Buku Lampiran Petunjuk Teknis Sanimas IDB 2017

LAMPIRAN BUKU PETUNJUK TEKNIS
SANIMAS IDB
DAFTAR ISI FORMULIR
PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
No FORMULIR NAMA FORMULIR
A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA

Format 1.1 KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.2 BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.3 DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.4 NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.5 KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG KHUSUS
PEREMPUAN
Format 1.6 BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 1.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 1.8 NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN
Format 1.9 UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.10 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.11 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I
Format 1.12 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I
BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN

Format 1.13 KESIAPAN MASYARAKAT
B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN

Format 2.1 HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
Format 2.2 MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
Format 2.3 PEMETAAN BATAS TAPAK
Format 2.4 PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN
Daftar Isi i
SANIMAS IDB

Format 2.5 UNDANGAN ACARA REMBUG KELURAHAN II
Format 2.6 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN II
Format 2.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN II
Format 2.8 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN II
Format 3.1 UNDANGAN REMBUG RT/RW I
Format 3.2 BERITA ACARA REMBUG RT RW I
Format 3.3 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW I
Format 3.4 NOTULENSI REMBUG RT/RW I
Format 3.5 UNDANGAN REMBUG KHUSUS PEREMPUAN I TINGKAT RT/RW
Format 3.6 BERITA ACARA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN I TINGKAT
RT/RW
Format 3.7 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KHUSUS PEREMPUAN I
TINGKAT RT/RW
Format 3.8 NOTULENSI REMBUG KHUSUS PEREMPUAN I TINGKAT RT/RW
Format 3.9 LEMBAR CEKLIST KONDISI SANITASI KAMPUNG
Format 3.10 CONTOH FORMAT KONSOLIDASI SKOR PEMETAAN SANITASI
Format 3.11 UNDANGAN REMBUG RT/RW II
Format 3.12 BERITA ACARA REMBUG RT / RW II
Format 3.13 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW II
Format 3.14 NOTULENSI REMBUG RT/RW II
Format 3.15 PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN/KOTA
Format 3.16 HASIL PEMILIHAN KSM (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)
DAN KADER MASYARAKAT (KM)
Format 3.17 LEMBAR KERJA KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN
Format 3.18 LEMBAR KERJA PEMETAAN OLEH MASYARAKAT
(PENYUSUNAN RKM)
Format 3.19 LEMBAR KERJA SURVEY PARTISIPASI DAN KONTRIBUSI
Format 3.20 LEMBAR KERJA PEMBAGIAN PERAN BERDASARKAN GENDER
(SIAPA MELAKUKAN APA)
ii Daftar Isi
SANIMAS IDB
Format 3.21 LEMBAR KERJA LADDER II (PEMBAGIAN KERJA BERDASARKAN
GENDER)
Format 3.22 BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF
Format 3.23 LAND ACQUISITION RESETTLEMENT FRAMEWORK (LARF)
PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH
Format 4.1 CONTOH SURAT PENGANTAR USULAN RENCANA KEGIATAN
MASYARAKAT (RKM)
Format 4.2 CONTOH COVER USULAN RKM
Format 4.3 CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN
MASYARAKAT
Format 4.4 DAFTAR PENERIMA MANFAAT
Format 4.5 CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
RKM
Format 4.6 FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Format 4.7 CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
Format 4.8 CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN
Format 4.9 RENCANA ANGGARAN BIAYA
Format 4.10 DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT
Format 4.11 RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (OPTIONAL)
Format 4.12 PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB
C. FORM-FORM TAHAP PELAKSANAAN FISIK
Format 5.1 UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW III
Format 5.2 BERITA ACARA REMBUG RT/RW III
Format 5.3 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW III
Format 5.4 NOTULENSI REMBUG RT/RW III
Format 5.5 Undangan Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW
Format 5.6 Berita Acara Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW
Format 5.7 Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat
RT/RW
Format 5.8 Notulensi Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW
Format 6.1 RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S
Daftar Isi iii

SANIMAS IDB

Format 7.1 COVER SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20...
Format 8.1 CATATAN HARIAN KEGIATAN
Format 8.2 DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Format 8.3 CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL
Format 8.4 REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN
MINGGUAN
Format 8.5 LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
Format 8.6 LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI
Format 8.7 REKAPITULASI PERMASALAHAN TINGKAT KECAMATAN
Format 8.8 REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT
KABUPATEN/KOTA
Format 9.1 CATATAN HARIAN FASILITATOR
Format 9.2 EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT
D. FORM-FORM TAHAP PASCA PELAKSANAAN
Format 10.1 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)
Format 10.2 REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA
Format 10.3 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN
KEGIATAN (SP3K)
Format 10.4 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)
Format 10.5 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)
Format 10.6 KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUG RT/RW IV
Format 10.7 BERITA ACARA REMBUG RT/RW IV
Format 10.8 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG RT/RW IV
Format 10.9 NOTULENSI REMBUG RT/RW IV
E. LAMPIRAN -2
SURVEY PEMETAAN SANITASI DAN PENYUSUNAN RKM
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMETAAN KEBUTUHAN SANITASI MASYARAKAT
PETUNJUK PENYUSUNAN RKM
iv Daftar Isi
Lampiran Buku Petunjuk Teknis
Sanimas IDB
LAMPIRAN-1
Sanimas IDB
FORM-FORM TAHAP
PERSIAPAN WARGA
1
Sanimas IDB
KOP SURAT UNDANGAN ACARA

SOSIALISASI PROGRAM
Format 1.1
Kepada Yth. :
1. Ketua RW/RT..........................................
2. Tokoh Masyarakat..................................
3. Organisasi Masyarakat/BKM.................
4. seluruh anggota masyarakat desa / kelurahan ......
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Desa / Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi
Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan
mendapatkan Bantuan Dana Pemerintah yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas
Perencanaan Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa/Kelurahan;
Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Dana Pemerintah; dan
Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi
maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Acara Sosialisasi yang akan
dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d.............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Kepala Desa / Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan)
2. Tim Koordinasi Kota (sebagai laporan)
3. DPIU (sebagai laporan)
4. Satker Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
5. ....................................................
2
Sanimas IDB
BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.2
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun

20...., di Kelurahan…………………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Waktu : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembuk Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat . sebagaimana

tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembuk Sosialisasi ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah:
 Materi atau Topik

- Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup tujuan, prinsip,
pendekatan dan mekanisme program;
- Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat;
- Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan;
- Penjelasan rinci tentang pernyataan kesiapan masyarakat.
 Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)
Notulen : ….……………………....... ( jabatan: …....………………………….)
Narasumber :
1. ................................ jabatan:..................................
2. .................... ........... jabatan:..................................
3. ................................ jabatan:..................................
4. .................... ........... jabatan:..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa sebagai berikut:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /

voting * (pilih salah satu)
3
Sanimas IDB
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal...................................
Pemimpin Rembuk/ BKM/LKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
4
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.3
Provinsi : RT/RW :
Kabupaten/Kota : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator :
Kelurahan : Masyarakat :
Jenis Organisasi / Tanda

No. Nama Alamat Lengkap
Kelamin Jabatan Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta:
Laki-Laki Perempuan MBR
Daftar hadir peserta rembuk sosialisasi ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang
hadir dalam rembuk warga.
Disetujui: Dibuat:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
5
Sanimas IDB
NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

Format 1.4
Provinsi : RT/RW :
Kecamatan : Nama Notulen :
Kelurahan :
Acara : Sosialisasi Program
Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

Narasumber :
1. ................................ jabatan ...................................
2. ................................ jabatan...................................
3. ................................ jabatan...................................
Agenda Acara :
Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat

desa/kelurahan.
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul.................... Penjelasan Materi Acara yang
diberikan oleh Narasumber, meliputi:
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber:
6
Sanimas IDB
Kesimpulan / Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati:
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
3........................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul.................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Rembuk/ BKM Notulen
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
7
Sanimas IDB
KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

TINGKAT KELURAHAN
Format 1.5
Kepada Yth. :
1. Ibu /Sdri ........................................... (Ketua PKK Kelurahan)
2. Ibu/Bapak .................................... (Kepala Desa/Kelurahan)
3. Ibu/Bapak/Sdr/i ........................... (BKM/LKM)
4. Ibu/Sdr/i ...................................... (Tokoh Perempuan)
5. Ibu/Bapak/Sdr/i ........................... (Kader Masyarakat)
6. Ibu/Sdri ....................................... (Masyarakat)
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kelurahan .................................., telah menjadi Lokasi Sasaran
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS IDB) Tahun 20.... dan akan
mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan
Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa/Kelurahan; Pembangunan
Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Dana Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas
Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami
mengundang Bapak/Ibu................ untuk menghadiri Rembuk Khusus Perempuan Tingkat
Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas) dan
penggalian kebutuhan sanitasi dari kelompok perempuan, lansia, anak,
orang berkebutuhan khusus.
kasih.
Hormat kami,
Kepala Desa / Lurah ..........................
( .................................................. )
Nama Lengkap
8
Sanimas IDB
Tembusan :
1. Tim Koordinasi Kota/Kabupaten (sebagai laporan)
2. DPIU / GFP (sebagai laporan)
3. Satker Kota/Kabupaten (sebagai laporan
4. BKM/LKM
5. .................................................
*) Catatan, untuk undangan selain perempuan seperti Pak Lurah, Ketua RT/RW, Kader
Masyarakat, Organisasi Masyarakat diperlukan untuk menguatkan, mendukung,
mengetahui pelaksanaan Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan yang dilakukan
oleh kelompok perempuan yang difasilitasi TFL. Dalam mem-fasilitasi, peran TFL
(perempuan atau laki-laki) harus memperhatikan agenda pertemuan ini, mampu
memfasilitasi kelompok perempuan sehingga tujuan tercapai. Kondisikan rembuk ini
menjadi tempat “curhat” yang nyaman bagi perempuan terkait permasalahan sanitasi
dan hygine.
Dapat ditambahkan Stempel “Sanimas IDB Peduli Perempuan” atau kop surat dengan
slogan “Sanimas IDB Peduli Perempuan” untuk menguatkan kepedulian terhadap
perempuan.
9
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN TINGKAT KELURAHAN

Format 1.6

20.., di Kelurahan …………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………….
Jam : pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : …………………………………………………....
Telah diselenggarakan Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan yang dihadiri oleh
Masyarakat di kelurahan sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan ini
serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
- Penjelasan mengenai tujuan Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan;
- Penjelasan mengenai awal mengenai program terutama mencakup
prinsip, pendekatan dan mekanisme program;
- Penjelasan dan pemahaman tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat dan
partisipasi perempuan dalam program;
- Penjelasan tentang tahapan program dan peran serta perempuan di tiap tahapan
program;
- Penjelasan rinci tentang Pernyataan Kesiapan Masyarakat;
- Penjelasan tentang harapan terhadap partisipasi dan peran perempuan dalam
tiap tahapan program dengan minimal 30% kehadiran perempuan dalam tiap
pertemuan;
- Pemetaaan/identifikasi tentang apa saja permasalahan, pengalaman, kebutuhan
dan usulan dari perempuan terkait aspek sanitasi;
- Membuat prioritas kebutuhan sanitasi perempuan tingkat kelurahan untuk
diintegrasikan ke dalam CSIAP;
- Menyusun rencana dan agenda untuk Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat
RT/RW
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ……………………….( jabatan :......................./ L /P )
Notulis : ……………………….( jabatan : …………………………….. )
Narasumber :
1. ................................ jabatan : ..................................
2. ................................ jabatan : ..................................
3. ................................ jabatan : .................................
10
Sanimas IDB
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
voting*
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembuk Khusus Notulen

Perempuan Tingkat Kelurahan
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
11
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

TINGKAT KELURAHAN
Format 1.7
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota : Nama TFL :
Kecamatan :
Kelurahan :

No Nama Alamat Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan ini disesuaikan
dengan Jumlah Peserta yang Hadir.
Disetujui Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
12
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

TINGKAT KELURAHAN
Format 1.8
Kabupaten/Kota : Notulis :
Kecamatan :
Kelurahan :
Acara : Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan
Pemimpin Rapat : ………………………. Jabatan : …………………………….

Narasumber :
1. ................................ jabatan : ...................................
2. ................................ jabatan : ...................................
3. .................................. jabatan : ..................................
Agenda Acara :
- Penjelasan mengenai tujuan Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan
- Penjelasan mengenai awal program terutama mencakup tujuan, prinsip,
pendekatan, dan mekanisme program
- Penjelasan dan pemahaman tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat dan
partisipasi perempuan dalam program
- Penjelasan tentang tahapan program
- Penjelasan rinci tentang Pernyataan Kesiapan Masyarakat
- Penjelasan tentang harapan terhadap partisipasi dan peran perempuan dalam tiap
tahapan program dengan minimal 30% kehadiran perempuan dalam tiap pertemuan
- Pemetaan atau identifikasi tentang apa saja permasalahan, pengalaman,
kebutuahan, dan usulan dari perempuan terkait aspek sanitasi
- Membuat prioritas kebutuhan sanitasi perempuan tingkat kelurahan untuk
diitegrasikan dalam CSIAP
- Menyusun rencana dan agenda untuk Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
13
Sanimas IDB
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Kesimpulan / Kesepakatan :
Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul .................

Pemimpin Rembuk Khusus Notulen

Perempuan/Ketua BKM
( ..................................) ( .............................. )
Mengetahui
( ..................................) ( .............................. )
14
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUK KELURAHAN I
Format 1.9
Kepada Yth. :
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
3. Organisasi Masyarakat
Dengan hormat,
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan
Bantuan Dana Pemerintah yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan
Masyarakat dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa/Kelurahan; Pembangunan
Infrastruktur Sanitasi melalui Bantuan Dana Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas
Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami
mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri Rembuk Kelurahan yang akan dilaksanakan
pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Sosialisasi Program Menyeluruh
Pemilihan Pokja Sanitasi
Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
kasih.
Hormat kami,
Lurah...................................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
4. Satker Kabupaten (sebagai laporan)
15
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUK KELURAHAN I

Format 1.10

20.., di Kelurahan …………………….………, Kecamatan …………………………, Kabupaten/Kota
………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembuk Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT
dan RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembuk Kelurahan I ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
- Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan
pendekatan program;
- Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat;
- Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan;
- Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga;
- Pemilihan Pokja Sanitasi, penjelasan tugas dan fungsi POKJASAN;
- Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga

Pemimpin Rapat : ……………………… dari …………………………….
Notulis / Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
Keputusan Akhir dari Rembuk Kelurahan I, yaitu :
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
16
Sanimas IDB

voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembuk/ BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk Desa / Kelurahan I
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
17
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KELURAHAN I

Format 1.11
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator Masyarakat :
Kecamatan :
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan Warga Miskin
Daftar Hadir Peserta Rembuk Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembuk Kelurahan I.
Disetujui Dibuat:
Lurah BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..)
Nama Lengkap
18
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK KELURAHAN I

Format 1.12
Kabupaten/Kota : Nama Notulis / :
Kecamatan : Sekretaris
Kelurahan :
Acara : REMBUK KELURAHAN I
Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. ................................ dari ...................................
Agenda Acara :
- Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan
pendekatan program
- Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
- Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
- Penjelasan rinci tentang Surat Pernyataan Kesiapan Warga
- Pemilihan Pokja Sanitasi
- Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan Warga
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi Berbasis Masyarakat

2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal‐hal pokok sebagai
berikut:
- Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat,
dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan
pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
- Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu
dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
- Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh
dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara
swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur:
- Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun
infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati
oleh masyarakat.
- Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal
19
Sanimas IDB
dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.

- Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan
kriteria yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak
pada peningkatan kesehatan masyarakat.
4. Menjelaskan hal‐hal pokok sebagai berikut
- Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis
kegiatan di dasarkan pada hasil musyawarah desa/kelurahan bukan atas
dasar keputusan Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
- Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan
dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan
pendapat atau usulan atau masukan dalam setiap musyawarah
desa/kelurahan.
- Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak
ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
- Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal
dan material lokal.
- Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk
mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang
murah.
- Hasil‐hasil musyawarah desa/kelurahan dan penggunaan dana Bantuan
Pemerintah agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat
mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
Jawaban dari Narasumber :

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
20
Sanimas IDB
BERITA ACARA
Penanda Tanganan Surat Pernyataan Kesiapan Masyarakat
Format 1.13
Sesuai dengan Rembuk Kelurahan untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

(SANIMAS) Tahun 20...., yang diselenggarakan di Kelurahan
................................., Kecamatan ...................................., Kabupaten/Kota
................................, Provinsi ....................., pada hari ...................., tanggal ......, bulan
............................. tahun ............, jam ............... s.d. .................,
tempat...................................................................................
Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) 20.... dan
sanggup melaksanakannya sesuai dengan Petunjuk Teknis, serta tidak melakukan
Pemotongan Dana Bantuan Pemerintah yang disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan /
Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa/kelurahan secara menyeluruh harus
menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat Bantuan Pemerintah bagi
masyarakat.
..................................... , tanggal .............................................., 20....
Disetujui: Dibuat:
Lurah BKM……………..
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui :
Wakil Masyarakat
1. 1.
2. 2.
3. 3.
21
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
1. Lokasi (RT/RW) : Diisi dengan Nomor RT/RW yang ada di Kelurahan.

Seluruh
2. Jumlah KK : Diisi
RT/RW dengan
yang Data Jumlah
ada harus KK terbaru.
diidentifikasi.
3. Jumlah KK Miskin : Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di
4. Permasalahan dan Potensi Kelurahan
: Diisi dengan Permasalahan Sanitasi yang ditemui
pada
RT/RW bersangkutan, diuraikan pula Potensi yang
dimiliki RT/RW untuk memecahannya, pada
5. Kebutuhan masing‐masing
: Program Kategori Permasalahan.
Pembangunan yang dibutuhkan untuk
mengatasi
6. Jumlah Pemanfaat : Permasalahan Sanitasi terkait.
Diisi dengan
Program Jumlah yang
Pembangunan KK dibutuhkan
yang akantersebut.
menerima
Manfaat dari
22
Sanimas IDB
HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

Format 2.1
Jumlah Jumlah KK
No. Lokasi (RT/RW) Permasalahan dan Potensi Kebutuhan Jumlah Pemanfaat (KK)
KK Miskin
a. Infrastruktur a. Infrastruktur
b. Ekonomi b. Ekonomi
1. RT/RW …………
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
a. Infrastruktur b. Ekonomi a. Infrastruktur
c. Sosial b. Ekonomi
2. RT/RW …………
d. Kelembagaan c. Sosial
d. Kelembagaan
3. Dst
Total
23
Sanimas IDB
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

Format 2.2
No INFORMASI URAIAN
1 Peta dan Profile a. Kantung ‐ kantung Non higinis di Tingkat RT/RW
Lingkungan b. Penyebab Buruknya Sanitasi
Non Higienis c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola
kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK
miskin, usia, Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan
sebelumnya
2 Peda dan Profil a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh
Potensi masyarakat
Relawan dan Sumber b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
Daya c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi
Manusia terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta
memiliki komitmen ke masyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin
Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlia
g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan,
Masalah Mixed (MCK dan perpipaan), dll)
Sanitasi b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
e. Perumahan
4 Peta dan Profil a. Akses Modal
Potensi b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
Masyarakat
5 Peta dan Profil Masalah a. Nilai ‐ nilai Sosial
serta b. Masalah Sosial
Potensi Sosial dan Budaya c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan
Kelembagaan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
Setempat c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan,
kepercayaan, dll)
7 Peta dan Profil a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani
Kebutuhan b. Peluang ‐ peluang yang ada
Masyarakat
24
Sanimas IDB
PEMETAAN BATAS TAPAK

Format 2.3
Kelurahan :……………………………………………..
Kecamatan :……………………………………………..
Kabupaten :……………………………………………..
Provinsi :……………………………………………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi Berbasis

Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat
Kelurahan pada hari ……………..…….., tanggal ……, bulan…………………………., tahun……..….,
maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan
sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa
No. Data Penduduk BKBN tahun Kel. Tahun
PODES 20....
….. …..
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
5. Jumlah Keluarga Sejahtera
(Non Pra / KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

BKBN Tahun Kel. Tahun …..
No. Program PODES 2008
…..
Program Pengembangan Kecamatan
1.
(PPK)
Program Sanitasi Lainnya yang
2. bersumber dari Dana Pemerintah
Daerah (Sebutkan)
Lainnya …………………….. (sebutkan)

3.
25
Sanimas IDB
C . Batas Wilayah
No. Batas Desa/Kelurahan Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya
4. Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa/Kelurahan
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi
sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan
Uraian Deskriptif.
26
Sanimas IDB
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN

Format 2.4
Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan
Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal ………….., bulan
…………………….., tahun …………, pukul …………… bertempat di ……………………… maka
bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi
Sanitasi Kelurahan sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

Prioritas Uraian
Lokasi Tempat Prasarana Akses Modal Akses Kelembagaan
Potensi Sanitasi
No Tinggal dan Sarana dan Lembaga Kesehatan, dan Organisasi
dan Masalah
(RT/RW) Sanitasi yang Ekonomi / Pendidikan Masyarakat
Wilayah
ada Keuangan dan Sosial
Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan
peta dan Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada
Kondisi Masalah Potensi

Prasarana dan
No. (sebutkan lokasi dan (sebutkan lokasi dan data (sebutkan lokasi dan
Sarana Sanitasi
data lainnya) lainnya) data lainnya)
27
Sanimas IDB
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi
Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi serta Profil Wilayah yang
dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam
Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) di Desa/Keluarahan
kami, khususnya bagi Proses Penyusunan CSIAP dan Usulan Kegiatan Pembangunan.
………..………………………………………., tanggal ……….……………………………..
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Ketua Tim Pemetaan Pertemuan/Ketua
Lapangan Pimpinan BKM
( ..................... ) (............................. ) ( ........................... )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
Perwakilan Peserta Perwakilan Peserta Lurah
( ..................... ) (............................... ) ( ........................... )

28
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUK KELURAHAN II
Format 2.5
Kepada Yth. :
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Kelurahan ..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat
dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa/Kelurahan; Pembangunan Infrastruktur
Sanitasi melalui Bantuan Pemerintah; dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan
dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk
menghadiri Rembuk Kelurahan yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Waktu : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : Merumuskan Prioritas Titik Lokasi
Menentukan Jenis Infrastruktur
Menyusun rencana kegiatan
kasih.
Hormat kami,
BKM...................................
(........................................... )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah (sebagai laporan)
29
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUK KELURAHAN II

Format 2.6
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Tahun20.., di Kelurahan …………………….………, Kecamatan …………………………,
Kabupaten/Kota ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Jam : pukul …………… s.d. pukul …….…….
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembuk Kelurahan I yang dihadiri oleh Perwakilan Warga tiap RT
dan RW serta Tokoh Masyarakat/ Organisasi Masyarakat di kelurahan sebagaimana
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembuk Kelurahan II ini serta yang bertindak
 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan
pendekatan program
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
 Merumuskan prioritas permsalahan yang terdapat di kelurahan
 Penjelasan tentang penentuan titik lokasi
 Penjelasan tentang jenis infrastruktur
 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
Keputusan Akhir dari Rembuk Kelurahan I, yaitu :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
voting* Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
30
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembuk/ BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
Kelurahan Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk Desa / Kelurahan I
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
31
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KELURAHAN II

Format 2.7
Kabupaten/Kota : Nama Fasilitator :
Kecamatan : Masyarakat
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
Jumlah Peserta :
Daftar Hadir Peserta Rembuk Kelurahan I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembuk Kelurahan I.
Dibuat:
BKM……………..
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
32
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK KELURAHAN II

Format 2.8
Kelurahan :
Acara : REMBUK KELURAHAN II

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
 Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan
pendekatan program
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
 Merumuskan prioritas permasalahan yang terdapat di kelurahan Penjelasan tentang
penentuan titik lokasi
 Penjelasan tentang jenis infrastruktur
 Penjelasan tentang penyusunan rencana kegiatan pelaksanaan pembangunan

1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi;
berikut:
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana
masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk
terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu dilakukan
penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,
tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
 Jumlah dana bantuan Rp. 425juta digunakan untuk membangun infrastruktur
 sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem
perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria yaitu
dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada peningkatan
kesehatan masyarakat.
33
Sanimas IDB

 Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di
dasarkan pada hasil musyawarah desa / kelurahan bukan atas dasar keputusan
Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
 Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam setiap
pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau usulan atau
 masukan dalam setiap musyawarah desa / kelurahan.
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak
ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan
material lokal.
 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan
 material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah.
 Hasil‐hasil musyawarah desa / kelurahan dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah
agar dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................

..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
34
Sanimas IDB
UNDANGAN REMBUK RT/RW I

Format 3.1
Kepada Yth.
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi
pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun
20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga
RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembuk RT/RW I
yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : - Sosialisasi Hasil Rembuk Kelurahan II
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
kasih.
Hormat kami,
BKM/LKM.............................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Kepala Desa / Lurah/

2. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota (sebagai laporan)
35
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUK RT RW I

Format 3.2
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

20...., di RT/RW..........., Desa /Kelurahan …………………….………, Kecamatan
…………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Provinsi …………..........., maka pada
hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembuk RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlaRembuk RT/RW ini adalah :
pendekatan program
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat
 Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan
 Penjelasan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
 Penjelaskan mengenai Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dan Penyusunan RKM

Notulis / Sekretaris : …………….…………. dari ……………………………..
Keputusan Akhir dari Rembuk RT/RW I, yaitu :
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................................................................................................
voting *
36
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Musyawarah/BKM/LKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk RT/RW II
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
37
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK RT/RW I

Format 3.3
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* dst
Jumlah Peserta :
 Daftar Hadir Peserta Rembuk RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta
yang Hadir dalam Rembuk RT/RW I.
Dibuat:
BKM……………..
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
38
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK RT/RW I

Format 3.4
Kabupaten : Nama Notulis / :
Desa/Kelurahan :
Acara : Rembuk RT/RW I
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembuk Kelurahan II

- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggungjawab
pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi Masyarakat
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa yang
sudah disampaikan pada Rembuk Kelurahan I sebelumnya meliputi :
1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip‐prinsip Sanitasi
berikut:
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, dimana
masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk
terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga perlu
dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan,
tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola.
 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun
infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati oleh
masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan
sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan perpipaan.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria
yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada
peningkatan kesehatan masyarakat.
 Masyarakat harus berperan aktif baik laki‐laki maupun perempuan dalam
setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat harus memberikan pendapat atau
39
Sanimas IDB
usulan atau masukan dalam setiap rembuk yang dilaksanakan.

 Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan, dan pelaksanaannya,
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya tidak
ditentukan,
 sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan
material lokal.
 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk
mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang
murah.
 Hasil‐hasil rembuk dan penggunaan dana Bantuan Pemerintah agar
dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
1........................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
40
Sanimas IDB
UNDANGAN REMBUK
KHUSUS PEREMPUAN I TINGKAT RT/RW
Format 3.5
Kepada Yth.
Ibu…………………………............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilakukannya Rembuk RT/RW I, maka kami
mengundang Ibu seluruh warga RT/RW...............................................................,
untuk menghadiri Acara Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW yang akan
dilaksanakan pada:
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d.............................
Tempat : ............................................................
Acara : - Sosialisasi Hasil Rembuk RT/RWI
- Pembahasan permasalahan sanitasi
- Usulan wakil perempuan pada kepengurusan KSM
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Hormat kami,
BKM...................................
(.................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan:
41
Sanimas IDB
BERITA ACARA
REMBUK KHUSUS PEREMPUAN I TINGKAT RT/RW
Format 3.6
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat

Tahun 20....,
di RT/RW...........,Kelurahan…………………….………,Kecamatan…………………………,
Kabup ten/Kota ………………………,Provinsi…………...........,maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Jam : pukul……………s.d.pukul…….………
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembuk Khusus Perempuan I T i n g k a t R T / R W yang

dihadiri oleh Ibu-Ibu warga sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta
Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW adalah:

pendekatan program
 Penjelasan hasil Rembuk RT/RW I
 Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat
khususnya kaum perempuan
 Penjelasan tentang kebutuhan sanitasi
 Penjelasan tentang pentingnya keterwakilan perempuan dalam
kepengurusan KSM
Pemimpin Rapat :………………………. dari…………………………….
Notulis/Sekretaris :………………………. dari……………………………..
42
Sanimas IDB
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik

diatas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa
hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembuk Khusus
Perempuan I Tingkat RT/RW, yaitu:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat /aklamasi dan

pemungutan suara /voting*
..................................... ,tanggal...................................
Pemimpin Musyawarah/Ketua BKM Notulis/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
43
Sanimas IDB
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
44
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA
Format 3.7
Kecamatan :
Kelurahan :
Alamat Jenis Organisasi/ Tanda Tangan

No. Nama
Lengkap Kelamin Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
*ds
t
Jumlah Peserta :
Warga Masyarakat
Laki-Laki Perempuan Berpenghasilan
Rendah
• Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW ini

disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembuk Khusus
Perempuan I Tingkat RT/RW.
45
Sanimas IDB
Mengetahui: Dibuat:
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua BKM
(………………………………………..) (……………………………………..)
46
Sanimas IDB
NOTULENSI
Format 3.8
Kabupaten : Nama Notulis/ :
Kecamatan : Sekretaris :
Desa :
Acara : Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW
Agenda Acara : - Sosialisasi Hasil Rembuk RT/RW I
- Pembahasan permasalahan sanitasi
- Usulan wakil perempuan pada kepengurusan KSM
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi

apa yang sudah disampaikan pada Rembuk Tingkat Kelurahan sebelumnya
meliputi:
1. Penjelasan tujuan,sasaran dan prinsip-prinsip Sanitasi Berbasis

