Lampiran
Format Surat dan
Berita Acara
Metode Swakelola
285
Daftar Format
286
Format 3.4. Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Format 3.5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
Format 3.6. Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
Format 3.7. Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
Format 3.8. Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
288
FORMAT I TAHAP PERSIAPAN
Format 1.1. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa
(untuk pelaksanaan dengan metode swakelola berbasis masyarakat dan kontraktual)
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………….
Sehubungan dengan adanya bantuan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di
Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK), maka Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa LPK …………………………….. (Nama Lembaga Pendidikan
Keagamaan :
(1) Siap menerima barang (sarana dan prasarana sanitasi terbangun) berupa ………….
(…disesuaikan dengan fasilitas yang dibangun…);
(2) Menyediakan lahan untuk alokasi sarana dan prasarana sanitasi tersebut pada lahan
milik ................ seluas …... m2 dengan Panjang …... m dan lebar….. m yang berada
pada koordinat ....………..;
(3) Menyediakan dana operasional dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi
tersebut;
(5) Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan
kegiatan penyediaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan
Keagamaan (LPK).
Tempat, tanggal/bulan/tahun
(..pimpinan LPK..)
289
Format 1.2. Surat Pernyataan Kesanggupan Sebagai Kelompok
Masyarakat
Penyelenggara Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi (untuk
pelaksanaan dengan metode swakelola dan kontraktual)
Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Nama LPK : ……………………………………………………..
Tempat, tanggal/bulan/tahun
(..pimpinan LPK..)
290
FORMAT II TAHAP PERENCANAAN
Format 2.9. Contoh Format Keputusan Ketua Tim Penyelenggara tentang Pembentukan
Tim Perencana, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas
Format 2.18. Adendum Kontrak Perjanjian Kerjasama antara PPK Sanitasi dengan KMP
291
Format 2.1. Pakta Integritas Pimpinan LPK
PAKTA INTEGRITAS
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
………..……., ……………… 20…
Yang Membuat Pernyataan,
Pimpinan LPK ………………………………..
Ttd
Stemple basah
( ……………………………………………. )
Nama lengkap
292
Format 2.2. Pakta Integritas Kelompok Masyarakat Penyelenggara
PAKTA INTEGRITAS
293
Nama lengkap ( ……………………………. ) ( ………………………………. )
Kepada Yth:
………………………………………
Di –
………………………………
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK ……………………. Tahun Anggaran 20…, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : …………… / …………………………
Waktu : ………………….s/d………………….
Tempat : ………………………………………….
Kegiatan : ……………………………………………………………
Agenda Acara :
1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. dst.
(Uraikan garis besar pembahasan terkait pelaksanaan kegiatan musyawarah)
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(Yang mengundang)
Stempel Basah
(……………………..………….)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. Bapak/Ibu PPK Sanitasi;
2. Bapak/Ibu Kepala Kemenag Kab/Kota;
3. Bapak/Ibu Kepala OPD Teknis Terkait;
4. Arsip.
Catatan :
Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
294
Format 2.4. Notulen Kegiatan Musyawarah
NOTULENSI
KEGIATAN ………………………… (isi sesuai kegiatan musyawarah)
(……………………….) (……………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
Pimpinan LPK Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Catatan :
Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
295
Format 2.5. Daftar Hadir Kegiatan Musyawarah
DAFTAR HADIR
KEGIATAN ……………………… (isi sesuai kegiatan musyawarah)
Dibuat oleh,
(Pimpinan Musyawarah)
(……………………….)
Nama Lengkap
Mengetahui,
Pimpinan LPK, Fasilitator Lapangan
(……………………….) (……………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Catatan:
Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya dan
perkiraan jumlah yang mengikuti musyawarah).
296
Format 2.6. Dokumentasi Kegiatan Musyawarah
DOKUMENTASI KEGIATAN
Catatan:
▪ Pengambilan foto harus bisa menggambarkan situasi kegiatan/diambil dari sisi
yang berbeda.
▪ Keterangan foto diisi dengan kegiatan yang ada di foto, tanggal dan lokasinya.
297
Format 2.7. SK Penetapan Penerima Dana Bantuan oleh KPA
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
TAHUN 2023
PROVINSI………………………..
298
c. Daftar Isian Penggunaan Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi …………………..
MEMUTUSKAN
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………….
Pada tanggal ……………….
Stempel Basah
(……………………………)
Nama Lengkap
NIP…………………………
Tembusan:
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
2. Kepala Balai PPW ………………;
299
3. PPK Sanitasi Satker Provinsi;
4. Kepala OPD Teknis; dan
5. LPK.
300
Lampiran Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Provinsi :
Nomor : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tentang : PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
TAHUN 2023 PROVINSI……………………….
dst
(……………………………)
Nama Lengkap
NIP…………………………
Tembusan:
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
2. Kepala Balai PPW Provinsi ………………
3. PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi
4. Kepala OPD Teknis
5. Yang bersangkutan.
301
Format 2.8. SK Penetapan KMP oleh KPA
KOP SURAT BPPW PROVINSI
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA
PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN
PRASARARANA SANITASI DI LPK
(NAMA LPK)
DESA/KELURAHAN………………. KECAMATAN………………….
KABUPATEN/KOTA………............... PROVINSI……………….
TAHUN ANGGARAN 2023
MEMUTUSKAN:
a. tahap perencanaan;
303
c. penyusunan laporan pertanggungjawaban; dan
1. Ketua;
2. Bendahara; dan
3. Seksi Pelaksana.
304
persiapan dan proses konstruksi.
Ditetapkan di : …………………………………….
Pada tanggal : …………………………………….
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
NIP...........................................
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
2. PPK Sanitasi, Balai PPW ........................
3. LPK ...............................................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
305
Lampiran Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran:
Provinsi : ……………………………..
Nomor (SK) : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tentang : Pembentukan Kelompok Masyarakat Penyelenggara…………..
Pada kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Tahun
Anggaran 2023 di Desa/Kelurahan ……………. Kecamatan ……………..
Kabupaten/Kota ………… Provinsi ……………..
Susunan Organisasi Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
No Nama Jabatan
1 Ketua
2 Bendahara
3 Seksi Pelaksana
Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ……………
Kuasa Pengguna Anggaran
Stempel Basah
(………………………….)
(Nama Lengkap)
NIP…………………
Tembusan :
306
Format 2.9. Contoh Format Keputusan Ketua Tim Penyelenggara
tentang Pembentukan Tim Perencana, Tim Pelaksana dan Tim
Pengawas
KOP SURAT KMP
307
kewajiban pengurus
dan anggota Tim
Penyelenggara pada
kegiatan pengelolaan
sarana dan prasarana
sanitasi.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2021
tentang Perubahan
atas Peraturan
Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang
Pengadaan
Barang/Jasa
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri
Keuangan Republik
Indonesia Nomor
132/PMK.05/2021
tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan
Menteri Keuangan
Nomor
168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme
Pelaksanaan
Anggaran Bantuan
Pemerintah pada
Kementerian
Negara/Lembaga;
3. Peraturan Menteri
PUPR Nomor 4 Tahun
2017 tentang
Penyelenggaraan
Sistem Pengelolaan
Air Limbah Domestik;
4. Peraturan Menteri
308
PUPR Nomor 14
Tahun 2020 tentang
Standar dan Pedoman
Pengadaan Jasa
Konstruksi Melalui
Penyedia;
5. Peraturan Lembaga
Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 3
Tahun 2021 tentang
Pelaksanaan
Swakelola;
6. Surat Edaran Dirjen
Cipta Karya Nomor:
05/SE/DC/2023
tentang Pedoman
Teknis Pelaksanaan
Kegiatan Infrastruktur
Berbasis Masyarakat
Direktorat Jenderal
Cipta Karya.
309
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu Membentuk Tim
Penyelenggara Sarana
dan Prasarana Sanitasi di
lingkungan
LPK .....................
Desa/Kelurahan ...............
.....
Kecamatan ....................
Kota/Kabupaten ...............
...... Provinsi .............
Tahun …………… yang
terdiri dari Tim Persiapan,
Tim Pelaksana dan Tim
Pengawas dengan
susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Tim Penyelenggara
Sarana dan Prasarana
Sanitasi di lingkungan
LPK .....................
sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas:
1. Tim Persiapan
bertugas menyusun
Rencana Kerja
Masyarakat sesuai
outline dalam lampiran
Petunjuk Teknis.
2. Tim Pelaksana
bertugas,
a. Melaksanakan
310
pengadaan barang
dan jasa dengan
diketahui dan
disetujui oleh
Ketua KMP.
b. Mencatat,
mengevaluasi, dan
melaporkan
secara berkala
kemajuan
pelaksanaan
kegiatan dan
penyerapan
anggaran.
c. Bertanggungjawab
terhadap
pelaksanaan
pembangunan
sarana dan
prasarana sanitasi
di LPK.
d. Bertanggungjawab
terhadap
keamanan
material selama
pembangunan.
3. Tim Pengawas
mengawasi persiapan,
pelaksanaan fisik
maupun administrasi
Swakelola dan
penyerahan hasil
pekerjaan.
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya
2. Kepala Balai PPW Provinsi .................................................
3. Kepala Kantor Kemenag Agama Kab/Kota............................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
312
Lampiran :
Keputusan LPK : .....................................................
Nomor : ....................................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan KMP Sarana dan Prasarana Sanitasi pada Lingkungan
LPK............... Desa/Kelurahan .......................
Kecamatan ......................... Kab/Kota .......................................
Provinsi .................... Tahun Anggaran...................
No Nama Jabatan
Ditetapkan di : .........................................
Pada tanggal : .........................................
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan:
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
2. Kepala Balai PPW Provinsi ..........................;
3. Kepala Kanwil Agama ...........;
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
313
Format 2.10. SK Pengukuhan Kelompok Masyarakat Penyelenggara
oleh Pimpinan LPK
KOP SURAT LPK
NOMOR :…………………………….
