Lampiran Sandes 2020

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .......................................................................................................... i
FORMAT I PELAPORAN PELAKSANAAN ......................................................... 1

Format 1. 1 Outline Laporan TFL ......................................................................... 2
Format 1. 2 Outline Laporan Faskab dan Fasilitator Pusat................................... 3
Format 1. 3 Form SIM IBM-PLP ........................................................................... 4
Format 1. 4 Penggunaan MIS IBM-PLP ............................................................. 13
FORMAT II TAHAP PERENCANAAN ................................................................ 32

Format 2. 1 Undangan Sosialisasi ..................................................................... 33
Format 2. 2 BA dan Dokumentasi Sosialisasi..................................................... 35
Format 2. 3 Pakta Integritas ............................................................................... 37
Format 2. 4 Pemetaan Sosial............................................................................. 39
Format 2. 5 Daftar Panjang Calon Penerima Manfaat ........................................ 46
Format 2. 6 SK Penetapan Penerima Manfaat ................................................... 48
Format 2. 7 BA Pembentukan KSM/KPP ........................................................... 52
Format 2. 8 SK Penetapan KSM ........................................................................ 58
Format 2. 9 SK Penetapan KPP......................................................................... 62
Format 2. 10 BA Penyusunan RKM ................................................................... 66
Format 2. 11 Lembar Verifikasi KSM ................................................................. 68
Format 2. 12 SK Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah .................... 70
Format 2. 13 Contoh Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan KSM.............. 73
Format 2. 14 Contoh Addendum Kontrak/Perjanjian Kerja Sama antara PPK
dengan KSM ...................................................................................................... 80
FORMAT III RTR DAN RAB ............................................................................... 83

Format 3. 1 Contoh Gambar Bilik Jamban, Tangki Septik dan Resapan ............ 84
Format 3. 2 Contoh Format Perhitungan Volume dan Dimensi Tangki Septik .... 88
i
Format 3. 3 Contoh Gambar Tangki Septik Individual ........................................ 90

Format 3. 4 Contoh Gambar Tangki Septik Komunal ......................................... 91
Format 3. 5 Contoh Gambar Resapan ............................................................... 92
Format 3. 6 Contoh Desain Tangki Septik Daerah Pantai .................................. 93
Format 3. 7 Contoh Desain Tempat Sampah Terpadu (TSP)............................. 95
Format 3. 8 Kelompok Tanaman ntuk Pengelolaan Air Buangan ....................... 98
Format 3. 9 BA Survey Harga Upah Dan Material.............................................. 99
Format 3. 10 Daftar Harga Satuan Upah dan Material ..................................... 100
Format 3. 11 Format RAB ................................................................................ 101
FORMAT IV TAHAP KONSTRUKSI ................................................................ 111

Format 4. 1 Buku Direksi ................................................................................. 112
Format 4. 2 Catatan Harian.............................................................................. 113
Format 4. 3 Catatan Material ........................................................................... 115
Format 4. 4 Daftar Hadir Pekerja ..................................................................... 116
Format 4. 5 Catatan Peralatan Kerja ................................................................ 118
Format 4. 6 Kurva S ......................................................................................... 119
Format 4. 7 Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan ............................................ 120
Format 4. 8 Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan ............................................... 122
Format 4. 9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan ................................... 123
Format 4. 10 Berita Acara Comissioning Test .................................................. 124
Format 4. 11 Format Dokumentasi................................................................... 127
FORMAT V PENGADAAN BARANG/JASA, PENGELOLAAN DAN

PELAPORAN KEUANGAN .............................................................................. 128
Format 5. 1 BA Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ............................. 129
Format 5. 2 Undangan Pengadaan Bahan Material ......................................... 131
Format 5. 3 Surat Penawaran dari Pemasok.................................................... 133
Format 5. 4 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha ............................................ 135
Format 5. 5 Surat Penentuan Pemenang ......................................................... 136
ii
Format 5. 6 Surat Penyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi ................................ 139

Format 5. 7 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan .......... 140
Format 5. 8 Surat Perjanjian Kerjasama .......................................................... 141
Format 5. 9 Rencana Penggunaan Dana (RPD) .............................................. 143
Format 5. 10 Rencana Penarikan Dana dari Bank (RPDB) .............................. 144
Format 5. 11 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank 5.1. ................... 145
Format 5. 12 Buku Bank - KSM ....................................................................... 146
Format 5. 13 Buku Kas - KSM ......................................................................... 148
Format 5. 14 Buku Operasional KSM ............................................................... 149
Format 5. 15 Buku Swadaya - KSM ................................................................. 150
Format 5. 16 Daftar Hadir Tukang/Pekerja dan Penerimaan Upah .................. 151
Format 5. 17 Laporan Penggunaan Dana (LPD) .............................................. 153
FORMAT VI PENGELOLAAN KPP ................................................................. 155

Format 6. 1 Buku Daftar Anggota KPP ............................................................. 156
Format 6. 2 Buku Iuran Anggota KPP .............................................................. 157
Format 6. 3 Buku Kas Umum KPP ................................................................... 158
Format 6. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan ........................................................ 159
Format 6. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan .............................................. 160
Format 6. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan .................................. 161
Format 6. 7 Realisasi Penggunaan Biaya Pemeliharaan ................................. 162
FORMAT VII SERAH TERIMA, MONITORING DAN EVALUASI PASCA

KONSTRUKSI ................................................................................................. 163
Format 7. 1 BA Serah Terima Prasarana dari KSM ke PPK-BPPW ................. 164
Format 7. 2 Berita Acara Serah Terima Prasarana dari PPK ke Dinas Kabupaten165
Format 7. 3 BA Serah Terima Prasarana dari Dinas Kabupaten ke KPP ......... 166
Format 7. 4 Form Monitoring dan Evaluasi Pasca Konstruksi .......................... 168
Format 7. 5 Monitoring Bidang Kesehatan ....................................................... 170
Format 7. 6 Evaluasi Bidang Kesehatan .......................................................... 172
iii
FORMAT I
PELAPORAN PELAKSANAAN
No. Format Nama Format
Format 1.1. Outline Laporan TFL
Format 1.2. Outline Laporan Fasilitator Kabupaten/Pusat
Format 1.3. Form SIM IBM - PLP
Format 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP
1
Format 1. 1 Outline Laporan TFL

File contoh format laporan bulanan untuk TFL dapat diunduh melalui tautan
berikut: bit.ly/faskabsandes. Berikut ini adalah outline laporan bulanan untuk TFL.
OUTLINE LAPORAN BULANAN TFL
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas TFL
1.3 Profil Desa Pendampingan
1.4 Daftar Status Kegiatan
BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Status dan Kondisi Lahan
2.2 Realisasi Kegiatan
2.3 Keterlibatan Masyarakat
2.4 Pencairan Dana
2.5 Progres Fisik dan Keuangan
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
LAMPIRAN A – DOKUMENTASI KEGIATAN
LAMPIRAN B – KURVA S
2
Format 1. 2 Outline Laporan Faskab dan Fasilitator Pusat

File contoh format laporan bulanan untuk Fasilitator Kabupaten (Faskab) dapat
diunduh melalui tautan berikut: bit.ly/faskabsandes. Berikut ini adalah outline
laporan bulanan untuk Faskab.
OUTLINE LAPORAN FASKAB DAN FAS-PENDAMPING PUSAT
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas Fasilitator Kabupaten
1.3 Daftar Profil Desa Pendampingan
BAB 2. REKAPITULASI PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Rekapitulasi Status Tahapan Kegiatan Kabupaten
2.2 Rekapitulasi Keterlibatan Masyarakat
2.3 Rekapitulasi Pencairan dan Penggunaan Dana
2.3 Rekapitulasi Progres Fisik dan Keuangan
2.4 Hasil Monitoring Lapangan dan Evaluasi
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi dan Status Penanganan Masalah
LAMPIRAN A – DOKUMENTASI KEGIATAN
LAMPIRAN B – KURVA S
3
Format 1. 3 Form SIM IBM-PLP
FORM PELAPORAN TFL:

Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang profil desa
Form 2 : Formulir untuk mencatat pelaku program tingkat masyarakat
Form 3 : Formulir untuk mencatat data TFL dan Faskab
Form 4 : Formulir untuk mencatat data tahapan kegiatan
Form 5 : Formulir untuk mencatat data pekerjaan konstruksi dan lahan
Form 6 : Formulir untuk mencatat data realisasi pencairan dana
Form 7 : Formulir untuk mencatat laporan kemajuan fisik dan keuangan
Form 8 : Formulir untuk mencatat kegiatan berkaitan dengan OJT oleh TFL
Form 9 : Formulir untuk mencatat data rekening KSM
Form 10 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya
File form pelaporan dapat diunduh melalui tautan berikut: bit.ly/faskabsandes

dengan nama file “FORM PELAPORAN TFL SANDES”. Berikut ini adalah field
data yang perlu diisi untuk setiap form oleh TFL.
4
Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang profil desa
Keterangan:
• Form ini menginformasikan deskripsi dan kondisi eksisting dari lokasi
desa yang mendapat program sanitasi perdesaan padat karya.
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan 1 (satu) kali pada awal
pelaksanaan pekerjaan kepada Faskab.
• Penginputan di SIM IBM-PLP dilakukan oleh Faskab.
5
Form 2 : Formulir untuk mencatat pelaku program tingkat masyarakat
Keterangan:
• Form ini menginformasikan identitas pelaku program tingkat
kelurahan/desa.
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan 1 (satu) kali pada awal tahapan
pelaksanaan pekerjaan, kepada Faskab.
6
Form 3 : Formulir untuk mencatat data TFL dan Faskab
Keterangan:
• Form ini menginformasikan identitas TFL dan Faskab.
Form 4 : Formulir untuk mencatat data tahapan kegiatan
Keterangan:
• Form ini menginformasikan tingkat partisipasi masyarakat dan kendali
dokumentasi kegiatan.
7
Form 5 : Formulir untuk mencatat data pekerjaan konstruksi dan lahan
Keterangan:
• Form ini menginformasikan deskripsi kontrak kerja, keadaan lahan, dan
rencana pemanfaatan.
8
Form 6 : Formulir untuk mencatat data realisasi pencairan dana
Keterangan:
• Form ini menginformasikan penyelesaian pencairan dana yang dibagi ke
dalam 2 (dua) tahapan pencairan.
• Data dilaporkan berdasarkan tahapan progress pencairan dana.
kegiatan/pekerjaan dilaksanakan.
• Dilengkapi dengan foto/hasil scan SP2D dan SPM.
9
Form 7 : Formulir untuk mencatat laporan kemajuan fisik dan keuangan
Keterangan:
• Form ini menginformasikan progress fisik, realisasi penggunaan dana,
realisasi penerima manfaat, dan penyerapan tenaga kerja.
• Pemutakhiran data dilakukan setiap minggu, sebagai bahan untuk
laporan mingguan.
• Data dilaporkan oleh TFL berdasarkan tahapan progress
kegiatan/pekerjaan (Mingguan).
10
Form 8 : Formulir untuk mencatat kegiatan berkaitan dengan OJT oleh TFL
Keterangan:
• Form ini Menginformasikan tingkat partisipasi masyarakat dan
dokumentasi kegiatan.
• Data disusun oleh TFL berdasarkan tahapan progress kegiatan/pekerjaan
dilaksanakan.
Form 9 : Formulir untuk mencatat data rekening KSM
Keterangan:
• Form ini Menginformasikan nomor rekening KSM
• Data dilaporkan pada saat KSM terbentuk dan melakukan pembukaan
rekening Bank.
11
Form 10 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya
Keterangan:
• Form ini menginformasikan adanya permasalahan dan solusi
penanganan yang diusulkan/dilakukan oleh TFL di lapangan.
• Data dilaporkan apabila terdapat permasalahan berdasarkan tahapan
progress kegiatan/pekerjaan.
12
Format 1. 4 Penggunaan MIS IBM-PLP
PANDUAN PENGGUNAAN SIM PLP-BM – KEGIATAN SANITASI

PERDESAAN PADAT KARYA
Panduan aplikasi SIM PLPBM ditujukan sebagai kumpulan informasi dalam
mengoperasikan sistem Aplikasi SIM PLPBM Kegiatan Padat Karya. Panduan ini
diharapkan membantu user dalam melakukan proses pemutakhiran data sesuai
dengan menu yang disediakan. Berikut ini ulasan terkait fitur-fitur dalam aplikasi:
A. Halaman Depan
Untuk bisa membuka aplikasi PLPBM maka user membuka web browser dengan
alamat web berikut: plpbm.pu.go.id/ akan muncul tampilan seperti berikut ini:
Gambar 1. Tampilan Portal PLPBM

Klik pada tulisan “SIM PLPBM” seperti yang diberikan tanda merah untuk menuju
halaman login.
13
Gambar 2. Menuju SIM PLPBM

Klik pada tulisan “PLPBM” seperti yang diberikan tanda merah untuk menuju
halaman login. Halaman login ditunjukkan pada gambar berikut:
Gambar 3. Tampilan Halam Login SIM PLPBM

B. User Login
Pada tampilan login, masukkan username dan password yang diberikan oleh
administrator, ditunjukkan dengan format:
Username: faskab kabupaten “nama kabupaten”
Password (default): 1234
14
Berikut pada tabel dibawah ini adalah contoh username dan password (default).
Tabel 1. Contoh Username & Password Pengguna Kegiatan Padat Karya
No Username Password
1 FASKAB KABUPATEN BANGKA BARAT 1234
2 FASKAB KABUPATEN BANGKA 1234
3 FASKAB KABUPATEN LAMPUNG SELATAN 1234
4 FASKAB KABUPATEN TANGGAMUS 1234
5 FASKAB KABUPATEN KUNINGAN 1234
6 FASKAB KABUPATEN INDRAMAYU 1234
7 FASKAB KABUPATEN PARIGI MOUTONG 1234
Untuk melindungi akun daerah Anda disarankan untuk mengubah password

pada menu profil setelah masuk dalam aplikasi.
15
C. Navigasi Menu
1. Dashboard/Beranda
Merupakan tampilan depan
aplikasi yang menampilkan
beberapa informasi singkat
seperti tampilan
Rekapitulasi dan Grafik.
2. Input
Menu “Input Data”
menampilkan pemutakhiran
1
untuk data TFL, data
monitoring kinerja TFL, data
kegiatan berjalan, kegiatan 2
eksisting, dan persentase
pengisian.
3
3. Laporan Progres
Kegiatan
Merupakan tampilan untuk 4
melihat Laporan Sanimas
dari data yang sudah
diinput di aplikasi.
4. Laporan Infrastruktur
Berbasis Masyarakat
Merupakan tampilan
keberfungsian dari laporan
TFL dan Padat Karya
D. Pemutakhiran Data Sanitasi Perdesaan Padat Karya