Masyarakat (Sanimas) IDB
2. Penjelasan Pendekatan Program,yang juga menjelaskan hal-hal pokok

sebagai berikut:
 Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan

masyarakat, dimana masyarakat harus berpartisipatif dalam seluruh
47
Sanimas IDB
tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada

pelaksanaannya.
 Program harus dilaksanakan secara transparan/terbuka sehingga
perlu dilakukan penyebarluasan informasi atas pemanfaatan
dananya.
 Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh
dikontraktualkan, tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat
secara swakelola.
3. Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur
 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun
infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan
disepakati oleh masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal
dengan system perpipaan dan kombinasi MCK dengan ipal.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai
dengan kriteria yaitu dimanfaatkan oleh sebagian besar
masyarakat dan berdampak pada peningkatan kesehatan
masyarakat.
4. Menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut
 Masyarakat harus berperan aktif baik laki-laki maupun
perempuan dalam setiap pelaksanaan tahapan. Masyarakat
harus memberikan pendapat atau usulan atau masukan dalam
setiap rembuk yang dilaksanakan.
 Menjelaskan tentang Pemetaan Kebutuhan Sanitasi, tujuan,dan
pelaksanaannya.
48
Sanimas IDB
 Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya

tidak ditentukan, sesuai dengan kemampuan masyarakat.
 Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja
local dan material lokal.
 Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan
untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi
dengan harga yang murah.
 Hasil-hasil rembuk dan penggunaan dana bantuan agar
dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat
mengetahuinya.
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan

Narasumber.
Penanya 1 : ................................................................................................
Penanya 2 :.................................................................................................
Jawaban dari Narasumber:
...........................................................................................................................
...................................................................................................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................
.................................................................................................
49
Sanimas IDB
Kesimpulan/Kesepakatan:
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta

dengan Narasumber, dapat
disimpulkan/disepakati:
1. .....................................................................................................................
..............................................................................................................
2. .....................................................................................................................
.................. .............................................................................................
50
Sanimas IDB
Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung

Format 3.9
Lembar Ceklis Sanitasi Kampung ini digunakan untuk memetakan kondisi Sanitasi
Kampung. Lembar ini digunakan dalam metode Transect Walk untuk Pemetaan
Kebutuhan Sanitasi, dan Penyusunan RKM oleh KSM.
Data Teknis Check Deskripsi

Saluran Air Air biasa mengalir/menggenang
Hujan/Drainase
Terjadi penyumbatan
Ada bau tidak sedap
Kedalaman dasar saluran cm
Lebar Saluran cm
Ketinggian air dari dasar saluran cm
Material saluran
Keterangan
Sumber Air Jumlah rumah pemakai PAM
Kondisi PAM:
Jumlah Sumur
Kedalaman Sumur Buah
Kedalaman air di musim hujan m
Kedalaman air di musim kemarau m
Sumber Air Lainnya m
(sebutkan)
Kondisi:
Keterangan:
Kondisi Tanah Jenis Tanah:
(lempung/liat/cadas/pasir/batu/kapur/biasa)
Lokasi Pemukiman: (Bantaran
sungai/bantaran
rel/area industri/permukiman
51
Sanimas IDB

nelayan/perumnas/kampung kota/kampung
desa)
Lain‐lain
(sebutkan)
Tinggi Air Tanah m
Ketersediaan Lahan Ada Lahan/Tidak Ada Lahan
2
Ukuran Luas m
Kepemilikan Tanah
Ada/Tidak ada sungai di dekatnya m
Ukuran Luas m
Kepemilikan tanah m
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada saluran/got di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada sungai di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada sumur di dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada rumah dekatnya, jarak m
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan m
perpipaan)di dekatnya, jarak
Ada/tidak ada industri/pabrik di dekatnya, m
jarak
Ada/tidak ada kebun/sawah di dekatnya, m
jarak
KM/WC Ada/tidak ada tiap rumah
Ada/tidak ada Mixed (MCK dan perpipaan)
Kebiasaan buang air selain di KM/WC/ Mixed
(MCK dan perpipaan), sebutkan
Keterangan kondisi KM/WC/ Mixed (MCK
dan perpipaan)
Septictank/ Air limbah dari KM/WC langsung disalurkan
pengolahan limbah ke sungai/danau/saluran kota/septic tank
Air limbah dari K Mixed (MCK dan
perpipaan) langsung disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/septic tank
Ada/tidak ada peresapan dari tangki septik
Aiir dari peresapan disalurkan ke
sungai/danau/saluran kota/diresapkan ke
tanah dan kebun
52
Sanimas IDB

Ada/tidak ada bau dari septik
tank/pengolahan limbah yang ada
Keterangan
Topografi/ bentuk muka Ada/tidak ada kemiringan tanah
tanah Ada aliran air menggenang
Ada kemiringan jalan
Ada/tidak ada instalasi yang tertanam (pipa
air/listrik/telepon/gas/air limbah)
Keterangan
Struktur Ada/tidak ada jarak antar ruman, jarak
Permukiman
Ada/tidak ada jalan yang cukup untuk keluar
masuk mobil angkut bahan bangunan ke
lokasi pengolahan limbah
Jauh/dekat jarak angkut material dari penjual
bahan
bangunan ke lokasi pengolahan limbah
Ketersediaan tenaga Ada/tidak ada pekerja/tukang
bangunan
Ketersediaan bahan Ada/tidak ada baan bangunan di tempat
bangunan
‐air:
‐bata:
‐pasir:
Tradisi sosial pelaksanaan pembangunan pada
bulan
...................
Pengaruh kultur sosial Ada/tidak ada pengganti pekerja/tukang
terhadap pelaksanaan
pembangunan
Dibuat:
BKM/LKM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui :
(………………………………………..)
53
Sanimas IDB
Tabel Format 3.10
Penilaian Variabel Dan Indikator Seleksi Titik Lokasi Partisipatif (Selotif)
1. Indikator dan variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
a. Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan Skor
Swadaya seluruh biaya SR 4
Swadaya hanya Pipa 3
Swadaya hanya tenaga 2
Tidak bersedia untuk swadaya 1
b. Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Rp. 20.000,- ke atas 4
Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3
Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2
Kurang dari Rp. 5000,- 1
c. Kontribusi Lahan
Pilihan Skor
Hak milik pribadi/ donatur swasta 4
Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda 3
Lahan fasum/ fasos 2
Tidak bersedia menghibahkan lahan 1
54
Sanimas IDB
d. Kontribusi Inkind (kerja bakti /gotong royong tahap pekerjaan fisik)
Pilihan Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik 4
Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR 2
Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar) 1
2. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa Per Hektar
Indikakator dan Variabel Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha
Pilihan Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2
Kurang dari 150/ Ha 1
55
Sanimas IDB
1. Kondisi rawan sanitasi
Indikakator dan Variabel Kondisi Rawan Sanitas

a. Kepemilikan Tangki Septik Individu
Pilihan Skor
0 - 25 % dari jumlah KK 4
26 % - 50 % dari jumlah KK 3
51 % - 75 % dari jumlah KK 2
Lebih dari 75 % dari jumlah KK 1
b. Kualitas air Sumur Dangkal
Pilihan Skor
Tercemar tidak bisa dimanfaatkan 4
Hanya untuk cuci 3
Hanya untuk cuci dan mandi 2
Cuci mandi dan konsumsi sehari hari 1
56
Sanimas IDB
c. Pembuangan Air Limbah Dapur
Pilihan Skor
75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 4
51 % - 74 % Dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 3
d. Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi
Pilihan Skor
75 % ke atas Dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 4
57
Sanimas IDB
Tabel Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Titik Lokasi

Format 3.10
*Jumlah kampung mengikuti yang ada di Kelurahan Tersebut
Disetujui : Mengetahui : Dibuat Oleh :

POKJASAN Tenaga Fasilitator Lapangan BKM/LKM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

Penandatanganan berita acara seleksi titik Lokasi dilakukan:
1. Memberi tenggang waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan sebagainya
kepada peringkat ke - 1;
2. Bila peringkat ke 1 bermasalah, beri kesempatan kepada peringkat ke 2/
berikutnya.
58
Sanimas IDB
Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

Format 3.10
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
KELURAHAN/ DESA………………………………
Padahari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat diRuang Rapat Kantor

………………. Kelurahan/ Desa ………….. yang beralamat di jalan…………… telah
dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan DAK Sub
Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan
metode SELOTIP.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis
oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu:
1. Titik Lokasi................ nilai.........
4. Dst ……..
Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka telah
disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melaksanakan
kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……..
Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………
(....................................................)
Mengetahui:
Lurah / Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel Basah
(.................................................)
(...................................................)
59
Sanimas IDB
Undangan Rembuk RT/RW II

Format 3.11
Kepada Yth.:
Seluruh Kepala Keluarga RT/RW............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW ......................, telah terpilih menjadi lokasi
pembangunan infrastruktir sanitasi untuk Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun
20.... maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh warga
RT/RW..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembuk RT/RW II
yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ‐ Penetapan Lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
‐ Memilih Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat
‐ Merencanakan waktu pelaksanaan rembuk penyusunan RKM
kasih.
Hormat kami,
BKM/LKM.............................
( .................................................. )
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Lurah
60
Sanimas IDB
BERITA ACARA Rembuk RT / RW II

Format 3.12
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun

20...., di RT/RW..........., Desa …………………….………, Kecamatan …………………………,
Kabupaten/Kota ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembuk RT/RW II yang dihadiri oleh warga seluruh RT/RW
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta Rembuk RT/RW ini adalah :
 Pejelasan mengenai hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan metode SELOTIF
 Penetapan lokasi Pembangunan Infrastruktur Sanitasi
 Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab
kegiatan di lokasi sasaran;
 Penjelaskan mengenai Penyusunan RKM dan merencanakan pelaksanaannya

Keputusan Akhir dari Rembuk RT/RW I, yaitu :
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................
voting *
61
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Musyawarah/BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk RT/RW II
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
62
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK RT/RW II

Format 3.13
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
* dst
Jumlah Peserta :
Daftar Hadir Peserta Rembuk RT/RW I ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembuk RT/RW I.
Dibuat:
BKM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
63
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK RT/RW II

Format 3.14
Desa/Kelurahan :
Acara : Rembuk RT/RW II
Agenda Acara :
- Pemaparan Hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
- Menetakan lokasi pembangunan Infrastruktur Sanitasi sesuai skor
- Memilih dan menetapkan KSM dan keanggotaanya sebagai penanggung
jawab pelaksanaan pembangunan di lokasi terpilih
- Merencanakan Jadwal pelaksanaan penyusunan RKM
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ................... Penjelasan Materi Acara
diberikan oleh Pemimpin Rapat meliputi :
1. Penjelasan Tentang Hasil Pemetaan sebagai berikut:
- Penjelasan mengenai pelaksanaan
- Pemaparan hasil skor
- Kemudian para peserta menetapan lokasi pemilihan Pembangunan
Infrastrutur
- Sanitasi berdasarkan pemaparan Skor
2. Menjelaskan kepada peserta mengenai KSM dan anggotanya

- Pengambilan keputusan baik dalam pemilihan KSM, pemilihan jenis kegiatan di
dasarkan pada hasil musyawarah desa /kelurahan bukan atas dasar keputusan
Lurah atau elit‐ elit/tokoh di tingkat RT/RW.
- Menjelaskan mengena tugas dan tanggung jawab KSM dalam program SPMB
- Menjelaskan mengenai keanggotaan KSM
3. Proses Pemilihan KSMemudian dilanjutkan dengan pemilihan KSM dan anggotanya
4. Penjelasan mengenai proses penyusunan RKM kepada peserta rembuk

- Menjelaskan kepada masyarakat apa itu RKM dan bagaimana proses
penyusunannya
- Menjelaskan kepada masyarakat jenis infrastruktur sanitasi yang
diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi
64
Sanimas IDB
MCK dengan perpipaan.

- Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria
yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat dan berdampak pada
peningkatan kesehatan masyarakat.
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................
1...............................................................................................................................................
..................................................................................
2...............................................................................................................................................
..................................................................................
Acara Selanjutnya adalah pemilihan anggota KSM oleh warga setempat
65
Sanimas IDB
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI KAMPUNG/LOKASI KEGIATAN

KABUPATEN/KOTA ………………………………
FORMAT 3.15
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor
………………. Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan
Seleksi Kampung dalam rangka implementasi Program Sanitasi Perkotaan Berbasis
Masyarakat (SANIMAS). Seleksi tersebut telah dilaksanakan berdasarkan hasil
Pemetaan Kebutuhan Sanitasi . Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair,
transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi kampung tersebut telah diikuti oleh .... (....(terbilang)) kampung, yaitu:
1. Kampung ................ skor .........
2. Kampung ................ skor .........
3. Kampung ……………… skor ……….
4. .......................dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing‐masing kampung, maka telah
disepakati bersama bahwa kampung yang paling siap untuk pelaksanaan Program
SANIMAS adalah Kampung ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , ……..
Berita acara ini ditandatangani oleh:
1. Lurah..........................................
2. BKM.................................
3. Sekretaris BKM..........................
4. Wakil Masyarakat....................
66
Sanimas IDB
HASIL PEMILIHAN KSM (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

DAN KADER MASYARAKAT
Format 3.16
Provinsi : Acara : Pemilihan KSM

Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :
A. Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
No. Nama Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
* Dalam KSM harus melibatkan 30% Kaum Wanita
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
Total Suara
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
Total Suara
67
Sanimas IDB
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Kelompok Swadaya Masyarakat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara
…………………………………, tanggal ……………..…………………
Mengetahui:
BKM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Ketua RT/RW Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
68
Sanimas IDB
Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahteraan

Format 3.17
A. Data Pertemuan
1. Nama Kelurahan RT/RW
2. Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi
3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Nama TFL
7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
B. Kategori Tingkat Kesejahteraan

Indikator Mampu Menengah Tidak Mampu
Pola Makan
Aset/Kepemilikan
Komposisi Rumah
Tangga*
Pekerjaan
Akses terhadap
Pelayanan
Pendidikan Formal dan
Non‐Formal
Rasa Aman Sosial dan
Psikologis Masyarakat
Lain‐Lain**
* Termasuk bila kepala rumah tangga adalah perempuan
** Periksa Kesehatan, Suku, Kelompok Agama, Kelas Sosial
69
Sanimas IDB
C. Komposisi Masyarakat Berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Kode Pertanyaan Jumlah
P.1 Jumlah Rumah Tangga Mampu
P.2 Jumlah Rumah Tangga Menengah
P.3 Jumlah Rumah Tangga Tidak Mampu
D. Catatan Untuk Pembuat Rencana Kegiatan Masyarakat
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
RT/RW BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
(………………………………………..)
Nama Lengkap
70
Sanimas IDB
Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat

Penyusunan RKM
Format 3.18
Lembar Pengamatan

3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Nama TFL
7. Jumlah Peserta yang Hadir
8. Perempuan Anak Perempuan
9. Laki‐laki Anak Laki‐laki
10. Waktu dimulai
Analisis Kelompok Terhadap Hasil Keluaran Pemetaan