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana Dan Prasarana
Sanitasi di LPK tentang Pengukuhan Kelompok Masyarakat
Penyelenggara (KMP);
b. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan surat
keputusan legalitas formal untuk menjamin keberlanjutan kegiatan
Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK TA.
2023 diperlukan pengukuhan KMP sebagai pengelola sarana dan
prasarana sanitasi di Lingkungan LPK.
Mengingat : a. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis
Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta Karya;
MEMUTUSKAN
314
sarana dan prasarana sanitasi di LPK.
Ditetapkan di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
Pimpinan LPK …………………………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
2. Kepala Balai PPW Provinsi ………………;
3. PPK Sanitasi Satker PPP Provinsi;
4. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota atau Kepala OPD Teknis;
5. Yang bersangkutan.
315
Lampiran Keputusan Pimpinan LPK……………….. Desa/Lurah ………………..
Kecamatan ........... Kabupaten/Kota ............. Provinsi ...........……..
Nomor : ……………………………..
Tanggal : ……………………………..
Tentang : Pengukuhan Kelompok Masyarakat Penyelenggara*…………..
Pada kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK Tahun
Anggaran 2023 di LPK…………….Desa/Kelurahan ……………. Kecamatan
…………….. Kabupaten/Kota ………… Provinsi ……………..
No Nama Jabatan
Ketua
Bendahara
Seksi Pelaksana
Ditetapkan di : ...............................
Pada tanggal : ...............................
Pimpinan LPK …………………................
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR
2. Kepala Balai PPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kanwil Agama ...........
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
316
Format 2.11. Berita Acara Penetapan Pilihan IPALD
Berdasarkan hasil survei lokasi (area pembangunan) MCK, pada LPK …….(nama LPK)
Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ………,
bersama ini kami KMP ………………(Nama KMP) dan Pihak LPK….(Nama LPK), sepakat
untuk menetapkan penggunaan IPALD pabrikasi/nonpabrikasi (pilih salah satu) pada
pembangunan MCK di LPK…..(Nama LPK), adapun alasan penetapan pilihan tersebut
diatas adalah sebagai berikut:
1. ……………………..
2. ………………………
3. ………………………
Mengetahui
TFL
(………………………….)
Nama lengkap
317
Format 2.12. Berita Acara Survei Harga Bahan dan Alat
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ……….…… tahun………….., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana KMP…………(Nama KMP)………………..LPK
…….(nama LPK) Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten ……..
Provinsi ……… telah melakukan Survei Harga Bahan dan Alat.
Harga Bahan dan Alat hasil survei ini akan dipergunakan pada penyusunan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) untuk Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK.
Demikian Berita Acara Survei Harga Bahan dan Alat ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………….., ………………………….202..
Mengetahui,
(………………………………….) (…………………………………….)
318
DAFTAR SURVEI HARGA BAHAN ALAT
Tim Pelaksana KMP………………………………..
Nama LPK : Kabupaten :
Desa/Kelurahan …………………………… Provinsi ……………………………
…. ….
: :
…………………………… ……………………………
… …
Kecamatan :
……………………………
….
A. Bahan/Material
1. Pasir Pasang m3
2. Pasir Cor m3
3. Batu m3
4. Semen Zak
5. Besi 10 mm Btg
6. Bata Biji
Dst
.
Catatan :
319
Format 2.13. Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja
BERITA ACARA PERKIRAAN HARGA UPAH TENAGA KERJA
Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun….., kami yang bertanda tangan di bawah
ini, Tim Pelaksana KMP (nama KMP)…….. LPK …….(nama LPK) Kelurahan/Desa ……….,
Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ……… telah melakukan wawancara dengan
masyarakat untuk mendapatkan informasi harga upah tenaga kerja setempat.
Harga upah tenaga kerja ini akan dipergunakan pada penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) untuk Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK.
Harga perkiraan upah tenaga kerja sebagai berikut:.
Demikian Berita Acara Perkiraan Harga Upah Tenaga Kerja ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pelaksana
………………………….. , ………………………….202……….
Mengetahui,
(………………………………….) (…………………………………….)
320
Format 2.14. Kurva S
321
Format 2.15. Outline Dokumen RKM
Isi RKM
BAB I PENDAHULUAN
▪ Kendala yang dialami siswa karena keterbatasan kamar mandi/WC dan tempat wudu
(khusus LPK muslim);
▪ Dampak yang timbul saat ini karena keterbatasan sarana prasarana sanitasi.
▪ Deskripsi singkat LPK, nama, alamat, nomor NSP dan tanggal pengesahan, susunan
pengurus, fasilitas, dan lain-lain;
▪ Memuat total siswa, pengurus LPK (laki-laki dan perempuan), baik yang bermukim dan
tidak bermukim.
322
Isi RKM
● Luas lahan yang akan dibangun untuk MCK dan IPALD (panjang x lebar);
● Foto Google Map lokasi pembangunan, foto citra google earth (jika tersedia).
● Informasi kepemilikan lahan, status kepemilikan lahan (milik yayasan atau milik pribadi);
● Kondisi sumber air bersih (area pelayanan PDAM, sumur Bor, sumur dangkal);
● Susunan pengurus dan nama Kelompok Masyarakat Penyelenggara yang terpilih sesuai
SK KPA (dalam bentuk diagram struktur organisasi).
● Memuat nama tim penyelenggara yang terdiri dari tim persiapan, tim pelaksana dan tim
pengawas serta nomor SK Pembentukan oleh KMP;
● Susunan pengurus dan nama Tim Penyelenggara yang terpilih sesuai SK KMP (dalam
bentuk diagram struktur organisasi).
▪ Memuat total nilai material/bahan dan alat kerja, upah, sesuai dalam Rencana Anggaran
323
Isi RKM
▪ Memuat periode rencana penarikan uang dari bank, besarannya dan jadwal
penarikannya.
● Opsi Teknologi dan sarana sanitasi (memuat alasan dan pilihan Desain Teknologi dan
sarana yang dipilih);
● Rencana pelatihan KMP, tukang dan pekerja untuk persiapan sebelum pelaksanaan
konstruksi;
● Rencana pembiayaan.
BAB VI PENUTUP
Cukup ½ halaman.
LAMPIRAN RKM
324
Isi RKM
● Perhitungan RAB
● Rekapitulasi RAB
● Kurva S
325
Isi RKM
Dokumen Lainnya:
√ Berita Acara, Notulen, Daftar Hadir dan dokumentasi kegiatan musyawarah
√ SK KMP (ditetapkan KPA)
√ SK Tim Penyelenggara (ditetapkan KMP)
√ Surat lahan
√ Peta/Layout LPK
√ Tabel daftar siswa dan pengurus yang bermukim
√ Copy buku rekening bank KMP
√ Surat pernyataan LPK
√ Pakta Integritas LPK
√ Berita Acara Hasil Survei harga material dan dokumen pendukung daftar harga dari toko
(untuk penyusunan RAB)
326
Contoh Cover Dokumen RKM
LOGO LPK
DOKUMEN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
NAMA KMP……..
327
Format Lembar Pengesahan RKM
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
Diverifikasi oleh,
Tim Teknis Sanitasi LPK Koordinator Fasilitator
( ……………………………. ) ( …………………………. )
Nama lengkap Nama lengkap
Menyetujui,
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman………….
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP.
328
Format 2.16. Lembar Verifikasi RKM
LEMBAR VERIFIKASI
DOKUMEN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
KEGIATAN SANITASI DI LPK TA. 20…..
Pemeriksaan ke : ……….
Tanggal diserahkan : ………………………………… Tanggal Verifikasi :
………………
Lengkap / Keterangan /
Uraian isi RKM Tidak Catatan
Lengkap Verifikator
A. Cover
B. Lembar Pengesahan
C. Lembar Verifikasi RKM
D. Kata Pengantar
E. Daftar Isi
F. Daftar Gambar
G. Daftar Tabel
H. Daftar Lampiran
I. Daftar Tabel
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2. Profil LPK
1.3. Rincian Kegiatan
1.3.1. Jenis Kegiatan
1.3.2. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
1.3.3. Daftar Penerima Manfaat
BAB II
PROFIL TITIK LOKASI PEMBANGUNAN SANITASI DI
LPK
2.1. Gambaran Titik Lokasi (Area Pembangunan)
2.2. Kondisi Lahan
BAB III
KELEMBAGAAN KEGIATAN
3.1 Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Kegiatan
3.2 Tim Penyelenggara
329
Lengkap / Keterangan /
Uraian isi RKM Tidak Catatan
Lengkap Verifikator
BAB IV
PENGELOLAAN DANA BANTUAN
4.1. Rekening Bank KMP
4.2. Rencana Penggunaan Dana
4.3. Rencana Swadaya/Kontribusi LPK
BAB V
RENCANA PELAKSANAAN KONSTRUKSI,
OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
5.1 Rencana Pelaksanaan Konstruksi
5.2 Rencana Operasional dan Pemeliharaan
BAB VI PENUTUP
LAMPIRAN RKM
Rencana Teknik Rinci memuat :
330
Lengkap / Keterangan /
Uraian isi RKM Tidak Catatan
Lengkap Verifikator
● Gambar Detail IPALD
● Perhitungan RAB
● Rekapitulasi RAB
● Kurva S
331
Diverifikasi oleh,
( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
Nama lengkap Nama lengkap
Menyetujui,
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman………….
(…………………………………… )
Nama lengkap
NIP.
332
Format 2.17. Berita Acara Finalisasi RKM
BERITA ACARA
FINALISASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
Dinyatakan RKM KMP ….. (nama KMP) telah selesai diverifikasi dan disetujui oleh pihak
terkait.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
333
Format 2.18. Perjanjian Kerjasama/Kontrak antara
PPK Sanitasi dengan KMP
KOP SURAT
Nomor : …………………
ANTARA
Provinsi ……………………….
DENGAN
……………………………………………………….