D.1. Menu Input
Menu “Input” menampilkan pengimputan untuk input data TFL, input
monitoring kinerja TFL, input kegiatan berjalan, kegiatan eksisting, dan
presentase pengisian.
16
1.a. input data TFL,

1.b. input monitoring kinerja TFL,
1.c. input kegiatan berjalan,
1.d. kegiatan eksisting, dan
D.1.1. Input Data TFL

Menu “Input Data TFL” menampilkan pengimputan untuk data TFL baru.
Tampilan form isian seperti dibawah ini:
Field kosong dapat

diisi dan dilengkapi
oleh admin/satker
Klik “Input” lalu

“Input Data TFL”
lalu “ TFL Baru”
untuk mengimput
Data TFL
D.1.2. Input Monitoring Kinerja TFL

Menu “Input Monitoring Kinerja TFL” menampilkan data diri secara umum
para TFL yang terdaftar. Dengan melakukan klik pada nama TFL yang dituju
akan memperlihatkan halaman khusus untuk melihat data TFL lebih detail.
17
Klik “Input” lalu “Input

Monitoring Kinerja TFL”
untuk mengimput data TFL
Klik untuk input

monitoring Fungsi untuk mencari
nama atau keyword
tertentu di tabel TFL
Tampilan form isian seperti dibawah ini:
18
D.1.3. Input Kegiatan Berjalan

Menu “Input Kegiatan Berjalan” merupakan fitur monitoring dari Kegiatan
Padat Karya pada tahun anggaran berjalan. Terdiri dari submenu pilihan
yaitu:
1. Database Kegiatan Padat Karya (berisi rekapitulasi kegiatan Padat
Karya)
2. Tahapan Kegiatan (input data sesuai tahapan kegiatan Padat Karya)
3. Lahan dan Pemanfaatan (input informasi lahan dan pemanfaatan dari
kegiatan Padat Karya)
4. Program & Pelaku (input informasi Data Program & Data Pelaku)
5. Pencairan Dana (input informasi Data Pencairan Dana Kegiatan Padat
Karya)
6. Fisik dan Keuangan (input informasi realisasi kemajuan fisik & aliran
dana Padat Karya)
7. Kegiatan Penguatan Kapasitas (input informasi terkait Penguatan
Kapasitas Kegiatan Padat Karya)
Berikut ini adalah Tampilan halaman Progres Kegiatan yang menampilkan
submenu yang perlu di input oleh fasprov:
Menu Kegiatan Berjalan Padat Karya
Untuk kegiatan Tahap 2, yaitu siklus kegiatan ke-2 pada tahun yang sama,
perlu diperhatian pengisian pada Lokasi Tahap seperti yang ditunjukkan di
bawah ini:
19
D.1.3.1 Tahapan Kegiatan

Contoh klik pilihan Tahapan kegiatan dan akan muncul menu Tahap
Perencanaan, Tahap Pelaksanaan Fisik, dan Tahap Pasca Pelaksanaan.
Tampilan menu:
1. Tahapan Perencanaan
Kolom yang harus diisi pada halaman tahap perencanaan adalah:
i. Kolom Sosialisasi di Tingkat Desa/Kelurahan
ii. Kolom Rembuk Pembentukan KSM
iii. Kolom Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa
iv. Kolom Pembentukan KPP
v. Kolom Penyusunan RTR & RAB
20
vi. Kolom Penyusunan RKM

vii. Kolom Pengajuan Dokumen RKM
viii. Kolom Verifikasi RKM
2. Tahapan Pelaksanaan Fisik
Kolom yang harus diisi untuk progress atau tahapan pelaksanaan
fisik terdiri dari:
i. Kolom Penandatangan Kontrak Kerja
ii. Kolom Pelaksanaan Pembangunan Infrastruktur
iii. Kolom Commisioning Test
3. Tahapan Pasca Pelaksanaan
Kolom yang harus diisi untuk progress atau tahapan pasca
pelaksanaan adalah:
i. Kolom Serah Terima Infrastruktur
D.1.3.2 Lahan dan Pemanfaat
a. Data Lahan
Tampilan pada Data Lahan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, Luas Lahan,
Status Lahan, Surat Hibah, Badan Air Penerima, Kontur Lahan, dan
Tekstur Lahan. Halaman ini digunakan untuk pemutakhiran data per
bangunan/lokasi infrastruktur yang dibangun.
b. Data Pemanfaat
Tampilan pada data Pemanfaatan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, Jumlah SR,
Jumlah KK, Jumlah KK MBR, Jumlah Jiwa Pemanfaat, Jumlah
Perempuan, dan Jumlah MBR. Untuk mengubah data Pemanfaatan,
halaman ini hanya sebagai halaman rekapitulasi data pemanfaat.
Menu Lahan & Pemanfaatan diperlihatkan pada gambar dibawah ini:
21
Menu Lahan dan Pemanfaatan
Klik tanda (-) atau angka

berwarna merah untuk
mengisi atau mengubah
data
Pada menu data lahan dan pemanfaatan juga terdapat penginputan data
per-bangunan atau titik infrastruktur yang dibangun. Berikut ini adalah
arahan/ilustrasi untuk mengisi data lahan dan pemanfaatan untuk per
infrastruktur:
Dibawah ini adalah tampilan halaman rekapitulasi data lahan.
22
Setelah Klik pada bagian luas lahan, akan muncul tampilan seperti
dibawah ini.
Lalu akan muncul tampilan berikut:
23
Isi kotak/isian yang diminta, termasuk foto progres fisik yang ditunjukkan
pada gambar dibawah ini, untuk progres 0%, 50%, dan 100% per
infrastruktur bangunan.
Untuk menambah record atau data bangunan/infrastruktur baru silahkan untuk

klik tombol “Tambahlokasi”. Untuk melakukan edit, silahkan untuk klik nama
lokasi yang didaftarkan pada kolom paling kiri.
24
D.1.3.3 Program & Pelaku

Menu Program & Pelaku berkaitan dengan terlaksananya Program pada
Kegiatan Padat Karya dan individu yang melaksanakannya.
Menu Program & Pelaku
25
D.1.3.4 Pencairan Dana

Tampilan pada Fitur Pencairan dana terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Pencairan Tahap I,
Pencairan Tahap II, dan Pencairan Tahap III.
Tampilan menu:
Menu Pencarian Dana
Klik angka pada

Kolom untuk mengisi
atau mengubah data
D.1.3.5 Fisik dan Keuangan

Tampilan pada Fitur Fisik dan Keuangan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Bulan, Tahun,
Infrastruktur. Lokasi menu Fisik dan Keuangan ditunjukkan:
Menu Fisik dan Keuangan
Klik angka berwarna

biru untuk mengisi
atau mengubah
data
26
Data Realisasi Fisik dan Keuangan diisi setiap minggu berdasarkan

rekapitulasi progress konstruksi secara kumulatif. Pengisian data fisik
dan keuangan dimulai saat tahap konstruksi/pembangunan fisik.
Pengisian data per minggu dilakukan sampai progress realisasi fisik dan
keuangan mencapai 100%.
Minggu ke-1 (satu) adalah awal dilaksanakannya program yaitu Minggu
ke-1 Bulan Juni (Sesuai Jadwal Program). Contoh: Apabila Tahap
konstruksi dimulai pada Minggu ke-1 Agustus. Maka minggu yang di input
ke dalam SIM IBM-PLP adalah minggu ke-1 Agustus yang merupakan
Minggu-ke 9 sejak program Sandes Padat karya berlangsung. Berikut
ini adalah tampilan pada halaman fisik dan keuangan.
27
D.1.3.6 Kegiatan Penguatan Kapasitas

Tampilan pada menu Kegiatan Penguatan Kapasitas terdiri dari Provinsi,
Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, dan Tanggal
Pelaksanaan. Tampilan menu Kegiatan Penguatan Kapasitas seperti
berikut:
Menu Kegiatan
Penguatan Kapasitas
Klik angka berwarna biru untuk

mengisi atau mengubah data
28
D.2. Input Kegiatan Eksisting

Menu “Input Kegiatan Eksisting” Merupakan fitur penilaian evaluasi dari
kegiatan Padat Karya yang sudah berjalan atau terbangun. Terdiri dari kolom
potrait kinerja dan form evaluasi.
Klik kolom form verifikasi

untuk mengisi evaluasi
kegiatan
Klik Form Verifikasi untuk menuju tampilan isian form seperti dibawah ini:
Lalu klik tombol “Submit” untuk menyimpan isian/perubahan pada form tersebut.
29
D.3. Menu Laporan Progres Kegiatan Padat Karya

Merupakan tampilan untuk melihat Laporan dari data yang sudah diinput di
aplikasi. Laporan kegiatan ini terdiri dari berbagai bentuk tampilan sesuai dengan
kebutuhan data dalam program diantaranya: profil kelurahan, tahapan kegiatan
dan lainnya. Kolom pada tampilan laporan kegiatan terdiri dari:
i. Profil Kelurahan
ii. Tahapan Kegiatan
iii. Keuangan
iv. Infrastruktur
v. Partisipasi Masyarakat
vi. Kelembagaan
vii. Lahan dan Pemanfaat
viii. Kegiatan Penguatan Kapasitas
ix. Tenaga Kerja
Tampilan pada menu Laporan kegiatan Padat Karya:
Klik “Export to Excel” untuk

mendownload dalam format excel
Klik salah satu untuk melihat

laporan dari data.
D.4. Menu Laporan Infrastruktur Berbasis masyarakat

Merupakan tampilan untuk melihat laporan keberfungsian, opsi teknologi,
dan pemanfaatan dari data yang sudah diinput di aplikasi. Laporan yang
terdapat dalam halaman ini terdiri dari:
1. Portrait Kinerja
2. Form Evaluasi
30
Bentuk tampilan pada halaman tersebut ditunjukkan pada gambar dibawah

ini:
Fungsi query sebagai alat bantu

pencarian data. Filter data status
keberfungsian, tahun kegiatan, dan
lokasi kegiatan
31
FORMAT II
TAHAP PERENCANAAN
Format 2.1. Undangan sosialisasi
Format 2.2. Berita acara dan dokumentasi sosialisasi
Format 2.3. Pakta Integritas
Format 2.4. Pemetaan sosial
Format 2.5. Daftar Panjang Calon Penerima Manfaat
Format 2.6. Penetapan penerima manfaat
Format 2.7. Berita Acara Pembentukan KSM/KPP
Format 2.8. SK Penetapan KSM
Format 2.9. SK Pnetapan KPP
Format 2.10. Berita Acara Penyusunan RKM
Format 2.11. Lembar Verifikasi RKM
Format 2.12. SK Penetapan Penerima Dana Bantuan

Pemerintah
Format 2.13. Contoh Perjanjian Kerjasama PPK dengan KSM
32
Format 2. 1 Undangan Sosialisasi

KOP SURAT
.............., ………………
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth.:
....................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya Tahun …………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d ……………….....
Tempat : …………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
(Kepala Desa)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........
3. Arsip.
CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
33
Daftar Hadir
KOP SURAT
(Desa/KSM)
Provinsi : .......................... Desa : ..........................

Kota/Kabupaten : .......................... Lingkungan : ..........................
Kecamatan : .......................... RW./RT : ..........................
ALAMAT ORGANISASI/J TANDA
NO NAMA L/P
LENGKAP ABATAN TANGAN
1 1
2
2
3 3
4
4
5 5
6
6
7 7
8
8
9 9
Dst...
Dst.
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir
Laki-laki perempuan Warga MBR
Dibuat :
(yang mengundang dalam
acara)
(…………………………)
Nama lengkap
34
Format 2. 2 BA dan Dokumentasi Sosialisasi

KOP SURAT
(Desa/KSM)
BERITA ACARA
………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya tahun

anggaran ……………...........…, di RT/RW ...................../................... Desa
……….....……..., Kecamatan ……………………, Kabupaten/Kota
…………………… Provinsi ……………………………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………
Pukul : ……………………………………
Tempat : ………………………………….……
Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai
berikut :
1. Narasumber :………..... Jabatan :……………..
2. Materi/Topik : ........................................
: .................…………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : .............................................................
.....................................................................................................................
Dijelaskan dengan singkat dan jelas.
35
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Rembuk Notulen
( ………………………..) ( ………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan

daerah/wilayah/lingkungan)
( ……………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
36
Format 2. 3 Pakta Integritas