Isu Kesimpulan Masukan untuk pembuatan
RKM
Kecukupan dan kesetaraan terhadap
akses sanitasi
Waktu Selesai
Dibuat:
KSM
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui; Mengetahui;
BKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………….…..) (………………………………..…………..)
71
Sanimas IDB
Lembar Kerja
Survei Partisipasi dan Kontribusi
Format 3.19
A. Partisipasi Saat dan Pasca Pembangunan

3. Kegiatan
4. Tanggal
5. Jumlah Peserta Perempuan
6. Posisi dalam Organisasi
7. Jumlah Peserta Laki‐laki
9. Waktu Dimulai
B. Jenis dan Pembagian Kontribusi dari sdudut Gender dan Kemiskinan

Tipe Kontibusi Perempuan Laki‐Laki Perempuan Laki‐laki
Miskin Miskin Kaya Kaya
Tidak Berkontribusi
Satu Jenis kontribusi (Uang,

Bahan‐bahan, atautenaga)
Dua Jenis kontribusi
Tiga Jenis kontribusi
Lebih dari tiga jenis kontribusi
Disetujui: Dibuat:
Ketua RT/RW KSM Sanitasi
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
72
Sanimas IDB
C. Analisa Temuan dalam Diskusi
Kesetaraan dalam kontribusi, termasuk oleh perempuan dan kelompok miskin :
Monitoring dan control terhadap kontribusi dari dalam (dari sumbangan rumah tangga) :
Monitoring dan control terhadap pengerjaan oleh pihak luar (kontraktor, instansi lain) :
Peranan perempuan dalam monitoring :
Apa relevansi temuan ini untuk pembuatan RKM
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
73
Sanimas IDB
Lembar Kerja
Pembagian Peran Berdasarkan Gender
(Siapa Melakukan Apa)
Format 3.20
3. Kegiatan
4. Tanggal
9. Waktu Dimulai
Tabel Visual “Siapa Melakukan Apa” dalam pengoperasian dan pemeliharaan Sarana
Tugas
No. Kegiatan Laki‐laki & Keterangan
Laki‐laki Perempuan
Perempuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
74
Sanimas IDB
Analisa Temuan dan Relevansinya untuk RKM
Waktu Selesai:
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
75
Sanimas IDB
Lembar Kerja Ladder II (Pembagian Kerja Berdasarkan Gender)

Format 3.21
3. Kegiatan
4. Tanggal
9. Waktu Dimulai
Siapa Upah Keahlian

Kegiatan Tak Ket.
Laki‐laki Perempuan Dibayar Ahli Tidak Ahli
Dibayar
76
Sanimas IDB
Analisa Temuan dan Diskusi
Kesetaraan dalam pembagian :

kerja dan upah
Berdasarkan Gender :
Berdasarkan Tingkat Ekonomi :
Apa Relevansinya untuk :

Penyusunan RKM
Waktu Selesai
Disetujui: Dibuat:
(………………………………………..) (………………………………………..)
(………………………………………..) (………………………………………..)
77
Sanimas IDB
BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF

Format 3.22
Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Program Sanitasi Perkotaan Berbasis

Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20.... di RT/RW.........,
kelurahan………………………………………………, Kecamatan …………………………, Kota ………………,
Provinsi …………………, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………
Jam : pukul ……………… s.d. pukul ..……………..
Tempat : …………………………………………………………
Telah diselenggarakan Rembuk Penyusunan RKM ke……… Yang dihadiri oleh warga
RT/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sesuai dengan daftar
hadir terlampir. Berdasarkan Hasil Rembuk, diperlukan adanya :
Pengadaan Lahan untuk : …………………………………………………………
Luas Lahan : …………………………………………………………
Lahan Milik : …………………………………………………………
Mengetahui :
Perwakilan Warga Ketua KSM Ketua RT/RW
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
BKM Lurah
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
78
Sanimas IDB
Land Acquisition Resettlement Framework (LARF) PEMILIK LAHAN

UNTUK HIBAH
Format 3.23
Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………..

Luas Lahan : ………………………………………..
Lahan Milik : ………………………………………..
Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk
Memanfaatkan Lahan
Mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program
Sanitasi
Perkotaan Berbasis Masyarakat (SANIMAS) untuk Kepentingan
Pembangunan prasarana ……………………………………………………………………………………..
tersebut.
Dalam Rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan
Dokumen ‐ dokumen Pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum.
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara).
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………
Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung

Pelakanaan Pembangunan .............………………………………………………………………..
Mengetahui :
Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua KSM
( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

BKM Lurah
(………………………………………..) (………………………………………..)
79
Sanimas IDB
CONTOH SURAT PENGANTAR

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)
Format 4.1
Lampiran : 1 bundel Tanggal : ………………….. 20......
Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kabupaten/Kota :
Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiatan Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) Tahun 20......
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana
Kegiatan Masyarakat RT/RW……………, Kelurahan…………………….., yang merupakan syarat
dari pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….
Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari rangkaian kegiatan Rembuk Penyusunan RKM
yang telah diadakan di :
RT/RW :..........................................................
Kelurahan :…………………………………………………………..
Kecamatan :…………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Pada tanggal : …………………………s/d……………………………
dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun
Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat
Kabupaten/Kota sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini
kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
BKM KSM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Tembusan :
1. Ketua Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten

2. Kepala Satuan Kerja SANIMAS 20.... Tingkat Kabupaten/Kota
3. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten/Kota (TAMK)
4. Lurah
5. Camat
6. Arsip
80
Sanimas IDB
CONTOH COVER USULAN RKM

Format 4.2
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun 20....
JENIS KEGIATAN :
(Pembuatan IPAL KOMUNAL Dengan Sistem
Perpipaan )*
LOKASI :
RT/RW : ……………………………………………..
KELURAHAN : ……………………………………………..
KECAMATAN : ……………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………..
NAMA BKM : ……………………………………………..
DISUSUN OLEH :
KSM RT/RW : ………………………………………………
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (PUPR)

Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun 20..........
* Diisi sesuai dengan Usulan RKM
81
Sanimas IDB
CONTOH FORMAT USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

Format 4.3
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………..
Kelurahan : ………………………………………. Provinsi : …………………………………..
Kecamatan : ……………………………………….
1. Pendahuluan.
1.1. Latar Belakang, menjelaskan :
a. Paparan tentang kondisi prasarana dan sarana sanitasi daerah usulan
tersebut.
b. Adanya dukungan pemda terhadap kegiatan SANIMAS
c. Klarifikasi daerah perkotaan yang mendapatkan program P2KP minimal 1 kali
siklus.
d. Daerah usulan merupakan kelanjutan dari program SSK Kab/Kota yang
bersangkutan.
1.2. Maksud, Tujuan dan Sasaran
a. Maksud menjelaskan manfaat apa yang diharapan dari kegiatan SANIMAS
b. Tujuan menjelaskan apa yang hendak dicapai dari pelaksanaan kegiatan
SANIMAS ini.
c. Sasaran adalah pemaparan target yang ingin dicapai berkaitan dengan
peningkatan keksehatan Masyarakat.
1.3. Rincian Kegiatan
a. Jenis kegiatan : dijelaskan tentang jenis kegiatan yang dipilih dalam program
SANIMAS.
b. Lokasi kegiatan : menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu
dilampirkan peta daerah usulan yang menunjukan detail lokasi.
c. Waktu pelaksanaan kegiatan : menjelaskan Rencana waktu yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan SANIMAS.
d. Pelaksanaan kegiatan : menjelaskan siapa yang menjadi pelaksana kegiatan
berupa susunan anggota KSM dan TFL.
2. Profil Lokasi Kegiatan

Menjelasankan kondisi umum Daerah Usulan : kondisi fisik, letak geografi, topografi,
kondisi geohidrologi dengan batas-batas administrasinya, demografi dan proyeksi
penduduk; dan sebagainya.
2.1. Gambaran Umum Lokasi Kegiatan
− Administratif : Penjelasan batas-batas administrasi daerah usulan, termasuk
peta, data administrasi seperti : batas RT-RW, Kelurahan, Kecamatan, Peta
82
Sanimas IDB
jalan, Peta sungai dan sebagainya.

− Kependudukan : Data demografi : jumlah penduduk jenis kelamin. Kepadatan,
dan proyeksinya dalam 5 tahun kedepan dengan catatan:
a. Data kependudukan diambil dari sumber yang berkompeten dan tahun
terakhir, kecuali untuk data perkembangan penduduk yaitu 5-10 tahun
yang telah lalu untuk kepentingan proyeksi penduduk.
b. Data penduduk miskin tahun terakhir.
c. Data distribusi penduduk menurut pekerjaan atau mata pencaharian
berdasarkan tahun terakhir.
2.2. Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi
a. kondisi sarana air bersih : menjelaskan kondisi sumber air minum yang
digunakan masyarakat daerah usulan.
b. kondisi sarana sanitasi : menjelaskan kondisi fasilitas BAB yang dimiliki oleh
masyarakat daerah usulan.
c. kondisi pengelolaan sampah : menjelaskan kondisi fasilitas penanganan
sampah didaerah usulan.
d. kondisi kesehatan : menjelaskan kondisi penyakit yang terjadi akibat
buruknya sanitasi di daerah usulan selama 5 tahun terakhir.
3. Ketersediaan Lahan dan Bahan

3.1. Luas Lahan : menjelaskan besarnya lahan yang tersedia sebagai tempat
dibangunya infra struktur nantinya.
3.2. Kondisi Lahan : menjelaskan kondisi lahan yang akan digunakan apakah berupa
tanah kosong, ada bangunan, tanah kebun, tanah sawah dsb.
3.3. Kepemilikan Lahan : menjelaskan status pemilik dari lahan yang akan digunakan,
apakah milik pemda atau milik pribadi.
3.4. Jenis dan Jumlah Bahan : menjelaskan jenis-jenis bahan yang akan digunakan
untuk membangun infrastruktur dan jumlahnya yang dibutuhkan untuk
membangun infrastruktur
3.5. Ketersediaan Bahan : menjelaskan apakah bahan-bahan yang akan digunakan
didatangkan dari luar daerah usulan atau sudah tersedia.
4. Penentuan Calon Pengguna

4.1. Jumlah Calon Pengguna : Menjelaskan jumlah pemanfaat dari infrastruktur yang
akan dibangun nanti hal ini berkaitan dengan jumlah pelayanan. Jumlah
pemanfaat disajikan dalam bentuk KK, jiwa dan berapa % orang miskin yang akan
memanfaatkan fasilitas dari keseluruhan jumlah pemanfaat.
4.2. Kondisi Sosial Ekonomi Calon Pengguna : Menjelaskan kondisi sosial ekonomi
dari calon pengguna dilihat dari mata pencaharian, pendidikan, kondisi sosial
masyarakat apakah sering terjadi konflik antar warga, kerusuhan dsb.
83
Sanimas IDB
5. Pemilihan Teknologi Sanitasi

Menjelaskan proses penentuan opsi teknologi infrastruktur yang akan dibangun
berdasarkan keinginan masyarakat, Opsinya sesuai Ruang lingkup kegiatan dalam
SANIMAS adalah IPAL komunal dengan sistem perpipaan dan kombinasi MCK dengan
perpipaan.
a. Alasan penggunaan opsi teknologi yang dipilih.
b. Kelebihan opsi teknologi yang dipilih.
6. DED dan RAB

6.1. Desain Teknologi Pilihan : Menjelaskan desain opsi teknologi yang dipilih :
a. Informasi mengenai proses atau sistem pengolaan air limbah yang akan
digunakan
b. Informasi mengenai komponen yang ada dalam sarana sanitasi yang
dipilih.
c. Informasi mengenai perhitungan atau dasar penentuan desain
infrastruktur.
6.2. RAB : Menjelaskan Rencana Anggaran Biaya :
a. Informasi mengenai perhitungan Anggaran Biaya.
b. Informasi Rincian Biaya:
- Biaya Kontruksi
- Biaya Operasional
- PPN
- Biaya Operasional dan Pemeliharaan
- Harga Satuan Upah dan Bahan
- Analisa Harga Satuan Pekerjaan
7. Mekanisme Pencairan Dana

Menjelaskan Mekanisme Pencairan Dana :
a. Tahapan pencarian dana
b. Prosedur pencarian dana
c. Proses pencairan dana
8. Rencana Pengolaan Keuangan dan Pelaporan

Menjelaskan rencana penggunaan dana sesuai dengan tahapan (tahap I 40%, tahap
II 30%, tahap III 30%) sesuai dengan item pekerjaan yang ada di RAB dan
mekanisme pelaporan keuangan. Informasi :
a. Rencana Pengelolaan keuangan
b. Mekanisme Pelaporan Keuangan
- Administrasi pembukuan Bantuan Pemerintah
- Mekanisme pembelanjaan
- Laporan keuangan
84
Sanimas IDB
9. Rencana Kerja Masyarakat

9.1. Rencana Konstruksi, meliputi :
a. Spesifik bahan yang akan digunakan
b. Tahap persiapan yang dilakkukan sebelum pelaksanaan konstruksi dimulai
c. Supervisi yang dillakukan pada waktu pelaksanaan konstruksi
9.2. Rencana Kontribusi Masyarakat : Menjelaskan mengenai rencana kontribusi
masyarakat di dalam kegiatan SANIMAS sesuai dengan kesepakatan untuk
menunjang pelaksanaan program yang direncanakan, meliputi:
a. Kontribusi uang tunai (IN CASH)
b. Kontribusi natura (IN KIND)
9.3. Rencana Operasi dan Pemeliharaan : Menjelaskan rencana operasi dan
pemeliharaan yang akan dilakukan terhadap sarana fasilitas yang akan
dibangun. Informasi yang harus ada :
− Tujuan dilakukan operasi dan pemeliharaan
− Hasil yang diharapkan
− Pengorganisasian/ pelaksana kegiatan OP
− Pendanaan OP
− Bentuk kegiatan/langkah-langkah yang dilakukan dalam kegiatan OP
terhadap sarana fasilitas sanitasi yang dibangun.
9.4. Rencana Pelatihan : Uraian secara ringkas kegiatan pelatiah untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan SANIMAS. Informasi yang harus ada :
- Latar belakang dilakukan pelatihan
- Tujuan dilakukan pelatihan
- Hasil yang diharapkan
- Materi pelatihan
- Metode pelatihan
- Peserta pelatihan
- Narasumber/instruktur
- Jadwal pelatihan
- Waktu dan tempat pelatihan
- Sumber dana/ pembiayaan
Lampiran-Lampiran :
1. Undangan Acara Sosialisasi (Format 1.1)
2. Berita Acara Sosialisasi Program (Format 1.2)
3. Daftar Hadir Peserta Sosialisasi Program (Format 1.3)
4. Notulen Sosialisasi Program (Format 1.4)
5. Kop Surat Undangan Acara Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan (Format
1.5)
6. Berita Acara Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan (Format 1.6)
7. Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan (Format 1.7)
8. Notulensi Rembuk Khusus Perempuan Tingkat Kelurahan (Format 1.8)
9. Undangan Rembuk Kelurahan I (Format 1.9)
85
Sanimas IDB
10. Berita Acara Rembuk Kelurahan I (Format 1.10)