Tentang :
334
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
TAHUN ANGGARAN 2023
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan .................... tahun dua ribu dua
puluh tiga, bertempat di ..........................................., yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………..
Jabatan : PPK Sanitasi, Satker Pelaksanaan Wilayah (bila ada)……………. Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ……………………
NIP : ………………………………..
Yang berkedudukan di : ……………………………….. (Alamat Kantor Pejabat Pembuat
Komitmen), berdasarkan Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor: ………. tentang …………
(SK penetapan sebagai PPK Sanitasi)
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya “PIHAK PERTAMA”
Nama : ………………………………..
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakan Penyelenggara (KMP)…………………
NIK : ………………………………..
Yang berkedudukan di : ……………………………….. (Alamat Sekretariat KMP),
berdasarkan Surat Keputusan KPA Nomor: ………. tentang ………… (SK penetapan
sebagai KMP)
Dalam hal ini bertindak sebagai perwakilan masyarakat dan Pelaksana Swakelola yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pengelolaan dana bantuan
pemerintah dalam Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK berdasarkan ketentuan sebagai berikut:
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan
Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 63);
2. Peraturan LKPP Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Swakelola;
3. Peraturan Menteri Keuangan 132/PMK.05/2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1080);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 25 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 24/PRT/M/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
335
Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2021 Nomor 661);
5. Surat Edaran Dirjen Cipta Karya Nomor: 05/SE/DC/2023 tentang Pedoman Teknis
Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat Direktorat Jenderal Cipta
Karya.
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana di LPK
Tahun 2023;
7. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satker Pelaksanaan…….*)
8. ………………………………… ….. *)
9. ……………………………………… *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan Perjanjian Kerjasama secara
swakelola untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana bantuan
pemerintah yang diperuntukan untuk masyarakat di Desa/Kelurahan............., Kecamatan
….., Kabupaten/Kota …, Provinsi ……….., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA/KONTRAK KERJA
Perjanjian Kerjasama/Kontrak Kerja ini bertujuan agar PIHAK KEDUA melaksanakan
pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang
diharapkan oleh PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan yang diatur di dalam Surat
Perjanjian Kerjasama.
Pasal 2
LOKASI KEGIATAN
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan
pekerjaan:
Pasal 3
DOKUMEN PENDUKUNG
Surat Perjanjian Kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
336
1. Rencana Kerja Masyarakat (RKM);
2. Rekening Bank KMP.
Semua dokumen tersebut merupakan lampiran dari Surat Perjanjian Kerjasama ini yang
menjadi satu kesatuan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan swakelola selama 120 hari kalender,
dengan pekerjaan sebagai berikut:
1. Pekerjaan fisik sejak tanggal ditandatangani perjanjian kerjasama yaitu tanggal ...........
sampai dengan tanggal ....... (batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal …………
tahun………..) > untuk fisik maksimal 3 bulan
2. Penyelesaian laporan administrasi maksimal 1 bulan sejak fisik selesai 100%.
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK
PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Ketua KMP serta dibuktikan dengan Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1) PIHAK PERTAMA berhak:
337
b. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
c. Memberikan penguatan kapasitas melalui Fasilitator di lapangan.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA BANTUAN
1) Dana bantuan pemerintah yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA bersumber
dari APBN yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Tahun Anggaran 2023 dengan Nomor
DIPA: ........................... Tanggal ………….
2) Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah Sebesar
Rp…………………. (terbilang: ………………………. rupiah)
Pasal 8
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN DANA BANTUAN
1) Penyaluran dana bantuan pemerintah dimaksud dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dengan
cara transfer langsung ke rekening KMP pada Bank .................. Nomor
Rekening: .................
2) Penyaluran dana bantuan pemerintah oleh PIHAK PERTAMA dilakukan secara
bertahap dengan syarat sebagai berikut :
a. Penyaluran dana tahap pertama sebesar 70% x Rp ............. = Rp ...........
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan setelah RKM diverifikasi dan disetujui oleh PPK Sanitasi;
338
b. Penyaluran dana tahap kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan setelah progres fisik mencapai minimal 60%, LPJ tahap I (pertama)
telah diverifikasi dan disetujui oleh PPK Sanitasi.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force majeure adalah suatu keadaan
yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat
diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena di luar
kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, antara lain:
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor,
tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau
terlambatnya pelaksanaan pekerjaan;
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah maupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah;
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung
dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan
disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force majeure PIHAK KEDUA wajib
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Pasal 11
339
PERSELISIHAN
1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan
Negeri .............. sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.
Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN
1) Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban
PIHAK KEDUA.
2) Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan bagian
yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu
dengan persetujuan kedua belah pihak.
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 2 (dua) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
(…………..…………….) (…………..…………….)
Catatan:
− Materai ditandatangani KMP untuk PIHAK PERTAMA
− Materai ditandatangani PPK Sanitasi untuk PIHAK KEDUA
340
341
Format 2.19. Adendum Kontrak Perjanjian Kerjasama
antara PPK Sanitasi dengan KMP
KOP SURAT
ADENDUM …………..
TANGGAL …………….
TERHADAP
NOMOR: ………………………
ANTARA
PPK SANITASI
SATKER PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN
PROVINSI……….
DENGAN
KMP ……………….
342
Pada hari ini ........., tanggal ................... bulan ............... tahun dua ribu dua puluh tiga
(TANGGAL-BULAN- TAHUN), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Jabatan : PPK………………………
Yang berkedudukan di ……………………………….. (Alamat Kantor Pejabat Pembuat
Komitmen), berdasarkan Surat Keputusan Menteri PUPR Nomor: ………. tentang …………
(SK penetapan sebagai PPK Sanitasi) yang bertindak untuk dan atas nama Kuasa
Pengguna Anggaran selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”, dengan:
Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Yang berkedudukan di ……………………………….. (Alamat Sekretariat KMP), berdasarkan
Surat Keputusan KPA Nomor: ………. tentang ………… (SK penetapan sebagai KMP)
Dalam hal ini bertindak sebagai perwakilan masyarakat dan Pelaksana Swakelola yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perubahan Perjanjian Kerjasama (Adendum)
pekerjaan swakelola Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
berdasarkan:
1.
2.
Penyesuaian sebagaimana tersebut diatas tidak merubah/merubah* (pilih salah satu) harga
kontrak secara keseluruhan. Segala sesuatu yang tidak mengalami perubahan dalam Surat
Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Perjanjian Kerja Sama ini. Adapun lampiran perubahan tersebut seperti terlampir dalam
Adendum-...... ini.
343
Dengan demikian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk
menandatangani Adendum ke-....... Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas dan
melaksanakan Adendum ini beserta perubahannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-
masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat
bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi
materai.
(…………..…………….) (…………..…………….)
344
Format 2.20. Papan Informasi
Informasi yang perlu dimuat dalam papan informasi minimal, yaitu:
1. Struktur organisasi KMP;
2. Jumlah dana kegiatan yang dikelola oleh KMP;
3. Jumlah kontribusi/swadaya LPK;
4. Perkembangan pelaksanaan kegiatan;
5. Gambar Perencanaan (DED);
6. Laporan penggunaan dana;
7. Dokumentasi tahapan kegiatan/progres fisik; dan
8. Website Pengaduan dengan alamat www.lapor.go.id
Kegiatan Penyediaan
Logo kabupaten/kota Sarana dan Prasarana Logo PUPR
Sanitasi di LPK
Website Pengaduan :
Logo Anti pungli KMP : ....
www.lapor.go.id
345
346
FORMAT III TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI
347
FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Format 3.30. Outline LPj Tahap I
Format 3.31. Outline LPj Tahap II
Format 3.32. Outline Laporan Akhir
Format 3.33. Lembar Verifikasi LPj Tahap I
Format 3.34. Lembar Verifikasi LPj Tahap II
Format 3.35. Lembar Verifikasi Laporan Akhir
Format 3.36. Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir
Format 3.37. Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
Format 3.38. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari KMP ke PPK Sanitasi
Format 3.39. Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
Format 3.40. Berita Acara Serah Terima Barang dari KPA ke LPK
348
349
Format Pengadaan
Barang/Jasa
350
Format 3.1. Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENGADAAN BARANG/JASA
Berkaitan dengan pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
………. Tahun Anggaran ……. Desa/Kelurahan ……, Kecamatan ………., Kabupaten/Kota
……….., Provinsi ……………., pada:
Hari/ Tanggal : ……………………………….
Pukul :……………………………….
Tempat : ……………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(……………………….) (……………………….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
351
Nama Lengkap Nama Lengkap
352
Format 3.2. Contoh Pemaketan Material/Bahan dan Alat
PAKET 1 PAKET 2
1. Semen
2. Besi Tulangan
3. Dst
PAKET 3 PAKET 4
Catatan :
1. Jenis bahan/material dalam 1 paket disepakati bersama dalam Musyawarah
Pengadaan Barang/Jasa dengan memerhatikan ketersediaan di pemasok/toko
setempat;
2. Semua jenis bahan/material yang ada di RAB harus masuk dalam pemaketan
353
Format 3.3. Berita Acara Survei Pemasok/Toko
BERITA ACARA SURVEI PEMASOK/TOKO
Pada hari ini ……… tanggal ………bulan ……… tahun………, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, Tim Pelaksana KMP ………………. telah melakukan Survei Pemasok/Toko untuk
Pengadaan Paket......... (sebutkan Paket 1/2/3/dst)
Survei Pemasok/Toko akan digunakan pada Kegiatan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ….……… di Kelurahan/Desa ………, Kecamatan………Kabupaten ………
Provinsi ………
Hasil Survei Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut (Surat Penawaran terlampir).
Pemasok/Toko (1)
Nama Pemasok/Toko : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Harga
Nama Jumlah
No. Volume Satuan Penawaran Spesifikasi
Barang/Alat Harga
(Rp.)
1.
2.
dst.