CONTOH
PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya
(SANDES PK) Tahun 20…. Di Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan …………,
Kabupaten/Kota …………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal
…………….… 20…., bertempat di ……….............
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili Kepala Desa), kami
menyatakan dan menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program SANDES PK Tahun 20… dan sanggup
melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Pedoman
Teknis Pelaksanaan Sanitasi Perdesaan Padat Karya;
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan
barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan Sanitasi
Perdesaan Padat Karya beserta peralatan pendukungnya;
3. Sanggup menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sesuai dengan
ketentuan dalam Buku Pedoman Teknis Pelaksanaan Sanitasi Perdesaan
Padat Karya,
4. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa prasarana dan sarana sanitasi
dan kegiatan pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah
ditetapkan;
5. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam
Pakta Integritas, maka kami akan menyelesaikan temuan secara tuntas dan
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……., ……………… 20…
Yang Membuat Pernyataan,
Badan Perwakilan Desa (BPD) Kepala Desa,
(……………………….) (……………………….)
37
Yang Membuat Pernyataan Perwakilan Masyarakat
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
Yang menyaksikan,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(……………………….) (……………………….)
38
Format 2. 4 Pemetaan Sosial
Fasilitator bersama masyarakat membuat peta sosial dari wawancara

kelompok yang terdiri dari :
1. Pengenalan masalah/kebutuhan dan potensi, dengan maksud untuk
menggali informasi tentang keberadaan lingkungan dan masyarakat
secara umum.
2. Perumusan masalah dan penetapan prioritas guna memperoleh rumusan
atas dasar masalah dan potensi setempat.
3. Identifikasi alternatif pemecahan masalah atau pengembangan gagasan
guna membahas berbagai kemungkinan pemecahan masalah melalui
urun rembuk masyarakat.
4. Pemilihan alternatif pemecahan yang paling tepat sesuai dengan
kemampuan masyarakat dan sumberdaya yang tersedia dalam kaitannya
dengan swadaya.
5. Perencanaan penerapan gagasan dengan pemecahan masalah tersebut
secara konkrit agar implementasinya dapat secara mudah dipantau.
6. Penyajian rencana kegiatan guna menddapatkan masukan untuk
penyempurnaannya di tingkat yang lebih besar.
7. Pelaksanaan dan pengorganisasian masyarakat sesuai dengan
kebutuhan dan tingkat perkembangan masyarakat.
39
8. Pemantauan dan pengarahan kegiatan untuk melihat kesesuaiannya

dengan rencana yang telah disusun.
9. Evaluasi dan rencana tindak lanjut untuk melihat hasil sesuai yang
diharapkan, masalah yang telah terpecahkan, munculnya masalah
lanjutan, dll.
10. Pemetaan Permasalahan sanitasi
Alat Bantu :
• Kertas Plano
• Spidol Berwarna
FORMAT HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
Jumlah Jumlah
Lokasi Jumlah Permasalahan dan
No. KK Kebutuhan Pemanfaat
(RT/RW) KK Potensi
(KK)
MBR
1. RT/RW a. Infrastruktur a. Infrastruktur
………… b. Ekonomi b. Ekonomi
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
2. RT/RW a. Infrastruktur a. Infrastruktur
………… b. Ekonomi b. Ekonomi
c. Sosial c. Sosial
d. Kelembagaan d. Kelembagaan
3. Dst
Total
40
MATRIKS PEMETAAN SWADAYA
No INFORMASI URAIAN
1 Peta dan Profile a. Kantung ‐ kantung Non Hygiene di Tingkat
Lingkungan Non RT/RW
Hygiene b. Penyebab Buruknya Sanitasi
c. Profil Rumah Tangga sekitar (pendapatan, pola
kebersihan, kebiasaan)
d. Demografi Masyarakat Miskin (jumlah KK miskin,
usia, Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Dana Bantuan
Pemerintah sebelumnya
2 Peta dan Profil a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh
Potensi Relawan masyarakat
dan Sumber Daya b. Figur ‐ figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
Manusia c. Memiliki Kepedulian, empati yang tinggi
terhadap nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta
memiliki komitmen ke masyarakat
e. Figur ‐ figur Pemimpin Formal dan Pemimpin
Informal masyarakat
f. Berpotensi Keahlian
g. Kemampuan Ekonomi dll.
3 Peta dan Profil a. Akses Sarana Sanitasi (saluran pembuangan,
Masalah Sanitasi Mixed (MCK dan perpipaan), dll)
b. Akses Air Bersih
c. Akses Pendidikan
d. Akses Kesehatan
e. Perumahan
4 Peta dan Profil a. Akses Modal
Potensi Masyarakat b. Kelembagaan Eknomi dan Keuangan
5 Peta dan Profil a. Nilai ‐ nilai Sosial
Masalah serta b. Masalah Sosial
Potensi Sosial dan c. Kondisi Gizi dan Kesehatan
Budaya d. Hubungan dengan RT/RW lain
6 Peta dan Profil a. Organisasi Masyarakat, Pemuda, Perempuan
Kelembagaan b. Organisasi Sosial, Keagamaan dan Politik
Setempat c. Organisasi Pemerintahaan Lokal
d. Norma ‐ norma Lokal (tradisi, kebiasaan,
kepercayaan, dll)
41
7 Peta dan Profil a. Prioritas Masalah sanitasi mendesak ditangani

Kebutuhan b. Peluang ‐ peluang yang ada
Masyarakat
PEMETAAN BATAS TAPAK
Kelurahan :……………………………………………..
Kecamatan :……………………………………………..
Kabupaten :……………………………………………..
Provinsi :……………………………………………..
Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya Tahun 20.... yang dilakukan oleh Masyarakat dan
Perangkat Kelurahan pada hari ……………..…….., tanggal ……, bulan
…………………………., tahun ……..…., maka bersama ini disampaikan
Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Kelurahan sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa

No. Data Penduduk PODES 20.... BKBN tahun Kel. Tahun
….. …..
1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah Penduduk Wanita
3. Jumlah Penganggur
4. Jumlah Keluarga Pra KS dan
5. KS 1 Keluarga Sejahtera
Jumlah
(Non Pra / KS 1)
6. Jumlah RT
7. Jumlah RW
8 Jumlah Dusun
B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain
PODES BKBN
No. Program Kel. Tahun …..
Tahun…. Tahun…..
1. Program Pengembangan
Kecamatan
2. (PPK)
Program Sanitasi Lainnya yang
bersumber dari Dana Pemerintah
Daerah (Sebutkan)
42
3. Lainnya ……………………..
(sebutkan)
C. Batas Wilayah
No. Batas Desa/Kelurahan Masukan dalam Peta
1. Sumber Daya Sarana dan Prasarana
2. Keadaan Fisik Lingkungan
3. Luas dan Tata Letak Lahan termasuk
4. Peruntukannya
Penyebaran Daerah Permukiman
5. Aliran Air
6. Lembaga yang ada di Desa/Kelurahan
7. Sekolah
8. Posyandu, Puskesmas
9. Pewarnaan merah untuk RT/RW dengan kondisi
sanitasi buruk
*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta

dilengkapi dengan uraian deskriptif.
43
PRIORITAS MASALAH, POTENSI SANITASI KELURAHAN

Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kab/Kota : ……………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………..
Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil
Pemetaan Sanitasi di Tingkat Kelurahan pada hari ………………….., tanggal
………….., bulan …………………….., tahun …………, pukul ……………
bertempat di ……………………… maka bersama ini ditetapkan dan disahkan
Daftar Prioritas Masalah Sanitasi dan Potensi Sanitasi Kelurahan/Desa sebagai
berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

Prioritas
Uraian Lokasi
Potensi Tempat Akses
No Prasarana Akses Kelembagaan
Sanitasi dan Tinggal Modal dan
dan Sarana Kesehatan, dan
Masalah (RT/RW) Lembaga
Sanitasi Pendidikan Organisasi
Wilayah Ekonomi /
yang ada dan Sosial Masyarakat
Keuangan
Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi

dengan peta dan Uraian Deskriptif
Data Kondisi Prasarana dan Sarana Sanitasi Yang ada
Prasarana Kondisi Masalah Potensi

No. dan Sarana (sebutkan lokasi (sebutkan lokasi dan (sebutkan lokasi
Sanitasi dan data lainnya) data lainnya) dan data lainnya)
44
Beserta Daftar Prioritas Masalah dan Potensi ini juga dilampirkan

Risalah/Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Sanitasi
serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam
Pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya di Desa/Keluarahan
kami sebagai Usulan Kegiatan Pembangunan .………..…………………………….,
tanggal ……….……………………………..
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua Tim Pemetaan
Pertemuan/Ketua Pimpinan
(..................................) (..................................)
Mengetahui,
Perwakilan peserta Perwakilan peserta Kepala desa/lurah
(..................................) (..................................) (..................................)

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
45
Format 2. 5 Daftar Panjang Calon Penerima Manfaat

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENYUSUNAN LONGLIST
CALON PENERIMA MANFAAT
DESA / ………………………………
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat
Kantor Desa / ………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan
Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan
menggunakan metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara jelas, adil, terbuka dan
demokratis oleh masyarakat sendiri.
Sesuai dengan hasil, maka telah disepakati bersama bahwa penerima manfaat
yang paling sesuai dengan kriteria untuk pelaksanaan Program Program
Sanitasi Perdesaaan tahun 20.... adalah sebagaimana dapat dilihat pada Tabel
Daftar Panjang Calon penerima Manfaat terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……............
Ketua Tim pemetaan sosial Desa .........
(....................................................)
Mengetahui:
Kepala Desa/ Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
(....................................) (......................................)
46
DAFTAR PANJANG (LONG LIST)

CALON PENERIMA MANFAAT
Desa :
Kecamatan : CALON PENERIMA MANFAAT YANG MASUK LONGLIST HARUS
MEMENUHI SYARAT : (1) BABS atau T. Septik Tidak Standar, (2) MBR,
Kabupaten :
(3) Tersedia lahan, (4) Ada sumber air
Kategori Prioritas Kebutuhan Prasarana Sanitasi

Nama Calon RT/RW Jumlah Jumlah
No Ibu Difable T. Septik T. Septik Ranking
Pemanfaat /Dusun KK Jiwa Batita Stunting Bilik Toilet
Hamil /Disable Individu Komunal
Tanda Tangan
TFL TEKNIK
TFL PEMBERDAYAAN
KEPALA DESA
47
Format 2. 6 SK Penetapan Penerima Manfaat

KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ………………..
Kecamatan ,........... Kabupaten/Kota ............. Provinsi ...........……..
NOMOR :…………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA 20…....
DESA/KELURAHAN ………..
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan

Pedoman Teknis Pelaksanaan Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Tahun 20.... pada poin 4.5. tentang
Penetapan Penerima Manfaat.
b. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan
surat keputusan legalitas formal guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan pembangunan prasarana dan
sarana sanitasi Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya T.A 2020.
Mengingat : a. Hasil pelaksanaan pemetaan sosial Program Sanitasi

Perdesaan Padat Karya
Desa/Kelurahan…………………………;
b. Urutan rangking prioritas calon penerima manfaat;
c. Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat
d. Pagu Anggaran Bantuan Pemerintah yang tersedia
pada Tahun 2020 untuk Desa/Kelurahan........
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Desa/Lurah Tentang Penetapan

Penerima Manfaat Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya 20….... Desa/Kelurahan………..
Pertama : Daftar Nama Kepala Keluarga Penerima Manfaat

Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya T.A 2020
48
sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran surat

keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
KEPALA DESA ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
Tembusan:
1. PPK Pengembangan PLP Satker Provinsi.........
2. Camat...... Kab/Kota...... Provinsi......
3. KSM..........Desa........Kecamatan...............
4. Yang bersangkutan.
49
KOP SURAT
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa / Lurah Tentang Penetapan Penerima
Manfaat
DAFTAR PENERIMA MANFAAT

TAHUN ANGGARAN 2020
Jumlah
Nama
Jumlah (Jiwa)
No Kepala NIK L/P Alamat Pekerjaan Ket.
(KK) Anggota
Keluarga
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
50
27
28
29
30
31
32
33
34
35
…
…
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
KEPALA DESA ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
51
Format 2. 7 BA Pembentukan KSM/KPP

KOP SURAT
(Desa/KSM)
Provinsi :..................... Desa :...........................

Kota/Kabupaten :..................... Lingkungan :...........................
Kecamatan :...................... RW./RT :...........................
DAFTAR HADIR
ORGANISASI/
NO NAMA ALAMAT L/P TANDA TANGAN
JABATAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
dst
52
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ...................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir:
Laki-Laki Perempuan Warga MBR
Dibuat :
(Yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
Diketahui
( ………………………..) ( ……………………..)
CATATAN :
Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat
mana RT/RW/Lingkungan Desa ).
53
Notulensi Kegiatan
KOP SURAT
(Desa....)
NOTULENSI
Provinsi : ………………….......
Kota/Provinsi :.......………..
Kecamatan : ……………………………
Desa :..............................
Lingkungan :……………………..............
RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ..............
Tempat : …………………………………………….…
Acara : ……………………………………………….
Pemimpin Rapat: ……………………..Jabatan ……………………
Narasumber : 1 …………....... Jabatan ………………
: 2 ……………… Jabatan .……………..
: 3 ……………… Jabatan .……………..
Agenda Acara
1. Pembukaan: Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul
……………...
2. Sambutan : 1. .…………… Jabatan ..…………
: 2. .…………... Jabatan …………….…
Uraian singkat sambutan dan pukul
………………………...................................................................
...........................................................................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. …………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
: 2. …………… Jabatan …………………...
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri bahan/materi rapat, dan pukul berapa
dimulai …………………s/d…………….…..
54
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)

5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
a. ……………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………
c. Dst..............., ………………….…………, …………
( ……………………………..) ( ……………………………..)
Mengetahui,

( ………………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN :
Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya)
55
Berita Acara Kegiatan

KOP SURAT
(Desa....)
Berita Acara
Provinsi : ………………….......
Kota/Provinsi :.......………..
Kecamatan : ……………………………
Desa :..............................
Lingkungan :……………………..............
RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ..............
Tempat : …………………………………………….…
Acara : ……………………………………………….
Pemimpin Rapat : ………………….Jabatan ……………………
Nara Sumber : 1 …………...... Jabatan ………………
: 2 ……………… Jabatan .……………..
: 3 ……………… Jabatan .……………..
Agenda Acara
1. Pembukaan: Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul
……………...
2. Sambutan : 1. .…………….. Jabatan ..…………
: 2. .……………. Jabatan …………….…
Uraian singkat sambutan dan pukul
………………………...................................................................
...........................................................................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. …………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
: 2. …………… Jabatan …………………...
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
56
bila perlu dilampiri bahan/materi rapat, dan pukul berapa

dimulai …………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)
5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
a. ............................................................................................................
........................................................................................................
b. ............................................................................................................
........................................................................................................
c. Dst..............., ………………….…………, …………
( ……………………………..) ( ……………………………..)
Mengetahui,
( ………………………………..) ( ……………………………..)
CATATAN :
Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya)
57
Format 2. 8 SK Penetapan KSM

KOP SURAT
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROVINSI .........................................
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA LINGKUNGAN
…………………… DESA ................. KECAMATAN ...................... KABUPATEN
........................
TAHUN ANGGARAN ............
"DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA"

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA PROVINSI…………….
Menimbang 1. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada

Petunjuk Teknis Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya;
2. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya;
3. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Nomor 16 Tahun 2018 tentang pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
58
3. Pedoman Teknis Pelaksanaan Sanitasi Perdesaan

Padat Karya TA 2020.
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga

Tentang Kesiapan penerimaan dan pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya tahun Anggaran
2020;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan
……….......... Desa ..................... Kecamatan
…........................... Kab. ....................... Provinsi
….……… pada tanggal ............. bertempat
................................................................. Tentang,
pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
pada Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya
tahun 2020
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu Kelompok Swadaya Masyarakat “.......................”,