11. Daftar Hadir Peserta Rembuk Kelurahan I (Format 1.11)
12. Notulensi Rembuk Kelurahan I (Format 1.12)
13. Berita Acara Tanda Tangan Surat (Format 1.13)
14. Hasil Indentifikasi Permasalahan (Format 2.1)
15. Matrik Pemetaan Swadaya (Format 2.2)
16. Pemetaan Batas Tapak (Format 2.3)
17. Prioritas Masalah, Potensi Sanitasi Kelurahan (Format 2.4)
18. Undangan Rembuk Kelurahan II (Format 2.5)
19. Berita Acara Rembuk Kelurahan II (Format 2.6)
20. Daftar Hadir Peserta Rembuk Kelurahan II (Format 2.7)
21. Notulensi Rembuk Kelurahan II (Format 2.8)
22. Undangan Rembuk RT/RW I (Format 3.1)
23. Berita Acara Rembuk RT/RW I (Format 3.2)
24. Daftar Hadir Peserta Rembuk RT/RW I (Format 3.3)
25. Notulensi Rembuk RT/RW I (Format 3.4)
26. Undangan Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW (Format 3.5)
27. Berita Acara Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW (Format 3.6)
28. Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW (Format 3.7)
29. Notulensi Rembuk Khusus Perempuan I Tingkat RT/RW (Format 3.8)
30. Lembar Ceklist Kondisi Sanitasi Kampung (Format 3.9)
31. Format Konsolidasiskor Pemetaan Sanitasi (Format 3.10)
32. Undangan Rembuk RT/RW II (Format 3.11)
33. Berita Acara Rembuk RT/RW II (Format 3.12)
34. Daftar Hadir Peserta Rembuk RT RW II (Format 3.13)
35. Notulensi Rembuk RT/RW II (Format 3.14)
36. Pelaksanaan Proses Seleksi Lokasi Kegiatan Kab/Kota (Format 3.15)
37. Hasil Pemilihan KSM (Format 3.16)
38. Lembar Kerja Klasifikasi Kesejahateraan (Format 3.17)
39. Lembar Kerja Pemetaan Oleh Masyarakat (Format 3.18)
40. Lembar Kerja Survei Partisipasi Dan Kontribusi (Format 3.19)
41. Lembar Kerja Pambagian Peran Berdasarkan Gender (Format 3.20)
42. Lembar Kerja Leader II Pembagian Kerja Berdasarkan Gender(Format 3.21)
43. Berita Acara Kebutuhan Lahan Larf (Format 3.22)
44. Larf Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 3.23)
45. Pengantaar Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 4.3)
46. Cover Usulan RKM (Format 4.2)
47. Format Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 4.3)
48. Daftar Penerima Manfaat (Format 4.4)
49. Check List Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM (Format 4.5)
50. Formulir Verifikasi Usulan (Format 4.6)
51. Chek List Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Format 4.7)
52. Penyusunan Ranacangan Teknis (DED) dan RAB (Format 4.8)
53. Gambar DED (Format 4.8)
86
Sanimas IDB
54. Penyusunan dan Pengisian Rencana Anggaran Biaya (Format 4.9)

55. RAB (Format 4.9)
56. Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 4.10)
57. Rencana Penggunaan Alat Berat (Format 4.11)
58. Pemeriksaan DED dan RAB (Format 4.12)
59. Undangan Rembuk RT/RW III (Format 5.1)
60. Berita Acara Rembuk RT/RW III (Format 5.2)
61. Daftar Hadir Peserta Rembuk RT RW III (Format 5.3)
62. Notulensi Rembuk RT/RW III (Format 5.4)
63. Undangan Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW (Format 5.5)
64. Berita Acara Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW (Format 5.6)
65. Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW (Format 5.7)
66. Notulensi Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW (Format 5.8)
67. Jadual Pelaksanaan dan Kurva – S (Format 6.1)
68. Cover Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.1)
69. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan (SP3) SANIMAS (Format 7.2)
70. Catatan Harian Kegiatan (Format 8.1)
71. Catatan Harian Kegiatan (Format 8.1)
72. Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Upah (Format 8.1)
73. Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Upah (Format 8.2)
74. Catatan Harian Penggunaan Material (Format 8.3)
75. Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan (Format 8.4)
76. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan (Format 8.5
77. Laporan Masalah yang Dihadapi di Lokasi (Format 8.6)
78. Rekapitulasi Permasalahan Tingkat Kecamatan (Format 8.7)
79. Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten / Kota (Format 8.8)
80. Catatan Harian Fasilitator (Format 9.1)
81. Evaluasi Kemampuan Organisasi Warga Setempat (Format 9.2)
82. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (Format 10.1)
83. Realisasi Kegiatan dan Biaya (Format 10.2)
84. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (Format 10.3)
85. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K) (Format 10.4)
86. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) (Format 10.5)
87. Undangan Rembuk RT/RW IV (Format 10.6
88. Berita Acara Rembuk RT/RW IV (Format 10.7)
89. Daftar Hadir Peserta Rembuk RT RW IV (Format 10.8)
90. Notulensi Rembuk RT/RW IV (Format 10.9)
87
Sanimas IDB
Disiapkan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) berdasarkan rangkaian Rembuk

Penyusunan RKM RT/RW............., Kelurahan ………………….……………………………, Kecamatan
………………………………, Kabupaten/Kota………………………………………………………, Provinsi
…………………………………………
1. ……………………………………… (Ketua KSM )
2. ……………………………………… (Anggota KSM )
3. ……………………………………… (Anggota KSM )
4. ……………………………………… (Kader Masyarakat)
Mengetahui :
Tenaga Fasilitator Lapangan BKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
( Nama Jelas) ( Nama Jelas)
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Format 4.4
Kegiatan Hasil yang Diharapkan

No Lokasi
Infrastruktur Dampak Kegiatan Penerima Manfaat
88
Sanimas IDB
……………………………… tanggal, ………………………………………..
Tenaga Fasilitator Lapangan KSM
(……………...…………………………..) (………………………………………..)
BKM
(………………………………………..)
89
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN

DOKUMEN USULAN RKM
Cek list ini diisi oleh Tim Verifikasi di Kabupaten/ Kota guna Memeriksa Kelengkapan
Dokumen atau Administrasi Usulan Kegiatan yang diajukan KSM dan KM. Pemeriksaan
dilakukan dengan menggunakan Formulir atau Ceklist yang sudah disediakan langsung di
hadapan KSM dan KM.
1. Tuliskan nama RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi dari
lokasi yang mengajukan Usulan Kegiatan.
2. Dari kesepuluh item uraian yang merupakan isi Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat (RKM) dinilai atau diverifikasi oleh Tim Verifikasi berdasarkan
Kelayakannya. Jika ada, masih diklasifikasikan dalam kategori layak, kurang atau
salah.
3. Penjelasan dan Rekomendasi diisi sesuai dengan Bobot Kelayakan masing
‐masing Isi Proposal. Jadi, apabila membutuhkan revisi, dapat ditulis di kolom ini.
Kesimpulan Pemeriksaan
Dokumen Usulan/RKM RT/RW yang diajukan tersebut dinyatakan :

1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT apabila Dokumen lengkap serta Tingkat
Kelayakan Tinggi (prosentase dokumen layak lebih besar dibanding yang tidak
layak), maka usulan dapat dilanjutkan dengan Proses Verifikasi, atau
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT apabila dalam Dokumen masih
terdapat banyak Kekurangan, Tingkat Kelayakan Rendah dan banyak Dokumen / item
yang tidak ada; maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa yang bersangkutan.
Tanggal dan Lokasi Pemeriksaan mohon dicantumkan secara jelas di Akhir Dokumen,
lengkap dengan Nama, Jabatan dan Tanda Tangan Pemeriksa.
90
Sanimas IDB
CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM

Format 4.5
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………
Kelurahan : …………………………………..... Provinsi : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………...
Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Penjelasan dan
No. Uraian Ada Tidak
Rekomendasi
Layak Kurang Salah Ada
1. Surat Pengantar
2. Cover/ Sampul Proposal
Peta Sanitasi Hasil Pemetaan
Sanitasi
3.
Masyarakat
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan
b. Keterangan
4. Hasil pada Peta
Analisis Masalah Sanitasi
5. Daftar Usulan Rembuk RKM
6. Berita Acara Rembuk RKM
7. Daftar Hadir Rembuk RKM
8. Sumbangan Masyarakat
9. Daftar Sumbangan
KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Bahwa Dokumen Usulan RKM tersebut diatas dinyatakan *) :
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi.
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh KSM
Dibuat di …………………………………….. tanggal ……………………………………
Diperiksa Oleh
Nama :
Jabatan Tanda Tangan
1. 1.
2. 2._____________
3. 3.
4. 4.______________
*) coret yang tidak perlu
91
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Formulir ini diisi oleh Tim Pelaksana di Tingkat Kabupaten/Kota setelah semua
Persyaratan dan Dokumen Usulan dinyatakan lengkap. Di dalam Formulir ini terdapat
beberapa panduan / uraian yang merujuk pada catatan ‐ catatan yang berguna bagi
Proses Verifikasi. Masing ‐ masing uraian tersebut adalah :
1. Usulan merupakan Hasil Keputusan Rembuk Penyusunan RKM, dibuktikan
dengan Salinan
Berita Acara.
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.
3. Ada Masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.
4. Banyaknya Penerima Manfaat ≥ 2/3 Jumlah Penduduk RT/RW.
5. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan Jumlah Penerima
Manfaat yang ditemukan di lapangan.
6. Sebanyak 60 % Penerima Manfaat adalah Masyarakat Miskin.
7. Swadaya Masyarakat, jelaskan.
8. Layak secara Lingkungan :
8.1 Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir.
8.2 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Tumbuhan.
8.3 Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup Hewan.
9. Layak secara Teknis :
9.1 Menggunakan Teknologi yang relatif sederhana.
9.2 Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
9.3 Bahan, Alat, dan Tenaga Ahli mudah didatangkan.
9.4 Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
10. Kesimpulan Usulan Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak.
Kesepuluh item uraian ini dinilai dan harus dijawab dengan ya atau tidak,
yang cukup dicantumkan dengan memberi tanda check (√) pada kotak kecil di samping
kanan.
Perlu diperhatikan untuk memberi catatan ‐ catatan kecil pada masing ‐ masing
uraian, untuk mendapatkan gambaran yang jelas mengenai Usulan Kegiatan yang
diajukan.
Pada Akhir Dokumen Harus Diberikan Kesimpulan Rekomendasi / Catatan dari Tim
Verifikasi yang berguna bagi Keberlangsungan Proses Verifikasi dan juga Finalisasi Usulan
nantinya.
92
Sanimas IDB
FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Format 4.6
RT/RW : .......................................... Kabupaten/Kota : …………………………………

Kelurahan : …………………………………..... Provinsi : …………………………………
Kecamatan : ……………………………………...
Penilaian
Kriteria
Ya Tidak
1. Usulan merupakan Hasil Rembuk Penyusunan RKM,
dibuktikan dengan Salinan Berita Acara.
Catatan :
2. Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah

lainnya.
Catatan :
3. Ada masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.

Catatan :
4. Ada Daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai

dengan Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di
lapangan.
Catatan :
5. Swadaya Masyarakat, jelaskan.
Catatan :
93
Sanimas IDB
Penilaian
Kriteria
Ya Tidak
6. Layak secara Lingkungan.
a. Tidak menyebabkan Erosi, Longsor atau Banjir
b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan
Hidup Tumbuhan
c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan
Hidup Hewan
Catatan :
7. Layak secara teknis
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana.
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan.
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
Catatan :
8. Kesimpulan Usulan
Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (coret yang tidak
sesuai) :
Catatan:
Tanggal : …………………………… 20....

Dibuat Oleh :
Ketua DPIU
(.......................................................)
Nama Terang
*) coret yang tidak perlu
94
Sanimas IDB
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

Format 4.7
RT/RW : Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota :

Provinsi :
Jumlah Penduduk : jiwa
Luas Wilayah : ha
Jumlah Kepala Keluarga : kk
NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

A. Lokasi Proyek
1. Lokasi Kawasan Padat Penduduk. □
2. Kawasan Pusat Kegiatan. □
Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / □
3.
Rawan terhadap
.Lingkungan
Kawasan Cagar Budaya □
. Kawasan Lindung □
. Daerah Rawa □
. Hutan Bakau □
. Muara sungai □
. Kawasan Penyangga □
. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity □
. Pantai □
B. Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan □
Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat □
1.
Bersejarah dan
Kehancuran Bangunan
Terputusnya Akses dantersebut ? dengan Sarana dan □
Hubungan
2. Prasarana;
Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan,
3. Bau dan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ?
Perpindahan □
Gangguan Serangga,
Pencemaran Tikus akibat
Air Tanah dan lainPengolahan
–lain ? Limbah
4. □
yang tidak
5. memenuhi syarat
Genangan Air diolah
Limbah ? diolah mengganggu
belum □
6. Lingkungandan
Kebisingan ? Pencemaran Udara selama Kegiatan □
7. konstruksi Bahan
Masuknya ? Berbahaya ke dalam Saluran Limbah? □
Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu □
8.
mengurangi
Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?
95
Sanimas IDB
NO. DAFTAR PERTANYAAN Ya Keterangan

Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan □
9.
Pekerja Pribumi
(masyarakat setempat)
Penutupan jalan dan? adanya genangan air □
10.
selama proses
11. penggalian padaPencemaran
Kebisingan dan musim hujanUdara
? selama aktivitas □
12. Konstruksi lalu
Gangguan ? ‐ lintas akibat Pengangkutan Material dan □
Limbah ?
13. Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ? □
Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat □
14.
Kegagalan Sistem
Pengolahan Limbah
Penurunan Kualitas? Air akibat dari Pembuangan □
15.
Limbah secara
langsung (tanpa
Pencemaran Air melalui sistemPembuangan
Baku akibat pengolahan) ?Endapan □
16.
Limbah pada
permukaan tanah ?
96
Sanimas IDB
PENYUSUNAN RANCANGAN TEKNIS (DED) DAN RAB

(Format 4.8)
A. PENDAHULUAN
Secara umum, Dokumen DED adalah Penyusunan Laporan suatu Pekerjaan yang
berupa Gambar Kerja secara lengkap dan terdiri dari berbagai Skala Gambar, dalam
Pelaksanaan Penyusunan Dokumen DED melalui Tahapan Kegiatan sebagai berikut :
1. Pekerjaan Persiapan
2. Survei Lapangan
3. Analisis dan Perencanaan
4. Penyusunan Rancangan Teknis (Detailed Engineering Design / DED)
B. SISTEMATIKA PELAKSANAAN DED