Pemasok/Toko (2)
Nama Pemasok/Toko : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Harga
Nama Jumlah
No. Volume Satuan Penawaran Spesifikasi
Barang/Alat Harga
(Rp.)
1.
2.
dst.
Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........................., ............................20.............
Catatan :
Mengetahui,
Pemasok/Toko dapat menggunakan format
Ketua KMP...................
penawaran harga sendiri jika ada
Penawaran dari Pemasok/Toko wajib tersedia
informasi harga dan spesifikasi
BA Survei dibuat setiap paketnya sesuai (……………………………….. )
kesepakatan musyawarah
354
Format 3.4. Contoh Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Hari/Tanggal : …………………………………….
Nama Pemasok/Toko : …………………………………….
SIUP/NPWP : ……………………………………. (jika ada)
Alamat : …………………………………….
Paket : 1 / 2 / 3 / dst
HARGA JUMLAH
NAMA
NO. VOLUME SATUAN SPESIFIKASI SATUAN HARGA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2.
3. dst
Total
Keterangan :
1. Nama bahan/material sesuai dengan nama bahan/material pada pemaketan
2. Satu pemasok/toko bisa memberikan penawaran harga lebih dari 1 (satu) paket
Pemilik Toko,
Ttd dan Stempel Toko
( …………………………………….)
Catatan :
1. Pemasok/Toko dapat menggunakan format penawaran harga sendiri jika ada
2. Penawaran dari Pemasok/Toko wajib tersedia informasi harga dan spesifikasi
355
Format 3.5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi
Calon Pemasok/Toko
HARGA JUMLAH
NAMA
NO. VOLUME SATUAN SPESIFIKASI SATUAN HARGA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2. dst
Total
HARGA JUMLAH
NAMA
NO. VOLUME SATUAN SPESIFIKASI SATUAN HARGA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2. dst
Total
Catatan : Berita acara ini dibuat setiap paketnya untuk satu calon pemasok/toko
356
Format 3.6. Berita Acara Penetapan Pemasok/Toko
Pada hari ini ……tanggal ……bulan ……tahun ……bertempat di …, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim Pelaksana KMP ……… Desa/Kelurahan …, Kecamatan ……
Kabupaten ……… Provinsi …… telah melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil
Survei Pemasok/Toko untuk Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
…………….. Tahun Anggaran 2023.
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia barang tersebut pada pokok surat dengan rincian
sebagai berikut:
Pemenang Paket 1
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Pemenang Paket 2
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Mengetahui,
357
Format 3.7. Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
Nomor : ..............................................................
Pengadaan : …….......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................
NIK : ...........................................................
Alamat : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Yang dalam hal ini diwakili oleh: ..................................................... (diisi dengan nama dan
nomor KTP pemilik pemasok/toko), selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
358
4. Waktu : Selama ………… (…………) hari kalender dan
Penyelesaian pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal .............;
5 Hasil Pekerjaan :
HARGA JUMLAH
NAMA
NO. VOLUME SATUAN SPESIFIKASI SATUAN HARGA
BAHAN/MATERIAL
(Rp) (Rp)
1.
2.
Total
…………….,…………………………..202…..
Untuk dan atas nama ………………………..
Ketua KMP
…………………………
(diisi dengan nama lengkap ketua KMP)
……………………………………..
(diisi dengan nama lengkap pemilik pemasok/toko)
359
Format 3.8. Berita Acara Finalisasi Nilai Upah dan Daftar
Tenaga Kerja
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ……….…… tahun………….., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pelaksana …………… Kelurahan/Desa ……………….,
Kecamatan ………. Kabupaten …….. Provinsi ……… telah melakukan musyawarah warga
terkait Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja dengan kesepakatan sebagai berikut:
Hasil kesepakatan ini akan dipergunakan pada pelaksanaan untuk Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK ………………………………………
Demikian Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………..,………………………….202……….
Seksi Pelaksana
(……………………….) (……………………….)
Mengetahui,
(………………………………….) (…………………………………….)
360
Lampiran Berita Acara Finalisasi Nilai Upah dan Daftar Tenaga Kerja
KMP ………………………………..
*catatan pada saat musyawarah finalisasi tenaga kerja yang bersangkutan hadir.
(…………………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui,
(………………………………….) (…………………………………)
361
Format
Laporan Keuangan
362
Format 3.9. Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I (Pertama)
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
KMP ………………………………………
Tempat …, Tanggal …
363
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP II (Kedua)
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
KMP ………………………………….
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Tempat …, Tanggal …
364
Format 3.11. Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin 1 dan seterusnya
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB) Termin……….
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
KMP ………………………………….
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Tempat …, Tanggal …
365
Format 3.12. Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap I
Kepada Yth.
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.............................
Di - ..........................
Kami mengusulkan permohonan penyaluran dana bantuan Tahap I ke rekening KMP Nomor
……… atas nama ……. pada Bank ................. Cabang/Unit ................., sebesar Rupiah
……. (70% dari nilai kontrak).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
(…………………………..….) (…………………………..….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
366
Format 3.13. Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap II
Kepada Yth.
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.............................
Di - ..........................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
(…………………………..….) (…………………………..….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
367
Format 3.14. Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin ……… terlampir, KMP
……………………. Desa/Kelurahan ……………………. Kecamatan ………………….
Kab/Kota ……………………….. Provinsi ………………. untuk penarikan dana dari bank
dalam rangka pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK ................... yang telah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bapak/Ibu
Pimpinan Bank …………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp
…………………… (………….……………………………………) kepada KMP
………………………..... dengan No. Rekening …………………………………………
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
PPK Sanitasi Koordinator Fasiltator
Satker Pelaksanaan
Prasarana Permukiman
Provinsi.......................
(…………………………..….) (…………………………..….)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP. …………………….
Tembusan:
1. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi……………
2. Pimpinan LPK
3. Arsip
368
Format 3.15. Buku Kas Umum Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
BUKU KAS UMUM KMP
Periode tanggal ……….s/d tanggal……….
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian No. Bukti
(Rp) (Rp)
Saldo (Rp)
1 Saldo Awal
2
3
4
5
Dst
JUMLAH
Catatan:
Pembukuan dibuat per termin mengikuti RPDB.
Cara pengisian saldo awal: Nilai untuk saldo awal merupakan nilai saldo akhir termin sebelumnya. Untuk Buku Kas Umum termin 1 saldo awal adalah 0 (Nol),
selanjutnya saldo awal untuk BKU termin 2 adalah nilai saldo akhir dari BKU termin 1.
369
Format 3.16. Buku Operasional Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Desa/ : Provinsi :
Kelurahan
1
2
3
4
5
6
7
8
Dst
JUMLAH
370
Format 3.17. Buku Swadaya Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
BUKU SWADAYA
Periode tanggal …………..s/d ………………..
Desa/ : Provinsi :
Kelurahan
1
2
3
4
5
6
7
8
Dst
JUMLAH
371
Format 3.18. Buku Upah Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
Desa/Kelurahan : Provinsi :
1
2
3
4
5
6
7
Dst
TOTAL
Catatan:
Pembukuan dibuat setiap termin mengikuti RPDB.
372
Format 3.19. Daftar Hadir dan Upah Tenaga Kerja
DAFTAR HADIR DAN UPAH TENAGA KERJA
Periode tanggal …………..s/d ………………..
Jumlah Tanda
Jenis Jumlah HOK Keterangan
Nama Kategori Hari Orang Kerja Upah Tangan
Kelamin
No L P TK PK Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl… Tgl…
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan Tanggal Pembayaran : ………………………..
L Laki-Laki
Mengetahui, Dibuat oleh:
P Perempuan Koordinator Tukang,
TFL Tim Pelaksana
TK Tukang
PK Pekerja
373
Format 3.20. Buku Material Kelompok Masyarakat Penyelenggara (KMP)
BUKU MATERIAL KMP
Periode tanggal …………..s/d ………………..
Catatan:
Format ini dibuat untuk per jenis material/bahan (tidak harus pada lembar terpisah)
374
KMP ……………………………….
Nama LPK : ………………………………………… Kab/Kota : ………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………… Provinsi : ………………
Kecamatan : ……………………………………
Jumlah Laporan Periode Lalu Jumlah Laporan Periode Ini Realisasi Kumulatif
No Uraian Harga Harga Jlh Harga Jlh
Volume Jlh (Rp) Volume Volume
Satuan Satuan (Rp) Satuan (Rp)
A MATERIAL/BAHAN
1
2
dst
B ALAT
1
2
dst
C UPAH
1
2
dst
D OPERASIONAL
1
2
dst
TOTAL Rp Rp Rp
375
Format
Laporan Fisik
376
Format 3.22. Catatan Harian Kegiatan
CATATAN HARIAN KEGIATAN
1
2
3
dst
Catatan:
1. Uraian kegiatan disesuikan dengan kegiatan pada kurva S
2. Rencana sesuai dengan kurva S
3. Cuaca diisi dengan hujan/cerah (sesuai kondisi pada tanggal pelaksanaan pekerjaan)
4. Catatan harian kegiatan dibuat per termin mengikuti RPDB
Tempat …, Tanggal …
377
Format 3.23. Catatan Peralatan Kerja
CATATAN PERALATAN KERJA
Peralatan Kondisi
No. Keterangan
Jenis Jumlah Satuan Baik Rusak
Awal Pelaksanaan Konstruksi Tgl……………..
1
2
dst
Akhir Pelaksanaan Konstruksi Tgl……………..
