VERSI: 2021

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
DIREKTORAT SANITASI

BUKU PANDUAN
Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan
Bidang Sanitasi

1
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Kata Pengantar

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020 – 2024

mengamanatkan tersedianya sistem layanan sanitasi yang berkelanjutan melalui
peningkatan proporsi rumah tangga yang menempati hunian dengan akses air limbah
domestik yang layak menjadi 90% (termasuk 15% akses aman di dalamnya), serta
meningkatkan proporsi rumah tangga dengan akses sampah yang terkelola dengan
baik menjadi 100% di perkotaan yaitu dengan 80% penangan dan 20% pengurangan
Menjawab tantangan tersebut, Pemerintah melalui Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat berupaya meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan sanitasi
kepada masyarakat melalui pembangunan infrastruktur sanitasi di Kabupaten/Kota.
Dalam rangka mewujudkan pengelolaan infrastruktur sanitasi yang berkelanjutan,
maka diperlukan institusi pengelola yang fokus dalam pengelolaan sanitasi. Adapun
bentuk institusi pengelola sanitasi, baik pengelola air limbah domestik atau pengelola
persampahan sangat tergantung dengan karakteristik dan kesiapan masing-masing
daerah. Salah satu institusi pengelola sanitasi adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah.
Direktorat Sanitasi melakukan fasilitasi dan pembinaan kelembagaan pengembangan
pengelolaan air limbah domestik, serta pengelolaan persampahan kepada Pemerintah
Daerah yang dilakukan dalam bentuk Pendampingan Pembentukan
Kelembagaan dengan fokus pada Pembentukan UPTD Pengelolaan Air
Limbah Domestik atau UPTD Pengelolaan Persampahan.
Untuk mengefektifkan pelaksanaan kegiatan tersebut, maka disusun buku panduan
yang akan menjadi acuan dalam melaksanakan Kegiatan Pembentukan Kelembagaan
Bidang Sanitasi mulai dari persiapan hingga pelaporan khususnya bagi Balai Prasarana
Permukiman Wilayah Provinsi (Balai PPW Provinsi). Semoga Buku Panduan ini
memberikan manfaat kepada pelaksana Kegiatan Pendampingan Pembentukan
Kelembagaan bidang Sanitasi. Terima kasih.
Jakarta, Februari 2021

1
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Daftar Singkatan dan Istilah

1. Kelembagaan bidang Sanitasi meliputi: kelembagan pengelola air limbah domestik,

serta kelembagaan pengelola persampahan.
2. FGD adalah Focus Group Discussion atau kelompok diskusi terarah, merupakan
metode pengumpulan informasi dan/atau data mengenai suatu masalah tertentu
yang sangat spesifik.
3. Perkada adalah Peraturan Kepala Daerah, yaitu peraturan gubernur dan/atau
peraturan bupati/walikota.
4. Perda adalah Peraturan Daerah, merupakan peraturan perundang-undangan yang
dibentuk oleh DPRD dengan persetujuan bersama kepala daerah.
5. Balai PPW Provinsi adalah Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi.
6. UPTD adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah, yaitu Organisasi yang melaksanakan
kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu pada
Dinas atau Badan Daerah.

2
 Daftar Isi

Kata Pengantar.................................................................................................................... 1
Daftar Singkatan dan Istilah ............................................................................................... 2
Daftar Isi .............................................................................................................................. 3
Daftar Tabel ......................................................................................................................... 4
Daftar Gambar ..................................................................................................................... 4
Daftar Lampiran .................................................................................................................. 5
Bab 1 Pendahuluan ............................................................................................................. 6
1.1 Latarbelakang ......................................................................................................... 6
1.2 Maksud dan Tujuan Buku Panduan ........................................................................ 7
1.3 Sumber Pendanaan ................................................................................................ 7
1.4 Kriteria Pemerintah Daerah Yang Didampingi ........................................................ 7
1.5 Alur Kegiatan dan Keterlibatan para Pihak Terkait.................................................. 8
Bab 2 Pelaksanaan Kegiatan Pendampingan ................................................................. 11
2.1 Lingkup dan Rincian Kegiatan Di Pusat ................................................................ 11
2.1.1 Lingkup Kegiatan di Pusat ............................................................................ 11
2.1.2 Rincian Kegiatan dan Output di Pusat ........................................................... 12
2.2 Lingkup dan Rincian Kegiatan Di Daerah ............................................................. 18
2.2.1 Lingkup Kegiatan di Daerah ........................................................................... 18
2.2.2 Rincian Kegiatan dan Output di Daerah ......................................................... 18
Bab 3 Pelaporan ................................................................................................................ 26
Lampiran............................................................................................................................ 28

3
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Daftar Tabel

Tabel 1. Rincian Kegiatan dan Output Pada Pelaksanaan di Dit Sanitasi ........................... 12
Tabel 2. Rincian Kegiatan dan Output Pelaksanaan di Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Provinsi ............................................................................................................................... 19

Daftar Gambar

Gambar 1 Alur Kegiatan dan Keterlibatan Para Piihak ........................................................ 10

4
 Daftar Lampiran

Lampiran 1 Format Rencana Kerja Pendampingan yang dilakukan oleh Balai 28

PPW Provinsi

Lampiran 2 Format Cheklist Kriteria Pemerintah Daerah yang akan didampingi 32

pembentukan UPTD

Lampiran 3 Format Checklist Kesiapan Pelaksanaan Kegiatan Pendampingan 33

Lampiran 4 Contoh Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan 34

Pendampingan Pembentukan Kelembagaan

Lampiran 5 Format Jadwal Kegiatan Pendampingan di Daerah 36

Lampiran 6 Contoh Surat Undangan Pelaksanaan Rapat Pembahasan/ FGD 37

dan Susunan Acara

Lampiran 7 Contoh Format Berita Acara dan Notulensi Rapat Persiapan, 40

Technical Meeting dan Rapat Pembahasan/FGD

Lampiran 8 Susunan Tim Penyusun Kajian Akademis dan Pembahas 42

Rancangan Perkada UPTD dan Format Contoh SK Pembentukan
Tim Penyusun Kajian Akademis dan Pembahas Rancangan
Perkada UPTD

Lampiran 9 Contoh Format Berita Acara Tindak Lanjut Pembentukan UPTD 46

Hasil Pendampingan Penyusunan Kajian Akademis dan Rancangan
Perkada UPTD

Lampiran 10 Format Pemutakhiran Data Kelembagaan 48

Lampiran 11 Daftar Kab/Kota Pendampingan Tahun 2015 s.d 2018 Yang 49

Rancangan Perkada UPTD belum Disahkan

Lampiran 12 Format Pemantauan Progres Tindak Lanjut Pemda Atas Hasil 52

Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Tahun Sebelumnya

Lampiran 13 Contoh Surat Minat Pendampingan Dari Pemerintah Daerah 54

Lampiran 14 Format Pelaporan Progres Kegiatan Pendampingan 55

Lampiran 15 Contoh Surat Undangan Technical Meeting 57

5
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Bab 1
Pendahuluan

1.1 Latarbelakang
Pembangunan infrastruktur permukiman bidang Sanitasi yang telah dilaksanakan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, di berbagai daerah di Indonesia merupakan salah
satu upaya meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan sanitasi. Pembangunan
infrastruktur semata tidaklah cukup tanpa adanya institusi pengelola yang baik.
Dengan institusi pengelola yang baik, diharapkan infrastruktur permukiman bidang
sanitasi (air limbah domestik dan persampahan) yang terbangun mampu memberikan
pelayanan yang optimal dan berkelanjutan bagi masyarakat.
Untuk dapat melakukan pelayanan sanitasi secara optimal dan berkelanjutan kepada
masyarakat, maka perlu adanya pemisahan fungsi regulator dan operator pengelola
bidang sanitasi. Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) pada dinas yang melaksanakan
sub urusan pemerintahan air limbah atau sub urusan pemerintahan persampahan
merupakan salah satu bentuk lembaga yang dapat melakukan pengelolaan sanitasi di
daerah, dimana pembentukan UPTD telah diatur dalam Permendagri No. 12 tahun
2017 tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang Dinas dan UPTD.
Dengan adanya UPTD tersebut, diharapkan infrastruktur air limbah domestik dan
persampahan yang telah dibangun didaerah dapat dikelola dengan baik, sehingga
mampu meningkatkan akses sanitasi layak dan aman bagi masyarakat, sesuai amanat
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020 - 2024.
Dalam rangka melaksanakan tugas pembinaan kelembagaan, Direktorat Sanitasi
melaksanakan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan bidang Sanitasi
kepada Pemerintah Daerah dalam rangka pembentukan UPTD yang akan mengelola
infrastruktur sanitasi, baik air limbah domestik maupun persampahan sehingga
Pemerintah Daerah dapat melaksanakan tugas dan fungsi urusan pemerintahannya
yang merupakan amanat Undang-Undang No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, serta mendorong pencapaian target Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2020 – 2024.
Sejak tahun 2015 hingga 2020, Direktorat Sanitasi (sebelumnya Direktorat PPLP) telah
melakukan pendampingan pembentukan UPTD persampahan dan/atau air limbah
domestik kepada 127 Kab/Kota dan 2 Provinsi dengan 71 UPTD Kab/Kota dan 2 UPTD
Provinsi terbentuk. Diharapkan dari kegiatan ini, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota

6
yang didampingi terbantu dalam penyusunan dokumen yang diperlukan dalam rangka
pembentukan UPTD yang akan mengelola infrastruktur air limbah domestik atau
persampahan, serta menyiapkan kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) guna
mewujudkan pengelolaan infrastruktur bidang sanitasi yang handal.

1.2 Maksud dan Tujuan Buku Panduan

Buku panduan ini dimaksudkan agar pelaksanaan kegiatan Pendampingan
Pembentukan Kelembagaan bidang Sanitasi di daerah terkoordinasi dan terstruktur
dengan baik.
Tujuan buku panduan ini adalah sebagai acuan tahapan pelaksanaan Kegiatan
Pendampingan Pembentukan kelembagaan bidang Sanitasi didaerah yang
dilaksanakan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah (BPPW) Provinsi.

1.3 Sumber Pendanaan

Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan ini bersumber dari APBN yang
dialokasikan melalui Balai Prasarana Permukiman Wilayah (PPW) Provinsi.

1.4 Kriteria Pemerintah Daerah Yang Didampingi

Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi mendampingi pembentukan UPTD di
daerah yang membutuhkan pendampingan, dengan kriteria yaitu:
1. tersedia sarana dan prasarana sanitasi yang dapat difungsikan,
2. perangkat daerahnya yang memilki kewenangan dalam pengelolaan air limbah
domestik atau persampahan belum memiliki UPTD yang secara teknis
melaksanakan pengelolaan sarana dan prasarana serta layanan sanitasi (teknis
pengelolaan sarana dan prasarana masih dilaksanakan oleh bidang/seksi pada
dinas),
3. adanya surat minat pendampingan dari pemerintah daerah minimal 2 tahun
terakhir atau pejabat yang menandatangani surat minat masih menjabat saat
dilaksanakan kegiatan pendampingan,
4. pemerintah daerah belum pernah mendapatkan pendampingan pembentukan
kelembagaan dari Direktorat Sanitasi (sebelumnya Direktorat PPLP).
Sebelum pelaksanaan pendampingan kelembagaan didaerah dimulai, Balai PPW
Provinsi memastikan kembali kriteria pemerintah daerah yang akan didampingi dalam
pembentukan kelembagaan. Format checklist kriteria pemerintah daerah yang akan

7
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
didampingi kegiatan kelembagaan dapat dilihat pada lampiran 2, dan format cheklist
tersebut dikirimkan ke Direktorat Sanitasi pada saat kegiatan persiapan pelaksanaan
pendampingan didaerah.

