMATAN KANDANGHAUR KABUPATEN INDRAMAYU
PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat

disekitar kawasan hutan perlu pengembangan usaha perhutanan
sosial;
b. Bahwa dalam rangka pengembangan usaha perhutanan sosial
perlu ditetapkan kelembagaan Kelompok Usaha Perhutanan
Sosial;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Pemerintah Desa Bulak Kecamatan Kandanghaur Kabupaten
Indramayu tentang Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan
 Sosial (KUPS) Kelompok Tani Hutan Sumur Jaya Desa Eretan
Kulon Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu Provinsi
Jawa Barat.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.83/Menlhk/Setjen/Kum.1/10/2016 tentang Perhutanan Sosial;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.39/Menlhk/Setjen/Kum.1/6/2017 tentang Perhutanan Sosial di
Wilayah Kerja Perum Perhutani;
3. Surat Keputusan Pemerintah Desa Eretan Kulon Kecamatan
Kandanghaur Kabupaten Indramayu Nomor
Ds.03/21.2008/II/2018 tentang Penetapan Pembentukan
Kelompok Tani Hutan “Sumur Jaya”;
4. Peraturan Direktur Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan
Lingkungan Nomor P.2/PSKL/SET/KUM.1/ 5/2018 tentang
Pedoman Pengembangan Usaha Perhutanan Sosial.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Pembentukan Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Kelompok Ta
ni Hutan Sumur Jaya Desa Eretan Kulon Kecamatan Kandanghaur Kabu
paten Indramayu Provinsi Jawa Barat.
PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan kelompok sebagaimana tercantum dalam
Keputusan ini sebagai Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS),
sebagai berikut:
a. Nama Kelompok : Kelompok Tani Hutan Sumur Jaya
b. Jenis Usaha : Budidaya Mangga
c. Komoditi Usaha : Mangga dan Ternak Domba
d. Ketua : Karsam
e. Alamat : RT.04 RW.06 Blok Kebon I Desa Eretan K
ulon Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu P
rov. Jawa Barat
f. Nomor Izin : Surat Keputusan Pemerintah Desa Eretan
Kulon Kec. Kandanghaur Kab. Indramayu
Nomor Ds.03/21.2008/II/2018 tanggal 15
Februari 2018
g. Skema PS : Hutan Rakyat (HR)
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan, apa
bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dia
dakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Eretan Kulon

Pada Tanggal : .................. 2018

Kuwu Desa Eretan Kulon,

ARIF SANTOSO
CATATAN YANG WAJIB DIPERHATIKAN

1. RUKK

a. Tidak di benarkan membeli mesin dan alat-alat kerja atau perlengkapan apapun

b. Tidak boleh membuat kandang hewan

c. Tidak mencantumkan upah kerja/ perjalanan pendamping/ fotocopy laporan/ pembelian ATK

2. Peta lokasi harus dibuat (boleh skesta jalan, peta lokasi dengan ArGis/ Google Map yang di copy)

3. SK KUPS nama kups/kelompok tidak boleh ada kelompok Ternak dan wajib menggunakan Nama kelo
mpok Tani Hutan (KTH) contoh nama KTH Limau Manis. Di KUPS nya KUPS Limau Manis

4. Kedua SK Tersebut Wajib ada (SK KUPS/SK Pembentukan Kelompok)

5. Tambahan Untuk yang mempunyai Izin PS Wajib Melampirkan SK Izinnya (3 Sk wajib Ada)