1
2
dst
Catatan :
▪ Yang masuk dalam pencatatan adalah peralatan yang dibeli dari dana bantuan
▪ Pada saat proses serah terima pekerjaan seluruh peralatan kerja yang dibeli dari dana bantuan wajib masih ada barangnya untuk dilaporkan
kepada PPK Sanitasi dan diserahterimakan kepada KMP untuk digunakan dalam mendukung kegiatan operasional dan pemeliharaan
Tempat …, Tanggal …
378
Format 3.24. Kurva S Rencana dan Realisasi
379
Format 3.25. Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
380
HASIL PEKERJAAN (%) PERSENTASE
HARGA JUMLAH PERSENTASE
URAIAN BOBOT KEMAJUAN THD
NO VOLUME SATUAN SATUAN HARGA KEMAJUAN TIAP
KEGIATAN (%) SELURUH
(Rp) (Rp) PEKERJAAN
MINGGU PEKERJAAN
MINGGU INI JUMLAH SISA
LALU
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI
Tempat …, Tanggal …
Catatan:
Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
381
Format 3.26. Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI
Tempat …, Tanggal …
Catatan:
Uraian kegiatan disesuaikan dengan kegiatan di kurva S
382
Format 3.27. Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Tempat …, Tanggal …
383
Format 3.28. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Disetujui oleh:
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.......................
( ………………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
384
Format 3.29. Berita Acara Comissioning Test
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampirkan dengan foto)
2. Hasil Comisioning Test:
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi TA. ………….. di LPK...................... Desa/Kelurahan ………………….. ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh:
Diketahui oleh:
Disetujui oleh:
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.......................
( …………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
385
Format Laporan
Pertanggungjawaban
386
Format 3.30. Outline LPj Tahap I
OUTLINE
387
b) Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Salinan Rekening KMP
III.Laporan Fisik
1) Catatan Harian Kegiatan
2) Catatan Peralatan Kerja
3) Kurva S Rencana dan Realisasi
4) Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5) Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6) Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 25%, 50%, dan 60%***
8) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
9) Berita Acara Comissioning Test
Catatan:
▪ *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas,
▪ **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst
▪ ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj
tahap I, foto 70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj
tahap I (menyesuaikan kondisi di lapangan).
388
Format 3.31. Outline LPj Tahap II
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2023
389
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa Nota Pembelian/Nota Kontan,
Surat Pernyataan, KTP penerima uang perorangan
b) Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Salinan Rekening KMP
390
Format 3.32. Outline Laporan Akhir
OUTLINE LAPORAN AKHIR KMP
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2023
Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Daftar Isi
1) Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja (Awal)
2) Perubahan Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja (Adendum)
3) LPj Tahap I
4) LPj Tahap II
5) Surat pernyataan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
6) Berita acara serah terima pekerjaan
7) Bukti setor ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa dana bantuan yang tidak
digunakan.
8) Buku rekening KMP yang sudah ditutup/surat konfirmasi dari bank menyatakan
rekening KMP sudah ditutup.
9) Dokumentasi pelaksanaan/dokumentasi yang terkait untuk mendukung penggunaan
dana bantuan.
391
Format 3.33. Lembar Verifikasi LPj Tahap I
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2023
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
2 Pemaketan Bahan/Material dan Alat
3 Berita Acara Survei Pemasok/Toko
4 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
5
Pemasok/Toko
6 BA Penetapan Pemasok/Toko
7 Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
8 BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)
2 Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I
Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap I (dari
3
KMP ke PPK Sanitasi)
4 RPDB Termin 1 s/d…**
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin
5
1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7 Buku Kas Umum
8 Buku Operasional (Non Fisik)
9 Buku Swadaya
10 Buku Material
11 Buku Upah
12 Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa
Nota Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan,
KTP penerima uang perorangan
b. Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila
ada)
c. Salinan Rekening KMP
392
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
3 Kurva S Rencana dan Realisasi
4 Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5 Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60%***
8 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
9 Berita Acara Comissioning Test
Catatan:
▪ **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst (kondisional).
▪ ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik di lapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto
70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (kondisional).
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh:
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
393
Format 3.34. Lembar Verifikasi LPj Tahap II
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2023
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Cover Laporan Pertanggungjawaban
Halaman Judul
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Musyawarah Pengadaan Barang/Jasa
2 Pemaketan Bahan/Material dan Alat
3 Berita Acara Survei Pemasok/Toko
4 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
5
Pemasok/Toko
6 BA Penetapan Pemasok/Toko
7 Surat Perintah Kerja Pemasok/Toko
Berita Acara Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga
8 Kerja
* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang/jasa kembali
(misal pemasok/toko yang sudah ditetapkan melakukan
Wanprestasi atau kendala lain sehingga KMP memutuskan
perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian)
apabila tidak ada proses pengadaan barang/jasa yang
dilakukan kembali poin diatas diabaikan.
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan (apabila ada)
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap II
Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap II (dari KMP
3
ke PPK Sanitasi)
4 RPDB Termin 4 s/d…*
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 4
5
s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7 Buku Kas Umum
8 Buku Operasional (Non Fisik)
9 Buku Swadaya
10 Buku Upah
11 Buku Material
Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal berupa Nota
12 Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan, KTP
penerima uang perorangan
b. Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c. Salinan Rekening KMP
III Laporan Fisik
394
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Peralatan Kerja
3 Kurva S Rencana dan Realisasi
4 Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
5 Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
6 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
7 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 75, 100%
8 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II
9 Berita Acara Comissioning Test
Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing
a) Denah
10
b) Potongan-Potongan
c) Detail
( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Tanggal ………………………………….
Disetujui oleh:
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
395
Format 3.35. Lembar Verifikasi Laporan Akhir
LEMBAR VERIFIKASI LAPORAN AKHIR KMP
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2023
TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
1 Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja (Awal)
Perubahan Perjanjian Kerja Sama/Kontrak Kerja KMP
2
(Adendum)
3 LPj Tahap I
4 LPj Tahap II
5 Surat pernyataan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
6 Berita acara serah terima pekerjaan
Bukti setor ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa
7
dana bantuan yang tidak digunakan.
Buku rekening KMP yang sudah ditutup/surat konfirmasi dari
8
bank menyatakan rekening KMP sudah ditutup.
Dokumentasi pelaksanaan/dokumentasi yang terkait untuk
9
mendukung penggunaan dana bantuan.
( ………………
………………
……………… )
(Nama
Lengkap)
Tanggal ………………………………….
396
Disetujui oleh:
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….
( ………………………………………………… )
(Nama Lengkap)
NIP……………………………..
397
Format 3.36. Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir
KOP SURAT
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LAPORAN AKHIR KMP
TA. 2023
Nama : ..........................................
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
……………………
Sebagai pihak yang menerima laporan akhir selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ini ……………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di……………............ PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dokumen
laporan akhir KMP atas pelaksanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
……………………………… Desa/Kelurahan……………………… Kecamatan
………………….. Kab/Kota …………………………...dan PIHAK KEDUA telah menerima
dokumen tersebut diatas lengkap sesuai dengan lembar verifikasi.
Demikian Berita Acara serah terima laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( ………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP……………..
398
Format 3.37. Pernyataan Laporan Kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan
Pada hari ini ……………. (2) tanggal ……………. (3) bulan ……………. (4) tahun
……………. (5), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………… (6)
Jabatan : Ketua KMP ..……………………… (7)
Alamat : ……………………………………………………… (8)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………….. (9) dan Perjanjian Kerja
Sama/Kontrak nomor …………………………….. (10) mendapatkan bantuan
………………………….. (11) berupa …………………….. (12) dengan nilai bantuan sebesar
…………………(…………..) (13).
1. Sampai dengan tanggal ……………. (14), kemajuan penyelesaian pekerjaan …………….
(15) sebesar …………….% (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
………………………………… (19)
399
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
(12)
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/pupuk, atau lainnya)
Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima sesuai
(13)
dengan Surat Keputusan atau Perjanjian Kerja Sama
Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan ruang kelas baru,
(15)
pembangunan saluran irigasi, pengadaan bibit/pupuk, atau lainnya)
400
Format 3.38. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari
KMP ke PPK Sanitasi
KOP SURAT
Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………..…… tahun ………..
………… yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………………………………………………..
Jabatan : Ketua KMP
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
………….
Alamat : …………………………………………………………………..
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembangunan
sarana dan prasarana sanitasi di LPK ……………………………. Desa/Kelurahan
…………………….. Kecamatan ………………………. Kab/Kota …………………….. ,
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ………………..……. tanggal dan Perjanjian
Kerja Sama nomor ……………….. tanggal ……………….;
2. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ………………..…….
(……………………………..)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp. ………………..…….
(………………………….....)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ………………..…….
(……………………………..)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa salinan bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi sebesar Rp. …………………
(…………………………………) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan dokumen asli diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakam menerima pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di
LPK ……………………….. dari PIHAK PERTAMA.
401
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp.
………………… (………………………) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir. *)
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana bantuan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ttd
Stempel Basah
( …………………………………………… )
Nama Lengkap
NIP. …………………..
402
Format 3.39. Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR ………………………
Pada hari ini ………………..……. tanggal ………………..……. bulan ……………..……….
tahun ………..……………. yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ….…….
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
………….
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP. ………………….. NIP. …………………..
403
Format 3.40. Berita Acara Serah Terima Barang dari KPA ke LPK
KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
(SARANA DAN PRASARANA SANITASI TERBANGUN) TA. 2023
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
………….
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana dan prasarana sanitasi terbangun,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Pimpinan LPK …………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………
Sebagai pihak yang menerima sarana dan prasarana sanitasi terbangun, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun ………….
Bertempat di…………… PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Sarana dan Prasarana
Sanitasi di LPK ............................ kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima Sarana dan Prasarana Sanitasi tersebut dengan rincian:
1. Luas Bangunan : ………… M²
2. Bilik Kakus : ………... ruang
3. Bilik Kamar Mandi : ........... ruang
4. Bilik Kamar Mandi dan Kakus : ........... ruang
5. Tempat Wudhu : ………… ruang
6. Tempat Cuci Tangan : ………… unit
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air : ........... unit, kapasitas ……. liter
8. Instalasi Pengolahan Air Limbah : …………. Unit, ukuran : P=..... m, L= ..... m, T
= ...... m.
Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan daftar periksa).
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang (Sarana dan Prasarana Sanitasi Terbangun)
TA. 2023 di LPK................... Desa/Kelurahan ………..ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Mengetahui:
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( …………………………………………… ) ( ………………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP …….. NIP…….
405
Format 3.41. Desain Papan Kegiatan (Informasi Pelaksanaan
Konstruksi)
Kegiatan Penyediaan
Logo kabupaten/kota Sarana dan Prasarana Logo PUPR
Sanitasi di LPK
1. Nama Kegiatan;
2. Pekerjaan;
3. Nama LPK;
5. Pelaksana;
6. Masa pelaksanaan;
7. Nomor SPK;
Website Pengaduan :
Logo Anti pungli KMP : ....
www.lapor.go.id
Catatan:
Desain papan kegiatan diatas dapat dimutakhirkan menyesuaikan dengan Surat
Pemberitahuan yang dikeluarkan oleh Direktur Jendral Cipta Karya.
406
Lampiran
Format Surat dan
Berita Acara Metode
Kontraktual
407
Daftar Format
408
Format 1. Surat Pernyataan Siap Menerima Barang/Jasa Sarana
dan Prasarana Sanitasi
SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………….
Tempat, tanggal/bulan/tahun
(..pimpinan LPK..)
409
Format 2. Keputusan Pimpinan LPK tentang Pembentukan KMP
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PENYELENGGARA (KMP)
KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LPK…… DESA/KELURAHAN......... KECAMATAN....... KAB/KOTA........
PROVINSI …….. TAHUN ANGGARAN ............
MEMUTUSKAN
410
Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK TA. 2023
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : ................................
Pimpinan LPK …………………………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
411
4. Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota atau Kepala OPD Teknis;
5. Yang bersangkutan.
412
Lampiran:
Keputusan LPK .................................
Nomor : ………
Tanggal : …..
No Nama Jabatan
Ketua
Bendahara
Seksi Pelaksana
Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : ................................
Pimpinan LPK …………………………
Stempel basah
( ………………………………………….. )
(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR
2. Kepala Balai PPW Provinsi ..........................
3. Kepala Kementerian Agama Kabupaten/Kota ............................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
413
414
Format 3. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari Penyedia
Barang/Jasa ke PPK Sanitasi
Pada hari ini ………………..……. (2) tanggal ………………..……. (3) bulan ……………..
………. (4) tahun ………..……………. (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : …………………………………………………………… (6)
Jabatan : ………………………….…..…………………………… (7)
Alamat : …………………………………………………………… (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
b. Nama : …………………………………………………………… (9)
NIP : …………………………………………………………… (10)
Jabatan : PPK Sanitasi Satker ……….…..………………… (11)
Alamat : …………………………………………………………… (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
(…………………………………………… ) (…………………………………………… )
Nama lengkap Nama lengkap dan NIP
Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)… (20)
(…………………………………………… )
Nama lengkap dan NIP
415
PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total nilai pekerjaan
416
Format 4. Berita Acara Serah Terima dari PPK Sanitasi ke KPA
KOP SURAT
2. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
………….
Alamat : ……………………………………………………………
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP Nama Lengkap dan NIP
417
Format 5. Berita Acara Serah Terima Barang dari KPA ke LPK
418
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran Pimpinan LPK
Satker Pelaksanaan Prasarana ………………………………….
Permukiman ………………
Ttd Ttd
Stempel Basah Stempel Basah
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Nama Lengkap dan NIP Nama Lengkap
Mengetahui:
Ttd
Ttd Stempel Basah
Stempel Basah ( ……………………………………………
( …………………………………………… ) )
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP …….. NIP…….
419
Format 6. Catatan Harian Kegiatan
CATATAN HARIAN KEGIATAN
dst
Catatan:
1. Uraian kegiatan disesuikan dengan kegiatan pada kurva S
2. Rencana sesuai dengan kurva S
3. Cuaca diisi dengan hujan/cerah (sesuai kondisi pada tanggal pelaksanaan pekerjaan)
420
Format 7. Kurva S Rencana dan Realisasi
421
Format 8. Laporan Kemajuan Fisik Mingguan
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI
Tempat…., Tanggal….
422
( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )
423
Format 9. Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
Laporan Kemajuan Fisik Bulanan
dst
JUMLAH
PRESTASI RENCANA
DEVIASI PRESTASI
Tempat…, Tanggal….
424
( …………………………… ) ( …………………………… ) ( …………………………… )
425
Format 10. Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
Tempat…, Tanggal….
426
Format 11. Daftar Hadir Harian dan Penerimaan Upah
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
427
Format 12. Berita Acara Comissioning Test
KOP SURAT
BERITA ACARA COMISSIONING TEST
PELAKSANAAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
TA. ………………….
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun ………….
dua ribu ………………….. di Desa/Kelurahan ………. telah dilaksanakan commissioning
test terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK..............................
dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampirkan dengan foto)
2. Hasil Commisioning Test :
Jumlah Unit
Unit yang tes Jumlah Jumlah Tidak Layak
No Jenis Tes
(contoh) Unit di Tes unit Layak
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi TA. ………….. di LPK...................... Desa/Kelurahan ………………….. ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
( ……………………………………… )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
428
Format 13. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
KOP SURAT PENYEDIA JASA
Pada hari ini ……… Tanggal……… Bulan …….. Tahun …………. dua ribu ………..
bertempat di LPK………di Desa/Kelurahan …. telah dilakukan pemeriksaan lapangan
terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi dengan hasil sebagai berikut:
1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai ……% (dilampiri dengan foto)
2. Progress Pekerjaan MCK :
a. Pekerjaan Persiapan : …..%
b. Pekerjaan Struktur : …..%
c. Pekerjaan Arsitektur : …..%
d. Pekerjaan Elektrikal dan Plumbing : …..%
3. Progress Pekerjaan IPALD :
a. Pekerjaan Persiapan : …..%
b. Pekerjaan Tanah dan Landasan : …..%
c. Pekerjaan Bak Inlet : …..%
d. Pekerjaan Bak Settler dan AF : …..%
e. Pekerjaan Bak Disinfektan : …..%
f. Pekerjaan Lain-Lain : …..%
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi.......................
( ………………………………. )
(Nama lengkap)
NIP …………………….
429
Format 14. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT PENYEDIA JASA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
TA. 2023
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun ………….
Bertempat di…………… PIHAK PERTAMA telah telah mempertanggung jawabkan hasil
pekerjaan pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi TA. ......……….. di
LPK ....................................., dan PIHAK KEDUA telah memeriksa pekerjaan tersebut
dengan rincian :
1. Luas Bangunan : ………… M²
2. Bilik Kakus : ………... ruang
3. Bilik Kamar Mandi : ........... ruang
4. Bilik Kamar Mandi dan Kakus : ........... ruang
5. Tempat Wudhu : ………… ruang
6. Tempat Cuci Tangan : ………… unit
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air : ........... unit, kapasitas ……. liter
8. Instalasi Pengolahan Air Limbah : …………. Unit, ukuran : P=..... m, L= ..... m, T
= ...... m.
430
Format 15. Desain Papan Kegiatan (Informasi Pelaksanaan
Konstruksi)
Kegiatan Penyediaan
Logo kabupaten/kota Sarana dan Prasarana Logo PUPR
Sanitasi di LPK
1. Nama Kegiatan;
2. Pekerjaan;
3. Nama LPK;
5. Pelaksana;
6. Masa pelaksanaan;
7. Nomor SPK;
Website Pengaduan :
Logo Anti pungli KMP : ....
www.lapor.go.id
431
432
Lampiran
Pelaporan
433
Daftar Format Pelaporan
434
Format 5.1. Outline Laporan Bulanan Fasilitator
Lapangan/Koordinator Fasilitator
JUDUL HALAMAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Umum (gambaran pelaksanaan program pada lokasi dampingan)
1.2. Tugas Fasilitator
1.3. Cakupan Wilayah Kerja
1.4. Lokasi dan Pagu Dana
BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
(sampai dengan bulan berjalan)
2.1. Kemajuan Tahap Perencanaan
2.2. Kemajuan Tahap Pelaksanaan
2.3. Kemajuan Tahap Pascapelaksanaan
2.4. Partisipasi Masyarakat
2.5. Kampanye PHBS
2.6. Jumlah Pemanfaat Dan Unit Terbangun
2.7. Kemajuan Keuangan
2.8. Kemajuan Fisik Dan Ketenaga Kerjaan*
*) Berdasarkan data SIM IBM
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 – KURVA S (RENCANA DAN REALISASI)
LAMPIRAN 2 – DOKUMENTASI
Catatan :
untuk berita acara, notulensi, daftar hadir kegiatan musyawarah tidak perlu
dilampirkan dalam laporan fasilitator. Mekanisme untuk memastikan dokumen
musyawarah tersebut sudah ada Korfas memeriksa pada aplikasi SIM IBM.
435
Format 5.2. Outline Laporan Bulanan Konsultan
Supervisi/KI Pelaksanaan
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas dan Tanggungjawab Konsultan Supervisi
1.3 Profil LPK Pendampingan
1.4 Pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan pembangunan
436
Format 5.3. Outline Laporan Bulanan oleh Penyedia Barang/Jasa
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas dan Tanggungjawab Penyedia Barang/Jasa
1.3 Profil LPK Pendampingan
1.4 Pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan pembangunan
437
Format 5.4. Outline Laporan Bulanan oleh Tim Teknis
Sanitasi LPK Balai PPW Provinsi
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kegiatan
1.2 Tujuan Kegiatan Pembagunan Sarana dan Prasarana Sanitasi
1.3 Profil LPK Pendampingan
1.4 Pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan pembangunan
BAB 2. PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Tahap Perencanaan
a. Desain sarana dan prasarana sanitasi prototipe dari Direktorat BPB dan
Direktorat Sanitasi, termasuk apabila terdapat penyesuaian desain yang
diperlukan.
b. Spesifikasi Teknis dari sarana dan prasarana yang dibangun
2.2 Tahap Pelaksanaan
a. Metode kerja yang dilaksanakan untuk pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi
b. Profil pelaksanaan pekerjaan termasuk permasalahan yang timbul. Profil ini
didapatkan dari rekap bulanan progres pekerjaan berserta dokumentasinya.
c. Pelaksanaan comissioning test beserta dokumentasinya.
d. Pelaksanaan serah terima pekerjaan beserta dokumentasinya.
e. Pencairan Pendanaan dan dilampirkan bukti pembelian barang yang
diperlukan untuk pembangunan.
2.3 Tahap Pascakonstruksi
a. SOP yang disampaikan untuk panduan operasi dan pemeliharaan
prasarana sanitasi yang telah dibangun.
b. Progres kegiatan selama masa pemeliharaan, paling tidak sekitar 1-2 bulan
setelah selesai konstruksi.
c. Usulan lokasi yang akan dilaksanakan tahun selanjutnya.
BAB 3. PENUTUP
a. Kesimpulan, yang berisi terkait dengan total LPK yang dibangun,
permasalahan yang timbul selama proses pembangunan, dan usulan lokasi
b. pembangunan LPK tahun berikutnya.
c. Rekomendasi: berisi rekomendasi bagi permasalahan yang mungkin timbul
selama proses pembangunan LPK, dan rekomendasi lainnya yang
bertujuan untuk kemudahan pelaksanaan pembangunan sarana dan
prasarana sanitasi di LPK.
438
Lampiran
Format Pemantauan dan
Evaluasi Keberlanjutan
Kegiatan Sanitasi
di LPK
439
Format Pemantauan dan evaluasi keberlanjutan kegiatan sanitasi di LPK
Bobot Bobot
No. Aspek/ Kriteria Indikator Pertanyaan Jawaban Nilai Nilai Nilai Relatif
Aspek Indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (N = 7 x 8 x 9)
Ketersediaan Apakah tersedia a. Ada SOP, dan dijalankan 3
SOP SOP Operasi dan b. Ada SOP, tidak dijalankan 2
Pemeliharaan c. Tidak ada SOP
sarana dan
1 PENGATURAN prasarana sanitasi 5% 100% 0
di LPK terbangun 1
serta bagaimana
pelaksanaan
terhadap SOP?
a. Kapasitas Berapakah jumlah a. > 50 jiwa 3
pelayanan pengguna sarana b. 30 - 50 jiwa 2
sanitasi LPK dan prasarana c. < 30 jiwa 50% 0
sanitasi di LPK 1
terkait?
b. Kondisi Bagaimana kondisi a. Kondisi sarana dan
2 TEKNIS keberfungsia keberfungsian prasarana berfungsi 3 20%
n sarana sarana dan dengan baik
dan prasarana sanitasi b. Kondisi sarana dan
50% 0
prasarana di LPK? prasarana berfungsi 2
sanitasi di Sebagian
LPK c. Kondisi sarana dan
1
prasarana tidak berfungsi
3 KELEMBAGAAN a. Legalitas Bagaimana a. Dibentuk berdasarkan SK 30%
PENGELOLA pengelola legalitas yang disusun oleh 3
sarana pembentukan Pengurus LPK
20% 0
sanitasi pengelola sarana b. Dibentuk tidak
2
sanitasi? berdasarkan SK
c. Tidak dibentuk 1
b. Pengelola Bagaimana a. Ada pengelola dan aktif 3
sarana struktur organisasi b. Ada pengelola namun
sanitasi pengelola? 2 20% 0
kurang aktif
c. Tidak ada pengelola 1
c. Sumber Bagaimana a. Pengelola kompeten, 20% 0
3
Daya kondisi sumber tenaga kerja cukup
Manusia daya manusia b. Pengelola kompeten,
2
dari pengelola tenaga kerja kurang
sarana sanitasi ? c. Pengelola kurang 1
kompeten, tenaga kerja
440
Bobot Bobot
No. Aspek/ Kriteria Indikator Pertanyaan Jawaban Nilai Nilai Nilai Relatif
Aspek Indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (N = 7 x 8 x 9)
kurang
d. Administrasi Apakah a. Dilakukan pencatatan
Pengelolaa dilakukan operasional sanitasi 3
n pencatatan LPK secara baik
terhadap b. Dilakukan pencatatan
operasional operasional sanitasi 2 20% 0
sarana dan LPK tetapi kurang baik
prasarana c. Tidak dilakukan
sanitasi di LPK? pencatatan operasional 1
sanitasi LPK
e. Fasilitasi Apakah terdapat a. Ada fasilitasi
Kelembaga pembinaan dari kelembagaan secara 3
an Oleh Pemda kepada rutin dari Pemda
Pemda pengelola sarana b. Pernah ada fasilitasi dari
2
(Dinas sanitasi? Pemda minimal 1 kali
Teknis yang c. Tidak pernah ada 20% 0
Menangani fasilitasi dari Pemda
Air
Limbah/Kan 1
tor Agama
Kabupaten/
Kota)
a. Biaya Bagaimana a. Biaya operasional dan
3
Operasi dan kondisi dari pemeliharaan cukup
Pemelihara biaya operasi b. Biaya operasi dan
2
an dan pemeliharaan kurang
50% 0
pemeliharaan c. Tidak ada biaya operasi
sarana dan dan pemeliharaan
1
prasarana
4 KEUANGAN sanitasi di LPK? 15%
b. Pengelolaa Bagaimana a. Dilakukan pengeluaran
n Keuangan penggunaan/ biaya OP secara 3
pengeluaran berkala
biaya oleh b. Dilakukan pengeluaran 50% 0
2
Pengelola? biaya OP tidak berkala
c. Tidak dilakukan
1
pengeluaran biaya OP
441
Bobot Bobot
No. Aspek/ Kriteria Indikator Pertanyaan Jawaban Nilai Nilai Nilai Relatif
Aspek Indikator
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (N = 7 x 8 x 9)
Keterlibatan Siapa yang a. Dilakukan pemeliharaan
pengelola dan terlibat dalam dan pembersihan oleh
pemanfaat di pemeliharaan siswa, petugas yang 3
lingkungan LPK sarana dan ditunjuk pengelola
prasarana sarana
PERAN SERTA sanitasi di LPK? b. Dilakukan pemeliharaan
5 30% 100% 0
MASYARAKAT dan pembersihan hanya
2
petugas yang ditunjuk
pengelola sarana
c. Tidak dilakukan
pemeliharaan dan 1
pembersihan
N ≤ 1,5 : Buruk
442
LAMPIRAN
Contoh: Justifikasi Teknis
NO KONTRAK : HK ………………..
TANGGAL : …
KAB. ……………..
PELAKSANA : ...................................................
443
No : ............................
Perihal : Surat Pengantar Justifikasi Teknis
Lampiran : 1 (satu) berkas
Terlampir kami sampaikan justifikasi sebagai landasan pengajuan ini dan sebagai bahan
pertimbangan PPK Sanitasi dalam memutuskan persetujuan terhadap permohonan ini.
Demikian atas pertimbangan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.
Ketua KMP/Penyedia
Jasa ................
(.................................)
444
BAB I
PENDAHULUAN
Kab. ……………..
445
B. Petunjuk teknis pelaksanaan penyediaan sarana dan prasarana
sanitasi di lembaga pendidikan keagamaan (LPK) tentang Desain
Instalasi Pengolahan Air Limbah Domestik
1. Desain IPALD merujuk kepada prototipe (model contoh) sebagaimana
terdapat pada dilampirkan petunjuk teknis.
2. Desain IPALD dapat menggunakan produk pabrikasi yang telah memiliki
sertifikasi dari Balai Teknologi Sanitasi Direktorat Jenderal Cipta Karya
(DJCK), Kementerian PUPR atau Puslitbang Permukiman Kementerian
PUPR yang masih aktif masa berlakunya.
3. IPALD pabrikasi dilengkapi dengan SOP (Standard Operational
Procedure) Operasional dan Pemeliharaan yang disiapkan oleh
perusahaan penyedia barang.
C. Perpres Nomor 12 tahun tahun 2021 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan peraturan turunannya yaitu: Keputusan Deputi
Bidang Pengembangan Strategi Dan Kebijakan Lembanga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Model Dokumen Swakelola, poin D.17 tentang perubahan
kontrak/adendum.
446
BAB II
RENCANA AWAL DAN PERMASALAHAN LAPANGAN
447
Denah Layout Rencana
2.3. Permasalahan
(diisi dengan uraian permasalahan yang terjadi sehingga memerlukan perubahan)
448
3. Luas bangunan MCK berkurang
Luas bangunan MCK berkurang, kondisi saat ini panjang = 9,1 m dan lebar 3,8
m (L= 34,58 m2). Sedangkan luas bangunan MCK jika sesuai rencana adalah
panjang = 5,45 m dan lebar 8,4 m ( L= 45,78 m2) . Denah (terlampir)
4. Pekerjaan kontruksi IPAL tidak sesuai dengan desain
Pekerjaan kontruksi IPAL tidak sesuai dengan desain, kondisi saat ini panjang =
3.8, lebar 1.3 m dan kedalaman 1,5 m. Sedangkan bangunan IPAL sesuai
rencana yaitu panjang 8,125 m x 1,3 m x 2,60 m
5. Kurangnya kordinasi dari KMP/Penyedia Jasa dan TFL kepada KI Pelaksanaan
dan Tim Teknis Sanitasi LPK Provinsi …..
Pada saat pelaksanaan pekerjaan, KMP/Penyedia Jasa tidak mengikuti arahan
TFL dan KI Pelaksanaan. Sehingga pekerjaan dilapangan tidak sesuai dengan
gambar desain awal dan RAB.
6. ……………………………………………………....
7. ………………………………………………………
8. ………………………………………………………
449
Uraian singkat ketidaksesuaian
450
451
2.6.2. Adanya Peningkatan Kualitas dan Bangunan Penunjang
a. Peningkatan Kualitas
5. Pembuatan Tangga
452
BAB III
PEMBAHASAN RENCANA PENANGANAN
3.1. DASAR HUKUM REVISI
453
3.2.2. Penambahan dan Pengurangan Volume sesuai dengan Kebutuhan
Lapangan
1. Galian dan Timbunan Tanah
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
2. ……………………….
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
3. ……………………….
(dijelaskan secara rinci permasalahan dan solusi penanganannya +
gambar dan dokumentasi)
3.2.3. Adanya Peningkatan Kualitas dan Bangunan Penunjang
a. Peningkatan Kualitas
1. Peningkatan Kualitas tutup Manhole
(diberi
penjelasan………………………………………………………………….)
2. Peningkatan Kualitas Pintu Bilik MCK
3. (diberi penjelasan
…………………………………………………………….)
4. Peningkatan Kualitas Keran Air
(diberi penjelasan……………………………………………….)
b. Penambahan Item Pekerjaan Bangunan Penunjang
1. Pembuatan jalan Conblock
(diberi penjelasan ………………………………………………...)
2. Pembuatan Pagar Hollow Keliling
(diberi penjelasan ………………………………………...)
3. Penambahan bilik MCK
(diberi penjelasan …………………………………………..…..)
4. Penambahan Area Tempat Wudhu
(diberi penjelasan …………………………………………………..…..)
5. Pembuatan Tangga
(diberi penjelasan …………………………………………….…….. )
454
3.3. RENCANA PEMBIAYAAN PENANGANAN MASALAH
Setelah melewati proses kajian teknis, dan musyawarah antara LPK, KMP/Penyedia Jasa,
TFL/Konsultan Supervisi dan Korfas/KI Pelaksanaan, maka untuk rencana pembiayaan
sebagai berikut:
2 Peningkatan Kualitas
Pintu Bilik MCK
4 Dst
455
BAB IV
KESIMPULAN
4.1. RINGKASAN PERASALAHAN DAN SOLUSI
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
4.2. KESIMPULAN
Dibuat oleh,
Diverifikasi,
KI Pelaksanaan/Korfas
( Nama KI Pelaksanaan/Korfas)
456
LAMPIRAN PEKERJAAN TAMBAH-KURANG
KONTRAK AWAL (SESUAI RAB) KONTRAK ADDENDUM (SESUAI REALISASI PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG
I PEKERJAAN PERSIAPAN
II PEKERJAAN STRUKTUR
1 Pekerjaan Tanah
Dst...........
Sub Total PEKERJAAN ....... : ...............
III PEKERJAAN STRUKTUR
dst Dst.........
dst Dst.........
457
KONTRAK AWAL (SESUAI RAB) KONTRAK ADDENDUM (SESUAI REALISASI PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG
CATATAN : NILAI PEKERJAAN TAMBAH HARUS SAMA DENGAN NILAI PEKERJAAN KURANG (BALANCE)
Tempat, Tanggal, Tahun
Diperiksa Oleh:
Disusun Oleh: Didampingi Oleh:
KMP/Penyedia Jasa …................................ TFL/KI Supervisi Korfas/KI Pelaksanaan ....................
458
Lampiran
KOP KMP
Contoh:
Standard Operating Procedure (SOP) Operasional
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK
TAHUN .........
459
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Dasar Hukum
4. Pengertian Umum
5. Organisasi Pengelola
1. Pendanaan
460
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Operasional dan Pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga
Pendidikan Keagamaan (LPK) berbasis masyarakat yang berkelanjutan bertujuan untuk
memelihara dan meningkatkan kuantitas, kualitas, kontinuitas, keterjangkauan dan
pengembangan serta turut meningkatkan kesadaran para penghuni LPK dan masyarakat
sekitar terhadap pentingnya hidup bersih dan sehat.
2. Tujuan
Standar Operasional Prosedur (SOP) ini disusun sebagai pedoman bagi pengelola dan
pemanfaat sarana dan prasarana sanitasi di LPK. Tujuan disusunnya SOP ini adalah
memberikan standar untuk:
1. Pengoperasian sarana dan prasarana sanitasi di LPK sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
2. Pengelolaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK sesuai dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
3. Penentuan besaran dana operasional dan pemeliharaan.
3. Dasar Hukum
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 24/PRT/M/2008 tentang Pedoman
Pemeliharaan Dan Perawatan Bangunan Gedung
4. PENGERTIAN UMUM
Standard Operating Procedure (SOP) adalah langkah-langkah dalam hal pelaksanaan
pekerjaan, dimana pekerjaan tersebut yang berhubungan dengan apa yang harus
dilakukan, bagaimana cara melakukannya, juga siapa yang harus melakukannya.
Pemeliharaan adalah suatu upaya yang dilakukan untuk menjaga dan merawat sarana
dan prasarana sanitasi MCK di LPK agar dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu yang
lama.
461
Biaya pemeliharaan adalah sejumlah dana yang dikeluarkan untuk keperluan perawatan
sarana dan prasarana yang sesuai dengan ketentuan yang ditentukan oleh KMP di LPK.
5. Organisasi Pengelola
Dalam tahap perencanaan, salah satu hal yang turut direncanakan adalah keberlanjutan
sarana dan prasarana sanitasi terbangun, sehingga perlu untuk diuraikan kesiapan dari
pihak pengurus LPK untuk dapat memanfaatkan serta memelihara sarana dan prasarana
yang berada di lingkungan LPK. Selain itu penghuni LPK atau pemanfaat sarana dan
prasarana perlu mendapat sosialisasi tentang cara penggunaan dan pemeliharaan
sarana sanitasi agar tetap berfungsi dengan baik melalui sistem dan mekanisme operasi
dan pemeliharaan yang baik. Semua hal tersebut menjadi tanggung jawab LPK yang
dikoordinir melalui KMP.
462
BAB II
OPERASIONAL SARANA DAN PRASARANA SANITASI
1. Operasional Sarana dan Prasarana Sanitasi
Pengoperasian dilaksanakan dengan tujuan menjamin kelangsungan fungsi sarana dan
prasarana sanitasi sesuai perencanaan. Pengoperasian ini menjadi tanggung jawab
pengelola dan pengguna dan dilaksanakan sesuai SOP pengelolaan yang berlaku, meliputi:
a. Penggunaan Bilik Kamar Mandi dan/atau WC, Tempat Wudu, Tempat Cuci
Bersama dan Tempat Cuci Tangan
Kelengkapan kamar mandi dan/atau WC, tempat wudu, tempat cuci bersama dan
tempat cuci tangan minimal terdapat keset kamar mandi, shower, ember, gayung, keran
air, tempat sabun, tutup lubang pembuangan (floor drain) dan tempat menggantung
handuk dan baju.
463
23. Tidak mencoret coret dinding di kamar mandi/WC dan tempat mencuci.
464
4. Hal-hal lainnya yang diperlukan untuk mencapai keberhasilan pengelolaan
sanitasi di LPK.
Pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi LPK meliputi:
a. Pemeliharaan Kamar Mandi dan/atau WC, Tempat Wudu, Tempat Cuci Bersama
dan Tempat Cuci Tangan
Kelengkapan pemeliharaan kamar mandi dan/atau WC, tempat wudu, tempat cuci
bersama dan tempat cuci tangan terdiri dari pemeliharaan ember, kain pel, alat pel,
spon, sikat toilet, sarung tangan karet, sikat WC, cairan pembersih lantai dan
pembersih disinfektan.
465
7. Memeriksa kebersihan tempat cuci bersama dua hari sekali;
8. Buatlah checklist pemeliharaan tempat cuci bersama bila diperlukan.
466
2. Periksa pipa outlet, pastikan tidak tertutup oleh sampah, tanah, rumput, dll
yang dapat menghambat aliran air keluar, bila pipa lebih rendah dari
badan air penerima (muka air) maka tambahkan pengaman (klep) untuk
menghindari back water;
3. Melakukan pembersihan sederhana dan pemeliharaan manhole dan
tempat‐tempat lain yang dapat diakses. Penutup manhole yang terbuat
dari bahan besi lebih sering diperiksa dan dirawat;
4. Memeriksa dan membersihkan bak kontrol dari sampah secara berkala;
5. Memeriksa dan membersihkan kotoran padat dan kotoran yang
mengapung di bawah manhole secara berkala;
6. Angkat kotoran yang mengapung dalam IPALD dengan menggunakan
jaring minimal seminggu sekali;
7. Bila sudah waktunya dilakukan pengurasan, segera menghubungi
layanan penyedotan tinja, minimal satu tahun sekali terutama untuk
IPALD Pabrikasi;
8. Melakukan pemeriksaan sampel air limbah domestik pada inlet dan outlet
IPALD ke laboratorium yang direkomendasikan oleh pemerintah
Kabupaten/Kota.
467
BAB III
PENDANAAN
1. Konsep Pendanaan
Untuk menjamin keberlanjutan operasional dan pemeliharaan sarana dan prasarana
sanitasi di LPK, diperlukan ketersediaan anggaran yang memadai. Pendanaan dalam
proses operasional dan pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi di LPK terbangun
bersumber dari keuangan pihak LPK dan tidak menutup kemungkinan dari sumber
pendanaan lain yang tidak mengikat. Adapun perkiraan kebutuhan biaya operasional
dan pemeliharaan yang diperlukan:
468
Format Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
dst
Total
( ………………………………………. )
( ………………………………………. )
Nama lengkap
Nama lengkap
469
Format Laporan Penggunaan Biaya Pemeliharaan
Bulan : …………………..
Uraian
No. Pemasukan Pengeluaran Saldo
No. Tanggal Penggunaan
Bukti (Rp) (Rp) (Rp)
Dana
( ………………………………………. )
( ………………………………………. )
Nama lengkap
Nama lengkap
470
471