1. Persiapan
Pekerjaan Persiapan meliputi Kegiatan Mobilisasi Personil, Peninjauan Lokasi
Kegiatan (survei pendahuluan), Penyusunan Rencana Kerja yang meliputi Waktu
dan Lama Pengukuran Lokasi dan Memantapkan Rencana Kerja dalam
Pelaksanaan Perencanaan. Pada Pekerjaan Persiapan ini juga dilakukan Penilaian
Kondisi Awal pada Lokasi yang akan direncanakan, yang meliputi :
1. Melakukan Pengamatan Kondisi Eksisting.
2. Mengkaji beberapa Fasilitas Pelengkap / Pendukung atau Faktor ‐ faktor
yang dapat mempengaruhi Perencanaan Teknis.
2. Survei Lapangan
Untuk lebih memahami Permasalahan dan Perencanaan, maka perlu diadakan
Survei Lapangan di lokasi Kegiatan. Survei Lapangan juga dilakukan untuk
mendapatkan Kelengkapan Data yang dibutuhkan untuk Analisis. Beberapa
survei yang akan dilakukan disesuaikan dengan Jenis dan Kriteria dari DED yang
akan disusun.
3. Analisis dan Perencanaan
Berdasarkan Data yang didapat dari Hasil Survei kemudian dilakukan Analisis
untuk Pengambilan Keputusan didalam Perencanaan suatu Kegiatan. Dalam
Perencanaan tentunya sangat dibutuhkan Data ‐ data yang Akurat sehingga
nantinya akan sesuai dengan diharapkan.
4. Penyusunan DED
1. Menyusun Rencana Teknis Beserta Gambar Teknisnya
Meliputi Kegiatan Perencanaan Teknis yaitu Perencanaan sesuai dengan Jenis
masing‐ masing Kegiatan yang berhubungan langsung dengan masalah ‐
masalah Teknis, kemudian dilanjutkan dengan Penyusunan Gambar Kerja /
Rencana Teknis. Gambar Kerja ini disusun berdasarkan hasil yang didapat
dari Perencanaan Teknis DED dan dibuat rapi dalam satu bentuk album
97
Sanimas IDB
gambar.
2. Menyusun Spesifikasi Teknis Kegiatan
Pada Kegiatan ini akan disusun Spesifikasi Teknis dari Bahan Bangunan
dan Syarat Pelaksanaan yang berhubungan dengan Desain Teknis.
B. SISTEMATIKA RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pada Dasarnya Anggaran Biaya merupakan Bagian terpenting dalam
menyelenggarakan suatu Kegiatan. Membuat Anggaran Biaya berarti Menafsir atau
Mengira ‐ ngirakan Harga dari suatu barang, bangunan atau benda yang akan dibuat
dengan teliti dan secermat mungkin.
Yang dimaksud dengan Rencana Anggaran Biaya (Begrooting) suatu Bangunan atau
Proyek adalah Perhitungan anyaknya biaya yang diperlukan untuk Bahan dan Upah,
serta Biaya ‐ biaya lain yang berhubungan dengan Pelaksanaan Bangunan atau
Proyek tersebut.
Anggaran Biaya merupakan Harga dari Bangunan yang dihitung dengan teliti,
cermat dan memenuhi syarat. Anggaran Biaya pada Kegiatan yang sama akan
berbeda ‐ beda di masing ‐ masing daerah, disebabkan karena perbedaan Harga
Bahan dan Upah Tenaga Kerja.
Sebagai contoh misalnya Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Padang, berbeda
dengan Harga Bahan dan Upah Tenaga Kerja di Medan, Pekan Baru,
Palembang, Jakarta, Bandung, dan Surabaya.
Secara umum Pelaksanaan Perhitungan Anggaran Biaya dapat dilihat pada Tabel
berikut ini :
1. Persiapan
Beberapa hal yang harus dipersiapkan dalam Perhitungan Rencana Anggaran
adalah sebagai berikut
a. Bestek.
Gunanya untuk Menentukan Spesifikasi Bahan dan Syarat ‐ syarat
Teknis. Bestek adalah Uraian yang sejelas ‐ jelasnya tentang Pelaksanaan
Bangunan yang terdiri dari:
- Keterangan tentang Proyek yang akan dibangun.
- Keterangan tentang melaksanakan bagian Proyek tersebut.
- Keterangan mengenai Administrasi Proyek Gambar Bestek.
Gunanya untuk Menentukan / Menghitung Besarnya masing ‐
98
Sanimas IDB
masing Volume Pekerjaan. Gambar bestek terdiri dari :

- Gambar Rencana dengan Perbandingan tertentu, biasanya digunakan
skala 1:100.
- Gambar ‐ gambar Penjelasan dengan skala 1:5 dan 1:10 bagi Konstruksi ‐
konstruksi yang sulit.
Dengan adanya Bestek dan Gambar Bestek, maka Pelaksana dapat
membayangkan
Bentuk dan Macam Bangunan yang diingini oleh Pemberi Tugas
b. Harga Satuan Pekerjaan.
Didapat dari Harga Satuan Bahan dan Harga Satuan Upah berdasarkan
Perhitungan Analisa .
2. Tata Cara Perhitungan RAB
Sebagai langkah lanjut dalam Pelaksanaan Perhitungan RAB setelah
dilakukan Persiapan dengan Data ‐ data Gambar adalah :
1. Tenaga Kerja
2. Harga Bahan
3. Analisa Satuan Pekerjaan
4. Volume Pekerjaan
5. Jumlah Tiap Jenis Pekerjaan
6. RAB
3. Tenaga Kerja
Yang dimaksud dengan Tenaga Kerja adalah Besarnya Jumlah Tenaga yang
dibutuhkan untuk Menyelesaikan bagian Pekerjaan dalam satu kesatuan
Pekerjaan. Besarnya Harga Pekerja tergantung dari masing ‐ masing keahlian
yang dimiliki oleh personil tersebut dan bervariasi pada setiap daerah.
Harga Tenaga Kerja dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari.
4. Harga Bahan / Material
Yang dimaksud dengan Bahan dan Material adalah Besarnya Jumlah Bahan yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan bagian pekerjaan dalam satu kesatuan
pekerjaan. Besarnya Harga Bahan dan Material tergantung bervariasi pada
setiap daerah misalnya harga Semen, Pasir, Batu Kali dan sebagainya. Harga
Bahan dihitung dengan satuan per unit, buah atau m³ disesuaikan dengan
Jenis Bahan tersebut.
5. Volume Pekerjaan
Yang dimaksud dengan Volume Pekerjaan adalah Menguraikan secara Rinci
Besar Volume atau Kubikasi suatu Pekerjaan. Menguraikan, berarti Menghitung
Besar Volume masing ‐ masing pekerjaan sesuai dengan Gambar Bestek dan
Gambar Detail. Seperti dijelaskan sebelumnya, untuk Menghitung Volume
masing ‐ masing pekerjaan terlebih dahulu harus dikuasai tata cara Membaca
99
Sanimas IDB
Gambar Bestek berikut Gambar Detail / Penjelasan. Perhitungan Volume adalah

Perhitungan untuk Menghitung Isi, Luas dan Keliling suatu benda sehingga perlu
diketahui Rumus dan Satuan benda yang akan dipergunakan seperti :
o Satuan Panjang : cm, m, hm, km, inch dan mile.
o Satuan Luas : cm², ca, are, ha.
o Satuan Isi : dm³, m³ dan lain ‐ lain.
Berikut adalah Rumus yang biasa dipergunakan yaitu :
o Perhitungan Luas : p (panjang) x l (lebar)
o Perhitungan Isi : p (panjang) x l (lebar) x t (tinggi)
Misalkan Kubus diatas adalah Pasangan Batu Kali dengan Campuran 1 semen : 4
pasir Ukuran : p = 3 m ; l =1m ; t =2m, maka Volume Pekerjaan Pasangan Batu
Kali adalah : p x l x t v = 3 x 1 x 2 = 6 m³
6. Rencana
Perkalian Volume dengan Harga Satuan Pekerjaan yang bersangkutan. Secara
umum dapat disimpulkan sebagai berikut :
RAB = Volume x Harga Satuan Pekerjaan
Sebagai contoh dapat dilihat kembali untuk Pekerjaan Pasangan Batu Kali
dengan Campuran 1 semen : 4 pasir sebagai berikut :
o Harga Satuan Pekerjaan = Rp. 320.037,50/m³
o Volume Pekerjaan = 6 m³
Jadi Harga Pekerjaan Pemasangan Batu Kali Komposisi 1 Semen : 4 Pasir adalah
sebesar = 6 m³ x Rp 320.037,50/m3 = Rp 1.920.225,
100
Sanimas IDB
Sanitasi Berbasis
Masyarakat
CONTOH BINGKAI GAMBAR DESAIN TA. 2010
Format 4.8 Provinsi
..........................
Kabupaten
..........................
Kecamatan
..........................
Desa/Kelurahan
..........................
Jenis Prasarana
..........................
Lokasi
..........................
JUDUL GAMBAR :
..........................
Dibuat Oleh :
KSM Sanitasi
( )
Diperiksa Oleh :
Fasilitator
( )
Diverivikasi Oleh TA
RPMC
( )
Diketahui Oleh :
Lurah
( )
Lembar ke .... dari ......
101
Sanimas IDB
PETUNJUK PENYUSUNAN DAN PENGISIAN RENCANA ANGGARAN

BIAYA
Format 4.9
Rencana Anggaran Biaya merupakan Dokumen Perhitungan Volume Pekerjaan

berdasarkan Rencana Teknis, Harga dari berbagai macam Bahan / Material, Alat dan
Tenaga yang dibutuhkan pada suatu Konstruksi. Melalui RAB dapat diketahui Taksiran
Biaya setiap item / sub Kegiatan.
RAB disusun oleh KSM yang didukung oleh Satker Tingkat Kabupaten dan/atau Tim
Pelaksana di Tingkat Kabupaten, demi mendukung tidak terjadi Deviasi yang terlalu Besar
antara Biaya sebenarnya dengan RAB.
Langkah ‐ langkah Teknis dalam Perhitungan RAB dapat dilihat pada buku Pelaksanaan.
Formulir RAB ini memuat Perhitungan Dasar RAB.
1. Tuliskan Nama Provinsi, Kabupaten, Kecamatan dan Desa yang bersangkutan.
2. Pada Kolom 1 (Uraian) merupakan Uraian dalam Bentuk Bahan, Upah dan Alat.
3. Kolom 2 (Volume) merupakan Besar Volume yang ada, dihitung secara Total.
4. Kolom 3 (Satuan) merupakan Satuan yang digunakan.
5. Kolom 5 (Jumlah Total) didapat dari Volume dikalikan dengan Harga Satuan yang
kemudian ditotalkan.
Demikianlah RAB ini dibuat oleh KSM dengan diketahui BKM, diperiksa dan disetujui oleh
Tenaga Fasilitator Lapangan.
102
Sanimas IDB
RENCANA ANGGARAN BIAYA

Format 4.9
Provinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program : Sanitasi Berbasis Masyarakat
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Kelurahan : Ukuran / Dimensi:
RT/RW :
VOLUME
HARGA
Dari Dana SATUAN JUMLAH TOTAL
URAIAN Dari Satuan
Total Bantuan (Rp) (Rp)
Swadaya
Pemerintah
BAHAN
1.
2.
3.
4.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA
Dana Bantuan :
Sumber Dana
Swadaya :
103
Sanimas IDB
Catatan:
- Sumbangan dalam bentuk Bahan, Upah dan Alat ditulis dalam Kolom Volume
dari swadaya.
- Nilai RAB didapat dari Kolom Volume dari Dana dikalikan dengan Kolom Harga
Satuan yang kemudian ditotalkan.
- Sumbangan dalam bentuk Uang dimasukan pada baris terbawah (sumber dana
dari swadaya).
- Swadaya dalam bentuk Lahan ditulis dalam Format lain.
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
(………………………………………..) (………………………………………..)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Mengetahui :
BKM
(………………………………………..)
(Nama Jelas)
104
Sanimas IDB
DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN / ALAT

Format 4.10
Desa : ………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………….
Provinsi : ………………………………………………….
Harga Satuan Bahan

Jenis
No. Satuan Hasil Survei Realisasi Keterangan
Bahan/Material
Supl. I Supl. II Supl. III Pelaksanaan
(………………………………………..) (…………………………………….)
( Nama Jelas) ( Nama Jelas)
105
Sanimas IDB
RENCANA PENGGUNAAN ALAT BERAT (Optional)

Format 4.11
Diperiksa Oleh : Mengetahui : Dibuat

Oleh :
Tenaga Fasilitator Lapangan BKM KSM
(………………………………………..) (…….....………..) (…….....………..)

106
Sanimas IDB
PEMERIKSAAN DESAIN DAN RAB

Format 4.12
Diverifikasi Oleh:
TAMK
Nama Jelas
(………………………..)
107
Sanimas IDB
108
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA Rembuk RT/RW III
Format 5.1
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat RT/RW..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW.................................., telah terpilih menjadi lokasi Sasaran

Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20...... dan akan mendapatkan
Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat dan
Kapasitas Pembangunan Masyarakat, Pembangunan Infrastruktur Sanitasi melalui
bantuan pemerintah, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas
Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh
Masyarakat..............................................................., untuk menghadiri Acara Rembuk RT/RW
III yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
kasih.
Hormat kami,
BKM/LKM...............................
( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :
1. Bapak Lurah
6. ................................................
109
Sanimas IDB
BERITA ACARA Rembuk RT/RW III

Format 5.2

20….., di RT/RW................., Kelurahan…………………….…… Kecamatan…………………………,
Kabupaten/Kota, ………………………, Provinsi …………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembuk RT/RW III yang dihadiri oleh Masyarakat RT/RW
serta Tokoh Masyarakat/Organisasi setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembuk RT/RW III ini serta yang bertindak

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................................................

Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
Keputusan Akhir dari Rembuk RT/RW III, yaitu :
............................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................... .........................
............................................................................................................................... .........................
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting
*
110
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Musyawarah/ BKM Notulen/Sekertaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Jelas
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk RT/RW III
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
111
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK RT/RW III

Format 5.3
Kelurahan :
RT/RW :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*dst
Jumlah Peserta :
* Daftar Hadir Peserta Rembuk RT/RW III ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir dalam Rembuk RT/RW III.
Dibuat :
(………………………………………..)
Nama Jelas
112
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK RT/RW III
Format 5.4
Desa :
RT/RW :
Acara : Rembuk RT/RW III
Narasumber 1. ................................ dari ...................................
2. ................................ dari ...................................
Agenda Acara :
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
....................................................................................................................................
diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. Penandatangan Perjanjian Pelaksanaan Secara Swakelola
2. Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan infrastruktur (jadwal, tenaga kerja,
material, dll)
3. Menetapkan rencana Operasi dan Pemeliharaan (skenario/mekanisme
pengumpulan dana O&M harus disepakati).
4. Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang/Jasa (jika ada)
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................
Jawaban dari Narasumber ............................................................................................
.........................................................................................................................................
1. .........................................................................................................................
2. .................................................................................................................
113
Sanimas IDB
UNDANGAN REMBUK
KHUSUS PEREMPUAN II TINGKAT RT/RW
Format 5.5
Kepada Yth.
Ibu…………………………............
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilakukannya Rembuk RT/RW I, maka kami
mengundang Ibu seluruh warga RT/RW...............................................................,
untuk menghadiri Acara Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW yang akan
dilaksanakan pada:
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d.............................
Tempat : ............................................................
Acara :
Tahapan dan mekanisme pelaksanaan pembangunan infrastruktur sanitasi;
- Menginformasikan jenis-jenis kegiatan yang akan dilakukan dalam
pelaksanaan pembangunan infrastruktur sanitasi;
- Memberikan kesempatan kepada kelompok perempuan untuk
mendaftarkan diri sebagai tenaga kerja atau ikut berkontribusi inkind sesuai
dengan kesepakatan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Ibu kami ucapkan
terimakasih.
Hormat kami,
BKM.....................
(............................ )
Nama Lengkap
Tembusan:
114
Sanimas IDB
BERITA ACARA
REMBUK KHUSUS PEREMPUAN II TINGKAT RT/RW
Format 5.6
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
Tahun 20......, di RT/RW..........., Kelurahan…………………….………,
Kecamatan…………………………, Kabupaten/Kota………………………,
Provinsi…………..........., maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Jam : pukul……………s.d.pukul…….………
Tempat : …………………………………………………...
Telah diselenggarakan Rembuk Khusus Perempuan II T i n g k a t R T / R W yang
dihadiri oleh Ibu-Ibu warga sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta
Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW adalah:

- Penjelasan hasil Rembuk Perempuan II Tingkat RT/RW
- Penjelasan mengenai tahapan dan mekanisme pelaksanaan
pembangunan infrastruktur sanitasi;
mendaftarkan diri sebagai tenaga kerja atau ikut berkontribusi
inkind sesuai dengan kesepakatan.
Pemimpin Rapat :………………………. dari…………………………….

Notulis/Sekretaris :……………………….dari……………………………..
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik diatas
selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembuk Khusus Perempuan II
Tingkat RT/RW, yaitu:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
115
Sanimas IDB
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat /aklamasi dan

pemungutan suara /voting*
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
..................................... ,tanggal...................................
43Pemimpin Musyawarah/ Ketua BKM Notulis/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW
No Nama Alamat Tandatangan

1
2
3
4
dst
116
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA
Format 5.7
Kecamatan :
Kelurahan :
Jenis Organisasi/ Tanda

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
11
12
13
*d
st
117
Sanimas IDB
Jumlah Peserta :
Warga Masyarakat
Laki-Laki Perempuan
Berpenghasilan Rendah
• Daftar Hadir Peserta Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW ini

disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembuk Khusus
Perempuan II Tingkat RT/RW.
Mengetahui: Dibuat:
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua BKM
(………………………………………..) (…………………………………....)
118
Sanimas IDB
NOTULENSI
Format 5.8
Kabupaten : Nama Notulis/ :
Kecamatan : Sekretaris :
Desa :
Acara : Rembuk Khusus Perempuan II Tingkat RT/RW
Agenda Acara :
Penjelasan hasil Rembuk Perempuan II Tingkat RT/RW

- Penjelasan mengenai tahapan dan mekanisme pelaksanaan pembangunan
infrastruktur sanitasi;
mendaftarkan diri sebagai tenaga kerja atau ikut berkontribusi inkind sesuai
dengan kesepakatan.
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Pemimpin Rapat, mengulangi apa
yang sudah disampaikan pada Rembuk Perempuan II Tingkat RT/RW sebelumnya
meliputi:
Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok sebagai
berikut:
1. Membahas permasalahan sanitasi di Tingkat RT/RW dan upaya

penanggulangannya;
2. Menentukan keluarga inti calon penerima manfaat dari prasarana-sarana

sanitasi yang akan diusulkan melalui kegiatan Sanimas IDB;
3. Menentukan wakil perempuan yang akan diusulkan didalam kepengurusan

KSM Sanitasi dan KPP (minimal 30% perempuan).
119
Sanimas IDB
4. Menentukan peran dan tugas perempuan dalam tahap pelaksanaan fisik dan
O&P
Menjelaskan komponen dan kriteria infrastruktur :
 Jumlah dana bantuan Rp. 425 juta digunakan untuk membangun

infrastruktur sanitasi, dengan jenis infrastrukturnya dipilih dan disepakati
oleh masyarakat.
 Jenis infrastruktur sanitasi yang diperbolehkan adalah IPAL komunal dengan
system perpipaan dan kombinasi MCK dengan ipal.
 Masyarakat dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan
kriteria yaitu dimanfaatkan oleh sebagian besar masyarakat dan
berdampak pada peningkatan kesehatan masyarakat.
Menjelaskan hal-hal pokok sebagai berikut
 Gambaran umum, tahapan dan mekanisme pelaksanaan pembangunan
infrastruktur sanitasi sesuai RKM;
 Memberikan kesempatan (pendaftaran tenaga kerja) kepada perempuan
untuk menyampaikan aspirasi, partisipasi dan kontribusi yang dapat
diberikan dalam pelaksanaan pembangunan infrastruktur sanitasi;
 Ketentuan atas hak dan kewajiban yang sama dengan kelompok laki-laki
dalam pelaksanaan pembangunan infrastruktur sanitasi.
Penanya 1 : ..............................................................................................................
Penanya 2 : ..............................................................................................................
Jawaban dari Narasumber:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
120
Sanimas IDB
Kesimpulan/Kesepakatan:

Narasumber,dapat disimpulkan/disepakati:
1. .......................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul.................
121
Sanimas IDB
PETUNJUK PENGISIAN
RENCANA JADUAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S
Format 6.1
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat sebagai Acuan untuk Penilaian
Prestasi
Pekerjaan. Formulir ini merupakan Tindak Lanjut dari Hasil Perhitungan RAB.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :

1) Kolom Uraian Pekerjaan diisi Sub Bagian Pekerjaan yang disusun sesuai
Urutan Waktu Pelaksanaan.
2) Kolom Volume diisi sesuai dengan Angka yang menunjukkan Volume masing
‐masing Pekerjaan.
3) Kolom Satuan diisi sesuai dengan Satuan yang dipakai untuk Mengukur Volume
Pekerjaan, misalnya m, m², liter, Lump Sump, dsb.
4) Kolom Harga Satuan diisi sesuai Nilai Harga Satuan yang didapat dari Perhitungan
RAB.
5) Kolom Jumlah Harga adalah Jumlah Hasil Perkalian antara Nilai Volume Pekerjaan
dikalikan Nilai Harga Satuan.
6) Kolom Bobot adalah Jumlah Prosentase yang didapat dari Jumlah Harga dibagi
Jumlah Total Harga seluruh Pekerjaan dikalikan 100%.
7) Kolom Waktu Pelaksanaan adalah Penempatan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
disesuaika dengan Minggu Kalender Pelaksanaan; Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
didapat dari Nilai Volume Pekerjaan dibagi Jumlah Rencana HOK; diisi dengan
membuat garis sepanjang waktu yang diperlukan untuk Pelaksanaan Pekerjaan pada
Kolom Minggu Kalender Pelaksanaan.
8) Bobot / Minggu adalah Jumlah Rencana Pencapaian Bobot pada suatu Minggu
Kalender Pelaksanaan; diisi dengan Menjumlah Bobot Rencana seluruh
Pekerjaan yang ada pada minggu tersebut.
9) Bobot Kumulatif adalah Jumlah Akumulasi Nilai Bobot / Minggu.
10) Kurva ‐ S adalah Grafik Cartessius yang dibuat dari Gabungan Poin ‐ poin
Rencana Pencapaian Bobot Tiap Minggu Kalender, dengan Koordinat x adalah
Minggu Kalender dan Koordinat y adalah Nilai Prosentase Bobot Kumulatif (0 ‐
100).
122
Sanimas IDB
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN DAN KURVA ‐ S

Format 6.1
Program SANIMAS Tahun : Jenis Kegiatan :
RT‐RW/ Kelurahan / Kecamatan / Masa Kerja

: / / / :
Kabupaten/Kota
Harga Jumlah Waktu Pelaksanaan

Uraian Bobot
No Volume Satuan Satuan Harga Minggu ke
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah
Bobot / Minggu
Bobot Kumulatif
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui :
BKM
(………………………………………..)
123
Sanimas IDB
COVER SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20....
Format 7.1
KELURAHAN : ………………………… KECAMATAN : ………………………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………… PROVINSI : ………………………………
124
Sanimas IDB
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TAHUN 20......
Format 7.1
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Berbasis Masyarakat

Pembangunan Infrastruktur Permukiman,
Kabupaten/Kota ................
Dengan
Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .........................

Kelurahan ....................................................
Nomor : ..............................................................
Pada hari ini .................... bulan ................. tahun Dua Ribu ……., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ..................................
Jabatan : Pejabat yang melakukan tindakan yang mengakibatkan

Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen
SANIMAS, Satuan Kerja Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Kabupaten/ Kota..............., berdasarkan Surat
Keputusan Menteri PUPR Nomor .................tentang
Pengangkatan atasan/pembantu atasan kepala satuan kerja,
atasan langsung kepala satuan kerja dan pejabat inti satuan
kerja non vertikal tertentu di lingkungan Direktorat Jendral
Cipta Karya Kementrian Pekerjaan Umum, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Alamat : ..............................................................................
Instansi : Dinas………………..Kabupaten/Kota......................................
125
Sanimas IDB
II. Nama : ..................................
Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................. Kelurahan

................Kecamatan ................. Kabupaten ................
berdasarkan Akta Notaris Nomor .................... , bertindak
untuk dan atas nama masyarakat Kelurahan ...................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Jabatan : ……………BKM Kelurahan ........................
Alamat : ............................................
Kedua belah pihak berdasarkan:

1). Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor
:.........................................
2). Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten .......... Nomor : .................
tentang Pengiriman Lokasi dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
3). Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya.
4). Lembar verifikasi PPIU Provinsi ................ untuk RKM Kelurahan .................
Kecamatan ..........Kabupaten ..........tahun………..
5). Petunjuk Teknis Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan

bantuan sebagai sharing anggaran dana APBN dengan nilai sebesar
Rp.425.000.000,- (Empat Ratus Dua Puluh Lima Juta Rupiah) kepada Pihak
Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan
Masyarakat (RKM) pada Program SANIMAS, sesuai dengan RAB masing-masing
kegiatan dalam RKM.
Tahapan Penyaluran Dana Bantuan

Pembayaran Tahap I (40%) : Rp 170.000.000,00
Pembayaran Tahap II (30%) : Rp 127.500.000,00
Pembayaran Tahap III (30%) : Rp 127.500.000,00
-------------------------------
Jumlah dana bantuan - : Rp 425.000.000,00
126
Sanimas IDB
Catatan:
 Pembayaran Tahap I (40%), II (30%) dan III (30%) dibayarkan setelah memenuhi
persyaratan penyaluran dana bantuan.
 Bantuan SANIMAS termasuk biaya operasional kegiatan selama masa konstruksi.
Dana Bantuan SANIMAS disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai
berikut :
Rekening atas nama : BKM ..............................................
Nama bank : .......................................................
Alamat bank : .......................................................
Nomor Rekening : .......................................................
Sanksi:
1). Apabila terdapat indikasi bahwa pihak kedua melakukan ketidaksesuaian
teknis, penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan SANIMAS,
maka Pihak Pertama berhak melakukan penghentian kegiatan dan
bantuan SANIMAS untuk sementara waktu di desa/kelurahan tersebut
untuk melakukan audit khusus;
2). Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara
nyata adanya ketidaksesuaian teknis, penyimpangan atau
penyalahgunaan dana bantuan SANIMAS, maka Pihak pertama
menghentikan kegiatan dan bantuan SANIMAS secara tetap dan berhak
untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku;
3). Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan SANIMAS
kepada Pemerintah Indonesia, untuk selanjutnya disetor ke kas negara,
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus dua puluh) hari kalender
terhitung sejak ditandatanganinya PKS ini.
1). Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini,
Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. ................,-
(..............................................................) dalam bentuk in kind dan in
cash sesuai dengan RAB.
127
Sanimas IDB
2). Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh
kedua belah pihak dapat dilihat pada Buku Petunjuk Teknis Sanitasi
Berbasis Masyarakat.
3). Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Dinas ………………….Kabupaten ................ pada hari dan tanggal tersebut
di atas.
4). Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani
surat perjanjian ini sampai dengan diserahkan hasil kegiatan kepada
masyarakat.
5). Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia
6). Ketentuan yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
addendum yang disepakati kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Pejabat Pembuat Komitmen BKM ..............

SANIMAS Kabupaten/Kota ..............
............................... ....................................
NIP....................................
Mengetahui / Menyetujui :
District Project Implementation Unit Kepala Satker Kabupaten/

(DPIU) Kabupaten/Kota ................. Kota .................
.................................... ............................................
NIP............................................... NIP.....................................
128
Sanimas IDB
Petunjuk Pengisian
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Format 8.1
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca,
dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Kelurahan, Kecamatan dan Kabupaten
tempat KSM bekerja;
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama
Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel;
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan
dan telah dilakukan hari ini;
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk
hari ini dalam Volume dan Satuannya;
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari
sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan;
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari
‐ hari sebelumnya;
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini,
sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / kepala
tukang);
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk
memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca;
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL , dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat
bantu untuk menyusun laporan ‐ laporan selanjutnya.
129
Sanimas IDB
Catatan Harian Kegiatan

Format 8.1
RT/RW / Desa /Kelurahan : Tanggal Kerja :
Kecamatan / Kab./Kota : Pelaksana :
Jenis Kegiatan : Pendamping :
Masa Kerja :
Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HOK Cuaca Catatan
No. Uraian Pekerjaan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

(TAMK) (TFL) (KSM)
( ..................... ) ( ............................... ) ( ...........................)
130
Sanimas IDB
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
Format 8.2
Formulir ini diisi oleh Ketua KSM bekerja sama dengan kepala tukang dan
ditandatangani oleh bendahara mengenai Jumlah Penerimaan Upah, dan oleh karenanya
berkaitan dengan Daftar Hadir Pekerja Harian. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar
Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun
waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin
L : Laki-Laki
P : Perempuan
HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja
Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa / Kelurahan / Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis
Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Upah untuk masing‐masing pekerja / tukang / kepala tukang; mohon dituliskan
Jumlah Upah untuk masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang
dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan tanda pada
masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / kepala tukang
bekerja.
5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan dengan Upah
untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah bagi masing
‐masing pekerja.
131
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Format 8.2
RT/RW / Kelurahan : Lokasi Kegiatan : Upah untuk 1 (satu) HOK Pekerja