1.5 Alur Kegiatan dan Keterlibatan para Pihak Terkait

Kegiatan pembinaan kelembagaan yang dilaksanakan oleh Direktorat Sanitasi dan
Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi harus terkoordinasi dengan baik dengan
pemerintah daerah yang didampingi. Para pihak yang terlibat dalam kegiatan ini
meliputi :
1. Direktorat Sanitasi
2. Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi
3. Pemerintah Daerah Provinsi (Biro Organisasi dan Biro Hukum Sekretaris Daerah
Pemerintah Provinsi)
4. Pemerintah Daerah Kota/Kabupaten (Dinas Pemrakarsa UPTD dan tim penyusun
kajian akademis serta pembahas rancangan Perkada yang terdiri dari perangkat
daerah di Pemerintah Kabupaten/Kota)

Peran dari berbagai pihak terkait (stakeholders) dalam kegiatan Pendampingan

kelembagaan bidang sanitasi adalah sebagai berikut:

1. Direktorat Sanitasi
Berperan sebagai pembina dan koordinator kegiatan Pendampingan di daerah. Bentuk
pelaksanaannya adalah berupa pemberian arahan, panduan, konsultasi, dan
masukan, serta pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, maupun bentuk-bentuk
lainnya terkait aspek teknis. Pemantauan dan evaluasi yang dilakukan Dit. Sanitasi
akan dijelaskan dalam buku terpisaah dari buku pedoman kegiatan ini.

2. Balai PPW Provinsi

Dalam hal ini berperan sebagai penyelenggara kegiatan Pendampingan di wilayah
masing-masing. Peran tersebut berupa antara lain:
a. Pengadaan tenaga ahli yang dibutuhkan, Tenaga Ahli Berperan membantu
Balai PPW Provinsi dalam melakukan kegiatan Pendampingan
b. Pemantauan dan pengendalian kegiatan pendampingan penyusunan
dokumen hasil pendampingan,

8
 c. Bertanggungjawab dalam pembaharuan (updating) data kelembagaan
bidang Sannitasi (air limbah domestik dan persampahan) pada seluruh
Kabupaten/Kota di Provinsi bersangkutan, dimana kegiatan ini secara teknis
dilakuakan oleh tenaga ahli
d. Pemantauan dan advokasi kepada pemerinntah daerah terhadap hasil
pendampingan yang dilakukan pada tahun-tahun sebelumnya,
e. Penyelenggaraan rapat pembahasan (termasuk berbagai proses
administrasinya) hingga penyelesaian kegiatan.
Dalam melaksanakan tugas tersebut, Balai PPW Provinsi memiliki person in charge
(PIC) yang akan berkoordinasi dengan direktorat sanitasi.

3. Pemerintah Daerah Provinsi

Pemerintah provinsi dalam hal ini Biro Orgaisasi dan Biro Hukum, memberikan
masukan terhadap dokumen kajian akademis dan analisis rasio belanja pegawai serta
rancangan perkada pembentukan UPTD. Sesuai dengan Permendagri 12 tahun 2017,
pembentukan UPTD di kota/kabupaten dikonsultasikan secara tertulis dengan
dilengkapi dokumen kajian akademis pembentukan UPTD dan analisis rasio belanja
pegawai, selain ini proses pengesahan perkada UPTD juga perlu melewati tahapan
fasilitasi dari pemerintah provinsi.

4. Pemerintah Daerah Kota/Kabupaten (yang didampingi)

Berperan sebagai pelaku utama dalam proses Penyusunan dokumen kajiaan akademis
dan analisis rasio belanja pegawai, serta rancangan perkada pembentukan UPTD.
Pemerinntah daerah melalui Dinas Pemrakarsa UPTD menyiapkan Tim Penyusun yang
ditetapkan melalui Keputusan Bupati/Walikota. Tim Penyusun tidak beranggotakan
orang-orang yang berasal dari lingkungan Balai PPW Provinsi, tetapi berasal dari
pemerintah daerah kota/kabupaten.

Alur kegiatan dan Keterlibatan para pihak terkait dan pelaksanaan kegiatan ini dapat
dilihat pada Gambar 1
.

9
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Direktorat Sanitasi Balai PPW Provinsi Pemerintah Daerah Provinsi Pemerintah Daerah Kab/ Kota
Waktu Persiapan Surat
SuratMinat
Minat
Koordinasi persiapan kegiatan dengan pusat
Januari Koordinasi persiapan kegiatan
dengan BPPW Provinsi Kesiapan Konsultan Pendamping Kesesuaian Kriteria Kab/kota
& Rencana Kerja Yang didampingi
Kesepakatan Jadwal rapat
Surat Pemberitahuan Pendampingan persiapan awal

Pemantauan 1 (input) Laporan Progres atas tindak lanjut Rapat Persiapan awal Dukungan Adm Persuratan dan tim
pendampingan tahun sebelumnya dengan Kab/Kota dari Kab/Kota
Maret pendampingan
Kick of meeting
April
Usulan Tim Penyusun Kajian
Pemantauan 2 (proses) Technical Meeting Akademis dan Pembahas Perkada

Pengkinian data kelembagaan pada Provinsi, kab/kota

UPTD, serta kesepakatan jadwal
Penyusunan Kajian Akademis & Analisis Rasio kegiatan pendampinngan di daerah
Masukan Kajian Akademis
Belanja Pegawai Pembentukan UPTD
Surat Keputusan Kepala Daerah
Tentang Tim Penyusun Kajian
Pemantauan 3 (proses) Rapat Pembahasan/FGD 1
Akademis dan Tim Pembahas
Rancangan Perkada UPTD
Juni Konsinyasi 1*)
Penyusunan Rancangan Perkada Masukan Ranperkada
Masukan hasil Konsinyasi 1 Perbaikan Kajian
Akademis

Pemantauan 4 (proses) Rapat Pembahasan/FGD 2

September Konsinyasi 2*)

Perbaikan Surat Permohonan Konsultasi Kajian
Masukan hasil Konsinyasi 2 Ranperkada Akademis & Fasilitasi Ranperkada

Pemantauan 5 (output) Laporan Progres atas tindak lanjut Workshop Daerah Konsultasi Kajian Akademis
pendampingan tahun sebelumnya
Fasilitasi Ranperkada
November Workshop Akhir Pemantauan pengesahan ranperkada UPTD & Tindak Lanjut opersional
UPTD, serta penjaringan pendampingan tahun berikutnya Pengesahan Perkada UPTD
*) Sebelum Konsinyasi akan dilaksanakan minggu Konsultasi

Gambar 1 Alur Kegiatan dan Keterlibatan Para Piihak

10
 Bab 2
Pelaksanaan Kegiatan Pendampingan

2.1 Lingkup dan Rincian Kegiatan Di Pusat

2.1.1 Lingkup Kegiatan di Pusat

Kegiatan pembinaan kelembagaan yang dilaksanakan oleh Direktorat Sanitasi dalam

kerangka pelaksanaan pembinaan dan pemantauan pelaksanaan pendampingan
pembentukan kelembagaan didaerah. Kegiatan dipusat terdiri atas 3 lingkup kegiatan,
yaitu :
A. Persiapan
1. Koordinasi persiapan kegiatan dengan BPPW Provinsi
2. Kick off meeting
B. Pemantauan dan Pembinaan
B.1 Pemantauan
1. Pemantauan 1, merupakan pemantauan atas input kegiatan yang merupakan
kesiapan pelaksanaan, serta pemantauan progres tindak lanjut hasil
pendampingan tahun sebelumnya.
2. Pemantauan 2, 3 dan 4, merupakan pemantauan atas proses kegiatan yang
berjalan.
3. Pemantauan 5, merupakan pemantauan atas output kegiatan, serta serta
pemantauan progres tindak lanjut hasil pendampingan tahun sebelumnya.
B.2 Pembinaan
1. Konsinyasi 1, masukan atas kajian akademis dan analisis rasio belanja serta
konsultasi permasalahan dan solusi selama pendampingan penyusunan kajian
akademis
2. Konsinyasi 2, masukan atas rancangan perkada serta konsultasi permasalahan
dan solusi selama pendampingan penyusunan ranperkada

C. Evaluasi
11
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Workshop akhir, merupakan penyampaian evaluasi pelaksanaan kegitan serta
penegasan komitmen daerah untuk menindak lanjuti hasil pendampingan.

2.1.2 Rincian Kegiatan dan Output di Pusat

Rincian kegiatan dan output yang dilaksanakan dipusat secara lengkap dapat dilihat
pada tabel berikut:
Tabel 1. Rincian Kegiatan dan Output Pada Pelaksanaan di Dit Sanitasi

Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan

1. Koordinasi Koordinasi dengan Balai 1. Rekapitulasi kegiatan persiapan
persiapan kegiatan PPW terkait persiapan pendampingan didaerah, yang
dengan BPPW pelaksanaan meliputi:
Provinsi pendampingan didaerah,
̶ Sektor yang didampingi (air
yang meliputi kesesuaian
limbah domestik/
kriteria, serta kesiapan
persampahan)
konsultan dan rencana
kerja pendampingan ̶ Lokasi (kab/Kota)

2. Pemantauan 1 Memastikan seluruh ̶ Person in charge di BPPW

(pemantauan input kegiatan persiapan ̶ Proses rekrutmen konsultan
kegiatan) didaerah telah terpenuhi, pendamping dan Contac
yang meliputi kriteria Person Konsultan
pemda yang didamping, Pendamping
rekruitmen konsultan
̶ Memastikan kembali
pendamping, rencana
kesesuaian kriteria daerah
kerja pendampingan, surat
pendampingan (Surat Minat
pemberitahuan kegiatan ke
dll)
pemda serta rencana
jadwal rapat persiapan ̶ surat pemberitahuan
awal dengan pemda untuk pendampingan Balai ke
memulai pelaksanaan Pemda telah disampikan
pendampingan ̶ rencana jadwal
pelaksanaan rapat
persiapan awal didaerah
̶ Laporan progres kegiatan
pendampingan dari daerah
untuk pemantauan 1
2. Review buku pedoman
pelaksanaan kegiatan
pendampingan

12
 Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan
3. Pelaksanaan penjelasan kegiatan
ke Balai PPW
4. Perkembangan progres tindak
lanjut hasil pendampingan tahun
sebelumnya
3. Kick off meeting 1. Mendiskusikan dan 1. Tersampaikanya metode dan
mensinkronisasi segala rangkaian pelaksanaan
yang berhubungan pendampinngan, serta rencana
dengan kegiatan jadwal kegiatan didaerah hasil
pendampingan, agar rapat persiapan awal serta
proses berjalan lancar kesepakatan rencana jadwal
dan meminimalisir tentatif pelaksanaan
miskomunikasi saat pendampingan hingga
kegiaatan Berjalan. pembentukan UPTD: technical
Selain itu, juga meeting, pembahasan/ FGD dan
menginformasikan workshop daerah, serta
ruang lingkup, sasaran, pengesahan perkada
peran dan
2. Tersampaikannnya progres tindak
tanggungjawab serta
lanjut penndampingan tahun
jadwal pelaksanaan
sebelumnya
kegiatan. Dan
komitmen daerah untuk
menindaklanjuti hasil
pendampingan
nantinya
2. Penjelasan pemantauan
hasil pendampingan
yang dilakukan tahun
anggaran sebelumnya
4. Pemantauan 2 1. Mengumpulkan hasil Terkumpulnya:
(pematauan proses kegiatan technical
a. Laporan progres kegiatan
kegiatan) meeting
pendampinngan dari daerah
2. Masukan atas untuk pematauan 2
hambatan/ persoalan
b. Jadwal kegiatan
proses kegiatan sampai
pendampingan didaerah yang
dengan rapat technical
telah disepakati dengan
meeting
pemerintah daerah saat
technical meeting

13
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan
c. Usulan Tim Penyusun Kajian
Akademis dan Pembahas
Rancangan Perkada
d. Berita Acara pelaksanaan
technical meeting
e. Hambatan/permasalahan
yang terjadi
5. Pemantauan 3 1. Mengumpulkan hasil 1. Terkumpulnya:
(pematauan proses kegiatan penyusunan
a. Laporan progres kegiatan
kegiatan) kajian akademsi hingga
pendampinngan dari daerah
pembahasan/FGD 1
untuk pematauan 3
2. mengikuti kegiatan
b. SK Tim Penyusun Kajian
pembahasan/FGD 1 dan
Akademis dan Pembahas
memberikan masukan
Rancangan Perkada
pada FGD 1
c. Berita Acara pelaksanaan
3. Masukan atas
rapat pembahasan/FGD 1
hambatan/ persoalan
proses kegiatan sampai d. Dokumen kajian akademis
dengan rapat dan rasio analisis belanja
pembahasan/FGD 1 pegawai yang dibahas pada
FGD 1 (Dokumen Kajian
Akademis draft 0)
2. Berita acara dan notulensi
masukan saat rapat
pembahasan/FGD 1
3. Hambatan/permasalahan yang
terjadi
6. Konsinyasi 1 1. Pemeriksaan dan 1. Surat hasil review dan masukan
pemberian masukan untuk konsep kajian akademis
terhadap konsep Kajian
2. Dokumen kajian akademis dan
Akademis, terutama
rasio analisis belanja pegawai
terkait terpenuhinya 7
sesuai hasil pembahasan pada
kriteria pembentukan
FGD 1 (Dokumen Kajian
UPTD pada Kajian
Akademis draft 1) dan hasil
Akademis
konsinyasi 1 (Dokumen Kajian
2. memastikan masukan Akademis draft 2)
FGD 1 yang tertuang
3. Laporan proceding
dalam berita acara dan
notulensi sudah
dipenuhi dalam

14
 Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan
dokumen perbaikan
kajian akademis, serta
Memastikan SK tim
penyusun dan
pembahas telah
ditetapkan
Sebelum pelaksanaan
konsinyasi 1, tenaga ahli
dari daerah diharuskan
mengikuti minggu
konsultasi dengan tim
pusat terkait kajian
akademis dan analisis rasio
belanja pegawai. Tim
Pusat akan memberikan
jadwal dimana tenaga ahli
dari daerah dapat memilih
sesuai kesiapannya
masing-masing dalam
kurun waktu 2 minggu
sebelum pelaksanaan
konsinyasi 1

7. Pemantauan 4 1. Mengumpulkan hasil 1. Terkumpulnya:

(Pemantauan kegiatan penyusunan
a. Laporan progres kegiatan
proses kegiatan) rancangan perkada
pendampinngan dari daerah
hingga
untuk pematauan 4
pembahasan/FGD 2
b. Berita Acara dan notulensi
2. mengikuti kegiatan
pelaksanaan rapat
pendampinngann
pembahasan/FGD 2
didaerah dalam rangka
(Dokumen Ranperkada draft
pemantauan kegiatan
0)
di daerah
c. Dokumen ranperkada yang
3. Masukan atas
dibahas pada pembahasan
hambatan/ persoalan
FGD2
proses kegiatan sampai
dengan rapat 2. masukan saat rapat
pembahasan/FGD 2 pembahasan/FGD 2
3. Hambatan/permasalahan yang
terjadi

15
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan
8. Konsinyasi 2 1. Pemeriksaan dan 1. Surat hasil review dan masukan
pemberian masukan untuk rancangan perkada
terhadap rancangan
2. Dokumen ranperkada perbaikan
Perkada
sesuai hasil pembahasan FGD2
2. memastikan masukan (Dokumen Ranperkada draft 1)
FGD 2 yang tertuang dan hasil konsinyasi 2 (Dokumen
dalam berita acara an Ranperkada draft 2)
notulensi sudah
3. Terkumpulnya konsep Surat
dipenuhi dalam
permohonan konsultasi dan
ranperkada
fasilitasi pembentukan UPTD
3. konsep Surat
4. Laporan proceding
permohonan konsultasi
dan fasilitasi
pembentukan UPTD
telah disusun
Sebelum pelaksanaan
konsinyasi 2, tenaga ahli
dari daerah diharuskan
mengikuti desk
pembahasan dengan tim
pusat terkait rancangan
perkada. Tim Pusat akan
memberikan jadwal dimana
tenaga ahli dari daerah
dapat memilih sesuai
kesiapannya masing-
masing dalam kurun waktu
2 minggu sebelum
pelaksanaan konsinyasi 2.
9. Pemantauan 5 Mengumpulkan hasil Terkumpulnya:
(pemantauan pendampingan di daerah
a. Laporan progres kegiatan
output kegiatan)
pendampinngan dari daerah
untuk pematauan 5
b. Berita Acara Workshop
daerah, yang berupa:
Penyerahan Dokumen
Pembentukan UPTD dan
Rencana Tindak Pengesahan
Perkada, serta tahapan
rencana operasional UPTD

16
 Kegiatan Deskripsi Output Kegiatan
c. Kajian Akademis dan
Rancangan Perkada
(Dokumen Final/telah diparaf
tim penyusun)
d. Surat Permohonan Konsultasi
Kajian Akademis & Fasilitasi
Ranperkada
e. Surat hasil Konsultasi Kajian
Akademis & Fasilitasi
Ranperkada (apabila telah
selesai proses konsultasi dan
fasilitasi)
f. Perkada yang telah disahkan
(apabila telah selesai
pengesahan)
g. Perkembangan progres tindak
lanjut hasil pendampinngan
tahun sebelumnya
h. Data kelembagaan bidang
sanitasi seluruh kab/kota
yang telah dimutakhirkan
10. Workshop akhir 1. Penguatan komitmen Evaluasi dan output pendampingan
pemerintah daerah serta komitmen tindak lanjut
dalam pelaksanaan pemerintah daerah terhadap hasil
tindak lanjut hasil pendampingan:
pendampingan
a. Pemda yang telah
2. Evaluasi pelaksanaan menngesahkan ranperkada
pendampingan pembentukan UPTD
kelembagaan
b. Pemda yang masih perproses
penngesahan rancangan
perkada pembentukan UPTD
c. Masukan perbaikan untuk
kegiatan pembentukan
kelembagaan tahun berikutnya,

17
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
2.2 Lingkup dan Rincian Kegiatan Di Daerah
2.2.1 Lingkup Kegiatan di Daerah

Lingkup kegiatan penyelenggaraan pendampingan pembentukan kelembagaan yang

dilaksanakan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah (PPW) Provinsi, terdiri atas:
A. Persiapan
Koordinasi persiapan kegiatan dengan pusat
1. Kesesuaian kriteria Kab/Kota yang didampingi
2. Kesiapan Konsultan Pendamping & Rencana Kerja
B. Koordinasi Awal
1. Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Pendampingan
2. Rapat persiapan awal dengan kota/kab pendampingan
3. Rapat Technical Meeting
C. Penyusunan dan Pembahasan
1. Penyusunan Kajian Akademis dan Analisis Rasio Belanja
2. Penyusunan Rancangan Perkada
3. Pembahasan/FGD 1 Kajian Akademis dan Analisis Rasio Belanja
4. Pembahasan/FGD 2 Rancangan Perkada (dilaksanakan setelah dokumen kajian
akademis disempurnakan sesuai hasil masukan konsinyasi 1)
5. Konsultasi Kajian Akademis dan Analisis Rasio Belanja, serta Fasilitasi
Ranperkada UPTD ke Provinsi
D. Sosialisasi dan Komitmen Tindak lanjut Hasil Pendampingan
Workshop Daerah Perkada (dilaksanakan setelah dokumen ranperkada
disempurnakan sesuai hasil masukan konsinyasi 2)
E. Pemantauan dan Penjaringan Minat Tahun Berikutnya
1. Pemantauan tindaklanjut pemda dan penjaringan minta pendampingan tahun
berikutnya
2. Pemutakhiran data kelembagaan di daerah

2.2.2 Rincian Kegiatan dan Output di Daerah

Rincian kegiatan dan output yang dilaksanakan di daerah secara lengkap dapat dilihat
pada tabel berikut:

18
 Tabel 2. Rincian Kegiatan dan Output Pelaksanaan di Balai Prasarana Permukiman
Wilayah Provinsi

Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format

1. Koordinasi 1. Memastikan 1. Cheklist dan data 1. Format cheklist
persiapan kegiatan kembali readiness dukung kriteria
dengan pusat criteria readiness criteria pendampinngan,
Pemerintah (surat minat, dapat di lihat
Daerah yang akan lokasi dan lampiran 2
didampingi ketersedianan 2. Kontrak
2. Menetapkan dan serta kondisi disesuaikan
memobilisasi sarna dan dengan ketentuan
konsultan yang prasarana) yang berlaku
akan 2. Konsultan sesuai 3. Contoh Rencana
melaksanakan dengan Kerja Kegiatan
kegiatan kualifikasi dan Pendampingan
3. Menyusun dilengkapi oleh Balai PPW
rencana kerja dengan Provinsi lihat
kegiatan dokumen lampiran 1
pendampingan kontraknya
4. Format Cheklist
3. Tahapan dan kesiapan
jadwal kegiatan pelaksanan
pendampingan pendampingan
4. Cheklist kesiapan lihat lampiran 3
pelaksanaan 5. Format laporan
kegiatan progres kegiatan,
5. Laporan Progres dapat di lihat
Kegiatan lampiran 14
(persiapan)
2. Surat Mengirimkan surat 1. Terkirimnya surat Contoh Surat
pemberitahuan pemberitahuan ke pemberitahuan Pemberitahuan akan
kegiatan pemerintah daerah kegiatan dilaksanakannya
pendampingan perihal akan pendampingan kegiatan
kelembagaan dilaksannakannya kelembagaan pendampingan, dapat
kegiatan 2. Kesepakatan dilihat lampiran 4
pendampingan, yang jadwal rapat
merupakan respon persiapan awal
atas surat minat yang
telah dikirimkan dan
menyiapkan rapat
persiapan awal
3. Rapat persiapan 1. Menyampaikan 1. tersampaikannya 1. Contoh format
awal dengan informasi dan Draft Rencana Jadwal kegiatan

19
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format
kota/kab penyamaan Pendampinngan pendampingn
pendampingan persepsi tentang hingga hingga
pelaksanaan Pembentukan pembentukan
kegiatan UPTD yang akan UPTD didaerah,
pendampingan, disampiakan di dapat di lihat
yang meliputi: kick off metting lampiran 5
pelaksanaan kick dan selanjutnya 2. Contoh Format tim
off meeting, disepakati dalam penyusun Kajian
Konsinyasi dan Technical Akademis dan
Workshop Akhir Meeting pembahas
dipusat serta 2. Tersampaikannya Rancangan
rapat technical kebutuhan tim Perkada UPTD
meeting, FGD dan penyusun kajian dapat dilihhat
Workshop Daerah akademis dan lampiran 8
didaerah, pembahas 3. Format laporan
2. Menginformasikan ranperkada progres kegiatan,
kebutuhan tim 3. Data yang dapat di lihat
penyusun dan diperlukan dalam lampiran 14
pembahas dari penyusunan
Pemda yang perlu kajian akademis
disampaikan pada
4. Berita acara dan
kegiatan Technical
notulensi
Meeting serta
koordinasi awal
dukungan dan
dan Laporan
komiten
Progres Kegiatan
pemerintah
daerah yang
didampingi
3. Pengumpulan
data yang
diperlukan dalam
penyusunan
dokumen kajian
akademis
4. Penyampaian Menyampaikan hasil Laporan Hasil Format Pemantauan
progres Hasil pemantauan Tindak pemantauan Tindak Progres Tindak Lanjut
pemantauan Lanjut hasil Lanjut hasil Pemda Atas Hasil
Tindak Lanjut hasil Pendampingan tahun Pendampingan Pendampingan
Pendampingan sebelumnya secara tahun sebelumnya Pembentukan
tahun sebelumnya berkala untuk Kelembagaan Tahun
memastikan pemda Sebelumnya, dilihat
menindaklannjuti pada lampiran 12
hasil pendampingan

20
 Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format
5. Rapat Technical 1. Penyepakatan 1. Berita Acara dan 1. Contoh Format
Meeting rencana aksi Notulensi Berita Acara dan
pembentukan technical Notulensi lihat
Kelembagaan meeting lampiran 7
2. Usulan tim 2. Jadwal Rencana 2. Contoh Jadwal
penyusun kajian Pendampingan kegiatan
akademis dan hingga pendampingan
pembahas Pembentukan hingga
rancangan UPTD yang Pembentukan
perkada UPTD disepakati UPTD, dapat di
dari pemerintah 3. Usulan tim lihat lampiran 5
daerah penyusun kajian 3. Susunan tim
akademis dan penyusun Kajian
pembahas Akademis dan
rancangan pembahas
perkada UPTD Rancangan
(Rancangan SK Perkada UPTD,
tim penyusun dapat di lihat
kajian akademis lampiran 8
dan pembahas 4. Format laporan
rancangan progres kegiatan,
perkada UPTD dapat di lihat
4. Laporan lampiran 14
Prosiding dan
laporan progres
kegiatan

6. Penyusunan Kajian 1. Pengumpulan Kajian akademis Sistematika kajian

Akademis dan data/informasi dan analisis rasio akademis di lihat
Analisis Rasio yang diperlukan belanja pegawai pada:
Belanja Pegawai dalam (Dokumen Kajian a. Surat Mendagri
penyusunan Akademis draft No.
kajian akademis awal) 061/4338/OTDA
dan analisis rasio Tgl 12 Juni 2017
belanja pegawai Perihal
2. Penyusunan Pedoman
konsep kajian Konsultasi
akademis dan Pembentukan
analisis rasio Cabang Dinas
belanja pegawai dan UPTD
b. Buku Pedoman
Kelembagaan
21
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format
Infrastruktur
Permukiman
(Buku 2 –
Pembentukan
UPTD Bidang
PLP)
7. Rapat Pembahasan kosep 1. SK tim penyusun 1. Sistematika kajian
pembahasan/Focus awal kajian akademis kajian akademis akademis lihat
Group Discussion dan Analisis Rasio dan pembahas Buku Pedoman
(FGD) I Belanja Pegawai rancangan Kelembagaan
(ARB) dengan tim perkada UPTD Infrastruktur
penyusun kajian 2. Kajian Akademis Permukiman (Buku
akademis dan hasil 2 – Pembentukan
pembahas pembahasan UPTD Bidang PLP)
ranperkada UPTD. (Dokumen 2. Contoh Format
Sebelum Kajian Akademis Berita Acara dan
pelaksanaan draft 1) Notulensi lihat
pembahasan/FGD 1 3. Berita Acara lampiran 6
terlebih dahulu yang memuat 3. Format laporan
dilaksanakan rencana progres kegiatan,
pembahasan pra konsultasi kajian dapat di lihat
FGD, agar materi akademis lampiran 14
kajian akademis telah dengan Biro
siap. Organisasi
Provinsi serta
Notulensi FGD I
4. Laporan
Prosiding dan
laporan progres
kegiatan
8. Perbaikan Dokumen kajian Dokumen kajian Sesuai masukan
dokumen kajian akademis dan analisis akademis dan konsinyasi 1
akademis dan rasio belanja analisis rasio
analisis rasio disempurnakan belanja (dokumen
belanja sesuai surat masukan kajian akademis
hasil konsinyasi 1 draft 2)
9. Penyusunan Penyusunan Rancangan Perkada Contoh Sistematika
rancangan Perkada rancangan Perkada Pembentukan UPTD dan Muatan
Pembentukan Pembentukan UPTD (Dokumen rancangan perkada
UPTD rancangan Perkada lihat Buku Pedoman
draft awal) Kelembagaan
Infrastruktur
Permukiman (Buku 2

22
 Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format
– Pembentukan UPTD
Bidang PLP)

10. Rapat 1. Pembahasan 1. Rancangan 1. Contoh Sistematika

pembahasan/ dengan tim perkada hasil dan Muatan
Focus Group penyusun kajian pembahasan rancangan perkada
Discussion (FGD) II akademis dan (Dokumen lihat Buku
pembahas rancangan Pedoman
ranperkada Perkada draft 1) Kelembagaan
UPTD: 2. Berita Acara Infrastruktur
a. Penyampaian yang memuat Permukiman (Buku
hasil rencana fasilitasi 2 – Pembentukan
perbaikan ranperkada UPTD Bidang PLP)
dari FGD 1 dengan Biro 2. Contoh Format
dan Hukum Provinsi Berita Acara dan
konsinyasi 1 serta Notulensi Notulensi lihat
kajian FGD II lampiran 6
akademis dan 3. Rancangan Surat 3. Surat pengantar/
Analisis Rasio Permohonan/ permohonan
Belanja pengantar konsultasi dan
Pegawai, Konsultasi dan fasilitasi
b. pembahasan Fasilitasi ke pembentukan
rancangan Provinsi UPTD disesuaikan
perkada 4. Laporan dengan tata
2. Sebelum Prosiding dan naskah dinas
pelaksanaan laporan progres dimasing-masing
pembahasan/FGD kegiatan peerintah daerah
2 terlebih dahulu 4. Format laporan
dilaksanakan progres kegiatan,
pembahasan pra dapat di lihat
FGD, agar materi lampiran 14
ranperkada telah
siap.
3. Pelaksanaan FGD
2 setelah seluruh
dokumen
diperbaiki sesuai
masukan hasil
konsinyasi 1
11. Perbaikan Dokumen kajian Dokumen Sesuai masukan
rancangan perkada rancangan perkada rancangan perkada konsinyasi 2
disempurnakan (dokumen
23
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format
sesuai surat masukan rancangan perkada
hasil konsinyasi 2 draft 2)
12. Konsultasi Kajian Memastikan jadwal Surat Permohonan Surat permohonan
Akademis dan dan mendampingi Konsultasi Kajian disesuaikan dengan
Fasilitasi pemaparan Kajian Akademis & tata naskah dinas
Ranperkada Akademis dan Fasilitasi dimasing-masing
Ranperkada di Ranperkada dari pemerintah daerah
Pemerintah Provinsi pemerintah daerah
13. Penyampian Menyampaikan hasil Laporan Hasil Format Pemantauan
progres Hasil pemantauan Tindak pemantauan Tindak Progres Tindak Lanjut
pemantauan Lanjut hasil Lanjut hasil Pemda Atas Hasil
Tindak Lanjut hasil Pendampingan tahun Pendampingan Pendampingan
Pendampingan sebelumnya secara tahun sebelumnya Pembentukan
tahun sebelumnya berkala untuk Kelembagaan Tahun
memastikan pemda Sebelumnya, dilihat
menindaklannjuti pada lampiran 12
hasil pendampingan
14. Workshop di 1. Penyampaian 1. Surat hasil 1. Surat pengantar/
daerah seluruh dokumen konsultasi dan permohonan
pembentukan fasilitasi disesuaikan
UPTD (kajian pembentukan dengan tata
akademis dan UPTD dari naskah dinas
ranperkada Pemerintah dimasing-masing
pembentukan Provinsi pemerintah
UPTD) kepada 2. Berita Acara daerah
pemda dan Penyerahan 2. Contoh Format
penyepakatan Dokumen Berita Acara
rencana tindak Pembentukan Penyerahan
lanjut UPTD dan Dokumen
pengesahan Rencana Pembentukan
rancangan Tindak lanjut UPTD dan
perkada pengesahan Rencana Tindak
pembentukan rancangan Lanjutnya lihat
UPTD perkada lampiran 9
2. Pelaksanaan pembentukan 3. Format laporan
workshop daerah UPTD, serta progres kegiatan,
setelah seluruh tapahan dapat di lihat
dokumen rencana lampiran 14
diperbaiki sesuai operasional
masukan hasil UPTD
konsinyasi 2 3. Laporan
Prosiding dan
laporan

24
 Kegiatan Deskripsi Ouput Kegiatan Contoh Format
progres
kegiatan
15. Pemantauan 1. Pemantauan 1. Laporan Hasil 1. Untuk
pengesahan tindak lanjut hasil pemantauan pedampingan TA
perkada UPTD pendampingan Tindak Lanjut berjalan dilihat
pendampingan tahun berjalan hasil perkembangan
tahun berjalan pasca workshop Pendampingan dari rencna tindak
pasca workshoop daerah tahun berjalan lanjut yang telah
daerah dan 2. Pemutakhiran data (memantau disepakati dalam
Pemutakhiran Data kelembagaan proses workshop daerah
Kelembagaan bidang Sanitasi konsultasi, 2. Contoh Format
Kabupaten/Kota fasilitasi dari Pemutakhiran Data
provinsi hingga Kelembagaan, lihat
pengesahan oleh lampiran 10
pemerintah
kota/kabupaten)
2. Data
Kelembagaan
Bidang Sanitasi
terbaru
Hasil pemantauan
progres
pembentukan UPTD
dan Pemutkhiran
data kelembagaan
dilaporkan ke
Direktorat Sanitasi

16. Penjaringan minat Melakukan koordinasi Surat Minat Contoh format surat
Kab/Kota untuk kepada Kab/Kota untuk minat pendampingan
pendampingan Kabupaten/Kota di pendampingan dari Kab/Kota lihat
tahun berikutnya Provinsi untuk tahun berikutnya lampiran 13
penjaringan minat
pendampingan
kelembagaan tahun
berikutnya

25
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Bab 3
Pelaporan

Direktorat Sanitasi akan menyusun rekapitulasi laporan hasil pendampingan

pembentukan kelembagaan yang dilaksanakan oleh Balai PPW Provinsi. Sementara itu
laporan yang perlu disusun oleh Balai PPW Provinsi yang melaksanakan
pendampingan adalah sebagai berikut:
1. Laporan Pendahuluan, antara lain berisi: rencana kerja pelaksanaan fasilitasi
kelembagaan, jadwal kegiatan, metodologi pelaksanaan kegiatan, kondisi
infrastruktur dan kelembagaan bidang Sanitasi dan kelembagaan kab/kota yang
didampingi.
2. Laporan Prosiding, disusun setiap melakukan kegiatan yang meliputi: rapat
persiapan awal, Technical Meeting, FGD dan Workshop daerah yang memuat hasil
pelaksanaan kegiatan tersebut. Laporan diterbitkan selambatnya 7 (tujuh) hari
kerja setelah pelaksanaan kegiatan. Laporan ini bersamaan dengan laporan
progres kegiatan pendampingan.
3. Laporan progres kegiatan pendampingan yaitu memberikan laporan Progres
Pelaksanaan Kegiatan pendampingan Pembentukan Kelembagaan. Laporan ini
merupakan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan pendampingan yang
merupakan bagian dari pemantauan (lihat gambar 1. alur kegiatan), Format
laporan progres kegiatan pendampingan, lihat lampiran 14.
4. Laporan hasil pemantauan tindak lanjut pemda atas hasil pendampingan tahun
sebelumnya, disampaikan ke direktorat sanitasi sebanyak 2 kali saat pemantauan
1 dan pemantauan 5 (lihat gambar 1. alur kegiatan).
5. Laporan Akhir, berisi hasil akhir dari keseluruhan pelaksanaan pendampingan,
yang terdiri dari notulensi setiap pembahasan dan seluruh rangkaian kegiatan serta
memuat:

26
 a. Konsep akhir kajian akademik dan analisis rasio belanja pegawai beserta
rancangan perkada yang sudah diberikan paraf persetujuan oleh Tim Penyusun
dan Pembahas.
b. Surat minat dari Kabupaten/Kota untuk didampingi penyusunan pembentukan
kelembagaan pada TA berjalan (saat ini).
c. Surat Keputusan Bupati/Walikota tentang Tim Penyusun Kajian Akademis dan
Pembahas Rancangan Perkada UPTD.
d. Surat Pengantar Konsultasi Kajian Akademis dan Fasilitasi Rancangan Perkada.
e. Berita Acara Penyerahan Dokumen dan Pernyataan Tindak Lanjut
Pendampingan Pembentukan UPTD.
f. Dokumen proceeding kegiatan: Rapat persiapan awal, Technical Meeting, FGD
I, FGD II, dan Workshop Daerah, yaitu laporan kegiatan dan dokumentasi dari
setiap pembahasan yang dilakukan dan terdiri dari berita acara dan notulensi,
daftar hadir, materi yang dibahas, dan foto-foto kegiatan.
g. Laporan pemantauan perkembangan hasil pendampingan pembentukan
kelembagaan yang telah dilakukan di TA sebelumnya, disampaikan ke
Direktorat Sanitasi sebelum pelaksanaan kick off (pemantauan 1) dan sebelum
Workshop Akhir (pemantauan 5). Lihat pada gambar 1 alur kegiatan.
h. Rekapitulasi data Kelembagaan Bidang Sanitasi terbaru (Air Limbah Domestik
dan Persampahan) di Kabupaten/Kota
i. Surat minat dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota untuk didampingi
pembentukan kelembagaan bidang Sanitasi pada TA. berikutnya
j. Usulan Kabupaten/Kota yang akan didampingi pada TA. berikutnya.

Laporan yang disampaikan ke Direktorat Sanitasi dalam bentuk softcopy.

27
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Lampiran

Lampiran 1 Format Rencana Kerja Pendampingan yang dilakukan oleh Balai PPW Provinsi
Bulan
No. Kegiatan*) Keterangan
I II III IV V VI VII VIII
A. Persiapan
1. Menetapkan dan memobilisasi konsultan
individual
2. Menyusun rencana kerja tahapan dan jadwal
kegiatan pendampingan
3. Memastikan kembali readiness criteria Kab/kota
4. pengiriman surat pemberitahuan/
informasi dari Balai PPW Provinsi untuk
menindaklanjuti surat minat
B. Rapat Prsiapan Awal dengan daerah dampinngan
1. Melakukan koordinasi persiapan untuk Agenda Utama Penyampaian:
menyepakati pelaksanaan rapat technical - Metode dan Kebutuhan tim
meeting dan menyusun draft jadwal kegiatan penyusun
pendampingan yang akan diselaraskan dalam - Draft Jadwal kegiatan
kick off meeting, lalu sepakati dalam technical pendampingan kelembagaan
meeting yang akan disinkronkan di
kick off meeting
- Kebutuhan data
2. Pengumpulan data awal yang untuk menyusun
kajian akademis pembentukan UPTD
C. Rapat Technical Meeting Agenda Utama:
1. Koordinasi teknis pelaksanaan Technical meeting

28
 Bulan
No. Kegiatan*) Keterangan
I II III IV V VI VII VIII
2. Konfirmasi peserta dan penyiapan bahan format - Usulan tim penyusun kajian
usulan tim penyusun dan pembahas, serta format akademis dan pembahas
rencana aksi pembentukan kelembagaan rancangan perkada UPTD dari
3. Pelaksanaan Technical meeting pemda yang didampingi
4. Penyusunan dan penyampaian notulensi hasil - Penyepakatan Jadwal
technnical meeting kegiatan pendampingan
kelembagaan hasil kick off
meeting
D. Penyusunan Kajian Akademis Pembentukan
UPTD
1. Pengumpulan data/ informasi yang diperlukan
dalam penyusunan dokumen kajian akademis
2. Penyusunan konsep kajian akademis
E. Pelaksanaan Rapat Pembahasan/Focus Group Syarat: SK tim penyusun Kajian
Discussion (FGD) I Akademis dan pembahas
1. Koordinasi teknis pelaksanaan FGD rancangan perkada pembentukan
2. Konfirmasi peserta dan penyiapan bahan FGD UPTD sudah diterbitkan
3. Pelaksanaan rapat pembahasan/ FGD (membahas Agenda Utama: Pembahasan
kajian akademis pembentukan UPTD dengan tim Kajian Akademis dan Analisis
penyusun kajian akademis dan pembahas Rasio Belanja Pegawai
ranperkada UPTD)
4. Penyusunan dan penyampaian notulensi hasil
FGD
F. Penyusunan Rancangan Perkada
1. Penyusunan rancangan Perkada
G. Pelaksanaan Rapat Pembahasan/Focus Group Agenda Utama:
Discussion (FGD) II - Penyampaikan hasil
1. Koordinasi teknis pelaksanaan FGD perbaikan Kajian Akademis
2. Konfirmasi peserta dan penyiapan bahan FGD - Pembahasan ranperkada
3. Pelaksanaan rapat pembahasan/ FGD pembentukan UPTD
(penyampian hasil perbaikan Kajian Akademis Surat permohonan atau
dan membahas ranperkada pembentukan UPTD pengantar konnsultasi Kajjian

29
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Bulan
No. Kegiatan*) Keterangan
I II III IV V VI VII VIII
dengan tim penyusun kajian akademis dan Akademis dan fasilitasi
pembahas ranperkada UPTD) ranperkada disiapkan
4. Penyusunan dan penyampaian notulensi hasil pemdasetelah perbaikan hasil
FGD kepada para peserta FGD pembahasan
H. Pelaksanaan Workshop Daerah Surat permohonan konsultansi
1. Koordinasi pelaksanaan fasilitasi/pendampingan Kajian Akademis dan fasilitasi
2. Konfirmasi peserta dan penyiapan bahan ranperkada UPTD dan Dokumen
workshop telah disampikan ke Pemerintah
3. Workshop (Serah terima dokumen pembentukan Provinsi
UPTD dan rencana tindak lanjut pengesahan
rancangan perkada pembentukan UPTD
I. Pemantauan Pelaksanaan Pendampingan
1. Koordinasi pelaksanaan konsultasi Kajian
Akademis dan Fasilitasi Ranperkada
2. Konsultasi Kajian Akademis dan Fasilitasi
rancangan perkada
J. Pemantauan Progres Pendampingan Tahun
Sebelumnya dan Pemutakhiran Data
Kelembagaan
1. Monitoring pembentukan kelembagaan di
kab/kota yang didampingi TA 2015, 2016, 2017,
2018 dan 2020
2. Pemutakhiran data kelembagaan bidang Sanitasi
kabupaten/kota
K. Penjaringan minat Kab/kota untuk
pendmapingan tahun berikutnya
Melakukan koordinasi kepada Kab/Kota di
provinsi untuk penjaringan minat pendampingan
pembentukan kelembagaan air limbah domestik
tahun berikutnya
L. Pelaporan
1. Laporan Pendahuluan
2. Laporan Prosiding dan Progres Kegiatan

30
 Bulan
No. Kegiatan*) Keterangan
I II III IV V VI VII VIII
3. Laporan Akhir
*) Tahapan dan Jadwal dapat dibuat lebih rinci kegiatannya

31
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 2 Format Cheklist Kriteria Pemerintah Daerah yang akan
didampingi pembentukan UPTD

Provinsi :
Kota/Kabupaten*) :
Bidang Sanitasi yang akan : Air Limbah Domestik*) Persampahan*)
didampingi Balai PPW Provinsi
tahun ini
Surat Minat Pendampingan :
nomor dan tanggal
Dinas Pemrakarsa UPTD :

Air Limbah Chek Chek

Persampahan*)
Domestik*) List List
Ketersediaan prasarana dan : IPALD skala kota TPA/TPST
sarana bidang sanitasi
IPALD skala Exavator
permukiman
IPLT Truk Sampah
Truk sedot tinja Motor Sampah
dst.. dst..

Kelembagaan Pengelolaan Air : Belum memiliki Belum memiliki

Limbah Domestik atau UPTD UPTD
Persampahan
Sudah memiliki Sudah memiliki
UPTD UPTD
Pemerintah Daerah belum : Belum Pernah Belum Pernah
perhan didampingi dalam
pembentukan kelembagaan Pernah tahun ____ Pernah tahun ____
(UPTD) Didampingi oleh: Didampinngi Oleh:

................................, ...... Februari 20__

Ttd PIC Kegiatan Kelembagaan Balai PPW

( ........................................................... )

*) Coret yang tidak diperlukan

NB: Lampirkan Foto Sarana dan Prasarana bidang sanitasi sebagai data dukung yang
dapat menunjukkan beroperasinya sarana dan prasarana tersebut.

32
Lampiran 3 Format Checklist Kesiapan Pelaksanaan Kegiatan
Pendampingan

Balai PPW Provinsi :

PIC di Balai PPW Provinsi Kegiatan : Nama :
Kelembagaan HP/WA :
Status Pengadaan TA : Belum berproses
Pendampingan Kelembagaan Sedang berproses
Telah berkontrak, sejumlah ................ TA
Nama TA Pendampingan 1. Ahli Kelembagaan
Nama :
HP/WA :

2. Ahli Hukum
Nama :
HP/WA :

3. Ahli Teknik Lingkungan

Nama :
HP/WA :
Tanggal rencana pelaksanaan rapat :
persiapan awal dengan kota/kab
yang didampingi

Lampirkan rencana kerja pendampingan, sesuai contoh pada lampiran 1.

33
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 4 Contoh Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Kegiatan
Pendampingan Pembentukan Kelembagaan

KOP SURAT BALAI PPW Provinsi

Nomor : ..........(tempat),..............(tanggal, bulan,

tahun)
Sifat :
Lampiran :
Hal : Informasi Pelaksanaan Kegiatan Pendampingan Pembentukan
Kelembagaan (UPTD) Pengelola Air Limbah Domestik/Pengelola
Sampah*)

Yth.
1. Kepala Dinas ……….. Kabupaten/Kota ………….
2. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota ……………….
3. Kepala Bagian Organisasi Kabupaten/Kota ………
4. Kepala Bagian Hukum Kabupaten/Kota ………
di Tempat

Menindaklanjuti Surat Walikota/Bupati/ Sekretaris Daerah ............... tanggal

............. Perihal Surat Minat Pendampingan Pembentukan Kelembagaan UPTD
Pengelola Air Limbah Domestik/Pengelola Sampah*), yang telah dikirimkan
kepada Direktur Sanitasi, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai
berikut:
1. Direktorat Sanitasi melalui Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ….
akan memberikan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Air Limbah
Domestik/Persampahan*) yang berfokus pada pembentukan UPTD kepada
Kabupaten/Kota …………..
2. Tahapan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan ini akan terdiri dari 4
(empat) kegiatan di daerah, meliputi:
a. Technical Meeting;
b. Focus Group Discussion I;
c. Focus Group Discussion II; dan
d. Workshop Daerah.
Setiap kegiatan akan dilakukan di Kabupaten/Kota dengan melibatkan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Balai
PPW Provinsi (Tahapan dan jadwal kegiatan terlampir).
3. Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan pendampingan ini, kami
membutuhkan kerja sama serta keterlibatan seluruh pihak terkait terutama di
lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ……….. Untuk itu, dimohon
kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota untuk dapat mempersiapkan Tim
Penyusun Kajian Akademis dan Pembahas Rancangan Perkada UPTD melalui

34
 pembentukan SK Tim Penyusun atau yang sejenisnya dan ditandatangani oleh
Kepala Daerah (Bupati/Walikota).
4. Pendampingan yang kami lakukan ini bertujuan untuk membantu Pemerintah
Kabupaten/Kota …… dalam menyusun Kajian Akademis, Analisis Rasio
Belanja Pegawai dan Rancangan Perkada Pembentukan UPTD. Untuk itu, kami
mengharapkan komitmen dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota untuk
mengawal proses pendampingan ini hingga Rancangan Perkada
Pembentukan UPTD dapat disahkan oleh Kepala Daerah, serta beroperasi
melayani masyarakat.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

Kepala Balai
Prasarana
Permukiman Wilayah
Provinsi …………

............................
...
NIP.
......................
*) coret yang tidak perlu

Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota..............
2. Direktur Sanitasi Ditjen Cipta Karya

35
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Lampiran 5 Format Jadwal Kegiatan Pendampingan Hingga
Pembentukan UPTD di Daerah

Provinsi : .............
Kabupaten/Kota : .................
Dinas : ........... (Pemrakarsa)

Tanggal dan
Tahapan Kegiatan Penanggung
No. Tempat Bahan Yang Disiapkan
di Daerah Jawab
Pelaksanaan
1. Rapat Technical 1. Rencana Kerja Pendampingan
Meeting Kelembagaan
2. Usulan tim penyusun dan pembahas
2. Penetapan SK Tim
penyusun kajian
akademis dan
Pembahas
Rancangan Perkada
3. Rapat Pembahasan Dokumen kajian akademis
pembahasan/ FGD I
4. Rapat Pembahasan rancangan perkada
pembahasan/ FGD
II
5. Penyampaian Dokumen dan Surat pengantar dari
dokumen kajian kab/kota ke provinsi
akademis dan
analisis rasio
belanja pegawai ke
provinsi
6. Penyampaian Dokumen dan Surat pengantar dari
Rancangan Perkada kab/kota ke provinsi
ke Provinsi
7. Workshop daerah Serah terima dokumen ke pemerintah
kab/kota yang didampingi dan Rencana
Tindak Lanjut Pengesahan Perkada UPTD
8. Penandatanganan Draft rancangan Perkada yang telah
rancangan perkada diperiksa/disetujui provinsi
oleh kepala daerah Merupakan komitmen Pemerintah
Kota/Kabupaten untuk menindaklanjuti
hasil pendampingan

Nama : Paraf

1. …………………..

2. …………………...

dst …………………..

NB: Poin nomor 5 dan 6 dapat dilakukan bersamaan.

36
Lampiran 6 Contoh Surat Undangan Pelaksanaan Rapat
Pembahasan/ FGD dan Susunan Acara

Nomor : ......(tempat),.....(tanggal, bulan, tahun)

Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan

Yth.
(Daftar Terlampir)
di –
Tempat

Sehubungan Kegiatan Pendampingan Pembentukan UPTD ................. Pada Dinas

..................., bersama ini dengan hormat kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir dalam rapat pembahasan/ FGD .......... yang akan dilaksanakan pada:

Hari/ tanggal : ........./ ............ 2020

Waktu : .... s.d selesai
Tempat : Ruang Rapat Sekretariat Daerah Kab/Kota ............
Acara : (Lihat Agenda setiap FGD)

Konfirmasi kehadiran selambat-lambatnya tanggal .............. sudah disampaikan

kepada .....
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.

Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota

............................

...............................
NIP. ......................

Tembusan:
1................
2. . ............

37
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Daftar Undangan:
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR
2. Kepala Biro Organisasi Sekretariat Daerah Provinsi ................
3. Kepala Biro Hukum Sekretariat Daerah Provinsi ..............
4. Kepala Bagian Organisasi Sekretariat Daerah Kab/Kota ..............
5. Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kab/Kota ..............
6. Kepala Bappeda Kab/Kota ...............
7. Tim penyusun kajian akademis dan pembahas ranperkada UPTD
8. dst

38
Contoh Susunan Acara Pembahasan/FGD

SUSUNAN ACARA RAPAT PEMBAHASAN/FGD

Waktu Kegiatan Narasumber Moderator

1 08.00 – 09.00 Registrasi Panitia

2 09.00 – 09.15 Pembukaan/ Sambutan
3 09.15 – 09.45 Penyampaian (konsep Konsultan Pimpinan
kajian akademis Individu rapat
pembentukan UPTD/ Kelembagaan
Rancangan Perkada
UPTD)*
4 09.45 – 11.30 Masukan Peserta Tim
Pembahas
5 11.30 – 11.45 Kesepakatan Berita Pimpinan
Acara Rapat
6 11.45 – selesai Penutup

*) FGD 1 membahas Konsep Kajian Akademis dan Analisis Rasio Belanja

Pegawai,

FGD 2 membahas rancangan Peraturan Kepala Daerah terkait Organisasi dan

Tata Kerja UPTD/ Pembentukan UPTD.

39
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 7 Contoh Format Berita Acara dan Notulensi Rapat
Persiapan, Technical Meeting dan Rapat Pembahasan/FGD

BERITA ACARA ..........

KEGIATAN PENDAMPINGAN PEMBENTUKAN KELEMBAGAAN
(UPTD PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK/ PENGELOLAAN SAMPAH*))

Hari :
Tanggal :
Agenda :
Tempat :
Jumlah Peserta : (daftar hadir terlampir)

Hal-hal yang disepakati dalam ............................... ini adalah :

a. .........
b. ........
c. .........

Notulen rapat terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk disepakati bersama.

Pimpinan Rapat Balai Prasarana Dinas ..... Kabupaten/Kota

Permukiman Wilayah ......... (Pemrakarsa UPTD)
Provinsi ................

.................. ................ ...................

40
 NOTULENSI PERSIAPAN AWAL/ TECHNICAL MEETING/ RAPAT
PEMBAHASAN/FGD

Hari :
Tanggal :
Agenda :
Tempat :
Jumlah Peserta :
Susunan Acara :

Pokok-pokok Pembahasan :

Hasil Pembahasan :
No *)
Bab/ Pasal Sebelumnya Masukan Rapat Keterangan
Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

Bab V

Lain-lain :

Penutup :

Pimpinan Rapat Notulis

.................. ................
*) tabel ini khusus untuk FGD dan disesuaikan dengan dokumen yang dibahas pada
rapat pembahasan/FGD. Kegiatan FGD dibuat rinci bagian-bagian dokumen yang
dilalulan pembahasan.
41
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 8 Susunan Tim Penyusun Kajian Akademis dan
Pembahas Rancangan Perkada UPTD dan Format Contoh SK
Pembentukan Tim Penyusun Kajian Akademis dan
Pembahas Rancangan Perkada UPTD

Susunan Tim Penyusun Kajian Akademis dan Pembahas Rancangan

Perkada UPTD

Tim Penyusun Kajian Akademis dan Pembahas Rancangan Perkada

Ketua Pimpinan perangkat daerah
Pemrakarsa atau pejabat yang ditunjuk
oleh pimpinan perangkat daerah
Pemrakarsa
Sekretaris a. Pimpinan perangkat daerah yang
membidangi hukum Kab/Kota
b. Pimpinan perangkat daerah yang
membidangi organisasi Kab/Kota
Anggota Sesuai kebutuhan
Catatan: dalam hal ketua tim adalah pejabat lain yang ditunjuk, pimpinan
perangkat daerah Pemrakarsa tetap bertanggungjawab terhadap materi muatan
rancangan peraturan kepala daerah

Sumber:
Permendagri No. 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Permendagri No. 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah

42
Format Contoh SK Pembentukan Tim Penyusun Kajian Akademis dan
Pembahas Rancangan Perkada UPTD

PROVINSI ...................

KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA..................

NOMOR : ........8TAHUN ............

TENTANG

TIM PENYUSUN KAJIAN AKADEMIS DAN PEMBAHAS RANCANGAN PERATURAN

BUPATI/WALIKOTA TENTANG UNIT PELAKSANA TEKNIS ................... DINAS.... .........................

KABUPATEN/KOTA........................

TAHUN ........................

BUPATI/WALIKOTA................................,

Menimbang : a. bahwa untuk membantu pelaksanaan kegiatan dinas pekerjaan

umum dibidang pengelolaan .............................. dan untuk
melaksanakan misi organisasi dalam mencapai sasaran dan
tujuan yang telah ditetapkan maka perlu dibentuk Unit
Pelaksana Teknis ........ Pada Dinas/Badan......... Kabupaten .......

b. Bahwa mereka yang namanya disebutkan dalam lampiran

keputusan ini dianggap layak dan cakap untuk melaksanakan
tugas pembahasanPeraturan Bupati/Walikota tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis
.......Dinas/Badan..........Kabupaten/Kota.........
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b diatas, maka Pembentukan Tim Pembahas
Peraturan Bupati/Walikota tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis .........Dinas/Badan.........Kabupaten/Kota.......perlu ditetapkan
dengan Keputusan Bupati/Walikota...............

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ..... Tahun ...... tentang Pembentukan

Kabupaten ........ di Provinsi ...... (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun ..... Nomor ......, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor ......);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali mengalami perubahan terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

43
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);

3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan

Sampah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4861);

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018

tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;

6. Peraturan Daerah Nomor ....... Tahun ....... Tanggal ........ ........

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas .............
Kabupaten ............;

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Bupati TentangTim Penyusun Kajian Akademis dan

Pembahas Rancangan Peraturan Bupati/Walikota Tentang Unit
Pelaksana Teknis ......Dinas/Badan ......... Kabupaten/Kota ........dengan
susunan keanggotaannya sebagaimana terlampir dalam Lampiran
Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU di atas

adalah menyusun Kajian Akademis Pembentukan UPTD dan
membahas Peraturan Bupati/Walikota Tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis .....Dinas/Badan..... Kabupaten/Kota .......

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penyusun Kajian Akadmeis dan

Pembahas Rancangan Perkada Unit Pelaksana Teknis ............
bertanggung jawab kepada Bupati/Walikota ............

KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan

pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten/Kota.......... Tahun Anggaran .......

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ...........

Pada tanggal : ............

44
 Bupati/ Walikota....................

Tembusan :

1. Ketua DPRD Kabupaten/Kota .................

2. Bupati/Walikota..................
3. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota.........
4. Inspektur Daerah Kabupaten/Kota........

Paraf Koordinasi

Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota ...........

Kepala Bagian Hukum dan Organisasi

SETDA Kabupaten/Kota. ................

Kepala Dinas/Badan .....

kabupaten/kota .............

45
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 9 Contoh Format Berita Acara Tindak Lanjut
Pembentukan UPTD Hasil Pendampingan Penyusunan
Kajian Akademis dan Rancangan Perkada UPTD

Surat Pernyataan Tindak Lanjut Pembentukan UPTD ........ Hasil Pendampingan

Penyusunan Kajian Akademis dan Rancangan Perkada UPTD Pada Dinas ..........
Kabupaten/Kota ......................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : <Nama Kepala Dinas Pemrakarsa UPTD >

Jabatan : <jabatan saat ini>

Dengan ini menerangkan bahwa Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi <nama
provinsi> telah melaksanakan kegiatan pendampingan dengan baik dan menghasilkan
beberapa dokumen, sebagai berikut:

1. Kajian Akademis Pembentukan UPTD <nomenkaltur UPTD yang diusulkan> Pada

Dinas <nomenklatur dinas> Kabupaten/Kota <nama kab/kota>
2. Rancangan Peraturan Walikota/Bupati Tentang <nama perkada pembentukan UPTD
yang diusulkan>
Dokumen-dokumen tersebut diatas telah selesai dibahas dan selanjutnya, kami selaku Dinas
<nomenklatur dinas> sebagai dinas Pemrakarsa UPTD <nomenklatur UPTD yang akan
dibentuk> akan menindaklanjuti dokumen tersebut di atas dengan Pengesahan Perkada
Pembentukan UPTD dan Rencana Operasional UPTD (Rencana Tindak Lanjut terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama,
untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Balai Prasarana Permukiman Wilayah Dinas .......

Provinsi .......

(.....................) ( ....................... )
NIP…………….. NIP………………….

46
Contoh Format Lampiran Rencana Tindak Lanjut Pengesahan Perkada
Pembentukan UPTD dan Rencana Operasional UPTD

Provinsi :
Kab/Kota :
Dinas Pemrakarsa :

No Kegiatan Waktu Penanggung Keterangan

Pelaksanaan Jawab
1. Konsultasi dan
Fasilitasi dari
Provinsi
2. Pengesahan
perkada UPTD
3. Pengisian pejabat
UPTD
4. Penyusunan
rencana program
dan kegiatan
UPTD
dst
Dst
dst

........(tempat),.......(tanggal, bulan, tahun)

Balai Prasarana Permukiman Wilayah Dinas .......
Provinsi .......

(.....................) ( ....................... )
NIP…………….. NIP………………….

NB: Apabila UPTD telah disahkan sebelum workshop daerah, maka rencana kerja
hanya berisi rencana operasional UPTD

47
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 10 Format Pemutakhiran Data Kelembagaan

Data Kelembagaan Bidang Sanitasi (Persampahan & Air Limbah

Domestik) di daerah

I. Data Umum

Provinsi
Kabupaten/Kota

II. Perangkat Daerah Yang Memiliki Kewenangan Persampahan dan Air limbah Domestik

Persampahan Air Limbah Domestik

1. Nama Dinas Dinas ..................................... Dinas .....................................

2. Perkada Susunan Peraturan Walikota/Bupati No. Peraturan Walikota/Bupati No.

Organisasi dan tata kerja .............. Tahun .......... Tentang .............. Tahun .......... Tentang
Dinas ............ ............

Bila Dinas telah memiliki UPTD, isi dibawah ini:

III. UPTD

Persampahan Air Limbah Domestik

1. Nomenklatur UPTD
2. Perkada pembentukan/
organisasi & tata kerja
UPTD
3. Kontak Person UPTD
Peraturan Bupati/ Walikota Peraturan Bupati/ Walikota
No………….. tahun ………….. No………….. tahun …………..
Tentang ........... Tentang ...........
No. Hp: …….. No. Hp: ……..

48
Lampiran 11 Daftar Kab/Kota Pendampingan Tahun 2015 s.d 2018
Yang Rancangan Perkada UPTD belum Disahkan

No Provinsi Kab/Kota Tahun Pendampingan Sektor

Pendampingan
1 Aceh Kota Sabang 2015 Pembentukan UPTD TPA S
Lhok Batee pada Dinas
Kebersihan dan Keindahan
Aceh Kab Pidie 2016 Pembentukan UPTD TPA S
Cot Padang Lila
Aceh Kab Aceh Besar 2016 Pembentukan UPTD S & ALD
TPA/IPLT Kota Jantho
Kota Banda Aceh 2017 Pembentukan UPTD Air ALD
Limbah Domestik
2 Sumatera Barat Kab. Dharmasraya 2016 Pembentukan UPTD TPA S & ALD
dan IPLT
3 Riau Kab Kampar 2016 Pembentukan UPTD TPA S
Riau Kota Pekanbaru 2016 Pembentukan UPTD TPA S
4 Jambi Kab Sorolangun 2016 Pembentukan UPTD TPA S & ALD
Sampah dan Air Limbah
Jambi Kab Merangin 2016 Pembentukan UPTD TPA S & ALD
Sampah dan Air Limbah
Langing
2017 Pembentukan UPTD PALD ALD
5 Bengkulu Kab. Bengkulu 2016 Pembentukan UPTD ALD
Utara Pengelola IPLT Rama
Agung
Bengkulu Kab. Rejang 2016 Pembentukan UPTD S
Lebong Pengelola TPA Jambu
Keling
6 Bangka Belitung Kota 2015 Pembentukan UPT pada S
Pangkalpinang Dinas Kebersihan
7 Kep Riau Kab Karimun 2015 Pembentukan UPT S
Persampahan pada Badan
Kebersihan dan
Pertamanan
Kep Riau Kab Lingga 2015 Pembentukan UPT S
Persampahan pada Dinas
Pekerjaan Umum
Kep Riau Kab Kep Anambas 2016 Pembentukan UPTD TPA S

8 Jawa Tengah Kab Kebumen 2016 Pembentukan UPTD S & ALD

Pengelola Air Limbah dan
TPA
Jawa Tengah Kab Karanganyar 2016 Pembentukan UPTD S
Pengelolaan Sampah

49
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 No Provinsi Kab/Kota Tahun Pendampingan Sektor
Pendampingan
9 Jawa Timur Kota Kediri*) 2015 Pembentukan UPT TPA S
Dinas Kebersihan dan
Pertamanan
Jawa Timur Kab Ngawi*) 2015 Pembentukan UPT TPA S
Dinas Pu Bina Marga Cipta
Karya Dan Kebersihan
10 Banten Kab Lebak*) 2016 Pembentukan UPTD TPA S
Kota Serang 2017 Pembentukan UPTD S
Pengelolaan Sampah
Kota Tangerang 2018 Pembentukan UPTD ALD
Pengelola Air Limbah
Domestik
11 Bali Kab Karangasem 2016 Pembentukan UPTD IPAL, S & ALD
IPLT dan TPA
12 NTT Kab Belu 2016 Pembentukan UPTD S & ALD
Pengelolaan Persampahan
& Pengelolaan Air Limbah
13 Kalimantan Kab. Penajam 2017 Pembentukan UPTD S & ALD
Timur Paser Utara*) Persampahan dan ALD
14 Kalimantan Kota Singkawang 2016 Pembentukan UPTD IPLT ALD
Barat
15 Kalimantan Kab Gunungmas 2016 Pembentukan UPTD S
Tengah Pengelolaan Persampahan
Kalimantan Kab Kotawaringin 2016 Pembentukan UPTD S
Tengah Barat Pengelola TPA Trans Lik
Kalimantan Kab Kapuas 2016 Pembentukan UPTD S & ALD
Tengah Persampahan dan IPLT
16 Kalimantan Kab Tanah Tidung 2016 Pembentukan UPTD S
Utara Persampahan
17 Sulawesi Utara Kab. Bolaang 2016 Pembentukan UPTD Air ALD
Mongondow Limbah Domestik
Selatan
Kab Kotamobagu 2017 Pembentukan UPTD Air ALD
Limbah Domestik
18 Sulawesi Tengah Kab Parigi 2015 Pembentukan UPT TPA S
Moutong Dinas Pekerjaan Umum
SulawesTengah Kab. Banggai 2016 Pembentukan UPTD S
Pengelola TPA Bunga
19 Sulawesi Selatan Kab Barru 2016 Pembentukan UPTD S
Pengelolaan Persampahan
Sulawesi Kab Soppeng 2016 Pembentukan UPTD S
Selatan Pengelolaan Persampahan
Sulawesi Kab Sidrap 2016 Pembentukan UPTD TPA S & ALD
Selatan dan IPLT

50
 No Provinsi Kab/Kota Tahun Pendampingan Sektor
Pendampingan
20 Sulawesi Kab Wakatobi *) 2015 Pembentukan UPT Dinas S
Tenggara Kebersihan Pertamanan
Pemakaman dan
Pemadam Kebakaran
Sulawesi Kab Kolaka Utara 2015 Pembentukan UPT S
Tenggara *) Persampahan Badan
Lingkungan Hidup
Kebersihan Pemakaman
dan Kebakaran
21 Gorontalo Kab Gorontalo 2015 Pembentukan UPT TPA S
Utara Pelayanan Persampahan
Badan Lingkungan Hidup

Gorontalo Kota Gorontalo 2016 Pembentukan UPTD IPLT ALD

22 Maluku Kab Seram Bagian 2015 Pembentukan UPT Pada S
Barat Badan Lingkungan Hidup
Maluku Kab Kep Aru 2016 Pembentukan UPTD S
Persampahan
Maluku Kab Maluku 2016 Pembentukan UPTD S
Tengah Persampahan
Maluku Kab Maluku 2016 Pembentukan UPTD S
Tenggara Barat Persampahan
Kab Maluku 2017 Pembentukan UPTD ALD ALD
Tenggara
23 Papua Kab Merauke 2015 Pembentukan UPT S & ALD
Persampahan dan Air
Limbah pada Dinas Tata
Kota dan Pemakaman
Papua Kab Merauke 2016 Pembentukan UPT S & ALD
Persampahan dan Air
Limbah pada Dinas Tata
Kota dan Pemakaman
Kab Nabire 2017 Pembentukan UPTD S
Sampah
24 Papua Barat Kota Sorong 2015 Pembentukan UPT S & ALD
Pengelolaan TPA dan
Pengelolaan Air Limbah
pada Dinas Kebersihan

Papua Barat Kab Sorong 2015 Pembentukan UPT S & ALD

Pengelolaan Sampah dan
Air Limbah pada Dinas
Pekerjaan Umum
NB: *) Tidak dilanjutkan pembentukan UPTD

51
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 12 Format Pemantauan Progres Tindak Lanjut Pemda
Atas Hasil Pendampingan Pembentukan Kelembagaan
Tahun Sebelumnya.

Hasil Pemantauan Progres Tindak Lanjut Pemda Atas Hasil Pendampingan

Pembentukan Kelembagaan

Provinsi : ...................................

Tahun Kab/Kota Dinas Sektor Hasil Tindak Lanjut

Pendampingan Pemrakarsa (Persampahan/ Monitoring
Air Limbah **)
Domestik*))

*) Coret yang tidak perlu

**)Isi dengan :
1. Pemerintah daerah tidak melanjutkan (jelaskan secara singkat alasannya)
2. Konsultasi dokumen kajian akademis (dan analisis rasio belanja pegawai) ke
provinsi
a. Kajian akademis telah disampaikan ke provinsi dan rekomendasi provinsi
belum turun
b. Kajian akademis telah disampaikan ke provinsi dan mendapat persetujuan
provinsi
c. Kajian akademis telah disampaikan ke provinsi dan ada perbaikan dari
provinsi, tetapi belum diperbaiki
3. Fasilitasi rancangan perkada ke provinsi
a. Rancangan perkada telah disampaikan ke provinsi dan rekomendasi provinsi
belum turun
b. Rancangan perkada telah disampaikan ke provinsi dan mendapat persetujuan
provinsi
c. Rancangan perkada telah disampaikan ke provinsi dan ada perbaikan dari
provinsi, tetapi belum diperbaiki
4. Menunggu penandatanganan rancangan peratuan kepala daerah
5. UPTD sudah terbentuk dengan Peraturan Bupati/ Walikota ....................... No.
.......... Tahun ............ Tentang
.................................................................................................................................
6. Proses pengisian jabatan UPTD

Contoh: bila diisi “3.B”, artinya: progresnya telah masuk pada tahapan fasilitasi,
rancangan perkada telah disampaikan ke provinsi dan mendapat persetujuan provinsi.

52
NB: Adanya penataan kelembagaan perangkat daerah ditahun 2016/2017, berdampak
pada berubahnya nomenklatur serta tugas dan fungsi dinas yang melaksanakan sub
urusan pemerintahan air limbah atau persampahan. Selain itu juga adanya regulasi
pembentukan UPTD tahun 2017 berdampak pada dokumen pembentukan UPTD pada
pendampingan tahun 2017 kebelakang. Hal ini menjadi perhatian dalam monitoring
pembentukan kelembagaan yang akan dilakukan.

53
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
Lampiran 13 Contoh Surat Minat Pendampingan Dari Pemerintah
Daerah

KOP SURAT

Nomor : ..........(tempat),..............(tanggal, bulan,

tahun)
Sifat :
Lampiran :
Hal : Surat Minat Pendampingan Pembentukan UPTD ...........

Yth.
Direktur Sanitasi
Ditjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

di Tempat

Menindaklanjuti Surat Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi ............

Nomor ......... Tanggal .............. Hal Kegiatan Pendampingan Pembentukan
Kelembagaan Bidang Sanitasi TA. 20........, dengan ini kami Pemerintah
Kabupaten/Kota*) ....................... menyatakan minat untuk difasilitasi dalam
pembentukan UPTD pengelola Air Limbah Domestik/ persampahan*) pada Dinas
.......................

Demikian surat minat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Kepala Daerah/
Sekretaris
Daerah

............................
...
NIP.
......................
*) coret yang tidak perlu

Tembusan :
1. . .............

54
Lampiran 14 Format Pelaporan Progres Kegiatan Pendampingan

Laporan Progres Kegiatan Pendampingan Kelembagaan

Kegiatan : Rapat Persiapan Awal / Technical Meeting/ FGD 1/FGD

2/ Workshop Daerah*)
Rencana Pelaksanaan : (diisi tanggal, bulan dan tahun)
Realisasi Pelaksanaan : (diisi tanggal, bulan dan tahun)

I. Pendahuluan
 Latarbelakang
 Maksud dan tujuan
 Penjelasan apabila, rencana pelaksanaan tidak sesuai realisasi
pelaksanaan
 Jumlah dan unsur peserta yang hadir dari manasaja. Apabila ada
undangan yang tidak hadir dijelaskan alasannya.

II. Pelaksanaan
Hal-hal yang dibahas dan kesepakatan

III. Penutup
Tindak lanjut hasil pembahasan

Lampiran (yang dilampirkan harap disesuaikan dengan kegiatan)

a. Rapat Persiapan dengan kota/kab pendampingan
1. Cheklist Kriteria Daerah Pendampingan
2. Cheklist kesiapan Pelaksanaan
3. Rencana Kerja Pendampingan
4. Surat Pemberitahuan Kegiatan Pendampingan ke Pemda
5. Berita Acara rapat persiapan

c. Technical meeting
1. Berita Acara koordinasi awal
2. Jadwal kegiatan pendampingan didaerah
3. Usulan tim penyusun dan pembahas

d. FGD 1
1. Berita Acara Pelaksanaan FGD 1
2. Dokumen yang dibahas dalam FGD 1 (dokumen Kajian Akademis draft 0)
3. Dokumen hasil pembahasan/masukan FGD 1 (dokumen Kajian Akademis
draft 1)
4. Surat Keputusan tim penyusun Kajian Akademis dan pembahas
ranperkada UPTD
55
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
e. FGD 2
1. Berita Acara Pelaksanaan FGD 2
2. Dokumen yang dibahas dalam FGD 2 (dokumen ranperkada draft 0)
3. Dokumen hasil pembahasan/masukan FGD 2 (dokumen ranperkada draft
1)

f. Workshop Daerah
1. Berita Acara Tindak Lanjut Pembentukan UPTD Hasil Pendampingan
Penyusunan Kajian Akademis dan Rancangan Perkada UPTD
2. Kajian Akademis dan Analisis Rasio Belanja serta Rancangan Perkada
(dokumen final/telah diparaf tim pembahas) atau Perkada apabila telah
disahkan
3. Surat Pengantar Konsultasi kajian Akademis dan Fasilitasi ranperkada
pembentukan UPTD
4. Surat hasil konsultasi dan fasilitasi dari Pemerinntah Provinsi (apabila
telah dilakukan pembahasan di provinnsi dan telah mendapatkan surat
hasil konsultasi dan fasilitasi dari pemerinntah provinsi)

*) Pilih yang diperlukan atau coret yang tidak diperlukan

56
Lampiran 15. Contoh Surat Undangan Technical Meeting

(KOP SURAT BALAI PPW Provinsi)

........................, ......... 20.....
No : .....................................
Lampiran : ………………………….

Kepada Yth.:
(Mohon periksa Daftar Terlampir)
Di –
Tempat

Perihal : Undangan Technical Meeting kegiatan Pendampingan Pembentukan UPTD

Pengelola Air Limbah Domestik/ Pengelola Sampah*) TA 20.....

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pendampingan Pembentukan UPTD

Pengelola Air Limbah Domestik/ Pengelola Sampah*) yang dilakukan oleh Balai PPW
Provinsi …… kepada Pemerintah Kabupaten/Kota ………………., bersama ini dengan
hormat kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari/Tgl : ........../ ................

Pukul : ……………………….…….
Tempat : .......................................
Acara : Technical Meeting kegiatan Pendampingan Pembentukan UPTD
Pengelola Air Limbah Domestik/Pengelola Sampah*), dengan agenda:
1. Penjelasan lingkup kegiatan pendampingan
2. Penjelasan mengenai mekanisme, ketentuan dan pembagian
peran antara para pihak
3. Pemantapan pencana pembentukan Tim Penyusun dan Pembahas
4. Pembahasan rencana jadwal kegiatan pendampingan hingga
pembentukan UPTD
(Jadwal acara sebagaimana terlampir)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya, kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Balai PPW Provinsi ……….

............................................................................
NIP. .................................................................
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Walikota/ Bupati .....
2. Direktur Sanitasi

57
Buku Panduan Kegiatan Pendampingan Pembentukan Kelembagaan Bidang Sanitasi
 Undangan disampaikan kepada:
1. Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota …..
2. Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota ……
3. Kepala Dinas ............ Kabupaten/Kota …. (Dinas pemrakarsa UPTD)
4. Kepala Dinas/Badan ….. Kabupaten/Kota …….. (OPD lain yang terkait)
5. Kepala Bagian Hukum Kabupaten/Kota …….
6. Kepala bagian Organisasi Kapuupaten/Kota ............

Susunan Acara
Technical Meeting Kegiatan Pendampingan Pembentukann UPTD Pengelola Air
Limbah Domestik/ Pengelola Sampah*) Kabupaten/Kota ……

Waktu Kegiatan Narasumber Moderator

08.00 – 09.00 Registrasi Panitia

09.00 – 09.15 Pembukaan dan Sambutan Panitia

09.15 – 10.00 Pemaparan tentang Pentingnya Balai PPW Pimpinan rapat

Kelembagaan dalam Pengelolaan Provinsi
Infrastruktur Air Limbah
Domestik/ Pengelolaan Sampah *)

10.00 – 11.00 Penjelasan mengenai tahapan, Balai PPW Pimpinan rapat

mekanisme dan ketentuan Provinsi
kegiatan Pendampingan

11.00 – 12.00 Pemantapan konsep awal Tim Dinas Tim Konsultan

Penyusun Pemrakarsa Daerah

12.00 – 13.00 Pembahasan rencana dan jadwal Dinas teknis Tim Konsultan
kerja Daerah

13.00 – 13.15 Penutup

58