Desa ………............................... Kecamatan
...................... Kab. ……..….. Provinsi .....................
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“..................................”, sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu keputusan ini bertugas
1. Bertangung jawab atas pelaksanaan Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya tahun anggaran
.....................…………… dari mulai perencanaan,
pelaksanaan konstruksi,
pelaporan/pertangungjawaban hingga serah
terima pekerjaan;
59
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :………..
Pada tanggal :…….....
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan :
1. PPK - Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Kabupaten/Kota);
3. Camat .......................... Kab/Kota …………................. Provinsi
........................;
4. Kepala Desa ...................................;
60
Daftar Lampiran :
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ........................ Provinsi
........................
Nomor (SK) : ................................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Penetapan Kelompok Swadaya Masyarakat “........................”
pada kegiatan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Tahun
Anggaran ........................ di Lingkungan ........................ Desa
....................... Kecamatan ........................ Kabupaten
........................ Provinsi ........
No Nama Jabatan
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Seksi Perencana
5 Ketua Seksi Pengadaan Barang / Jasa
6 Sekretaris Seksi Pengadaan Barang / Jasa
7 Anggota Seksi Pengadaan Barang / Jasa
8 Seksi Pelaksana Konstruksi
9 Seksi Pengawasan
Ditetapkan di: ............
Pada tanggal: ...........
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya Kab);
3. Camat ...................... Kab ………...... Provinsi ........................
61
Format 2. 9 SK Penetapan KPP

KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA.............................................
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA LINGKUNGAN
…………………… DESA ................. KECAMATAN ...................... KABUPATEN
........................ TAHUN ANGGARAN ............
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KEPALA DESA ..........................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Program

Sanitasi Perdesaan Padat Karya dipandang perlu
membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya pada
Lingkungan................. Desa.....................................
Kecamatan……………............... Kab.....................
Provinsi ............. Tahun Anggaran .............;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Swadaya Masyarakat Pada Program
Sanitasi Perdesaan Padat Karya;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan lainnya yang terkait.
62
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang

Kesiapan penerimaan dan pelaksanaan Pembangunan
Prasarana dan Sarana Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya tahun Anggaran 2016;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan
……….......... Desa ………………………… Kecamatan
…........................... Kota/Kab. ....................... Provinsi
….……… pada tanggal ............. bertempat
................................................................. Tentang,
pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat pada
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya tahun
20…….
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu Membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat

“.......................”, lingkungan ................................... Desa
………............................... Kecamatan ...................... Kab.
……..….. Provinsi ..................... Tahun ……………
dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“..................................”, sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya tahun anggaran
.....................…………… dari mulai persiapan,
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertangungjawaban hingga kegiatan
pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan
selesai;
II.Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas dan panitia
pengadaan pada Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya Tahun Anggaran …………….
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
63
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana

mestinya.
Ditetapkan di :………....
Pada tanggal :……........
Kepala Desa
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan:
1. Satker/PPK - Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota …………................... Provinsi
........................;
4. Ketua LPM Desa ...................................;
64
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa ........................ Kecamatan ........................
Kabupaten ........................ Provinsi ........................
Nomor (SK) : ................................................

Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “........................”
pada kegiatan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Tahun
Anggaran ........................ di Lingkungan ........................ Desa
....................... Kecamatan ........................Kabupaten
........................ Provinsi ........
Susunan Pengurus
Kelompok Swadaya Masyarakat “ ...............“ Lingkungan.............. Desa

............................ Kecamatan ................... Kabupaten ........................
No Nama Jabatan Keterangan
Ditetapkan di : ...............
Pada tanggal : ..............
Kepala Desa
Stempel Basah
(Nama Lengkap )
NIP.
Tembusan:
1. Satker/PPK Balai Prasarana Permukiman Wilayah ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya Kab);
3. Camat ...................... Kab ………...... Provinsi ........................
65
Format 2. 10 BA Penyusunan RKM

KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program PROGRAM SANITASI
PERDESAAN PADAT KARYA tahun anggaran ………………, di
RT/RW......................... / .................. Lingkungan Desa ………………………….,
Kecamatan …………………………… Kabupaten/Kota
………………………………, Provinsi…………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ..…………………………………………………
Tempat : .……………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
dengan penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : .................. Jabatan Tenaga Fasilitator

- Hasil pelaksanaan
Materi :
- Klasifikasi Kesejahteraan
- Pemetaan Sosial,
- Katalog Pilihan Informasi,
- Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
- Pemilihan Teknologi,
- Penyusunan Perencanaan (Pembangunan
Fisik; Penguatan Kapasitas Kepala Tukang,
Tukang, Operator dan Pengguna; RAB dan
DED; serta Pendampingan) Dijelaskan
secara singkat dan jelas.
Yang hadir : Terlampir (Daftar Hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan: disepakatinya Dokumen RKM

KSM……………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan
DED serta kapan mulai pelaksanaan.)
66
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........., ………………………............
Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel Basah Stempel Basah
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Mengetahui,
Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
67
Format 2. 11 Lembar Verifikasi KSM

LEMBAR VERIFIKASI
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA TA.2018
Provinsi :
Nama KSM :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Desa/Kelurahan :
KELENGKAPAN
NO KETERANGAN TIDAK
ADA KET
ADA
1 Organisasi KSM dan KPP
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
2
(AD/ART) KSM
Surat ketersediaan lahan untuk lokasi Tangki Septik
3 Komunal, misalnya: surat hibah, surat hak guna dari
dinas/lembaga yang ada di daerah
Dokumen dan berita acara pemetaan sosial dan
4
pemetaan rawan sanitasi;
Surat Penetapan Penerima Manfaat dari Satker Balai
5
Prasarana Permukiman Wilayah;
6 Pakta Integritas
7 Pemilihan Teknologi Sanitasi;
8 RTR dan RAB;
Rekening bank bersama atas nama KSM
9 (ditandatangani oleh 3 orang, yaitu 2 orang pengurus
KSM dan 1 orang calon penerima manfaat);
Rencana Pengelolaan Keuangan (mekanisme
pencairan dana dari bank, penggunaan dana bantuan,
10
penyusunan pembukuan dan laporan bulanan
keuangan)
Rencana pengunaan dana operasional maksimal 5%
11
yang bersumber dari dana bantuan pemerintah;
12 Rencana pembangunan infrastruktur;
Rencana pembiayaan operasi dan pemeliharaan oleh
13
masyarakat pengguna;
68
KELENGKAPAN
NO KETERANGAN TIDAK
ADA KET
ADA
Jaminan dari masyarakat pengguna terhadap
kesediaan dalam mengoperasikan dan memelihara
14
prasarana dan sarana Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya; dan
Standard Operating Procedure (SOP) untuk kegiatan
15
Operasional dan Pemeliharaan KPP.
Yang memeriksa,
Fasilitator Kabupaten PPK ..........

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Kepala Balai Prasarana Permukiman
Wilayah
69
Format 2. 12 SK Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah

KOP SURAT
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PROVINSI .........................................
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA 2020
PROVINSI………………
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyaluran dana bantuan

pemerintah sebagaimana diatur dalam pasal 40 ayat
3 Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
PMK Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga;
b. Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan
Pedoman Teknis Pelaksanaan Sanitasi Perdesaan
Padat Karya Tahun 2020
c. Bahwa untuk hal tersebut diatas perlu dikeluarkan
surat keputusan legalitas formal guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan pembangunan prasarana dan
sarana sanitasi Program Sanitasi Perdesaan Padat
Karya T.A 2020.
Mengingat : a. Hasil Rembuk Pembentukan KSM Program Sanitasi

Perdesaan Padat Karya Desa/Kelurahan.
b. Daftar Isian Penggunaan Anggaran Satker
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi........
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Penerima Dana Bantuan Pemerintah Program Sanitasi

Perdesaan Padat Karya 2020 Provinsi………………
70
Pertama : Daftar Nama Kelompok Swadaya Masyarakat Program

Sanitasi Perdesaan Padat Karya T.A 2020 sebagaimana
yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat sebagai Perwakilan

Masyarakat Desa menerima dana bantuan Pemerintah
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya T.A 2020 akan
bertanggungjawab terhadap penggunaan dan
pengelolaan Dana Bantuan sesuai dengan
kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dan ketentuan pada
Pedoman Teknis Pelaksanaan
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ........................,
Stempel Basah
(………………………………………..)
Tembusan :
1. PPK Pengembangan PLP Satker Provinsi....
2. Camat...... Kab/Kota......Provinsi..................
3. Kepala Desa Penerima Program...................
4. Yang bersangkutan.
71
KOP SURAT
Lampiran :
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satker Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Provinsi .............
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA 2020
PROVINSI ………………
DAFTAR PENERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA T.A 2020
No Nama KSM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal ..........................
Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi ........................,
Stempel Basah
(.................................................)
NIP. ………………………………
72
Format 2. 13 Contoh Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan KSM

KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN PROGRAM SANITASI
PERDESAAN PADAT KARYA
Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi ....................
dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah
Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya T.A 2020
73
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

..................., bertempat di ..........................................., yang bertandatangan di
bawah ini:
NAMA : ...................................................
JABATAN : Pembuat Komitmen, Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Provinsi ………………………...
ALAMAT : ...................................................
NIP : ...................................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
NAMA : ...................................................
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
ALAMAT : ...................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan
Pemerintah ..................., untuk mendukung kegiatan ....................., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang
mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan
pemanfaatan dana bantuan pemerintah berupa ……………… untuk mendukung
kegiatan ………………. dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN:
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan
Presiden No. 70 Tahun 2012;
2. PMK 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan atas PMK No 168/PMK.05/2105
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga;
3. Pedoman Teknis Pelaksanaan Sanitasi Perdesaan Padat Karya Tahun 2020;
4. ……………………………………….. *)
5. ……………………………………….. *)
6. ……………………………………….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian
kerjasama secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang
pembiayaannya didapat dari dana bantuan pemerintah Program Pembangunan
Program Air Limbah Perdesaan Padat Karya, untuk Desa ..................,
74
Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota …………… Provinsi .......................,

dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan
yang menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil
yang diharapkan Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di
dalam Dokumen Perjanjian kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan...........................
Lokasi Kegiatan : Desa ..........................................
Kecamatan : ...................................................
Kab./Kota : ...................................................
Provinsi : ...................................................
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
• Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan
• Lokasi dan ketersediaan lahan
• Detailed Engineering Design (DED)
• Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
• Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
75
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani
perjanjian kerjasama yaitu tanggal ...................... sampai dengan tanggal
.............. (batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal …………………..
tahun yang bersangkutan).
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
kepada PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator
Lapangan/Tim Teknis serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Program Air Limbah Perdesaan
Padat Karya ini berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan
adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
1. Jumlah tenaga kerja,
2. Jumlah bahan material yang digunakan,
3. Peralatan yang digunakan,
4. Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
5. Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
6. Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan
kegiatan dan lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/Rembuk warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih
dahulu kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana
Bantuan Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah
76
disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan
Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan
Pemerintah secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada
PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA
adalah berasal APBN yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan
Anggaran (DIPA) Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Tahun
Anggaran 2020 dengan Nomor DIPA : ........................... Tanggal ..... ............
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah
Sebesar Rp ............................ (terbilang: ............................... rupiah)
Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama
ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap, dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ................
(terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani,
dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara (KPPN) ......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK
KEDUA pada Bank .................. Nomor Rekening : .................
2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara
bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan
dari Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi .........................
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 70% x Rp ............. = Rp ...........
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Pertama
dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada Balai
Preasarana Permukiman Wilayah dengan dilampiri rincian Rencana
Penggunaan Dana (RPD).
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... = Rp ..............
(............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada
Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dengan dilampiri rincian
rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan
77
dana yang dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal
60%, dan dan minimal 50% dari total unit yang akan terbangun sesuai
rencana RKM sudah terbangun dan dipergunakan.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu
keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan
yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK
KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya,
misalnya:
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter
oleh Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi
yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA
wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari
sejak kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK
KEDUA yang mengakibatkan Zurat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal
demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan
penggunaan dana bantuan pemerintah yang telah digunakannya serta
menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA
guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan
secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian,
maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada
78
Pengadilan Negeri .............. sesuai dengan peraturan dan perundang-

undangan yang berlaku.
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi
beban PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan
bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan
penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun
dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai+Stempel basah Materai+Stempel basah
(...................................) (................................)
Ketua Kelompok Swadaya Pejabat Pembuat Komitmen Balai
Masyarakat Prasarana Permukiman WIlayah
Catatan :
Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama
Materai ditandatangani Balai Prasarana Permukiman Wilayah untuk pihak kedua.
79
Format 2. 14 Contoh Addendum Kontrak/Perjanjian Kerja Sama antara PPK

dengan KSM
KOP SURAT
ADDENDUM - ...............
TANGGAL : .................
TERHADAP
KONTRAK / SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR : ...............
ANTARA
PPK...............pada
DENGAN
KSM ...............
80
Pada hari ini ........., tanggal ................... bulan ............... tahun .......................
(TANGGAL-BULAN-TAHUN), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : PPK..............................
Berkedudukan di : .......................................
yang bertindak untuk dan atas nama ....................................... selanjutnya disebut
sebagai “PPK”, dengan :
Nama : .......................................
Jabatan : .......................................
Berkedudukan di : .......................................
yang bertindak untuk dan atas nama KSM ....................
Dan dengan memperhatikan :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang
dan Jasa
2. Peraturan Lembaga LKPP Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Pedoman
Swakelola
Kedua belah pihak menyetujui untuk melakukan perubahan Surat Perjanjian
Kerja Sama berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor ......
2. Surat Permohonan KSM .....
3. Dan lain-lain (Jika ada)
Perubahan pada pekerjaan ............yaitu :
NO. SEMULA MENJADI JUSTIFIKASI
1.
2.
Penyesuaian-penyesuaian sebagaimana tersebut diatas tidak
merubah/merubah harga kontrak secara keseluruhan. Segala sesuatu yang
tidak mengalami perubahan dalam Surat Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja Sama
ini. Adapun lampiran perubahan tersebut seperti terlampir dalam Addendum-
......ini.
Dengan demikian, PPK dan KSM telah bersepakat untuk menandatangani
Addendum-.......Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas dan melaksanakan
Addendum ke-..... beserta perubahannya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap,
81
masing-masing dibubuhi dengan materai, mempunyai kekuatan hukum yang

sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan tanpa dibubuhi materai.
Untuk dan atas nama Pejabat Untuk dan atas nama Kelompok
Penandatangan Kontrak Swadaya Masyarakat........
....................................... .......................................
PPK Pengembangan PLP Ketua
LAMPIRAN – LAMPIRAN PENDUKUNG ADDENDUM
CONTOH (SURAT PERMOHONAN, PERUBAHAN SPESIFIKASI
TEKNIS/RAB/GAMBAR, PERUBAHAN WAKTU DAN LAIN-LAIN)
82
FORMAT III
RTR DAN RAB
Format 3.1. Contoh Gambar Bilik Jamban, Tangki Septik &

Resapan
Format 3.2 Contoh Format Perhitungan Volume dan Dimensi

Tangki Septik
Format 3.3. Contoh Gambar Tangki Septik Individual
Format 3.4. Contoh Gambar Tangki Septik Komunal
Format 3.5. Contoh gambar resapan
Format 3.6. Contoh desain konstruksi tangka septik di daerah

pantai
Format 3.7. Contoh desain Tempat Sampah Pedesaan (TSP)
Format 3.8. Kelompok tanaman untuk pengelolaan air buangan
Format 3.9. Berita acara survey harga upah dan material
Format 3.10. Daftar Harga Satuan Upah dan Material
Format 3.11. Format RAB
83
Format 3. 1 Contoh Gambar Bilik Jamban, Tangki Septik dan Resapan
84
DENAH DAN TAMPAK
POTONGAN
85
86
DETAIL
87
Format 3. 2 Contoh Format Perhitungan Volume dan Dimensi Tangki Septik

Perhitungan Volume dan Dimensi Tangki Septik Individu
Variabel Nilai Satuan Keterangan

Debit air limbah per hari 40 liter/orang/hari
Jumlah KK 1 KK
Jumlah Jiwa/KK 5 orang
jumlah jiwa 5 orang
Total debit limbah 200 liter/hari
0.200 m3/hari
RATA RATA 0.008 m3/jam
HRT 4 hari minimal 2 hari
96 jam
Total debit limbah 0.8 m3
timbulan lumpur 15 liter/orang/tahun
Total volume lumpur 75 liter/tahun
0.075 m3/tahun
Periode pengurasan 5 tahun
timbulan lumpur 0.375 m3
total Volume (V) 1.175 m3
Dimensi
lebar 1 m ditentukan
Tinggi muka air 1.3 ditentukan ( 1-2,5 Meter )
Panjang Total bak 0.90 m Dibulatkan 1 m volume / lebar x Tinggi
Panjang Bak 1 ( setler ) 0.60 m Dibulatkan 0,7 m 2/3 total panjang
Panjang Bak 2 0.30 m Dibulatkan 0,.3 m 1/3 total panjang
FreeBoard 0.2 ditentukan
total tinggi tanki septik 1.5 m
Perlu diisi
88
Perhitungan Volume dan Dimensi Tangki Septik Komunal
Variabel Nilai Satuan Keterangan

Debit air limbah per hari 40 liter/orang/hari
Jumlah KK 3 KK
Jumlah Jiwa/KK 5 orang
jumlah jiwa 15 orang
Total debit limbah 600 liter/hari
0.600 m3/hari
RATA RATA 0.025 m3/jam
HRT 3 hari minimal 2 hari
72 jam
Total debit limbah 1.8 m3
timbulan lumpur 15 liter/orang/tahun
Total volume lumpur 225 liter/tahun
0.225 m3/tahun
Periode pengurasan 5 tahun
timbulan lumpur 1.125 m3
total Volume (V) 2.925 m3
Dimensi
lebar 1 m ditentukan
Tinggi muka air 1.3 ditentukan ( 1-2,5 Meter )
Panjang Total bak 2.25 m volume / lebar x Tinggi
Panjang Bak 1 ( setler ) 1.50 m 2/3 total panjang
Panjang Bak 2 0.75 m 1/3 total panjang
FreeBoard 0.2 ditentukan
total tinggi tanki septik 1.5 m
Perlu diisi
89
Format 3. 3 Contoh Gambar Tangki Septik Individual
90
Format 3. 4 Contoh Gambar Tangki Septik Komunal
91
Format 3. 5 Contoh Gambar Resapan
92
Format 3. 6 Contoh Desain Tangki Septik Daerah Pantai
93
94
Format 3. 7 Contoh Desain Tempat Sampah Terpadu (TSP)

A. TSP INDIVIDUAL
95
B. TSP KOMUNAL
96
97
Format 3. 8 Kelompok Tanaman untuk Pengelolaan Air Buangan

Kelompok Tanaman Air yang meimiliki kelompok mikroba Rhizosfera untuk
pengolah air buangan
98
Format 3. 9 BA Survey Harga Upah Dan Material

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN MATERIAL
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ………………… tahun
………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM
……………… Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten
…….. Provinsi ……… telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa
Alat pada …………
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya di Desa ……….
Kecamatan ………… Kabupaten ………… Propinsi ………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3 ……………….. ……………….. ………………..
4 ……………….. ……………….. ………………..
..........................., ............................20.............
Mengetahui, Pelaksana Survey.

Ketua KSM........................ Seksi Perencanaan KSM
........................
(..........................................)
(.........................................)
99
Format 3. 10 Daftar Harga Satuan Upah dan Material

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH DAN BAHAN
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Harga
Nama
No. Satuan Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa
(Rp.)
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Pekerja …………
B. Bahan / Material
1. Pasir Pasang
2. Pasir Cor
3. Batu
4. …………………. …………
Kami yang melakukan Survey Harga :
1. ……………….. ………….. ………………..
2. ……………….. ………….. ………………..
3 ……………….. ………….. ………………..
4 ……………….. ………….. ………………..
5 ……………….. ………….. ………………..
Mengetahui,
TFL ....................... Ketua KSM ........................
(..............................) (................................)
100
Format 3. 11 Format RAB

Contoh
DASAR PERHITUNGAN VOLUME

KEGIATAN : ………………………….
PEKERJAAN : ………………………….
LOKASI : ………………………….
………………………….
TAHUN ANGGARAN : 2020
JUMLAH BANGUNAN : ………………Unit
JUMLAH SEPTICTANK : ………………Unit
JUMLAH RESAPAN : ………………Unit
Kali
Total
NO. URAIAN PEKERJAAN. SAT Panjang Lebar Tinggi Jumlah Jumlah
Volume
Unit
I PEKERJAAN PONDASI DAN BETON
1 Galian Tanah Biasa Sedalam 1 m m3 0.00
2 Pasangan Pondasi Batu Gunung 1 Pc : 8 Ps m3 0.00
3 Pasangan Pondasi Rollage 1 Pc : 8 Ps m2 0.00
4 Kolom Praktis 11/11
Pembesian kg Panjg Jml. Tul. Dia. Besi Berat Besi 0.00 0.00
Tulangan Ø
Tulangan Ø
Beton Mutu K 175 m3
5 Ringbalk 11/11
Tulangan Ø
Tulangan Ø
Beton Mutu K 175 m3
6 Sloof 11/11
Tulangan Ø
Tulangan Ø
Beton Mutu K 175 m3
7 Bekisting Kolom Praktis 11/11 (2x pakai) m2
8 Bekisting Ringbalk 11/11 (2x pakai) m2
9 Bekisting Sloof 11/11 (1x pakai) m2
II PEKERJAAN PASANGAN DINDING

1 Pasangan Trasram 1/2 Bata 1pc : 4ps m2
Dinding
Lubang
2 Pasangan Batu Putih 1/2 Bata 1pc : 8ps m2 0.00
Dinding 0.00
Lubang 0.00
3 Plesteran Trasram 1pc : 4ps tb. 20 mm m2 0.00
4 Plesteran Biasa 1pc : 7ps tb. 20 mm m2 0.00
5 Acian m2 0.00
101
Kali
Total
NO. URAIAN PEKERJAAN. SAT Panjang Lebar Tinggi Jumlah Jumlah
Volume
Unit
III PEKERJAAN ATAP, LANTAI DAN PENGECATAN
1 Pasang Rangka Atap Galvalum C. 75 - 0,75 + Spandek 0,3 mm m2 0.00
2 Lantai Keramik 20 x 20 cm (Motif) m2 0.00
Lantai 0.00
Faktor Pengurangan Bak 0.00
3 Rabat Beton Bawah Keramik m3 0.00
4 Pengecatan Tembok m2 0.00
IV PEKERJAAN PIPA DAN ACCESORIS

1 Pintu PVC Kamar Mandi unit 0.00
2 Floor Drain bh 0.00
3 Bak Mandi Fiber Oval bh 0.00
4 Anaerobik Filter unit 0.00
5 Kloset Jongkok bh 0.00
6 Tee PVC AW Ø 1 1/2" bh 0.00
7 Tee PVC AW Ø 3" bh 0.00
8 Pipa PVC AW Ø 1 1/2" m' 0.00
9 Pipa PVC AW Ø 2" m' 0.00
10 Pipa PVC AW Ø 3" m' 0.00
V PEKERJAAN SEPTICTANK
1 Galian Tanah Keras m3 0.00
2 Plat Tutup Beton ( tb. 10 cm )
Tulangan Ø 0.00
Tulangan Ø 0.00
Beton Mutu K 175 m3 0.00
3 Bekisting Plat (2x pakai) m2 0.00
4 Tangki Beton ( tb. 10 cm )
Tulangan Dinding & Tutup Plat Ø 0.00
Tulangan Dinding & Tutup Plat Ø 0.00
Tulangan Plat Dasar Ø 0.00
Tulangan Plat Dasar Ø 0.00
Tulangan Dudukan Filter Ø 0.00
Tulangan Dudukan Filter Ø 0.00
Beton Mutu K 175 m3 0.00 0.00
Dinding, Tutup, Plat Dasar 0.00
Dudukan Filter 0.00
5 Bekisting Plat (2x pakai) m2 0.00
VI PEKERJAAN RESAPAN
Pie (∏) r2
1 Galian Tanah Keras m3 0.00
2 Pas. Batu Kosong m3 0.00
Dinding 0.00
Dasar 0.00
3 Pas. Batu Putih 1pc : 4ps ( 1/2 bata ) m2 0.00
4 Plat Beton ( tb. 10 cm )
Tulangan Ø 0.00
Tulangan Ø 0.00
Beton Mutu K 175 m3 0.00
5 Bekisting Plat m2 0.00
102
Contoh :
STANDAR HARGA SATUAN UPAH TENAGA KERJA DAN BAHAN
SANDES TAHUN ANGGARAN 2020
NO NAMA BAHAN DAN UPAH TENAGA KERJA SATUAN HARGA SATUAN (Rp)
1 2 3 4
A UPAH TENAGA KERJA
1 Mandor hari -
2 Kepala Tukang hari -
3 Tukang Batu hari -
4 Tukang Besi hari -
5 Tukang Cat hari -
6 Tukang Kayu hari -
7 Pekerja hari -
B BIAYA BAHAN
1 Air m³ -
2 Batu Gunung/ Kali m³ -
3 Batu Bata Putih buah -
4 Koral Beton m³ -
5 Pasir Pasang m³ -
6 Pasir Hitam m³ -
7 Pasir Urug m³ -
8 Besi Beton kg -
9 Kawat Beton kg -
10 Kayu Bekisting m³ -
11 Balok Kayu Gelam m³ -
12 Portland Cement (PC) kg -
13 Semen Warna kg -
14 Keramik 20 x 20 cm (motif) dos -
15 Minyak Bekisting kg -
16 Paku asbes kg -
17 Paku Biasa kg -
18 Cat Tembok Dasar kg -
19 Cat Tembok Penutup kg -
20 Plamir Tembok kg -
21 Kloset Jongkok bh -
22 Floor drain bh -
23 Sealtape bh -
24 Pintu PVC Kamar Mandi unit -
25 Tee PVC AW Ø 1 1/2" bh -
26 Tee PVC AW Ø 3" bh -
27 Pipa PVC Ø 1 1/2" AW m' -
28 Pipa PVC Ø 2" AW m' -
29 Pipa PVC Ø 3" AW m' -
30 ………………………… bh -
31 ………………………. ……… -
………………….,………………………….2020
Diverifikasi Oleh, Dibuat Oleh,

TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL) KSM……………..
Desa……………………..
………………………………. …………………………..
TFL Teknik Ketua
103
Contoh
ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN 2020
HARGA SAT JUMLAH

NO. PEKERJAAN KOEF. SAT.
Rp.- Rp.-
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Menggali 1 m³ tanah biasa sedalam 1 meter

Tenaga
Pekerja 0.7500 OH - -
Mandor 0.0250 OH - -
Jumlah -
Menggali 1 m³ tanah keras sedalam 1 meter
Tenaga
Jumlah -
Memasang 1 m³ pondasi gunung; campuran 1 PC : 8 PP
Tenaga
Tukang Batu 0.7500 OH - -
Kepala Tukang 0.0750 OH - -
Jumlah (1) -
Bahan
Batu Gunung/ Kali 1.2000 m³ - -
Portland Cement (PC) 91.0000 kg - -
Pasir Hitam 0.5840 m³ - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m³ batu kosong (aanstampeeng)
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Batu Gunung/ Kali 1.2000 m³ - -
Pasir Urug 0.4320 m³ - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m² dinding Batu Bata Putih; tebal 1 bata; campuran 1 PC : 6 PH
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Batu Bata Putih 80.0000 buah - -
Pasir Pasang 0.1220 m³ - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
104
HARGA SAT JUMLAH

Rp.- Rp.-
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Memasang 1 m² dinding Batu Bata Putih; tebal ½ bata; campuran 1 PC : 4 PH
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m² dinding Batu Bata Putih; tebal ½ bata; campuran 1 PC : 8 PP
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m² plesteran 1 Pc : 4 Ps; tebal 20 mm
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m² plesteran 1 Pc : 7 Ps; tebal 20 mm
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m² acian
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
105
HARGA SAT JUMLAH

Rp.- Rp.-
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Membuat 1 m³ beton tumbuk 1 PC : 4 PB : 6 KR ( untuk
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Koral Beton 0.8700 m³ - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Membuat 1 m³ beton mutu f'c=14,5 Mpa (K 175); slump (12 ± 2) cm; w/c = 0,66
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Koral Beton 0.7622 m³ - -
Air 0.2150 m³ - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
1 kg, Besi beton, dan 1 m3 beton
Tenaga
Tukang Besi 0.0070 OH - -
Jumlah (1) -
Bahan
Besi Beton 1.050 kg - -
Kawat Beton 0.0150 kg - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) (Besi) -
Pemasangan 1 m2 bekisting untuk sloof, ringbalk
Tenaga
Tukang Kayu 0.2600 OH - -
Jumlah (1) -
Bahan
Kayu Bekisting 0.0450 m³ - -
Paku Biasa 0.3000 kg - -
Minyak Bekisting 0.1000 liter - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
106
HARGA SAT JUMLAH

Rp.- Rp.-
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Pemasangan 1 m2 bekisting untuk tangki septick, tutup plat
Tenaga
Tukang Kayu 0.3300 OH - -
Jumlah (1) -
Bahan
Balok Kayu Gelam 0.0400 m³ - -
Paku Biasa 0.4000 kg - -
Minyak Bekisting 0.2000 liter - -
Triplek tbl. 9 mm 0.3500 lbr - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Memasang 1 m² lantai keramik ukuran 20 x 20 cm
Tenaga
Jumlah (1) -
Bahan
Keramik 20 x 20 cm (motif) 1.0500 dos - -
Semen Warna 0.5000 kg - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
Mengecat 1 m² bidang tembok baru (1 lps plamir, 1 lps cat dsr, 2 lps cat penutup)
Tenaga
Tukang Cat 0.0630 OH - -
Jumlah (1) -
Bahan
Plamir Tembok 0.1000 kg - -
Cat Tembok Dasar 0.1000 kg - -
Cat Tembok Penutup 0.2600 kg - -
Jumlah (2) -
Jumlah (1) + (2) -
………………….,………………………….2020

Desa……………………..
………………………………. …………………………..
TFL Teknik Ketua
107
Contoh
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

KEGIATAN : ……………………
PEKERJAAN : ……………………
LOKASI : ……………………
……………………
JUMLAH BANGUNAN : …………. Unit
JUMLAH SEPTICTANK : …………. Unit
JUMLAH RESAPAN : …………. Unit
HARGA SAT. JUMLAH

NO. URAIAN PEKERJAAN. SAT VOLUME
(Rp) (Rp)
1 2 4 5 6 7
A BIAYA OPERASIONAL PEKERJAAN (BOP) JUMLAH TOTAL A 0.00
I RINCIAN BIAYA OPERASIONAL
1 Alat Tulis Kantor (ATK) ls
2 Benda POS ls
3 Fotocopy & Penggandaan SPJ 1&2 ls
4 Transport Perjalanan ls
5 Rembuk Warga ls
6 Konsumsi Harian Pengurus KSM ls
7 Lain-Lain ls
Sub Jumlah I 0.00
B PEKERJAAN BANGUNAN BILIK TOILET JUMLAH TOTAL B 0.00
I PEKERJAAN PONDASI DAN BETON
1 Galian Tanah Biasa Sedalam 1 m m3
2 Pasangan Pondasi Batu Gunung 1 Pc : 8 Ps m3
3 Pasangan Pondasi Rollage 1 Pc : 8 Ps m2
4 Kolom Praktis 11/11
Pembesian kg
Beton Mutu K 175 m3
5 Ringbalk 11/11
Pembesian kg
Beton Mutu K 175 m3
6 Sloof 11/11
Pembesian kg
Beton Mutu K 175 m3
7 Bekisting Kolom Praktis 11/11 (2x pakai) m2
8 Bekisting Ringbalk 11/11 (2x pakai) m2
9 Bekisting Sloof 11/11 (1x pakai) m2
Sub Jumlah I 0.00
II PEKERJAAN PASANGAN DINDING
1 Pasangan Trasram 1/2 Bata 1pc : 4ps m2
2 Pasangan Batu Putih 1/2 Bata 1pc : 8ps m2
3 Plesteran Trasram 1pc : 4ps tb. 20 mm m2
4 Plesteran Biasa 1pc : 7ps tb. 20 mm m2
5 Acian m2
Sub Jumlah II 0.00
III PEKERJAAN ATAP, LANTAI DAN PENGECATAN
1 Pasang Rangka Atap Galvalum C. 75 - 0,75 + Spandek 0,3 mm m2
2 Lantai Keramik 20 x 20 cm (Motif) m2
3 Rabat Beton Bawah Keramik m3
4 Pengecatan Tembok m2
Sub Jumlah III 0.00
108
HARGA SAT. JUMLAH

NO. URAIAN PEKERJAAN. SAT VOLUME
(Rp) (Rp)
1 2 4 5 6 7
C PEKERJAAN SEPTICTANK DAN RESAPAN JUMLAH TOTAL C 0.00
I PEKERJAAN PIPA DAN ACCESORIS
1 Pintu PVC Kamar Mandi unit
2 Floor Drain bh
3 Bak Mandi Fiber Oval bh
4 Anaerobik Filter unit
5 Kloset Jongkok bh
6 Tee PVC AW Ø 1 1/2" bh
7 Tee PVC AW Ø 3" bh
8 Pipa PVC AW Ø 1 1/2" m'
9 Pipa PVC AW Ø 2" m'
10 Pipa PVC AW Ø 3" m'
Sub Jumlah I 0.00
II PEKERJAAN SEPTICTANK
1 Galian Tanah Keras m3
2 Plat Tutup Beton ( tb. 10 cm )
Pembesian kg
Beton Mutu K 175 m3
3 Bekisting Plat (2x pakai) m2
4 Tangki Beton ( tb. 10 cm )
Pembesian kg
Beton Mutu K 175 m3
5 Bekisting Plat (2x pakai) m2
Sub Jumlah II 0.00
III PEKERJAAN RESAPAN
1 Galian Tanah Keras m3
2 Pas. Batu Kosong m3
3 Pas. Batu Putih 1pc : 4ps ( 1/2 bata ) m2
4 Plat Beton ( tb. 10 cm )
Pembesian kg
Beton Mutu K 175 m3
5 Bekisting Plat m2
Sub Jumlah III 0.00
………………….,………………………….2020

Desa……………………..
………………………………. …………………………..
TFL Teknik Ketua
109
Contoh
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
KEGIATAN : ……………………….
PEKERJAAN : ……………………….
LOKASI : ……………………….

JUMLAH BANGUNAN : ………………Unit
JUMLAH SEPTICTANK : ………………Unit
JUMLAH RESAPAN : ………………Unit
NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH

(Rp)
1 2 3
A BIAYA OPERASIONAL PEKERJAAN (BOP) 0.00
B PEKERJAAN BANGUNAN BILIK TOILET 0.00
C PEKERJAAN SEPTICTANK DAN RESAPAN 0.00
Jumlah Total 0.00

Pembulatan 0.00
Terbilang :
………………….,………………………….2020

Desa……………………..
………………………………. …………………………..
TFL Teknik Ketua
Diverifikasi Oleh,
FASKAB Tim Teknis Satker
Kabupaten………………… Provinsi……………………………
………………………………. ……………………………….
110
FORMAT IV
TAHAP KONSTRUKSI
Format 4.1 Buku Direksi
Format 4.2. Catatan Harian
Format 4.3. Catatan Material
Format 4.4. Daftar hadir pekerja
Format 4.5. Catatan peralatan Kerja
Format 4.6. Kurva S
Format 4.7. Rekapitulasi Pelaksanaa Mingguan
Format 4.8. Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan
Format 4.9. Berita Acara hasil pemeriksaan lapangan
Format 4.10. Berita Acara Comissioning Test
Format 4.11. Format Dokumentasi
111
Format 4. 1 Buku Direksi
Tujuan / Tanda Tangan

No Tanggal Nama Intansi Catatan /Arahan
Keperluan
Pengawas Pelaksana
112
Format 4. 2 Catatan Harian

CATATAN HARIAN KEGIATAN
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca,
dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan dan Kabupaten
tempat KSM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini),
Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang
akan dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan
untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan.
Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif
dari hari ‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini,
sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang /
mandor).
8. Kolom 12 (Pekerja Perempuan); dicantumkan jumlah pekerja
perempuan.
9. Kolom 13 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna
untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
10. Kolom 14 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat
bantu untuk menyusun laporan‐laporan selanjutnya.
113
CATATAN KEGIATAN HARIAN
Desa : Tanggal :
Kecamatan : Pelaksana :
Jenis kegiatan : Pendamping :
Rencana Realisasi Hari Ini Realisasi Komulatif Jumlah HOK Pekerja

No Uraian Kegiatan Cuaca Catatan
Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pekerja Tukang K.Tukang Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
114
CATATAN MATERIAL
Desa : Lokasi Kerja :

Nama KSM : Penanggung Jawab :
Jenis kegiatan : :
Suplier /Toko Sumber Dana Jenis Material Masuk Material Keluar Stok Material Paraf
No Tanggal Catatan
material APBN Swadaya Material Volume Sat Volume Sat Volume Sat Pengambil P. Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Format 4. 3 Catatan Material
115
Diperiksa Diketahui, Dibuat oleh
TFL Teknik Ketua KSM Penanggung Jawab
(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Format 4. 4 Daftar Hadir Pekerja

Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KSM
juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini
menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan
Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nama Desa, Kecamatan, Jenis Kegiatan/Jenis Prasarana, Lokasi
Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Nama, Jenis Kelamin, Kategori, Absen, HOK diisi dengan
mencantumkan tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan,
sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya.
3. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana
pekerja/tukang/mandor bekerja.
4. Tanda Tangan; mohon diisi tanda tangan bagi masing ‐masing pekerja.
116
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN

Periode ……………………………. s/d …………………………………
Desa :
Kecamatan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Kegiatan :
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja
Kelamin
Jumlah
No Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl
Jumlah
Keterangan
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang Dibuat Oleh :
PK : Pekerja KSM
L : Laki-laki
P : Perempuan
( ………………………………)
117
Format 4. 5 Catatan Peralatan Kerja

CATATAN PERALATAN
Catatan Pada Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Nama KSM : ...........................................
PERALATAN KONDISI
NO
Jenis Jumlah Sat Baik Rusak
Dibuat oleh:
Ketua KSM
Nama:
Diperiksa Oleh
TFL Teknis
Nama:
118
Contoh
KURVA S
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
:
TAHUN ANGGARAN :
Bulan
I II III IV
Bobot
Minggu
NO JENIS PEKERJAAN Biaya Duration Pekerjaan BOBOT (%)
(%)
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Format 4. 6 Kurva S
1 2 3 4 5 6 7
A BIAYA OPERASIONAL PEKERJAAN (BOP)

I RINCIAN BIAYA OPERASIONAL
B PEKERJAAN BANGUNAN BILIK TOILET

I PEKERJAAN PONDASI DAN BETON -
II PEKERJAAN PASANGAN DINDING -
III PEKERJAAN ATAP, LANTAI DAN PENGECATAN -
C PEKERJAAN SEPTICTANK DAN RESAPAN

I PEKERJAAN PIPA DAN ACCESORIS -
II PEKERJAAN SEPTICTANK -
III PEKERJAAN RESAPAN -
119
- -
JUMLAH BOBOT -
RENCANA BOBOT MINGGUAN - - - - - - - - - - - - -
KUMULATIF RENCANA BOBOT MINGGUAN 0 - - - - - - - - - - - - -
REALISASI BOBOT MINGGUAN - - -
KUMULATIF REALISASI BOBOT MINGGUAN 0 0 0
DEVIASI (+/-) %
………………….,………………………….2020
Diperiksa oleh, Diverivikasi oleh, Dibuat oleh,

TIM FASILITATOR LAPANGAN FASKAB KABUPATEN KSM……………..
Desa……………………..
……………………………………… …………………………………………….. ………………………………………………. …………………………..

TFL Teknik TFL Pemberdayaan Ketua
Format 4. 7 Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan

Petunjuk Pengisian
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu
Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan
Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari.
Laporan ini diperiksa oleh TFL.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga,
dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir
Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
− Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu lalu;
− Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu ini;
− Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu
dengan minggu ini;
− Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub
kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang
didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom
Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi
Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu
tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu
tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti
Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.
120
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

REALISAI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
PROGRAM SNDES PERDESAAN PADAT KARYA TA 20…
RT/RW : Jenis Kegiatan

Desa/Kelurahan : Masa Kerja
Kec/Kab/Kota :
Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Presentase Kemajuan

Harga Jumlah Bobot
No Uraian Kegiatan Volume Satuan Kemajuan Tiap terhadap Seluruh
Satuan (Rp) Harga (Rp) (%) Minggu lalu Minggu Ini Jumlah Sisa
Pekerjaan Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM
( ……………………………... ) ( ............................... )
121
Format 4. 8 Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan

REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
PROGRAM SNDES PERDESAAN PADAT KARYA TA 20…
RT/RW Jenis Kegiatan
Desa/Kelurahan Masa Kerja
Kec/kab/kota
Prosentase
Harga Jumlah Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Bobot Kemajuan
No Uraian kegiatan Volume Satuan Satuan Harga Kemajuan Tiap
(%) Terhadap
(Rp) (Rp) Bulan Lalu Bulan ini jumlah Sisa Pekerjaan
Seluruh
Jumlah
Prestasi Rencana
Deviasi Prestasi
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM
(…………………………………. ) ( ............................... )
122
Format 4. 9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
123
Format 4. 10 Berita Acara Comissioning Test

BERITA ACARA
COMMISIONING TEST TANKI SAPTIC
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA TA. 2019
Pada hari ini……………………….. tanggal……………………………… Bertempat di

lokasi…………………………. Desa/Kelurahan…………………………. Kecamatan………………………
Kabupaten…………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………………………………………………..
Alamat :………………………………………………..
Jabatan : Ketua KSM …………………………….
Dengan ini menyatakan telah melaksanakan Commisioning Test Program Sanitasi Perdesaan
Padat Karya TA. 2019 adapun Commisioning Test yang dilakukan adalah :
1. Uji Kebocoran Tanki Saptic
2. Kemiringan Lantai Toilet
3. Kemiringan pipa
4. Kesesuaian konstruksi dengan design rencana
Dari hasil Commisioning Test dapat disimpulkan bahwa, setelah melakukan proses pengujian
dan pemeriksaan tersebut diatas maka dapat dinyatakan secara keseluruhan system tanki
saptic Sanitasi Padat Karya ( Memenuhi / Tidak Memenuhi ) syarat teknis. Demikian berita
acara Commisioning Test ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
…………………………, …….September 2019
Penerima Manfaat TFL Teknik Ketua KSM
……………………………….. ………………………… ……………………………
Mengetahui,
Fasilitator Kabupaten
…………………………………………
Catatan :
124
LAMPIRAN COMISIONING TEST

LAMPIRAN 1
Status tanggal :
Kegiatan
Lokasi
Titik Koordinat
Kontak Person Telp :
Uraian Pelaporan Ya Tidak Keterangan
Test Aliran
Foto Dokumentasi saat Test Aliran
Masalah dan kendala yang ditemui dilapangan
Hasil Comisioning Test
Hasil Test Aliran
No Jenis Sarana Dan Prasarana Unit
Berfungsi Unit Tidak Berfungsi Unit
1 Toilet Individu (Bilik Toilet, Kloset, Tangki Septik)
2 Tangki Septik Komunal
3 Kloset dan Tangki Septik
4 Tangki Septik Individu
KSM TFL TEKNIK
Nama : Nama :
Fasilitator Kabuapten
Nama :
125
LAMPIRAN 2 FOTO DOKUMENTASI
NO JENIS SARANADANPRASARANA FOTODOKUMENTASI COMISIONINGTEST LOKASI
126
Format 4. 11 Format Dokumentasi

DOKUMENTASI KEGIATAN KONSTRUKSI
DESA :
KECAMATAN :
KSM :
Nama RT/RW, Jenis Bangunan

No Pemanfaat Dusun
0% 50% 100%
1 Bilik toilet
Tangki Septik
2 Bilik toilet
Tangki Septik
127
FORMAT V
PENGADAAN BARANG/JASA, PENGELOLAAN DAN PELAPORAN
KEUANGAN
Format 5.1 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa
Alat
Format 5.2 Undangan Pengadaan Bahan Material
Format 5.3 Surat Penawaran dari Pemasok
Format 5.4 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Format 5.5 Surat Penentuan Barang
Format 5.6 Surat Pernyataan Tidaj Menuntut Ganti Rugi
Format 5.7 Surat Pernyataan Kesanggupan menyelesaikan

pekerjaan
Format 5.8 Surat Perjanjian Kerja Sama
Format 5.9 Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Format 5.10 Rencana Penarikan Dana Dari Bank (RPDB)
Format 5.11 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
Format 5.12 Buku Bank KSM
Format 5.13 Buku Kas – KSM
Format 5.14 Buku Operasional KSM
Format 5.15 Buku Swadaya
Format 5.16 Daftar Hadir Tukang/Pekerja dan Penerima Upah
Format 5.17 Laporan Penggunaan Dana (LPD)
128
Format 5. 1 BA Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ………………… tahun
………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Seksi Pengadaan KSM
……………… Kelurahan/Desa ………………., Kecamatan ………. Kabupaten
…….. Provinsi ……… telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa
Alat pada …………
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya di Desa ……….
Kecamatan ………… Kabupaten ………… Propinsi ………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3 ……………….. ……………….. ………………..
4 ……………….. ……………….. ………………..
..........................., ............................20.............
Mengetahui, Pelaksana Survey.

Ketua KSM........................ Seksi ….........................
(.........................................) (..........................................)
129
DAFTAR SURVEY HARGA UPAH

KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Nama Harga
No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.)
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Tukang Pipa Hari
4. Pekerja …………
5. …………………. …………
Kami yang melakukan Survey Harga :
1. ……………….. ………….. ………………..
2. ……………….. ………….. ………………..
3 ……………….. ………….. ………………..
4 ……………….. ………….. ………………..
5 ……………….. ………….. ………………..
Mengetahui:
TFL Ketua KSM
........................ ........................
(..............................) (................................)
130
Format 5. 2 Undangan Pengadaan Bahan Material

Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Nama Kegiatan : ___________________
Tanggal : ___________________
Sumber Dana : ___________________
No Surat : ___________________
Kepada : ___________________
Pemasok yang terhormat,
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok
barang (bahan/alat) di bawah ini:
(i) ___________________________________________
(ii) ___________________________________________
(iii) ___________________________________________
(iv) ___________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam
lampiran.
2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di
undangan ini.
Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah ATAU
penawaran dilakukan terhadap semua barangPenawaran harga akan
dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada pemasok
yang menawarkan harga terendah.
3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga
dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup
dan dialamatkan ke:
KSM ..............................................................
d.a ______________________________
______________________________
______________________________
131
4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah:___________________

5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat
diterima.
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang
berlaku, seperti dibawah ini
i. Harga: Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.
ii. Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive
terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di
luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan
dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
iii. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga
terendah. Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.
iv. Masa berlaku penawaran: Penawaran harga yang diajukan harus berlaku
selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
_______________________________
Telephone : ___________________
Fax : ___________________
8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera
mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
…………………
(Seksi Pengadaan)
132
Format 5. 3 Surat Penawaran dari Pemasok

SURAT PENAWARAN
..........., ................20...
Nomor : ..............................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang
(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa
........................................................
Kepada Yth.:
Seksi Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan
Barang/Jasa pada KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor :
....................... ....................................... tanggal ........................., maka kami
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok / Pemasok : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin : ……………………………..………
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok/Pemasok : ……………………………..………
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

..........…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran harga
sebesar Rp. .......................,- (....................................................), rincian harga
dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian
pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya
Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak
tanggal pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan
bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
133
RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : ...................................
Harga
Nama Jenis Jumlah
No Satuan Volume Satuan Spesifikasi
Barang/Jasa*) Harga (Rp)
(Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang:
.......................,..................... 20....
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan
Jabatan
134
Format 5. 4 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar

lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :
N a m a (Toko/Pemasok/Pemasok) : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin : ……………………………..…….

Usaha (bila ada)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
........................., ..................20....
TOKO/PEMASOK/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal

Jabatan
135
Format 5. 5 Surat Penentuan Pemenang

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
Pada hari ini ................ tanggal ............ bulan ..................... tahun ................,
bertempat di ........................................, telah melaksanakan rapat. Evaluasi
Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan
.......................................................................................................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :
• Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
• Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan
mengambil dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok/Pemasok : ......................., Rp...............................
b. Toko/Pemasok/Pemasok : ......................., Rp...............................
c. Toko/Pemasok/Pemasok : ......................., Rp......................... dst
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran

sebanyak ...........
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai

pukul .....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
...................
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran,

Penawaran (Rangking maka diperoleh rangking hasil penilaian
Penawar) Penawaran sebagaimana terlampir.
136
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian

penawaran yang masuk maka ditetapkan
Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok/Pemasok :
.................................................... dengan
harga penawaran sebesar Rp.
...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan
perjanjian kerja dengan pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah
penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh
Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang
(Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul ....................................
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini
dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua)
wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Seksi Pengadaan Barang/Jasa
KSM : .............................
Kedudukan
No Nama Tanda Tangan
Dalam TIM
1. ............................... Ketua 1.……………

2. ............................... Sekretaris 2. …………
3. ............................... Anggota 3. …………
4. .............................. Anggota 4.……………
5. ............................... Anggota 5.…………
137
WAKIL DARI CALON PEMASOK
1. Toko/Pemasok/Pemasok : 2. Toko/Pemasok/Pemasok :
............................ ............................
Nama : ............................ Nama : ............................

Jabatan : ............................ Jabatan : ............................
Tanda : ............................ Tanda : ............................
Tangan Tangan
138
Format 5. 6 Surat Penyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Toko/Pemasok : …………………………………
Tahun Didirikan Atau Nomor Ijin
: …………………………………
Usaha (Bila Ada)
Alama Toko/Pemasok : …………………………………
Apabila toko/pemasok/Pemasok kami keluar sebagai pemenang/pelaksana
pekerjaan : …………………………………… pada KSM :
…………………………….., dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi
perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan
perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh
pihak program Sanitasi Perdesaan Padat Karya, maka kami tidak akan menuntut
ganti rugi baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan
maupun KSM selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan
perubahan/amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
......................, ..................... 20....
TOKO/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal

Jabatan
139
Format 5. 7 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Toko/Pemasok : …………………………………
Tahun Didirikan Atau Nomor Ijin
: …………………………………
Usaha (Bila Ada)
Alama Toko/Pemasok : …………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/Pemasok kami keluar
sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………………………
pada KSM : …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup
melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung
sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..................,.................. 20....
TOKO/PEMASOK/PEMASOK
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal

Jabatan
140
Format 5. 8 Surat Perjanjian Kerjasama

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Alamat : ...................................................
Bertindak Untuk dan Atas Nama : ...................................................
KSM
Yang Berkedudukan di : ...................................................
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Alamat : ...................................................
Bertindak Untuk dan Atas Nama : ...................................................
Perusahaan/Toko
Yang Berkedudukan di : ...................................................
Jenis Usaha : ...................................................
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan
ini menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa
…………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ………..
bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk
waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri
perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya
141
sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai,
kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan memaksa/kesalahan
berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala
peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian
kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak
dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari
siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang
berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………..………………) (….......………..……..…)
142
Format 5. 9 Rencana Penggunaan Dana (RPD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
TAHAP - I dst .....
Desa : ................................................ Kecamatan : ................................................
Nama KSM : ................................................ Kabupaten : ................................................
Volume Harga
Jumlah
No. Uraian Satuan
Realisasi Pengajuan Kumulatif s/d ( Rp. )
Kebutuhan Unit ( Rp. )
Tahap Lalu Saat ini Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I BAHAN / MATERIAL
1
2
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : ..................................................................................................................................................
..........................., ..................... 20....

Diverifikasi oleh : Diperiksa oleh : Disusun oleh :
Balai Prasarana
Permukiman Wilayah FASKAB TFL KSM
( ....................................) ( ....................................) ( ....................................) ( ....................................)
143
Format 5. 10 Rencana Penarikan Dana dari Bank (RPDB)
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB)

Termin - 1 dst .....
Desa : ................................................ Kecamatan : ................................................
Volume
Harga
Jumlah
No. Uraian Satuan
Realisasi Pengajuan Kumulatif s/d ( Rp. )
Kebutuhan Unit ( Rp. )
Tahap Lalu Saat ini Saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I BAHAN / MATERIAL
1
2
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : ..................................................................................................................................................
................................, ........................... 20....

Diverifikasi oleh : Disusun oleh :
FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
144
Format 5. 11 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank 5.1.

KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KSM …………………….

untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan
sarana Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya. Rencana penarikan ini telah
kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank
………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp.
(………………………………………) kepada KSM ……………………….. dengan
No. Rekening ……………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan
terima kasih.
Desa ................... tanggal, ......./../
Hormat Saya,
Fasilitator Kabupaten
(………………….)
Tembusan:
1. Balai Prasarana Permukiman Wilayah
2. Kepala Desa
3. TFL
4. Arsip
145
Format 5. 12 Buku Bank - KSM
BUKU BANK - KSM

Bulan : ................................. 20 ....
Desa : ................................... Kecamatan : ...................................

Nama KSM : ................................... Kabupaten : ...................................
No. Penerimaan Pengeluaran Saldo

No. Tanggal Uraian
Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal (Akhir Bulan Lalu) : a
Jumlah Penerimaan / Pengeluaran : b c

Saldo Akhir : d=a+b-c
........................, ....................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
146
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari
tanggal terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang
masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan
penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari
pencairan termin Dana
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan
sebagai penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih
antara saldo awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.
7. Keterangan Lain :
- Periode cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten, Provinsi cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan
dan ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
147
Format 5. 13 Buku Kas - KSM
BUKU KAS UMUM - KSM

Bulan : ................................. 20 ....
Desa : ................................... Kecamatan : ...................................

Nama KSM : ................................... Kabupaten : ...................................
No. Penerimaan Pengeluaran Saldo

No. Tanggal Uraian
Bukti ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Awal (Akhir Bulan Lalu) : a
Jumlah Penerimaan / Pengeluaran : b c

Saldo Akhir : d=a+b-c
........................, ....................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
148
Format 5. 14 Buku Operasional KSM

BUKU KAS UM UM OPERASIONAL
Bulan : …………………
Desa :
Nama KSM :
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Saldo Awal
JUMLAH
……………………………. /……………/2020
Diverifikasi oleh, Disusun oleh,
Faskab TFL KSM
(…………………..) (………...……………..) ( ………..……………..)
149
Format 5. 15 Buku Swadaya - KSM
BUKU SWADAYA - KSM

Bulan : .......................................... 20 ....
Desa : ................................... Kecamatan : .....................................

Nama KSM : ................................... Kabupaten : .....................................
Harga Jumlah
No. Tanggal Uraian Unit
( Rp.) ( Rp.)
1 2 3 4 5 6
Jumlah :
........................, ....................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
150
Format 5. 16 Daftar Hadir Tukang/Pekerja dan Penerimaan Upah

Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan
Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KSM
juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini
menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah
Upah yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
Tuliskan Nama Desa, Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi
Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
1. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala tukang/kepala
kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk masing ‐ masing
pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai
Dasar Perhitungan Jumlah Upah.
2. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan
tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan
kondisi sebenar ‐ benarnya.
3. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang /
mandor bekerja.
4. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan
dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
5. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah bagi
masing ‐masing pekerja.
151
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembeyaran upah : Periode …………………….. s/d ………………………..
Desa :
Kecamatan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi kegiatan :
Jenis Kelamin Kategori Hari Orang Kerja

Jumlah Harga Jumlah Tanda
No Nama Sen Sel Rabu Kam Jum Sab Ming
L P Pk Tk K Tk HOK Upah Upah Tangan
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah
Keterangan : Dibayarkan tanggal ………………………..
L : Laki-laki Jumlah pemayaran Rp……………………..
P : Perempuan
Pk : Pekerja Ketua KSM Bendahara, Kepala Tukang
Tk : Tukang
KTk : Kepala Tukang
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
152
Format 5. 17 Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Termin - 1 dst .....
Desa : ................................................ Kecamatan : ................................................
Biaya Laporan Lalu Biaya Laporan Saat ini Kumulatif Biaya

No. Uraian
Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah
Volume Volume Volume
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I BAHAN / MATERIAL
1
2
dst
II ALAT
1
2
dst
III UPAH
1
2
dst
IV OPERASIONAL
1
2
dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang : ....................................................................................................................................................................
................................, ........................... 20....

FASKAB TFL KSM

( ................................................................... ) ( ................................................................... ) ( ................................................................... )
153
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

1) Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibeli/dibayar.
2) Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di LPD
sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah biaya
laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya
berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3) Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin
yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4) Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu
dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
5) Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disusun oleh KSM dan TFL
- Diverifikasi oleh Faskab
154
FORMAT VI
PENGELOLAAN KPP
Format 6.1. Buku Daftar Anggota KPP
Format 6.2. Buku Iuran Anggota KPP
Format 6.3. Buku Kas Umum KPP
Format 6.4. Buku Rekiptulasi Keuangan
Format 6.5. Jadawal Pelaksanaan Pemeliharaan
Format 6.6. Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
Format 6.7. Realisasi Penggunaan Dana Pemeliharaan
155
Format 6. 1 Buku Daftar Anggota KPP

BUKU ANGGOTA KPP
BULAN/TAHUN :
KPP1
Nama KPP : Kecamatan :
Desa : Kabupaten :
Jumlah Jiwa Pemanfaat
No Nama Alamat Keterangan
Awal Akhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
156
Format 6. 2 Buku Iuran Anggota KPP

BUKU IURAN ANGGOTA KPP
TAHUN :
Nama KPP : Kecamatan :

Desa : Kabupaten :
Iuran Bulanan
No Nama Alamat Keterangan
Jan Peb Maret April Mei Juni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
157
Format 6. 3 Buku Kas Umum KPP

BUKU KAS UMUM KPP
Bulan/Tahun :
Desa :
Nama KPP :
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
158
Format 6. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan

BUKU REKAPITULASI KEUANGAN
Bulan/Tahun :
Desa : Kecamatan :
Nama KPP : Kabupaten :
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Saldo Awal (Rp.) Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
159
Format 6. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan

JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
Bulan/Tahun :
Desa : Kecamatan :
Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan

No Pelaksana
Pemeliharaan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
10
…………………………………..
Diketahui, Disusun oleh,
Faskab TFL Ketua KPP
(…………………) (…………………) (…………………)
160
Format 6. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan

RENCANA PENGGUNAAN DANA PEMELIHARAAN
Desa : Kecamatan :
Jenis Kegiatan Rencana Penggunaan Dana
No Biaya
Pemeliharaan Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6
1
2
3
4
5
6 `
7
8
9
10
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
161
Format 6. 7 Realisasi Penggunaan Biaya Pemeliharaan

REALISASI PENGGUNAAN BIAYA PEMELIHARAAN
BULAN/TAHUN :
DESA : Kecamatan:
NAMA KPP : Kabupaten :
BIAYA JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN PEMELIHARAANFREKW ENSI KETERANGAN
(Rp) (Rp)
Diketahui, Dibuat,
Ketua KPP Bendahara
(…………………………………….) (…………………………………….)
162
FORMAT VII
SERAH TERIMA, MONITORING DAN EVALUASI PASCA
KONSTRUKSI
Format 7.1. BA Serah Terima Prasarana dari KSM ke PPK -

BPPW
Format 7.2. BA Serah Terima Prasarana dari PPK–Dinas

Kabupaten
Format 7.3. BA Serah Terima Prasarana dari Dinas Kabupaten ke

KPP
Format 7.4. Form Monitoring dan Evaluasi Pasca Konstruksi
Format 7.5. Monitoring Bidang Kesehatan
Format 7.6. Evaluasi Bidang Kesehatan
163
Format 7. 1 BA Serah Terima Prasarana dari KSM ke PPK-BPPW

KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………
Jabatan : KSM………
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut
Pihak Pertama
Nama : ……………………………………
Jabatan : PPK pada Balai Prasarana Permukiman Wilayah ………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama
telah menyerahkan Prasarana dan Sarana Program Air Limbah Perdesaan
Padat Karya TA. ......……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan
Sarana PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA.. ……….., tersebut
dengan rincian :
1. Tangki Septik Individual ……………..……Unit
2. Tangki Septik Komunal………………..... Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA ………......... di Kel./Desa
………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
Stempel basah Stempel basah
(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP.
164
Format 7. 2 Berita Acara Serah Terima Prasarana dari PPK ke Dinas

Kabupaten
KOP SURAT
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA TA. 2020
Nama : ……………………………………...........
Jabatan : PPK pada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah .....
Pihak Pertama
Nama : ……………………………………………
Jabatan : Kepala Dinas ......... Kabupaten.....
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di …………… Pihak Pertama
Padat Karya TA. ……….. yang berlokasi di Desa ....., Kecamatan ..... dan
pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana PROGRAM SANITASI
PERDESAAN PADAT KARYA ……….., tersebut dengan rincian :
1. Tangki Septik Indivudual ……………..…… Unit
2. Tangki Septik Komunal …..…….Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan check list).
Demikian Berita Acara Serah Terima Prasarana dan Sarana PROGRAM
SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA.. ……….., ..di Kel./Desa
(…Nama lengkap …) (…Nama lengkap …)

NIP………….. NIP
165
Format 7. 3 BA Serah Terima Prasarana dari Dinas Kabupaten ke KPP

KOP SURAT DINAS KABUPATEN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SARANA
TA. ………………….
Nama : ……………………………………...........
Jabatan : Kepala Dinas ............ Kabupaten .......
Pihak Pertama
Nama : ……………………………………………
Jabatan : Ketua KPP.......
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di …………… Pihak Pertama
Padat Karya TA. ……….. yang berlokasi di Desa ....., Kecamatan ..... dan
pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana PROGRAM SANITASI
PERDESAAN PADAT KARYA ……….., tersebut dengan rincian :
1. Tangki Septik Indivudual ……………..…… Unit
2. Tangki Septik Komunal …..…….Unit
3. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK
LIST).
166
Demikian Berita Acara Serah Terima Prasarana dan Sarana PROGRAM

SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA.. ……….., ..di Kel./Desa
(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP.
Mengetahui,
Kepala Desa …..
Stempel basah
(Nama Lengkap)
167
Format 7. 4 Form Monitoring dan Evaluasi Pasca Konstruksi

MONITORING DAN EVALUASI PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN
A. DATA DESA
 Desa
 Kecamatan
 Kabupaten
 Provinsi
B KONDISI SANITASI
 Jumlah Penduduk Jiwa
 Jumlah KK KK
 Jumlah BABS KK
 Jumlah Stunting Jiwa
C DATA PROGRAM SANITASI PERDESAAN

 Tahun Pelaksanaan
 Pagu Anggaran Rupiah
 Jumlah rumah dilayani Rumah
 Jumlah KK dilayani KK
 Jumlah prasarana sanitasi dibangun
 Bilik toilet Unit
 Tangki septik individual Unit
Tangki septik komunal Unit
D PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN PRASARANA SANITASI

 Jumlah (%) unit dimanfaatkan %
 Kondisi bangunan bilik
 Baik (%) %
 Rusak ringan (%) %
 Rusak berat (%) %
 Kondisi bangunan tangki septik
 Baik (%) %
 Rusak ringan (%) %
 Rusak berat (%) %
 Suplai air
 Baik/lancar (%) %
 Kurang baik (%) %
 Tidak ada (%) %
 Sistem pengaliran ke tangki septik
 Baik/lancar (%) %
 Kadang-kadang mampet (%) %
 Sering mampet (%) %
 Jumlah pemanfaat saat ini
 Jumlah KK pemanfaat KK
 Jumlah Jiwa pemanfaat Jiwa
 Kondisi pemeliharaan rutin (pembersihan)
 Baik (%) %
 Cukup (%) %
 Kurang (%) %
 Kondisi lumpur tinja
 Penuh atau pernah penuh (%) %
 Belum pernah penuh (%) %
 Penyedotan dan pengolahan lumpur tinja
 Penyedotan, diolah di IPLT (%) %
 Penyedotan, tidak diolah (%) %
 Tidak dilakukan penyedotan (%) %
168
CHECK LIST
PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN
PROGRAM SANDES PERDESAAN PADAT KARYA
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Jumlah KK Jumlah Jiwa Kondisi Bilik Kondisi Tangki Septik Sistem pengaliran Pemeliharaan rutin Lumpur Tinja Penanganan lumpur tinja
RT/RW/ Penuh Belum
No Nama Pemanfaat Rusak Rusak Rusak Rusak Kadang Sering Dioleh di Tidak
Dusun Awal Saat ini Awal Saat ini Baik Baik Baik Baik Cukup Kurang /pernah pernah Penyedotan
ringan berat ringan berat mampet mampet IPLT diolah
penuh penuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
169
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kelompok Pemanfaat Pemelihara Surveyor

`
(…………………………….) (…………………………….)
Format 7. 5 Monitoring Bidang Kesehatan

POPULASI DAN KONDISI KESEHATAN KELUARGA
Nama KSM : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………..
I. Populasi Ibu Hamil, Batita, Balita, stunting dan difable
PROGRAM TAHUN ANGGARAN…………………..*)
Status Taraf Hidup/Ekonomi
Keluarga
No. Populasi**) Total KK
MBR (KK) Non MBR
(KK)
1. Ibu Hamil
2. Batita
3. Balita
4. Balita Stunting***)
5. Difable***)
6. IbuHamil + Batita
7. Ibu Hamil + Balita
8. Ibu Hamil + Batita+Balita
9. Batita + Balita
170
II. Angka Kesakitan/Morbiditas

Angka Kesakitan (jiwa) Total****)
Batita Balita
Anak-
Jenis (bayi (bayi
No. Ibu anak
Penyakit dibawah dibawah Dewasa
Hamil dan
tiga lima
Remaja
tahun) tahun)
1. Diare
2. Muntaber
3. Kecacingan
Total
Keterangan:
*) Tahun berjalannya Program Sanitasi Perdesaan berdasarkan data
Puskesmas/Pustu/ data Posyandu/data Poskesdes yang tercatat di awal bulan
Januari s/d November di tahun pelaksanaan program
**) Pilih Populasi yang ada pada masing-masing KK di wilayah program Sanitasi
Perdesaan
***). Jumlah KK Balita stunting dan difable dihitung secara keseluruhan warga
desa.
****) Jumlah dari keseluruhan jiwa baik MBR maupun yang Non MBR
171
Format 7. 6 Evaluasi Bidang Kesehatan

DATA ANGKA KESAKITAN
Nama KSM : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………..
Angka Kesakitan (jiwa)**)
No. Jenis Penyakit
20.. 20.. 20..
1. Diare
2. Muntaber
3. Kecacingan
Total
Keterangan:
*) Tahun berjalannya Program Sanitasi Perdesaan
**) Data angka kesakitan selama kurun waktu 3 tahun sebelum tahun
berjalannya program, data diambil dari dinas kesehatan masing-masing daerah/
data puskesmas/data puskesmas pembantu/data Poskesdes data berdasarkan
semua golongan umur
172

Lampiran Sandes 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Sandes 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN

PROGRAM SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA

FORMAT I PELAPORAN PELAKSANAAN ......................................................... 1

FORMAT II TAHAP PERENCANAAN ................................................................ 32

FORMAT III RTR DAN RAB ............................................................................... 83

Format 3. 3 Contoh Gambar Tangki Septik Individual ........................................ 90

FORMAT IV TAHAP KONSTRUKSI ................................................................ 111

FORMAT V PENGADAAN BARANG/JASA, PENGELOLAAN DAN

Format 5. 6 Surat Penyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi ................................ 139

FORMAT VI PENGELOLAAN KPP ................................................................. 155

FORMAT VII SERAH TERIMA, MONITORING DAN EVALUASI PASCA

No. Format Nama Format

Format 1.1. Outline Laporan TFL

Format 1.2. Outline Laporan Fasilitator Kabupaten/Pusat

Format 1.3. Form SIM IBM - PLP

Format 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP

Format 1. 1 Outline Laporan TFL

Format 1. 2 Outline Laporan Faskab dan Fasilitator Pusat

Format 1. 3 Form SIM IBM-PLP

FORM PELAPORAN TFL:

File form pelaporan dapat diunduh melalui tautan berikut: bit.ly/faskabsandes

Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang profil desa

Form 2 : Formulir untuk mencatat pelaku program tingkat masyarakat

Form 3 : Formulir untuk mencatat data TFL dan Faskab

Form 5 : Formulir untuk mencatat data pekerjaan konstruksi dan lahan

Form 6 : Formulir untuk mencatat data realisasi pencairan dana

Form 7 : Formulir untuk mencatat laporan kemajuan fisik dan keuangan

Form 10 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya

Format 1. 4 Penggunaan MIS IBM-PLP

PANDUAN PENGGUNAAN SIM PLP-BM – KEGIATAN SANITASI

Gambar 1. Tampilan Portal PLPBM

Gambar 2. Menuju SIM PLPBM

Gambar 3. Tampilan Halam Login SIM PLPBM

1 FASKAB KABUPATEN BANGKA BARAT 1234

2 FASKAB KABUPATEN BANGKA 1234

3 FASKAB KABUPATEN LAMPUNG SELATAN 1234

4 FASKAB KABUPATEN TANGGAMUS 1234

5 FASKAB KABUPATEN KUNINGAN 1234

6 FASKAB KABUPATEN INDRAMAYU 1234

7 FASKAB KABUPATEN PARIGI MOUTONG 1234

Untuk melindungi akun daerah Anda disarankan untuk mengubah password

D. Pemutakhiran Data Sanitasi Perdesaan Padat Karya

1.a. input data TFL,

D.1.1. Input Data TFL

Field kosong dapat

Klik “Input” lalu

D.1.2. Input Monitoring Kinerja TFL

Klik “Input” lalu “Input

Klik untuk input

Tampilan form isian seperti dibawah ini:

D.1.3. Input Kegiatan Berjalan

Menu Kegiatan Berjalan Padat Karya

D.1.3.1 Tahapan Kegiatan

vi. Kolom Penyusunan RKM

Menu Lahan dan Pemanfaatan

Klik tanda (-) atau angka

Dibawah ini adalah tampilan halaman rekapitulasi data lahan.

Lalu akan muncul tampilan berikut:

Untuk menambah record atau data bangunan/infrastruktur baru silahkan untuk

D.1.3.3 Program & Pelaku

Menu Program & Pelaku

D.1.3.4 Pencairan Dana