:
Jenis Kegiatan : Tanggal Kerja : Upah untuk 1 (satu) HOK Tukang
: Masa Kerja : Upah untuk
1 (satu) HOK Kepala Tukang : Upah untuk 1 (satu) HOK Kep. Kelompok / kepala tukang :
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode …………………….. (……………….)
RT/RW : Upah KK/Hari Rp -
Jenis Kegiatan : Upah TK/Hari Rp -
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp -
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P PK TK KK Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan : ………………………………..,……/……../………
KK/KT: Kepala Kelompok/Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang TFL Ketua KSM Kepala Kelompok/Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-laki
P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)
(…………………,…)
132
Sanimas IDB
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

Format 8.3
Desa/Kelurahan : No. Kontrak :
Nama KSM : Lokasi Kerja :
Jenis Kegiatan : Pelaksana :
Jenis Material : Masa Kerja: :
Sumber Dana Material Material Stok Paraf

Uraian Masuk Keluar Material
Bantuan Swadaya Pengambil Penanggung
No. Tanggal Material Catatan
(Rp) (Rp) Vol. Sat. Vol. Sat. Vol. Sat. Material Jawab Stok
Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
BKM TFL TAMK KSM
(………………………………………..) (………….…..) (…….....………..) (…….....………..)
133
Sanimas IDB
Petunjuk Pengisian
Laporan Mingguan Prestasi Kemajuan Pelaksanaan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu Pelaksanaan
terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan Rekap dari Catatan
Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh TFL,
disetujui oleh BKM, dan harus diketahui oleh TAMK , selaku Konsultan Pendamping.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :

1). Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan Bobot
diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir
Rencana Jadual Pelaksanaan’
2). Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
- Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu lalu;
- Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu ini;
- Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu dengan minggu
ini;
- Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub kolom jumlah
3). Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang didapat
dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4). Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom Prosentase
Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga
dikalikan 100%;
5). Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu tersebut yang
diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan;
6). Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu tersebut
dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti Pelaksanaan
mengalami Keterlambatan dari Rencana;
134
Sanimas IDB
REKAPITULASI MINGGUAN KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGU

Format 8.4
Program Sanimas Tahun : Jenis Kegiatan :
RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Provinsi : Masa Kerja:
Harga Jmlh Prosentase Prosentase Kemajuan

Uraian Bobot Hasil Pekerjaan
No. Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap Thd Seluruh Pekerjaan
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) Mg Lalu Mg Ini Jmlh Sisa Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK TFL BKM KSM
(………………………………………..) (………….............…..) (…….....………..) (…….....….....……..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Deftones | Error! No text of specified style in document. 135

Sanimas IDB
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

Format 8.5
Program SANIMAS Tahun : Jenis Kegiatan :
RT/RW/ Kel. / Kec. / Kab./ Provinsi : Masa Kerja:
Harga Jumlah Prosentase Prosentase Kemajuan

Uraian Bobot Hasil Pekerjaan
No. Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap Thd Seluruh
Kegiatan
(Rp) (Rp) (%) Bln Lalu Bln Ini Jmlh Sisa Pekerjaan Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
TAMK TFL BKM KSM
(………………………………………..) (………….............…..) (…….....………..) (…….....….....……..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
136
Sanimas IDB
LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DI LOKASI

Format 8.6
Bulan :
Provinsi : Kelurahan : Kabupaten/Kota :
RT/RW :
Kecamatan :
Upaya yang Dilakukan Bantuan yang

No. Kendala dan Masalah Untuk Menyelesaikan diharapkan
Masalah Dalam Penyelesaian
Masalah
Tanggal : ................................ 20....
( _) (___________________)
Ketua KSM BKM
137
Sanimas IDB
REKAPITULASI MASALAH DAN TINDAK LANJUT TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Format 8.8
Provinsi :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Tgl. Informasi Status

No. Kecamatan Kelurahan Masalah Jenis / Derajat Penyelesaian Masalah Masuk / Masalah
Tanggal
Penanganan
NB: Status masalah diisi : Belum selesai / Proses / Selesai

Tanggal : ................................ 20....
(_ )
TAMK
138
Sanimas IDB
CATATAN HARIAN FASILITATOR…………………………………

Format 9.1
Provinsi : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Nama TFL : …………………………………….
Lokasi Dampingan : …………………………………….
Periode : …………………………………….
Tanda Tangan/Paraf
Permasalahan/ Tindak Tanda Tangan (DPIU/Satker
No Hari/Tanggal Lokasi Kegiatan Target Hasil
Temuan Positif Lanjut TFL PIP/TAMK/
Lurah/BKM/KSM)
139
Sanimas IDB
EVALUASI KEMAMPUAN ORGANISASI WARGA SETEMPAT

Format 9.2
Provinsi : …………………………………….
Nama Tenaga Fasilitator Lapangan : ........................................
Kabupaten : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kelurahan : …………………………………….
belum dapat dinilai

Tidak Relevan atau
Kurang Mampu
Sangat Mampu
Cukup Mampu
Tidak Mampu
U RAIAN
Struktur dan Organisasi :

Peranan dan Dukungan Kelurahan
Peranan Ketua Pokja Sanitasi
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota Pokja
Kemampuan KM
Peranan Ketua KSM
Peranan Sekretaris, Bendahara dan Anggota KSM
Pengaturan Biaya Umum
Partisipasi Ma syara kat :
Pengambilan Keputusan selalu melalui Musyawarah
Penggerakan Peran Perempuan
Pemerataan Kesempatan Kerja
Penciptaan / Perwujudan Keterbukaan atau Transparansi
Pembangkitan Kontribusi Swadaya Masyarakat
Kemampuan Administrasi :
Pembuatan RPD untuk Penarikan Dana
Pertanggungjawaban Dana termasuk LPD
Pembukuan Keuangan
Pembuatan Laporan (Pelaporan)
Pengarsipan
Pengelolaan Pe la ksanaan :
Pengaturan Logistik (bahan, alat, tenaga kerja & dukungan dana)
Stabilisasi Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan Kegiatan sesuai Jadwal
Pengendalian Kualitas
Pembuatan Rencana Pelestarian / Pemeliharaan
……………………..……….., ………………………..... 20....

Keterangan :
diisi dengan tanda V pada masing-masing keterangan Mengetahui : Dibuat Oleh :
TAMK TFL
( ……………….……… ) ( ...……….……… )
140
Sanimas IDB
141
Sanimas IDB
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Format 10.1
Tanggal : ………………………………………
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................
Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20......
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………...........
Alamat :………………………………………………………………………………………...........
Jabatan : BKM
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan Keputusan Rembuk RT/RW IV, di RT/RW............,
Kelurahan……………………..……………, pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan
……………….…………., tahun …........
Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada
hari ……….……..……, tanggal ….…, bulan ……………………., tahun ………….. dan telah
dilakukan Testing and Commisioning pada hari …..……………………., tanggal ……., bulan
……………….………, tahun …………...
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB),
dan gambar ‐ gambar Infrastruktur yang telah terbangun.
Dibuat Oleh :
Kader Masyarakat BKM
(………………………….) (……………………..)
Nama Jelas Diketahui Nama Jelas Diketahui
Kelurahan
(………………………….)
Nama Jelas
Tembusan :
1. Tenaga Fasilitator Lapangan
2. Desa /Kelurahan
3. Arsip
142
Sanimas IDB
REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA

Format 10.3
Provinsi : ……………………………… Jenis Kegiatan : ………………………….
Kel./Kab./Kec. : ……………………………… Ukuran / Dimensi : ………………………….
Harga Satuan Jumlah Total

Uraian Bantuan Volume Satuan
(Rp) (Rp)
Perintah /
Swadaya
1. Bahan
1.1.
1.2
1.3.
Sub total 1)
2.Peralatan
2.1.
2.2
2.3.
Sub total 2)
3. Upah
3.1.
3.2
3.3.
Sub total 3)
Total Biaya
1 Dana Hibah Infrastruktur
Sumber
Pembiayaan
2 Swadaya
………………………., tanggal ……..……………20…
Diketahui : Dibuat Oleh :
KSM BKM
( ............................... ) ( ........................... )
Diperiksa Oleh :
TAMK TFL
(………………………………………..) (………………………………………..)
143
Sanimas IDB
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Format 10.3
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : BKM
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..
Berdasarkan Keputusan Rembuk T/RW IV, di RT/RW...................,
Kelurahan……………………..……………, pada hari ……………………, tanggal …..…,
bulan ……………….…………., tahun …........
II. Nama : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PLP
Tingkat Kabupaten/Kota …………………………………………………
Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Santasi Berbasis
Masyarakat IDB Tahun 20...... di Kelurahan………………………………… telah
selesai.
Tanggal ….…………………………………………
Dibuat Oleh :
BKM Kepala Satker
Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………..)
Mengetahui :
Kelurahan
(………………………………………..)
Nama Jelas
144
Sanimas IDB
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)

Format 10.4
Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................ Program Sanitasi Berbasis
Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20......
Pada hari ……………….,tanggal ........, bulan ....................., tahun ..........

bertempat di Kelurahan ................................... Kecamatan ........................
Kabupaten........................... Provinsi ..................................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa /
kelurahan menyatakan bahwa Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang Surat
Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K), Laporan Penyelesaian
Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan Lampiran
Pendukung lainnya belum dapat diselesaikan, dikarenakan :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................
Bersama dengan Berita Acara ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan
Penyelesaian Fisik pada tanggal .............................................
Dibuat Oleh :
BKM
(………………………………………..)
Nama Jelas
Mengetahui :
Lurah Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
145
Sanimas IDB
BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

Format 10.5
Pada hari ini …....................., tanggal …......,bulan ………...................,tahun….........

bertempat di RT/RW……....................., Kelurahan.........................,
Kecamatan…………………….., Kabupaten.................................., Provinsi .................................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Jabatan : BKM/LKM
menyatakan bahwa Kegiatan Pembangunan Prasarana Sanitasi belum dapat
diselesaikan, dengan Status Kemajuan Fisik ...............%, dimana Penyerapan Dana
telah mencapai ...................% atau Rp.………….......................................,00
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan
dan Biaya (RKB) dan Gambar‐gambar Infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya
Berita Acara ini.
Laporan mengenai Penyelesaian Pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan

selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K).
Tanggal .................................................
Dibuat Oleh:
Tenaga Fasilitator Lapangan BKM/LKM
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui;
Kelurahan PK Sanimas Satker Kabupaten/Kota
(………………………………………..) (………………………………………..)
146
Sanimas IDB
KOP SURAT
UNDANGAN ACARA REMBUK RT/RW IV
Format 10.6
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Warga RT/RW..........................................
2. Tokoh Masyarakat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan RT/RW .............., Kelurahan...................., telah menjadi Lokasi

Sasaran Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun 20….. dan telah
menyelesaikan pekerjaan pembangunan prasarana dengan Mekanisme Swakelola / Padat
Karya oleh Masyarakat, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat untuk
menghadiri Acara Rembuk RT/RW IV yang akan dilaksanakan pada :
Tanggal : ............................................................
Jam : ........................ s.d .............................
Tempat : ............................................................
Acara : ............................................................
kasih.
Hormat kami,
BKM/LKM...............................
( .................................................. )
Nama Jelas
Tembusan :
1. Lurah
2. Camat (sebagai laporan)
6. ................................................
147
Sanimas IDB
BERITA ACARA REMBUK RT/RW IV

Format 10.7
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Tahun 20......, di RT/RW............. Kelurahan…………………….………,
Kecamatan…………………………, Kabupaten/Kota ………………………, Provinsi …………...........,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Tempat : …………………………………………………...
telah diselenggarakan Rembuk RT/RW IV yang dihadiri oleh warga RT/RW serta Tokoh
Masyarakat/Organisasi Masyarakat setempat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir
Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam rembuk ini ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana
b antuan oleh KSM kepada masyarakat lokasi sasaran
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ..................................
3. ................................ dari ..................................
4. ................................ dari ..................................
Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas
selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan
menjadi Keputusan Akhir dari Rembuk RT/RW IV, yaitu :
1. Menerima / Menolak Laporan Pertanggungjawaban KSM.

.
voting *
148
Sanimas IDB
..................................... , tanggal ...................................
Pemimpin Rembuk / BKM Notulen/Sekretaris
(………………………………………..) (………………………………………..)
Mengetahui:
(………………………………………..)
Nama Jelas
TAMK
(………………………………………..)
Nama Jelas
Menyetujui:
Wakil dan Peserta Rembuk RT/RW IV
1. 1.
2. 2.
Dst….. 3.
149
Sanimas IDB
DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK RT/RW IV

Format 10.8
Kelurahan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*dst
Jumlah Peserta :
Laki-Laki Perempuan MBR
* Daftar Hadir Peserta Rembuk RT/RW IV ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang
Hadir.
Disetujui : Dibuat :
BKM/LKM Tenaga Fasilitator Lapangan
(………………………………………..) (………………………………………..)
150
Sanimas IDB
NOTULENSI REMBUK RT/RW IV

Format 10.9
Kelurahan :
RT/RW :
Acara : Rembuk RT/RW IV

Narasumber :
1. ................................ dari ...................................
2. ................................ dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
Agenda Acara :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
diberikan oleh Narasumber, meliputi :
1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
Penanya 1 : .............................................................................................................
Penanya 2 : .............................................................................................................

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................

151

Buku Lampiran Petunjuk Teknis Sanimas IDB 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Lampiran Petunjuk Teknis Sanimas IDB 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN BUKU PETUNJUK TEKNIS

DAFTAR ISI FORMULIR

PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

No FORMULIR NAMA FORMULIR

A. FORM-FORM TAHAPAN PERSIAPAN WARGA

Format 1.10 BERITA ACARA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.11 DAFTAR HADIR PESERTA REMBUG KELURAHAN I

Format 1.12 NOTULENSI REMBUG KELURAHAN I

BERITA ACARA PENANDA TANGANAN SURAT PERNYATAAN

B. FORM-FORM TAHAP PERENCANAAN

No FORMULIR NAMA FORMULIR

Daftar Isi iii

No FORMULIR NAMA FORMULIR

KOP SURAT UNDANGAN ACARA

BERITA ACARA SOSIALISASI PROGRAM

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun

Hari dan Tanggal : ……………………………………………………

Telah diselenggarakan Rembuk Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat . sebagaimana

 Materi atau Topik

 Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /

Pemimpin Rembuk/ BKM/LKM Notulen

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI SOSIALISASI PROGRAM

Pemimpin Rapat : ………………………. jabatan …………………………….

Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat

diberikan oleh Narasumber, meliputi:

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan

Acara ditutup pada pukul.................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Rembuk/ BKM Notulen

KOP SURAT UNDANGAN ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

BERITA ACARA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN TINGKAT KELURAHAN

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembuk Khusus Notulen

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI REMBUK KHUSUS PEREMPUAN

Pemimpin Rapat : ………………………. Jabatan : …………………………….

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

Acara ditutup pada pukul .................

Pemimpin Rembuk Khusus Notulen

Lurah Tenaga Fasilitator Lapangan

BERITA ACARA REMBUK KELURAHAN I

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) Tahun

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Rembuk/ BKM Notulen/Sekretaris

Nama Alamat Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA REMBUK KELURAHAN I

Jenis Organisasi / Tanda

NOTULENSI REMBUK KELURAHAN I

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :