Lampiran Juknis Sanimas - 2021

PEDOMAN TEKNIS
PELAKSANAAN
/ TA 2021
SANIMAS
S A N I T A S I B E R B A S I S M A S Y A R A K A T
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI......................................................................................................... 1
FORMAT I OUTLINE PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM SANIMAS .. 5
Format 1.1. Outline Laporan TFL ......................................................................... 6
Format 1.2. Outline Laporan FASPROV dan Fasilitator Pusat ............................. 7
Format 1.3. Form SIM IBM-PLP ........................................................................... 8
Format 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP ............................................................. 17
FORMAT II KETENTUAN PELAKSANAAN PROGRAM SANIMAS ................ 32
Format 2.1. Surat Minat ..................................................................................... 33
Format 2.2. Undangan Kegiatan ........................................................................ 36
Format 2 3. Daftar Hadir .................................................................................... 37
Format 2.4. Notulensi Kegiatan .......................................................................... 39
Format 2. 5 Berita Acara Kegiatan ..................................................................... 41
Format 2.6. SK. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Tentang Pembentukan KSM
.......................................................................................................................... 43
Format 2. 7 SK. Kades/Lurah/PEMDA tentang Pembentukan KPP ................... 48
Format 2.8. SK. KSM tentang Penetapan Tim.................................................... 53
Format 2.9. SK. SATKER tentang Penetapan Penerima Manfaat ...................... 57
Format 2.10. Perjanjian Kerjasama antara PPK dengan KSM............................ 60
Format 2.11. Berita Acara Verifikasi Longlist ...................................................... 66
Format 2.12. Berita Acara Penyusunan RKM ..................................................... 69
Format 2.13. BA. Serah Terima Dokumen LPJ ................................................... 71
1
Format 2.14. BA. Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS KSM ........... 72
Format 2.15. BA. Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS BPPW ......... 74
Format 2.16. BA. Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS PEMDA ....... 76
FORMAT III PELAKSANAAN SELOTIF........................................................... 78
Format 3.1. Berita Acara Seleksi Kelurahan ....................................................... 84
Format 3.2. Berita Acara Seleksi Titik Lokasi ..................................................... 95
Format 3.3. Berita Acara Penetapan Lokasi Penanganan Khusus ..................... 96
Format 3.4. Berita Acara PHBS.......................................................................... 97
FORMAT IV PENGADAAN BARANG/JASA ................................................... 98
Format 4.1. BA Pembentukan Tim Pengadaan .................................................. 99
Format 4.2. Berita Acara Survey Pemasok / Toko............................................ 100
Format 4.3. Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko ....... 101
Format 4.4. Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan .............. 102
Format 4.4. Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan.............. 103
FORMAT V PENGELOLAAN KPP .................................................................. 105
Format 5. 1 Buku Daftar Anggota KPP............................................................. 106
Format 5. 2 Buku Iuran Anggota KPP .............................................................. 107
Format 5. 3 Buku Kas Umum KPP ................................................................... 108
Format 5. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan ........................................................ 109
Format 5. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan .............................................. 110
Format 5. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan .................................. 111
Format 5. 7 Realisasi Penggunaan Biaya Pemeliharaan.................................. 112
2
FORMAT VI MONITORING DAN EVALUASI BIDANG KESEHATAN ............ 113
Format 6. 1 Monitoring Bidang Kesehatan ....................................................... 114
Format 6. 2 Evaluasi Bidang Kesehatan .......................................................... 115
Format 6. 3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal ......................................... 116
FORMAT VII LAPORAN FISIK........................................................................ 117
Format 7. 1 Catatan Harian Material ................................................................ 118
Format 7. 2 Catatan Harian Kegiatan ............................................................... 120
Format 7. 3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah ..................... 122
Format 7. 4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ................................... 124
Format 7. 5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ................................... 125
Format 7. 6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan ................................... 126
Format 7. 7 BA. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ................................................ 127
Format 7. 8 Berita Acara Commissioning Test ................................................. 129
Format 7. 8. 1 Berita Acara Uji Aliran ............................................................... 130
Format 7. 8. 2 Berita Acara Tes Kebocoran...................................................... 131
Format 7. 9 Surat Pernyataan KSM ................................................................. 132
Format 7. 10 Contoh Perhitungan Rencana Teknik Rinci (RTR) IPAL.............. 133
Format 7. 18 Contoh Gambar Teknis IPAL 70 KK ............................................ 151
Format 7. 19 Contoh Gambar Teknis IPAL 100 KK .......................................... 166
Format 7. 20 Contoh Gambar Teknis IPAL dengan Aerator .............................. 187
FORMAT VIII PENGELOLAAN KEUANGAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

........................................................................................................................ 194
3
Format 8. 1 Rencana Penggunaan Dana (RPD) .............................................. 196
Format 8. 2 Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) ....................................... 197
Format 8. 3 Laporan Penggunaan Dana (LPD) ................................................ 199
Format 8. 4 Surat Rekomendasi Pencairan...................................................... 200
Format 8. 5 Buku Bank KSM ............................................................................ 202
Format 8. 6 Buku Kas Umum KSM .................................................................. 203
Format 8. 7 Buku Operasional KSM ................................................................. 204
Format 8. 8 Buku Swadaya .............................................................................. 205
4
FORMAT I OUTLINE PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM
SANIMAS
No. Format Nama Format
Format 1.1. Outline Laporan TFL
Format 1.2. Outline Laporan Fasilitator Provinsi/Pusat
Format 1.3. Form SIM
Format 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP
5
Format 1.1. Outline Laporan TFL
File contoh Format laporan bulanan untuk TFL dapat diunduh melalui tautan
berikut: bit.ly/FASPROVsanimas. Berikut ini adalah outline laporan bulanan untuk
TFL.
OUTLINE LAPORAN BULANAN TFL
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas TFL
1.3 Profil Desa Pendampingan
1.4 Daftar Status Kegiatan
BAB 2. PERKEBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Status dan Kondisi Lahan
2.2 Realisasi Kegiatan
2.3 Keterlibatan Masyarakat
2.4 Pencairan Dana
2.5 Progres Fisik dan Keuangan
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi
FORMAT A – DOKUMENTASI KEGIATAN
FORMAT B – KURVA S
6
Format 1.2. Outline Laporan FASPROV dan Fasilitator Pusat
File contoh Format laporan bulanan untuk Fasilitator Kabupaten (FASPROV)

dapat diunduh melalui tautan berikut: bit.ly/FASPROVsanimas. Berikut ini adalah
outline laporan bulanan untuk FASPROV.
OUTLINE LAPORAN FASPROV DAN FAS-PENDAMPING PUSAT
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tugas Fasilitator Provinsi
1.3 Daftar Profil Desa Pendampingan
BAB 2. REKAPITULASI PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
2.1 Rekapitulasi Status Tahapan Kegiatan Provinsi
2.2 Rekapitulasi Keterlibatan Masyarakat
2.3 Rekapitulasi Pencairan dan Penggunaan Dana
2.3 Rekapitulasi Progres Fisik dan Keuangan
2.4 Hasil Monitoring Lapangan dan Evaluasi
BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA
3.1 Jadwal Rencana Kegiatan
BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI
4.1 Permasalahan
4.2 Rekomendasi dan Status Penanganan Masalah
FORMAT A – DOKUMENTASI KEGIATAN
FORMAT B – KURVA S
7
Format 1.3. Form SIM IBM-PLP
FORM PELAPORAN TFL:

Form 1 : Formulir untuk mencatat tentang profil desa
Form 2 : Formulir untuk mencatat pelaku program tingkat masyarakat
Form 3 : Formulir untuk mencatat data TFL dan FASPROV
Form 4 : Formulir untuk mencatat data tahapan kegiatan
Form 5 : Formulir untuk mencatat data pekerjaan konstruksi dan lahan
Form 6 : Formulir untuk mencatat data realisasi pencairan dana
Form 7 : Formulir untuk mencatat laporan kemajuan fisik dan keuangan
Form 8 : Formulir untuk mencatat kegiatan berkaitan dengan OJT oleh TFL
Form 9 : Formulir untuk mencatat data rekening KSM
Form 10 : Formulir untuk mencatat permasalahan dan penanganannya
File form pelaporan dapat diunduh melalui tautan berikut:

bit.ly/FASPROVsanimas dengan nama file “FORM PELAPORAN TFL -
SANIMAS”. Berikut ini adalah field data yang perlu diisi untuk setiap form oleh
TFL.
8
Form 1 : Formulir untuk Mencatat tentang Profil Desa
Keterangan:
• Form ini menginformasikan deskripsi dan kondisi eksisting dari lokasi desa
yang mendapat program SANIMAS.
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan 1 (satu) kali pada awal pelaksanaan
pekerjaan kepada FASPROV.
• Penginputan di SIM IBM-PLP dilakukan oleh FASPROV.
9
Form 2 : Formulir untuk Mencatat Pelaku Program Tingkat Masyarakat
Keterangan:
• Form ini menginformasikan identitas pelaku program tingkat kelurahan/desa.
• Data disusun oleh TFL dan dilaporkan 1 (satu) kali pada awal tahapan
pelaksanaan pekerjaan, kepada FASPROV.
10
Form 3 : Formulir untuk Mencatat Data TFL dan FASPROV
Keterangan:
• Form ini menginformasikan identitas TFL dan FASPROV.
Form 4 : Formulir untuk mencatat data tahapan kegiatan
Keterangan:
• Form ini menginformasikan tingkat partisipasi masyarakat dan kendali
dokumentasi kegiatan.
11
Form 5 : Formulir untuk Mencatat Data Pekerjaan Konstruksi dan Lahan
Keterangan:
• Form ini menginformasikan deskripsi kontrak kerja, keadaan lahan, dan
rencana pemanfaatan.
12
Form 6 : Formulir untuk Mencatat Data Realisasi Pencairan Dana
Keterangan:
• Form ini menginformasikan penyelesaian pencairan dana yang dibagi ke
dalam 2 (dua) tahapan pencairan.
• Data dilaporkan berdasarkan tahapan progress pencairan dana.
kegiatan/pekerjaan dilaksanakan.
• Dilengkapi dengan foto/hasil scan SP2D dan SPM.
13
Form 7 : Formulir untuk Mencatat Laporan Kemajuan Fisik dan Keuangan
Keterangan:
• Form ini menginformasikan progress fisik, realisasi penggunaan dana,
realisasi penerima manfaat, dan penyerapan tenaga kerja.
• Pemutakhiran data dilakukan setiap minggu, sebagai bahan untuk laporan
mingguan.
• Data dilaporkan oleh TFL berdasarkan tahapan progress kegiatan/pekerjaan
(Mingguan).
14
Form 8 : Formulir untuk Mencatat Kegiatan Berkaitan Dengan OJT oleh TFL
Keterangan:
• Form ini Menginformasikan tingkat partisipasi masyarakat dan dokumentasi
kegiatan.
• Data disusun oleh TFL berdasarkan tahapan progress kegiatan/pekerjaan
dilaksanakan.
Form 9 : Formulir Untuk Mencatat Data Rekening KSM
Keterangan:
• Form ini Menginformasikan nomor rekening KSM
• Data dilaporkan pada saat KSM terbentuk dan melakukan pembukaan
rekening Bank.
15
Form 10 : Formulir untuk Mencatat Permasalahan dan Penanganannya
Keterangan:
• Form ini menginformasikan adanya permasalahan dan solusi penanganan
yang diusulkan/dilakukan oleh TFL di lapangan.
• Data dilaporkan apabila terdapat permasalahan berdasarkan tahapan
progress kegiatan/pekerjaan.
16
Format 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP
PANDUAN PENGGUNAAN SIM IBM-PLP – KEGIATAN SANIMAS

Panduan aplikasi SIM IBM-PLP ditujukan sebagai kumpulan informasi dalam
mengoperasikan sistem Aplikasi SIM IBM-PLP Program SANIMAS. Panduan ini
diharapkan membantu user/pengguna dalam melakukan proses pemutakhiran
data sesuai dengan menu yang disediakan. Berikut ini ulasan terkait fitur-fitur
dalam aplikasi:
A. Halaman Depan
Untuk bisa membuka aplikasi PLPBM maka user membuka web browser dengan
alamat web berikut: plpbm.pu.go.id/ akan muncul tampilan seperti berikut ini:
Gambar 1. 1 Tampilan Portal PLPBM

Klik pada tulisan “SIM PLPBM” seperti yang diberikan tanda merah untuk menuju
halaman login.
17
Gambar 1. 2 Menuju SIM PLPBM
Klik pada tulisan “SIM PLPBM” seperti yang diberikan tanda merah untuk menuju
halaman login. Halaman login ditunjukkan pada gambar berikut:
Gambar 1. 3 Tampilan Halaman Login SIM IBM-PLP
18
B. User Login
Pada tampilan login, masukkan username dan password yang diberikan oleh
administrator, ditunjukkan dengan Format:
Username: Fas2 “nama provinsi”
Password (default): 1234
Berikut pada tabel di bawah ini adalah contoh username dan password (default).
Tabel 1.1. Contoh Username & Password Pengguna Kegiatan SANIMAS
No Username Password
1 Fas2 Aceh 1234
2 Fas2 Sumatera Utara 1234
3 Fas2 Jawa Barat 1234
4 Fas2 DIY 1234
5 Fas2 Maluku 1234
6 Fas2 Papua Barat 1234
Untuk melindungi akun daerah Anda disarankan untuk mengubah password pada
menu profil setelah masuk dalam aplikasi.
C. Navigasi Menu
1. Dashboard/Beranda
Merupakan tampilan depan aplikasi yang
menampilkan beberapa informasi singkat seperti
tampilan Rekapitulasi dan Grafik.
2. Input
Menu “Input Data” menampilkan pemutakhiran
1
untuk data TFL, data monitoring kinerja TFL, data
2
kegiatan berjalan, kegiatan eksisting, dan
persentase pengisian.
3. Laporan Progres Kegiatan
Merupakan tampilan untuk melihat Laporan
SANIMAS dari data yang sudah diinput di aplikasi. 3
4. Laporan Infrastruktur Berbasis Masyarakat
4
Merupakan tampilan keberfungsian dari laporan
TFL dan SANIMAS
19
D. Pemutakhiran Data SANIMAS
D.1. Menu Input
Menu “Input” menampilkan pengimputan untuk input data TFL, input monitoring
kinerja TFL, input kegiatan berjalan, kegiatan eksisting, dan presentase
pengisian.
D.1.1. Input Data TFL
Menu “Input Data TFL” menampilkan pengimputan untuk data TFL baru.
Tampilan form isian seperti di bawah ini:
Field kosong dapat

diisi dan dilengkapi
oleh admin/satker
1.a. input data TFL,

1.b. input monitoring kinerja TFL,
1.c. input kegiatan berjalan,
Klik “Input” lalu “Input 1.d. kegiatan eksisting, dan
Data TFL” lalu “ TFL
Baru” untuk mengimput
Data TFL
D.1.2. Input Monitoring Kinerja TFL

Menu “Input Monitoring Kinerja TFL” menampilkan data diri secara umum para
TFL yang terdaftar. Dengan melakukan klik pada nama TFL yang dituju akan
memperlihatkan halaman khusus untuk melihat data TFL lebih detail.
20
Fungsi untuk mencari
nama atau keyword
tertentu di tabel TFL
Klik untuk input

monitoring
Klik “Input” lalu “Input

Monitoring Kinerja TFL”
untuk mengimput data TFL
21
Tampilan form isian seperti di bawah ini:
Silahkan update data TFL dengan informasi terbaru berkaitan dengan TFL
program SANIMAS.
D.1.3. Input Kegiatan Berjalan

Menu “Input Kegiatan Berjalan” merupakan fitur monitoring dari Program
SANIMAS pada tahun anggaran berjalan. Terdiri dari submenu pilihan yaitu:
1. Database Kegiatan SANIMAS (berisi rekapitulasi kegiatan SANIMAS)
2. Tahapan Kegiatan (input data sesuai tahapan kegiatan SANIMAS)
3. Lahan dan Pemanfaatan (input informasi lahan dan pemanfaatan dari
kegiatan SANIMAS)
4. Program & Pelaku (input informasi Data Program & Data Pelaku)
5. Pencairan Dana (input informasi Data Pencairan Dana Kegiatan SANIMAS)
6. Fisik dan Keuangan (input informasi realisasi kemajuan fisik & aliran dana
SANIMAS)
7. Kegiatan Penguatan Kapasitas (input informasi terkait Penguatan
Kapasitas Kegiatan SANIMAS)
Berikut ini adalah Tampilan halaman Progres Kegiatan yang menampilkan
submenu yang perlu di input oleh FASPROV:
22
Menu Kegiatan Berjalan program SANIMAS
D.1.3.1 Tahapan Kegiatan

Contoh klik pilihan Tahapan kegiatan dan akan muncul menu Tahap
Perencanaan, Tahap Pelaksanaan Fisik, dan Tahap Pasca Pelaksanaan.
Tampilan menu:
1. Tahap Penyiapan
Kolom yang harus diisi pada halaman tahap penyiapan adalah:
i. Kolom Sosialisasi Awal tingkat kelurahan
ii. Kolom Rembug Kelurahan Tahap 1
2. Tahap Perencanaan
Kolom yang harus diisi pada halaman tahap perencanaan adalah:
i. Kolom Pelaksanaan Pemetaan Sanitasi kelurahan
ii. Kolom Rembug Kelurahan Tahap 2
iii. Kolom Penyiapan Pemetaan Selotip
23
iv. Kolom Pelaksanaan Pemetaan Kebutuhan Sanitasi dengan
Selotip
v. Pembentukan KSM
vi. Pembantukan KPP
vii. Penyusunan DED dan RAB
viii. Penyusunan RKM
ix. Pengajuan Dokumen RKM
3. Tahap Pelaksanaan Fisik
Kolom yang harus diisi untuk progress atau tahapan pelaksanaan
fisik terdiri dari:
i. Kolom Penandatanganan Kontrak kerja
ii. Kolom Rembug Pelaksanaan
iii. Kolom Pelaksanaan Pembangunan Infrastruktur
4. Tahap Pasca Pelaksanaan
Kolom yang harus diisi untuk progress atau tahapan pasca
pelaksanaan adalah:
i. Kolom Rembug pasca pelaksanaan
ii. Kolom Serah terima infrastruktur
iii. Kolom Operasi dan Pemeliharaan
D.1.3.2 Lahan dan Pemanfaat
a. Data Lahan
Tampilan pada Data Lahan terdiri dari kolom Provinsi, Kota/Kabupaten,
Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, Luas Lahan, Status Lahan, Surat
Hibah, Badan Air Penerima, Kontur Lahan, dan Tekstur Lahan. Halaman
ini digunakan untuk pemutakhiran data per bangunan/lokasi infrastruktur
yang dibangun.
b. Data Pemanfaat
Tampilan pada data Pemanfaatan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Lokasi, Jumlah SR,
Jumlah KK, Jumlah KK MBR, Jumlah Jiwa Pemanfaat, Jumlah
Perempuan, dan Jumlah MBR. Untuk mengubah data Pemanfaatan,
halaman ini hanya sebagai halaman rekapitulasi data pemanfaat.
Menu Lahan & Pemanfaatan diperlihatkan pada gambar di bawah ini:
24
Menu Lahan dan Pemanfaatan
Klik tanda (-) atau angka

berwarna merah untuk
mengisi atau mengubah
data
Pada menu data lahan dan pemanfaatan juga terdapat penginputan

data per-bangunan atau titik infrastruktur yang dibangun. Berikut ini
adalah arahan/ilustrasi untuk mengisi data lahan dan pemanfaatan
untuk per infrastruktur:
Di bawah ini adalah tampilan halaman rekapitulasi data lahan.
25
Setelah klik angka di halaman data lahan, akan muncul isian form lahan
seperti di bawah ini. Silahkan diisi berdasarkan kondisi lahan yang
dijadikan lokasi program.
D.1.3.4 Pencairan Dana

Tampilan pada Fitur Pencairan dana terdiri dari kolom Provinsi,
26
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Pencairan Tahap I,
Pencairan Tahap II, dan Pencairan Tahap III.
Tampilan menu:
Menu Pencairan Dana
Klik angka pada

Kolom untuk mengisi
atau mengubah data
D.1.3.5 Fisik dan Keuangan

Tampilan pada Fitur Fisik dan Keuangan terdiri dari kolom Provinsi,
Kota/Kabupaten, Kecamatan, Desa/Kelurahan, Bulan, Tahun,
Infrastruktur. Lokasi menu Fisik dan Keuangan ditunjukkan:
Menu Fisik dan Keuangan
Klik angka berwarna

biru untuk mengisi
atau mengubah data
Data Realisasi Fisik dan Keuangan diisi setiap minggu berdasarkan
27
rekapitulasi progress konstruksi secara kumulatif. Pengisian data fisik dan
keuangan dimulai saat tahap konstruksi/pembangunan fisik. Pengisian
data per minggu dilakukan sampai progress realisasi fisik dan keuangan
mencapai 100%.
Minggu ke-1 (satu) adalah awal dilaksanakannya program yaitu Minggu

ke-1 Bulan Juni (Sesuai Jadwal Program). Contoh: Apabila Tahap
konstruksi dimulai pada Minggu ke-1 Agustus. Maka minggu yang di input
ke dalam SIM IBM-PLP adalah minggu ke-1 Agustus yang merupakan
Minggu-ke 9 sejak program SANIMAS berlangsung. Berikut ini adalah
tampilan pada halaman fisik dan keuangan.
28
D.2. Input Kegiatan Eksisting
Menu “Input Kegiatan Eksisting” Merupakan fitur penilaian evaluasi dari kegiatan
SANIMAS yang sudah berjalan atau terbangun. Terdiri dari kolom potrait kinerja
dan form evaluasi.
Klik kolom form verifikasi

untuk mengisi evaluasi
kegiatan
Klik Form Verifikasi untuk menuju tampilan isian form seperti di bawah ini:
Lalu klik tombol “Submit” untuk menyimpan isian/perubahan pada form tersebut.
D.3. Menu Laporan Progres Kegiatan SANIMAS

Merupakan tampilan untuk melihat Laporan dari data yang sudah diinput di
aplikasi. Laporan kegiatan ini terdiri dari berbagai bentuk tampilan sesuai dengan
kebutuhan data dalam program diantaranya: profil kelurahan, tahapan kegiatan
29
dan lainnya. Kolom pada tampilan laporan kegiatan terdiri dari:
i. Profil Kelurahan
ii. Tahapan Kegiatan
iii. Promosi Sanitasi
iv. Keuangan
v. Infrastruktur
vi. Partisipasi Masyarakat
vii. Kelembagaan
viii. Lahan dan Pemanfaat
ix. Optimalisasi
Tampilan pada menu Laporan kegiatan SANIMAS:
Klik “Export to Excel” untuk

mendownload dalam Format
excel
Klik salah satu untuk melihat

laporan dari data.
D.4. Menu Laporan Infrastruktur Berbasis Masyarakat

Merupakan tampilan untuk melihat laporan keberfungsian, opsi teknologi, dan
pemanfaatan dari data yang sudah diinput di aplikasi. Laporan yang terdapat
dalam halaman ini terdiri dari:
1. Portrait Kinerja
2. Form Evaluasi
Bentuk tampilan pada halaman tersebut ditunjukkan pada gambar di bawah ini:
30
Fungsi query sebagai alat bantu
pencarian data. Filter data status
keberfungsian, tahun kegiatan, dan
lokasi kegiatan
31
FORMAT II KETENTUAN PELAKSANAAN PROGRAM SANIMAS
NO. TABEL/ FORMAT NAMA FORMAT
Tabel 1.1 Ketentuan Tahapan Pelaksanaan
Format 2.1 Surat Minat
Format 2.2 Undangan Kegiatan
Format 2.3 Daftar Hadir Kegiatan
Format 2.4 Notulensi Kegiatan
Format 2.5 Berita Acara Kegiatan
SK KPA tentang Pembentukan KSM + Gbr. Struktur
Format 2.6
Organisasi
SK. Kades/Lurah/PEMDA tentang Pembentukan
Format 2.7
KPP
Format 2.8 SK. BPPW Tentang Penetapan Penerima Manfaat
Format 2.9 SK. KSM tentang Penetapan Tim
Format 2.10 Perjanjian Kerjasama antara BPPW dengan KSM
Format 2.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang
Format 2.12 Berita Acara Penyusunan RKM
Format 2.13 Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ
Format 2.14 Berita Acara Serah Terima dari KSM ke BPPW
Berita Acara Serah Terima dari SATKER ke Pemda
Format 2.15
Kab/Kota
Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke
Format 2.16
KPP
32
Tabel 2. 1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler
33
Format 2.1. Surat Minat
34
35
Format 2.2. Undangan Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
.............., …………………………… ………….
Nomor : ………………………….
Format : ………………………….
Perihal : UNDANGAN ……......
Kepada Yth.:
....................................
....................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun …………,
maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ….………………s/d………………………….
Tempat : …………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat saya,
(Kuasa Pengguna Anggaran/Ketua KSM)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........
3. Arsip.
CATATAN: Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

(disesuaikan acaranya).
36
Format 2 3. Daftar Hadir
KOP SURAT
Provinsi :.............................. Kelurahan/Desa :....................

Kota/Provinsi
:.............................. Lingkungan :....................
Kecamatan
:.............................. RW./RT :.....................
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : ...................................
Pukul : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : ..................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
ORGANISASI/
NO NAMA ALAMAT LENGKAP L/P TANDA TANGAN
JABATAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
dst dst……
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
37
Dibuat :
(Yang mengundang dalam acara)
(…………………………)
Nama lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin Tenaga Fasilitator Lapangan

daerah/wilayah/lingkungan)
( …………………………………..)
(……………………………..)
Nama Lengkap
Nama Lengkap
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat mana
RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )
38
Format 2.4. Notulensi Kegiatan
KOP SURAT
NOTULENSI
Provinsi : .......………........
Kota/Provinsi : .......………........
Kecamatan : .......………........
Kelurahan/Desa : .......………........
Lingkungan : .......………........
RT./RW : ……… / ………
Hari/Tanggal : .......………........
Pukul : .......………........
Tempat : .......………........
Acara : .......………........
Pemimpin Rapat : .......………........Jabatan .......………........

Narasumber : 1 .......………........Jabatan .......………........
: 2 .......………........Jabatan .......………........
: 3 .......………........Jabatan .......………........
Agenda Acara :
1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul
…………
2. Sambutan : 1. .......……….......Jabatan .......………........
: 2. .......……….......Jabatan .......………........
Uraian singkat sambutan dan pukul
.......………..........................................................................
....................................................................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi
: 1. ….…………….. Jabatan …………………..
Penjelasan singkat
: 2. ……………….. Jabatan …………...........
Penjelasan singkat.
: 3. Dst
bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai
…………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban)
39
5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
c. Dst
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Rembug Notulen
( …………………………………..) ( ……………………….……..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
( ………….....………..)
( ……………………..)
Nama Lengkap
Nama Lengkap
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

(disesuaikan acaranya)
40
Format 2. 5 Berita Acara Kegiatan
KOP SURAT
BERITA ACARA
………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) Tahun Anggaran ……………............…, di RT/RW :
................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan
……………………, Kabupaten/Kota: ……………………… Provinsi
………………………………………, maka pada :
Hari/Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai
berikut :
1. Narasumber : ...................................... Jabatan ..................................
2. Materi/Topik : ......................................................................................
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan:
….....................................................................................................................
........................................................ Dijelaskan dengan singkat dan jelas.
41
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............., ………………….…………, …………
Pimpinan Rembug Notulen
( …………………………..) ( …………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,

( ……………………………..)
( ……………………………..)
Nama Lengkap
Nama Lengkap
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan
(disesuaikan acaranya).
42
Format 2.6. SK. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Tentang Pembentukan
KSM
KOP SURAT
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN PROGRAM SANITASI
BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
LINGKUNGAN …………………… DESA/KELURAHAN .................
KECAMATAN ............ KABUPATEN/KOTA .......... PROVINSI .......................
TAHUN ANGGARAN .......
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
............................................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan

pemerintah kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat
dipandang perlu membentuk Kelompok Swadaya
Masyarakat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat
pada Lingkungan ................. Desa/Kelurahan
................... Kecamatan .............. Kab/Kota
....................... Provinsi ............. Tahun Anggaran .....;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas,
fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota
Kelompok Swadaya Masyarakat Pada Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang
43
Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga
Kemasyarakatan;
4. Peraturan lainnya yang terkait
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga

Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana
dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun
Anggaran .......;
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan
……………........ Kelurahan/Desa ............. Kecamatan
......................... Kota/Kab. ................ Provinsi pada
tanggal ............................ bertempat
............................................................ Tentang,
pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat pada
kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun 20…….
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat

“.........................”, lingkungan .....................
Kelurahan/Desa ......................... Kecamatan
...................... Kab/Kota …….. Provinsi.....................
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam Format keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat

“...................................”, sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat tahun anggaran .....................……………
dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pelaporan/pertangungjawaban hingga
kegiatan pembangunan pembangunan dimaksud
dinyatakan selesai;
II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas dan panitia
pengadaan pada kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat Tahun Anggaran …………….
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
44
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan :
1. Kepala BPPW Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat
Kabupaten/Kota);
3. Camat ................. Kab/Kota ……................... Provinsi ........................;
4. Ketua LPM Desa/Kelurahan ...................................;
45
Lampiran :
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ................................. Kecamatan
........................ Kabupaten/Kota ....................... Provinsi ...........
Nomor (SK) : ...............................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “..................”
pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran
……… di Lingkungan ................... Kelurahan .......................
Kecamatan …………….. Kota/Kabupaten. .................... Provinsi
.................. Susunan Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat
“......................................“ Lingkungan ......................
Kelurahan/Desa ............................ Kecamatan .............
Kota/Kabuapaten ................
No Nama Jabatan Keterangan
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan :
Kabupaten/Kota);
3. Camat ............... Kab/Kota ……................... Provinsi ........................;
46
Contoh : Struktur Organisasi KSM
Masyarakat
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
47
Format 2. 7 SK. Kades/Lurah/PEMDA tentang Pembentukan KPP
KOP SURAT
KEPUTUSAN KADES/LURAH/PEMDA .............................................
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA
BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................
KECAMATAN...................... KAB/KOTA.................. TAHUN ANGGARAN
............
KEPALA DESA/LURAH
..............................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan

pemerintah kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat
dipandang perlu membentuk Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara Kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan .................
Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan
......................... Kab/Kota
........................................... Provinsi ............. Tahun
Anggaran .... ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005
tentang Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang
Lembaga Kemasyarakatan;
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga
48
…….Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan
Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat tahun Anggaran……………..;
2. Berita Acara Musyawarah Warga
lingkungan……………........ Desa/ Kelurahan
.................... Kecamatan......................... Kota/Kab.
................ Provinsi pada tanggal ............................
bertempat ............................................................
Tentang, pembentukan Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara pada kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat tahun …….
Menetapkan
MEMUTUSKAN:
Kesatu Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“.........................................”, lingkungan .....................
Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan
...................... Kota/Provinsi ..................... Tahun
…………… dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam Format keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara

“..........................................”, sebagaimana dimaksud
pada diktum kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana
sanitasi tahun anggaran ………….;
II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan
sarana sanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat Tahun Anggaran ………………;
III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana
sanitasi.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya
49
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala Desa/Lurah
Stempel basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan :
Kabupaten/Kota);
3. Camat ....................... Kab/Kota ……............. Provinsi ...........................;
50
Lampiran :
Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ................................. Kecamatan
................. Kabupaten/Kota …………………. Provinsi ..................
Nomor : SK ..............................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“.................................” pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat
Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan ................... Desa/Kelurahan
....................... Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota
.…………………. Provinsi ........................
Susunan Pengurus
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “.......................“ Lingkungan ...........
Desa/Kelurahan .................. Kecamatan .............. Kabuapaten/Kota ..........
No Nama Jabatan Keterangan
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KADES/LURAH/PEMDA
Stempel Basah
(Nama Lengkap)
NIP.
Tembusan :
1. BPPW PPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis
Masyarakat Kabupaten/Kota);
3. Camat .................... Kabupaten /Kota................. Provinsi ..............;
51
Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP
PEMBINA &
KETUA
PELINDUNG
BENDAHARA /
SEKRETARIS
SEKSI USAHA SEKSI SEKSI

DANA O&P KESEHATAN
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
52
Format 2.8. SK. KSM tentang Penetapan Tim
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN SANITASI BERBASIS
MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA
PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
PADA LINGKUNGAN................KELURAHAN/DESA...............
KECAMATAN......................KAB/KOTA........................
TAHUN ANGGARAN ........
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT …………………………….
Menimbang Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial

kegiatan ...................... dipandang perlu membentuk
dan Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan
Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan Sanitasi
Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ................
Kelurahan /Desa……………… Kecamatan
……………………… Kab/Kota ....................... Provinsi
............. Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara;
Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini
dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas
tersebut.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70

Tahun 2012 tentang PengadaanBarang/Jasa
Pemerintah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...............................
Tahun ............. tentang Pembentukan Kelompok
Pemanfaat dan Pemelihara Sanitasi Berbasis
53
Masyarakat;
4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat
Community Self Stakeholder Meeting) Tentang
Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana
Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2013;
5. Surat Kontrak antara BPPW Provinsi .................. dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat ............................
Kota/Kab ................................ Provinsi
………………………
6. Peraturan lainnya yang terkait.
Menetapkan:
MEMUTUSKAN:
Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial
Kesatu
Kegiatan Pembangunan Prasarana&Sarana Sanitasi
Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ......................
Kecamatan ………….. Kab/Kota ....................... Provinsi
............. meliputi :
Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap
Anggota Tim Perencana
Sekretaris merangkap
Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial

Berbasis Masyarakat pada Lingkungan .......................
Desa/Kelurahan ………… Kecamatan ……………... Kota
.......................Provinsi............. meliputi:
Nama Alamat Jabatan
Anggota Tim Pelaksana
54
Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial
Berbasis Masyarakat pada Lingkungan .................
Desa/Kelurahan ....... Kecamatan ………… Kab/Kota
..................... Provinsi ............. meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Anggota Tim Pengawas
Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan

Pembangunan Prasarana&Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan ........................... Kota
....................... Provinsi ............. meliputi:
Nama Alamat Jabatan
Anggota Tim Pengadaan
Kedua Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai
tugas dan tanggungjawab mensosialisasikan program,
merencanakan, mengkoordinasikan dan memberi arahan
teknis serta administratif dalam rangka pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat melalui mekanisme Bantuan Pemerintah dalam
wilayah kerjanya.
Ketiga Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud

dalam diktum KEDUA bertanggungjawab dan wajib
menyampaikan laporan atas pelaksanaan tugasnya kepada
Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara.
Keempat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
55
penetapan Surat Keputusan ini maka akan ditinjau kembali
untuk diadakan perbaikan maupun perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : ...
Kelompok Swadaya Masyarakat
Stempel basah
(Nama lengkap)
SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. PPK BPPW Provinsi ................................;
2. Lurah/Kepala Desa .......................... Kecamatan ……..... Kota/Kab ............
Provinsi ............................ yang bersangkutan.
56
Format 2.9. SK. SATKER tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BPPW PROVINSI ………………………………..
NOMOR: …………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 20….
Menimbang : a .....................................................
: b. .....................................................
Mengingat : a. .....................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .....................................................
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran…………………….
Menetapkan
MEMUTUSKAN
Pertama Kelompok Swadaya Masyarakat

……………..............…. berkedudukan di
Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ..........
Kota/Provinsi …..........., seperti terdapat dalam
Format keputusan ini merupakan kelompok penerima
manfaat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) TA. 20…
Kedua Kelompok Swadaya Masyarakat ………………….

selaku Kelompok Penerima Manfaat Bantuan
Pemerintah bertugas membelanjakan dana yang
dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta
mempertanggungjawabkan atas penggunaannya
kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala
BPPW Provinsi ……….....………… dan
menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
Ketiga Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan belanja

Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) ini
dibebankan pada DIPA .............................. sesuai
dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor:
57
………................ tanggal ………………. Tahun
Anggaran 20….
Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan

sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 20….
dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini.
Kelima Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang

bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : ………………
Pada tanggal : ………………
KEPALA SATUAN KERJA/PPK

BPPW PROVINSI
………………………..…....
Stempel Basah
(………………………………….)
NIP.
58
Lampiran : Surat Keputusan Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen
Tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PROGRAM SANITASI BERBASIS MESAYARAKAT
Nama Jumlah
No Kepala L/P Anggota Alamat Pekerjaan Keterangan
Keluarga Keluarga
Data bersumber dari Format Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari
KSM.
Ditetapkan di : ……………
Pada tanggal : ……………
KEPALA SATUAN KERJA/PPK

BPPW PROVINSI ……………
Stempel basah
(………………………………..)
NIP.
59
Format 2.10. Perjanjian Kerjasama antara PPK dengan KSM
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen
BPPW
dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah Berupa ..........................
Dalam Rangka Kegiatan ......................................................
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................,

tahun ....................., bertempat di ..........................................., yang
bertandatangan di bawah ini:
NAMA : ..........................................
JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja BPPW Provinsi
………………………...
ALAMAT : ..........................................
NIP : ..........................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
NAMA : ..........................................
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
ALAMAT : ..........................................
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan
60
Pemerintah..................., untuk mendukung kegiatan....................., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang
mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan
pemanfaatan dana bantuan pemerintah berupa………………untuk mendukung
kegiatan……………………………….dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN:
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya;
2. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.5/2015 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga dan perubahannya;
3. Pedoman Teknis Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2021;
4. ……………………………………….. *)
5. ……………………………………….. *)
6. ………………………………………. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama
secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat
dari dana bantuan pemerintah Program Pembangunan Sanitasi Berbasis
Masyarakat, untuk Kelurahan/Desa .................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ………………………Provinsi ......................., dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang
menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang
diharapkan Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam
Dokumen Perjanjian kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan ..........................
Lokasi Kegiatan : Kelurahan/Desa: …………………
Kecamatan :
Kab./Kota :
Provinsi :
Pasal 3
61
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
· Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan
· Lokasi dan ketersediaan lahan
· Detailed Engineering Design (DED)
· Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
· Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal
harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan
saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani
perjanjian kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan
tanggal..............(batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal
…………………..tahun yang bersangkutan).
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
kepada PIHAK PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Koordinator
Lapangan/Tim Teknis serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat
ini berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan
adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan
kegiatan dan lain sebagainya.
62
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih
dahulu kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana
Bantuan Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah
disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan
Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan
Pemerintah secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA
adalah berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan
Kerja BPPW ...................... Tahun Anggaran .................. Nomor DIPA :
........................... Tanggal .................
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp ............................ (terbilang: ....................... rupiah)
Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian
Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar
Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini
ditandatangani, dilaksana kan melalui Surat Perintah Membayar (SPM)
yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) ......................... dengan cara
pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank .................. Nomor
Rekening : .................
2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara
bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat
persetujuan dari SATKER BPPW Provinsi.........................
63
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 70% x Rp ............. = Rp ...........
(............. rupiah) disalurkan setelah PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Pertama
dengan syarat RKM telah diverifikaksi dan disetujui PPK, KSM
telah membuka rekening bersama.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ........... = Rp ...............
(............. rupiah) disalurkan setelah PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan pencairan dana bantuan pemerintah dengan syarat
Progress fisik minimal 60%; LPj tahap I (pertama) telah diverifikasi
dan diterima oleh PPK dan KPP telah membuka rekening bersama.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force majeure adalah
suatu keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun
oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar
kewenangannya, misalnya :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan
Moneter oleh Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan
Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force majeure PIHAK
KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4
(empat) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK
KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal
demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan
penggunaan dana bantuan pemerintah yang telah digunakannya serta
menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA
guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
64
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan
diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian,
maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada
Pengadilan Negeri .............. sesuai dengan peraturan d an perundang-
undangan yang berlaku.
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini
menjadi beban PIHAK KEDUA.
2. Segala Format yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan
bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan
penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan
dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Materai+stempel Basah Materai+stempel Basah
(......................................) (......................................)
Ketua Kelompok Swadaya Ketua Kelompok Swadaya
Masyarakat Masyarakat
Catatan:
Materai ditandatangani KSM untuk Pihak Pertama
Materai ditandatangani Satker untuk Pihak Kedua
65
Format 2.11. Berita Acara Verifikasi Longlist
KOP SURAT
BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran …………, di
Kabupaten/Kota ………….........…., Provinsi ……..........………, maka pada :
Hari/Tanggal : .................................................................
Pukul : .................................................................
Tempat : .................................................................
Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Narasumber : .............................. Jabatan .........................................
2. Materi/Topik : ......................................................................................
3. Dijelaskan secara singkat dan jelas.
5. Hasil : Daftar Pendek (Shortlist)
............................................................................................
Dijelaskan secara singkat dan jelas menggunakan
matrik/tabel.
......................., .............., .............
Yang memverifikasi:
SKPD Kabupaten/Kota yang SATKER /PPK BPPW
ditugaskan
Stempel basah
(Nama lengkap)
(Nama lengkap)
NIP
NIP
Menyetujui :
Bupati/Walikota
Stempel basah
(…………………………………)
Nama lengkap dan Stempel
66
Format Data Longlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA LONGLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KABUPATEN/KOTA ……………………
TAHUN ANGGARAN …………….
JUMLAH
USULA KRITERIA KELAYAKAN CALON
N
N PEMANFAA
CALON KONDISI LINGKUNGA RAWAN RAWAN INTEGRITA KESEDIAA
O T
LOKASI KEPADATA KEKUMUHA N MBR KESEHATA SANITA S N LAHAN (JIWA/KK)
N N N SI PROGRAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
6 Dst.
Kabupaten/Kota ………………………., 20….

Walikota/Bupati
Stempel basah
CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No urut.
2. Kolom 2, Diisi Usulan Calon Lokasi (alamat lokasi jelas dan lengkap).
3. Kolom 3, Diisi jumlah jiwa per M² untuk masing–masing calon lokasi.
4. Kolom 4, Diisi kondisi riil calon lokasi, contoh terdapat banyak genangan
air, sampah tidak terkelola (berserakan), BAB sembarangan, saluran air
tersumbat, dan sebagainya.
5. Kolom 5, Diisi jumlah MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) (KK) di
calon lokasi.
6. Kolom 6, Diisi jumlah yang sakit (Jiwa) pada tahun berjalan (6 bulan yang
lalu) di masing-masing calon lokasi.
7. Kolom 7, Diisi tentang kondisi riil tentang masalah fisik Sanitasi, contoh
drainase rusak, jumlah rumah tangga yang memiliki MCK pribadi masih
sedikit/rendah, dan sebagainya.
8. Kolom 8, Diisi tentang berapa jumlah program yang berhubungan yang ada
di calon lokasi.
9. Kolom 9, Diisi tentang kesanggupan menyediakan lahan secara sukarela
dan berapa luasnya di masing-masing calon lokasi.
10. Kolom 10, Diisi jumlah Jiwa/KK pada masing-masing calon lokasi.Format
67
Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA SHORTLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……………………
TAHUN ANGGARAN …………….
JUMLAH
KESANGGUPAN DISKRIPSI
CALON CALON KONDISI
NO LAHAN OPSI TEKNOLOGI MASALAH
LOKASI PEMANFAAT EXSISTING
(M²) SANITASI
(JIWA/KK)
1 2 3 4 5 6 7
1 A
2 B
4 Dst
Kabupaten/ Kota ………………………..; 201…….
Yang memverifikasi:
SKPD Kabupaten/Kota yang Tenaga Fasilitator Lapangan
ditugaskan
Stempel basah
(Nama lengkap)
(Nama lengkap)
NIP
Menyetujui :
Bupati/Walikota
Stempel basah
(…………………………………)
Nama lengkap dan Stempel.
CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No. Urut.
2. Kolom 2, Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan
lengkap).
3. Kolom 3, Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK).
4. Kolom 4, Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi.
5. Kolom 5, Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²)..
6. Kolom 6, Diisi Pilihan Teknologi.
7. Kolom 7, Diisi Gambaran Masalah Sanitasi yang ada di masing-masing
calon lokasi.
68
Format 2.12. Berita Acara Penyusunan RKM
KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS Tahun Anggaran
………………, di RT/RW ........................./.................. Lingkungan
Desa/Kelurahan …………………………., Kecamatan
…………………………………………, Kabupaten/Kota
………………………………, Provinsi …………………, maka pada :
Hari/Tanggal : …......…………………………………….....……
Pukul : .……………………………………………… ……
Tempat : …...…………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Narasumber : ........................ Jabatan Tenaga Fasilitator

Lapangan (TFL)
2. Materi/topik : Hasil pelaksanaan SELOTIF:

• Klasifikasi Kesejahteraan
• Pemetaan Sosial,
• Katalog Pilihan Informasi,
• Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
• Pemilihan Teknologi,
• Penyusunan Perencanaan (Pembangunan
Fisik; Penguatan Kapasitas Kepala Tukang,
Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan
DED; serta Pendampingan). Dijelaskan secara
singkat dan jelas.
4. Hasil : disepakatinya Dokumen RKM KSM

keputusan/kesep …………………… Dijelaskan secara singkat dan
akatan : jelas (Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan
DED serta kapan mulai pelaksanaan.
69
..........., ………………………............
Ketua KSM Sekretaris KSM
Stempel Basah
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel Basah
70
Format 2.13. BA. Serah Terima Dokumen LPJ
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ..........................................
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
Kelurahan/Desa : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak
Pertama.
Nama : ..........................................
Jabatan : BPPW Provinsi .................
Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… ............Pihak
Pertama telah menyerahkan dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. ………..,
dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa:
1. Berkas Administrasi Keuangan KSM
2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%)
5. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA.
…………..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Stempel Basah Stempel Basah

NIP.
71
Format 2.14. BA. Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS KSM
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ..........................................
Jabatan : KSM .................................
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut
Pihak Pertama
Nama : ..........................................
Mewakili Pemerintah
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua
…………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama
telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ......……….., dan
pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,
tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..…........ M²
2. Aula luas ……………………..…….....M²
3. Kamar Mandi ………………….... ruang
4. WC ………………………………...ruang
5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang
6. Wastafel ……………………….....
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter
8. Gayung …………………………... Buah
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEKLIST).
72
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
……….........di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan

NIP.
Mengetahui:
Walikota/Bupati/SKPD/Camat
Stempel basah
(Nama lengkap)
NIP.
73
Format 2.15. BA. Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS BPPW
KOP SURAT SATKER BPPW PROVINSI
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ..........................................
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut
Pihak Pertama
Nama : ..........................................
Jabatan : Bupati/Walikota ................
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak
kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut
dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..……. M²
2. Aula luas ……………………..……. M²
3. Kamar Mandi ………………….. ruang
4. WC ………………………………ruang
5. Kamar Mandi + WC …………...ruang
6. Wastafel ………………………...
8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK
LIST).
74
Demikian Berita Acara Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan

NIP.
75
Format 2.16. BA. Serah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS PEMDA
KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ..........................................
Jabatan : Bupati/Walikota ................
Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana
selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : ...................................................
Jabatan : Ketua KPP .................................
Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya
disebut Pihak Kedua.
telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak
kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut
dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..…….. M²
2. Aula luas ……………………..……...M²
3. Kamar Mandi …………………... ruang
4. WC ……………………………….ruang
5. Kamar Mandi + WC …………....ruang
6. Wastafel ………………………............
8. Gayung …………………………. Buah
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK
LIST).
76
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan

NIP.
77
FORMAT III PELAKSANAAN SELOTIF
NO. TABEL / FORMAT NAMA TABEL/FORMAT
Variabel dan Pendekatan Selotif Penilaian
Tabel 2.1
Desa/Kelurahan
Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Desa/Kelurahan
Format 3.1 Berita Acara Seleksi Kelurahan
Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik
Tabel 2.4
Lokasi
Tabel 2.5 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk
Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi
Tabel 2.8 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi
Format 3.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
Format 3.3 Berita Acara Penetapan Lokasi Penanganan Khusus
78
I. Metodologi Pendekatan Seleksi Lokasi Partisipatif (Selotif)
Selotif (Seleksi Lokasi Patisipatif) atau Survey Cepat secara Partisipatif
Selotif merupakan metode yang digunakan untuk melakukan observasi
(mengamati dan menganalisa) kondisi lokasi untuk kemudian menetapkan
kondisi sasaran program sanitasi berbasis masyarakat secara cepat dan
dilakukan secara partisipatif calon lokasi sasaran.
Tujuan Selotif :
Secara umum, tujuan Selotif adalah mengidentifikasi masalah sanitasi dan
kebutuhan masyarakat untuk memecahkannya atas dasar kemampuan sendiri
yang dilakukan secara partisipatif, sistematis, dan cepat. Tujuan akhirnya adalah
menyeleksi lokasi/masyarakat sasaran yang paling siap untuk
mengimplementasikan program.
Alasan penggunaan metode Selotif adalah :
1. Memposisikan masyarakat sebagai subyek;
2. Memberikan”ruang” kepada masyarakat untuk menyampaikan aspirasi dan
keinginannya;
3. Sebagai salah satu media pemberdayaan masyarakat pada tingkat bawah
(grass root level).
Dalam tahap implementasi Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas), Selotif
dilakukan setelah kegiatan Presentasi Konsep Sanmas kepada stakeholder dan
masyarakat. Selotif akan dilakukan dengan pendekatan Demand Responsive
Approach (DRA), sebagai indikator atas kebutuhan untuk memecahkan masalah
sanitasi yang mereka hadapi.
II. Ketentuan Teknis Dalam Seleksi Lokasi
Seleksi Desa/Kelurahan
Setelah kegiatan sosialisasi Program Sanimas di tingkat kabupaten/kota,
kegiatan berikutnya adalah SKPD menentukan calon Desa/Kelurahan yang akan
mendapat alokasi kegiatan Sanimas dengan memilih beberapa Desa/Kelurahan
rawan sanitasi sesuai dokumen SSK. Desa/Kelurahan tersebut diundang dalam
forum sosialisasi tingkat Kabupaten/Kota untuk memastikan kesiapan beberapa
calon titik lokasi yang memenuhi persyaratan teknis dan keberlanjutan. Setiap
Desa/Kelurahan mengajukan beberapa calon titik lokasi (usulan pejabat setingkat
RT/RW), dibantu Pokjasan Desa/Kelurahan (jika ada), Kepala Desa/Kelurahan
dan keterwakilian akan meninjau kriteria calon penerima Dana Bantuan
Pemerintah tersebut dengan indikator informasai dalam tabel berikut:
79
Tabel 2. 2 Variabel dan Pendekatan SELOTIF Penilaian Desa/Kelurahan
No Variabel Penilaian Desa/Kelurahan Bukti Dokumen

Kesiapan lahan pembangunan Surat Legalitas kepemilikan
1
Sarana lahan
Komitmen pemerintah
Surat pernyataan dari Kepala
kelurahan/desa dalam kontribusi
2 Desa /Kelurahan (bukti alokasi
pendanaan setiap tahapan
dana yang tersedia)
kegiatan
Peta desa /kelurahan tentang
3 Kepadatan Penduduk Kelurahan
daerah rawan sanitasi
Hasil Survey kondisi daerah
Tingkat kerawanan sanitasi usulan rawan lokasi akses
4
(akses), sanitasi dan informasi
pendukung lainnya
Kondisi klasifikasi kesejahteraan
5 Data demografi masyarakat
masyarakat
Informasi yang diharapkan dari 5 syarat kriteria/indikator lokasi desa/kelurahan
terpilih pada seleksi desa/kelurahan ini adalah diperolehnya penilaian tertinggi
(diprioritaskan) sebagai desa/kelurahan calon penerima bantuan, dengan
didukung kelengkapan dokumen pendukung yaitu:
1. Peta desa/kelurahan yang mencerminkan pemetaan daerah rawan sanitasi
serta terpetakannya (data):
a. Letak setiap rumah tangga khususnya daerah rawan sanitasi
(rekapitulasi jumlah penduduk dengan klasifikasi kesejahteraan
(jumlah masyarakat kaya, mayarakat sedang, dan masyarakat
miskin);
b. Sarana dan prasarana umum (tempat ibadah, sekolah, pasar,
puskesmas, tempat pengumpulan sampah lingkungan (TPS), tempat
pemakaman umum, tempat/saluran pembuangan air limbah, dan
sarana publik lainnya);
c. Akes sanitasi (Jumlah jamban sanitair dengan kedap tanki saptik dan
tidak kedap tangki saptik), tidak memiliki jamban, jamban umum;
d. Akses air bersih untuk kepentingan minum masak, mandi, dan
mencuci (Jumlah sarana sir bersih seperti: PDAM, Sumur gali/bor
dalam, mata air dan lain-lain);
2. Data sekunder dari puskesmas tentang tingkat angka sakit akibat
lingkungan yang tidak sehat (DBD, Malaria, Diare, sakit typus, dll);
3. Dukungan pendanaan dari desa/kelurahan untuk kegiatan pesiapan
kegiatan pelaksanaan pemilihan (rembug di tingkata masyarakat) serta
pendanaan perencanaan kegiatan Program Sanimas;
80
4. Data genangan akibat banjir, kondisi genangan setinggi 30 cm selam 6 jam
(jika da);
5. Kesiapan lahan di lokasi yang diusulkan sesuai dengan kebutuhan
penyelesaian masalah pengelolaan air limbah, dengan didukung kesiapan
legalitasnya serta cakupan layanan di lahan tersebut,
Untuk selanjutnya data tersebut oleh SKPD (tim SKPD) akan dikompetisikan
(antar Desa/Kelurahan yang hadir) untuk dinilai dan ditetapkan/disepakati,
dengan nilai tertinggi atas konsolidasi penilaian sebagai penerima program
Sanimas (peringkat prioritas penerima Program Sanimas).
Adapun Format yang digunakan untuk penilaian Desa/Kelurahan seperti dalam
Format berikut ini:
Tabel 2. 3 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
a. Kesiapan Lahan Untuk Pembangunan Sarana Sanitasi
Pilihan Skor
Terdapat lahan yang telah dihibahkan (legal) dan sesuai sebagai

lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah rawan sanitasi 4
Terdapat lahan yang belum dihibahkan (belum legal) dan sesuai

sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah rawan 3
sanitasi
Terdapat lahan yang masih diusulkan dan sesuai sebagai lahan
pembangunan sarana sanitasi di daerah rawan sanitasi 2
Belum adanya kesiapan lahan 1
Komitmen pemerintah desa/kelurahan dalam kontribusi pendanaan setiap
tahapan kegiatan. (bukti alokasi anggaran /dana yang diperuntukkan
kegiatan sanimas di tingkat desa/ kelurahan)
Pilihan Skor
Pemerintah desa/kelurahan telah menyediakan sejumlah anggaran
untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan dan 4
perencanaan
Pemerintah desa/kelurahan akan bersepakat terlebih dahulu
dengan masyarakat menyediakan anggaran untuk mendanai 3
setiap tahapan kegiatan pesiapan dan perencanaan
Pemerintah desa/kelurahan akan menyerahkan pendanaan pada
2
masyarakat kegiatan pesiapan dan perencanaan
Pemerintah desa/kelurahan dan menyerahkan seluruh pendanaan
1
kegiatan pada bantuan Program Sanimas.
81
b. Kepadatan Penduduk Desa/Kelurahan dalam titik lokasi (yang
diusulkan)
Pilihan Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2
Kurang dari 150 jiwa/ Ha 1
c. Tingkat Kerawanan Sanitasi (di lokasi yang diusulkan).
Pilihan Skor
Lebih 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan rawan sanitasi
kelurahan/desa tidak memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah 4
RT belum terolah (langsung dibuang ke badan air)
Hampir 1/2 - 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan rawan sanitasi

Hanya kurang dari ½ Mayarakat yang berada dilingkungan

Hampir semua masyarakat memiliki jamban Sanitair dan pembuangan

limbah RT belum terolah (langsung dibuang ke badan air) 1
d. Kondisi Klasifikasi Kesejahteraan Masyarakat
Pilihan Skor
Lebih dari 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di
4
kawasan rawan sanitasi
25% - 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di kawasan
rawan sanitasi 3
10% – 24% Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di kawasan

2
rawan sanitasi
Kurang dari 10 % Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di
1
kawasan rawan sanitasi
Langkah selanjutnya, di tingkat Kabupaten/Kota adalah atas dasar indikator dan

varianel penilaian tersebut, SKPD memfasilitasi penilaian menghitung hasil
skoring tiap lokasi kelurahan/desa secara terbuka dengan menggunakan Tabel
Konsolidasi Skor SELOTIF sebagai berikut:
82
Tabel 2 4. Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Desa/Kelurahan
DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN 2
No Indikator Dokumen 1
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
1 Kesiapan Dokumen surat hibah
lahan lahan dan FGD
4 20 80 4 20 80
pembangunan
Sarana
2 Komitmen Surat pernyataan dari
pemerintah kepala kelurahan
kelurahan/desa /desa
dalam
3 15 45 4 15 60
kontribusi
pendanaan
setiap tahapan
kegiatan
3 Kepadatan Peta kelurahan/ desa
penduduk
minimal 3 25 75 3 25 75
50KK/Ha
4 Tingkat Data dukung akses

kerawanan sanitasi 4 25 100 2 25 50
sanitasi
5 Kondisi Data demografi
klasifikasi masyarakat yang
kesejahteraan relevan dengan 2 15 30 2 15 30
masyarakat permasalahan/ rawan
sanitasi
Jumlah Nilai 330 295
Peringkat Prioritas Penerima Program SANIMAS I II
Catatan:
Penilaian di atas adalah bukan satu-satunya ketentuan dalam memutuskan
lokasi Desa/Kelurahan calon penerima Program Sanimas, akan tetapi masih
dimungkinkan menggunakan cara lainnya atau menggunakan pertimbangan
lainnya yang relevan selama metode pemilihan lokasi desa/kelurahan di atas
memiliki nilai sama, atau dengan menambah cara menggunakan kesepakatan
lainnya.
83
Format 3.1. Berita Acara Seleksi Kelurahan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN SANITASI
MASYARAKAT
KABUPATEN/KOTA ………………………………
Pada hari .....tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor
………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan
…………… telah dilaksanakan Seleksi Kelurahan/Desa dalam rangka
implementasi program Sanitasi Berbasis Masyarakat. Seleksi tersebut telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIF. Seluruh proses
seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.
Seleksi Kelurahan tersebut telah diikuti oleh ........ (............) Desa/Kelurahan,
yaitu:
1. Kelurahan ......... Kecamatan ……..... Nilai .........
4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Kelurahan,
maka telah disepakati bersama bahwa Kelurahan yang paling siap untuk
melakasanakan program Sanitasi Berbasis Masyarakat adalah Desa/Kelurahan
………………… Kecamatan ……………………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , ……..
Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan
(....................................................)
Mengetahui :
Camat SKPD/Pemda
Stempel basah
(..........................................) (......................................)
NIP. ......................... NIP. ............................
84
Seleksi Titik Lokasi
Metode Selotif (Seleksi Lokasi Partisipatif) merupakan penyederhanaan dari
metode RPA (Rapid Participatory Assesment), dimana pendekatan yang
digunakan adalah lebih terfokus pada penggunaan variabel dan indikatornya
terkait Program SANIMAS, khususnya pendekatan untuk memilih calon
lokasi/titk lokasi yang memenuhi kriteria Program Sanimas, yaitu lokasi di
lingkungan yang masyarakatnya siap, padat penduduk, dan rawan sanitasi. Lebih
lanjut pemberdayaan masyarakat di titik lokasi yang cukup representatif (paling
bersemangat).
a. Tujuan Metode Selotif
Untuk memilih lokasi sanimas yang paling memenuhi kaidah petunjuk
umum dan keberlanjutan Program SANIMAS melalui penilaian secara
cepat dan terstruktur oleh sekelompok wakil (Tim Selotif) calon pemanfaat
dari 2 - 4 calon titik lokasi di setiap Desa/Kelurahan yang diusulkan,
”mendapatkan lokasi yang pasti sukses”.
b. Partisipan Selotif
Setiap calon titik lokasi mengirimkan perwakilan sebagai anggota tim
Selotif (jumlah anggota tim disesuaikan kebutuhan) yang ditunjuk melalui
forum rembug warga di setiap titik lokasi. Keterwakilan warga pada Tim
Selotif adalah orang-orang relawan yang memahami kondisi lingkungan
terkait sanitasi serta mampu mendiskipsikan kondisi rawan sanitasi (di titik
lokasi), seperti tokoh masyarakat, Ketua RT, petugas kebersihan
lingkungan dan lain-lain.
Tim SELOTIF yang terbentuk wajib mendapatkan penguatan kapasitas segagai
pemandu dalam kegiatan Selotif oleh TFL.
Tugas anggota tim Selotif:
1. Memfasilitasi kegiatan Selotif di setiap titik lokasi didampingi TFL;
2. Menyiapkan data sekunder pada calon titik lokasi masing, berupa peta
calon titik lokasi, yang menginformasikan data kependudukan (jumlah
penduduk, klasifikasi kesejahteraan – kaya, sedang, kurang mampu- data
akses sanitasi (kepemilikan jamban rumah tangga – jamban sanitair, jmban
non sanitai, kepemilikan jamban bertangki septik tank yang memenuhi
syarat struktur kedap air-, sarana dan prasarana sanitasi umum (MCK
umum, TPS, dan titik-titik lokasi pembuangan air limbah/genangan (jika
ada) dari kamar mandi dan tempat cuci rumah tangga, akses air bersih
kepemilikan sumber air (sumur dangkal, PDAM, Mata air Swadaya, dll),
akses kesehatan - puskesmas, posyandu;
3. Melakukan analisa, penskoran, dan penilaian tiap calon titik lokasi atas
variabel dan indikator penilaian;
4. Memfasitasi rembug warga tentang penetapan titik lokasi dan
mengumumkan lokasi terpilih dengan ditandatanganinya Berita Acara
85
Penetapan Titik Lokasi;
5. Berita Acara Penetapan Titik Lokasi sebagai peringkat prioritas
penanganan masalah sanitasi diverifikasi oleh TFL untuk disampaikan
kepada Kuasa Pengguna Anggaran dan PPK/SKPD.
Tim SELOTIF dalam melakukan tugasnya didampingi TFL ke titik lokasi dan
menggali kondisi eksiting terkait sanitasi dengan menggunakan variabel dan
indikator terukur.
c. Variabel Dan Indikator Penilaian
Adapun variabel dan bobot penilaian yang digunakan untuk penilaian atas
calon titik lokasi, terdapat pada Tabel 2.5 sebagai berikut:
Tabel 2. 5 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik Lokasi
Variabel Penilaian Instrumen

No Bobot Bukti Dokumen
Titik Lokasi Selotif
Kuesioner, Berita Acara Rembug
Tingkat partisipasi
1 Wawancara, 50 Tentang Kesiapan
masyarakat
dan FGD Kontribusi
FGD dan
Tingkat kepadatan
2 Transect 30 Data Sekunder
penduduk
Walk
FGD,
Wawancara
Kondisi rawan Peta Jaringan Sanitasi
3 dan 20
sanitasi Permukiman
Transect
Walk
Tabel 2.6. Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat (4 indikator)
1a. Indikator: Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan Skor
Swadaya seluruh biaya SR 4
Swadaya hanya pipa SR 3

Swadaya hanya tenaga pemasangan SR 2
Tidak bersedia untuk swadaya 1
86
1b. Indikator : Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Bersedia membayar Rp. 20.000,- ke atas 4

Bersedia membayar Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3
Bersedia membayar Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5000,- 1
1c. Indikator: Kontribusi Lahan
Pilihan Skor
Terdapat lahan hak milik pribadi/ donatur swasta 4
Terdapat lahan Hibah Desa/Kelurahan/Pemda 3
Terdapat lahan Lahan fasum/ fasos 2

Tidak bersedia menghibahkan lahan 1
1d. Indikator: Kontribusi In kind (kerja bakti /gotong royong tahap

pekerjaan fisik)
Pilihan Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh
4
pekerjaan fisik
Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik
3
penggalian pipa saja
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik
2
pemasangan SR
Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik

1
dibayar)
87
1. Tabel 2. 7 Variabel: Tingkat kepadatan Penduduk (1 indikator) Indikakator:
Kepadatan Penduduk Jiwa/ha
Pilihan Skor
Kepadatan penduduk lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4
Kepadatan penduduk antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3
Kepadatan penduduk antara 151 – 175 Jiwa/ Ha 2
Kepadatan penduduk kurang dari 150 Jiwa/ Ha 1
2. Tabel 2. 8 Variabel: Kondisi Rawan Sanitasi
3a. Indikakator: Kepemilikan Jamban Individu (KK) Bertangki Septik
Pilihan Skor
Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septik: 0%
4
- 25%
Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septik:
3
26% - 50%
2
51% - 75%
1
lebih dari 75%
3b. Indikator: Kualitas air Sumur Dangkal Masyarakat
Pilihan Skor
Kualitas air sumur dangkal masyarakat tercemar tidak bisa
4
dimanfaatkan
Kualitas air sumur dangkal masyarakat hanya digunakan
3
untuk mencuci
Kualitas air sumur dangkal masyarakat hanya digunakan

2
untuk cuci dan mandi
Kualitas air sumur dangkal masyarakat dapat digunakan

1
mencuci, mandi, dan konsumsi sehari-hari
88
3c. Indikator: Pembuangan Air Limbah Dapur Rumah Tangga
Pilihan Skor
75% ke atas dibuang di lingkungan/drainase/badan air 4
51% - 74% dibuang di lingkungan/drainase/badan air 3
0% - 25% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 1
3d. Indikator: Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi Rumah Tangga

Pilihan Skor
75% ke atas dibuang di lingkungan/drainase/badan air 4
d. Penskoran, Pembobotan, dan Penilaian Titik Lokasi

Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi dilakukan
bersama-sama tim SELOTIF didampingi oleh TFL dan dilakukan secara
serempak (dalam 1 waktu hasil kesepakatan semua calon titik lokasi).
Dengan didampingi TFL, Tim Selotif perlu menyusun strategi bersama
dalam pelaksanaan Selotif.
1. Kegiatan Penskoran
Kegiatan penskroran dilakukan setelah seluruh indikator dalam
varibel disepakati nilai skornya (N) telah terisi di dalam tabel indikator,
(dimana pengisian tersebut disesuaikan dengan metodologi yang
digunakan untuk mengisi skor per indikator).
Contoh: untuk variabel 1 (4 indikator) diisi penskorannya – rata-rata
per indikator - dengan menggunakan daftar isian/kuesioner kepada
masyarakat calon titik lokasi, varibel 2 (1 indikator) diskor dengan
hasil kunjungan lapangan (menghitung jumlah/kepadatan penduduk
dalam 1 (satu) Ha oleh Tim Selotif) didampingin TFL, dan variabel ke
3 (4 indikator) diskor dengan mengisi tabel indikator dari hasil
kunjungan Tim Selotif serta memadukan pendekatan dengan
pendekatan wawancara dan atau kesepakatan FGD).
2. Kegiatan Pembobotan
Kegiatan pembobotan setiap variabel disetiap titik lokasi (ditulis
dalam tabel konsolidasi) dilakukan setelah jumlah rata-rata setiap
89
indikator dijumlahkan (jumlah N) (dirata-rata dan dibagi jumlah skor
tertinggi setiap variabel (T) – atas indikator serta dikalikan dengan
bobot masing-masing variabel (B).
3. Kegiatan Penilaian
Lebih lanjut setelah pembobotan dilakukan setiap variabel (3
variabel), maka nilai ke 3 variabel tersebut dijumlahkan sehingga
menghasilkan nilai total variabel (NV). Nilai total variabel atar titik
lokasi dibandingkan untuk ditentukan nilai tertinggi (NV) sebagai
calon titik lokasi peringkat pertama, dengan kata lain diprioritaskan
untuk menerima bantuan pemerintah dalam Program Sanimas.
Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi dihitung
dengan menggunakan formula sebagai berikut:
Formula Perhitungan Nilai Titik Lokasi:
Keterangan:
NV = Nilai Variabel
N = Jumlah Kumulatif Skor Indikator;
T = Jumlah Kumulatif Skor Maksimum Indikator
B = Bobot Variabel
NT = V1+V2+V3
Keterangan:
NT = Nilai Total
V1 = Variabel kesatu : Tingkat Partisipasi masyarakat
V2 = Variabel kedua : Tingkat Kepadatan Penduduk
V3 = Variabel Ketiga : Kondisi Rawan Sanitasi
Penjelasan:
a. NT tertinggi otomatis menjadi pilihan titik lokasi penerima
kegiatan;
b. Apabila terdapat Nilai NT yang sama, maka NV1 tertinggi
menjadi lokasi terpilih;
Kegiatan analisa penilaian titik lokasi dicantumkan dalam tabel
konsolidasi di bawah ini:
90
Tabel 2. 9 Contoh Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi
e. Penentuan Waktu dan Tempat

Waktu pelaksanaan Selotif harus dilakukan secara serentak (satu waktu)
oleh Tim Selotif disetiap titik lokasi dengan didampingi TFL. Penentuan
waktu pelaksanaan harus melalui kesepakatan rembug warga di tingkat
desa/kelurahan dimana keterwakilan setiap titik lokasi hadir dalam kegiatan
rembug. Lebih dari itu jam pertemuan warga dilaksanakan pada waktu
yang memungkinkan seluruh masyarakat atau kertewakilan masyarakat di
calon titik lokasi dapat menghadiri kegiatan tersebut (keterwakilan) calon
pengguna laki-laki, perempuan, masyarakat berpengasilan rendah dan
kaya, tokoh masyarakat di lingkungan, kader desa/kelurahan, tokoh RT/RW
dll. Contoh pukul 14.00 – 18.00, sedangkan kegiatan kunjungan lapangan
(Transect Walk) untuk mengkaji kondisi fisik calon titk lokasi dapat
dilakukan mulai pagi hari.
f. Alat dan Bahan yang Perlu Disiapkan
Alat dan bahan / media yang digunakan yang diperlukan untuk kegiatan
Selotif selain peta kondisi eksisting terkait sanitasi di titik lokasi, perlu
disiapkan daftar pertanyaan (kuesioner indikator variabel 1), dan alat-alat
91
bantu lainnya yang diperlukan, seperti kertas lebar (plano), spidol
besar/kecil aneka warna, Lem/perekat, Selotif, Gunting, Alat tulis, dan lain
lain. Kegiatan yang dilakukan dapat direkam sedemikianrupa sebagai bukti
dokumentasi kegiatan yang dapat dipergunakan untuk melengkapi laporan.
g. Langkah-langkah Kegiatan Selotif di Titik Lokasi
Untuk lebih jelas, skema dari prosedur pelaksanaan SELOTIF dapat dilihat
pada gambar di bawah ini:
Gambar 3. 1 Tahapan Pelaksanaan Seleksi Lokasi Partisitif (SELOTIF)
Difasilitasi TFL Pembekalan Metode

SELOTIF
(Sosialisasi Kelurahan)
✓ Persiapan Data Sanitasi, Lokasi 1
Peta Lokasi Rawan
✓
Sanitasi;
Penunjukan
Lokasi 2
Anggota Tim (jml
disesuaikan). Lokasi 3
Lokasi 4
✓ Dilaksanakan di setiap
calon lokasi (serentak) Pelaksanaan Metode
✓ Penilaian titik lokasi
(konsoidasi); SELOTIF
✓ Berita Acara Penilaian

Lokasi;
✓ Anggota Tim SELOTIF, Penetapan Lokasi Terpilih
TFL, Kuasa Pengguna
Anggaran
3. Setelah desa/kelurahan terpilih sebagai lokasi sasaran Program
Sanimas, maka dafar pendek calon titik lokasi akan diputuskan
melalui pelaksanaan Selotif;
4. TFL melalui Kepala Desa/Kelurahan akan memfasilitasi pembentukan
Tim SELOTIF, adapun jumlah perwakilan warga di titik lokasi (sesuai
kebutuhan) berdasarkan kriteria Tim Selotif;
5. TFL memberikan penguatan kapasitas kepada Tim Selotif dalam
menjalankan tugas pelaksanaan SELOTIF (persamaan persepsi
serta pelaksanaan atas tugas dan fungsi Tim SELOTIF):
a. Menjelaskan tentang Metodologi Selotif,
b. Memberikan penjelasan pelaksanaan metodologi Selotif:
92
1) Menyepakati waktu pelaksanaan metodologi Selotif,
2) Setiap titik lokasi didampingi Tim Selotif
3) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik lokasi
tertentu terkait penilaian variabel 1 (Tingkat partisipasi
masyarakat) metode yang digunakan adalah dalam 1 hari
terjawab lembar kuesioner secara serentak) diskor tiap
indikator dan dirata-rata, begitu pula untuk indikator 2, 3,
dan indikator 4. Jumlah rata-rata semua indikator dalam
variabel 1 akan diperoleh, untuk kemudian dibagi dengan
jumlah nilai tertinggi variabel 1 yaitu 16. Sedangkan nilai
tersebut dikalikan dengan bobot variabel 1 yaitu 50 point
akan diperoleh nilai Variabel 1. Disamping menggunakan
pendekatan tools kuesioner sebanyak calon pengguna,
juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin mendukung
penilaian terhadap variaabel ke 1, melalui tools seperti
daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara dan
FGD.
tertentu terkait penilaian variabel 2 – kondisi fisik-
(Tingkat kepadatan penduduk), metode yang digunakan
untuk memperoleh kondisi eksisting terkait tingkat
kepadatan penduduk di titik lokasi. Tim Selotif didampingi
TFL langsung menuju ke titik lokasi (Metode Transct
Walk) dan menghitung jumlah penduduk dalam lahan
pemukiman per ha (hektar). Dengan hasil perhitungan
tersebut maka variabel/indikator kepadatan penduduk per
ha dapat terskor, untuk selanjutnya dibagi nilai tertinggi
variabel/indikator kepadatan penduduk dan dikalikan
dengan bobotnya 30 point. Disamping menggunakan
pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa hal yang
mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel ke 2,
melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan
metode wawancara dan FGD.
tertentu terkait penilaian variabel 3 – kondisi fisik-
(Kondisi rawan sanitasi) metode yang digunakan untuk
memperoleh kondisi eksisting terkait kondisi rawan
sanitasi di titik lokasi. Tim Selotif didampingi TFL langsung
menuju ke titik lokasi (Metode Transct Walk) dan
meninjau kondisi kepemilikan jamban yang telah
menggunakan tangki saptik, kualitas air sumur dangkal,
dan kondisi pembuangan air limbah dari kamar mandi dan
tempat cuci dapat diskor, tiap indikator dirata-rata, baik
untuk indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata
93
semua indikator dalam variabel 3 akan diperoleh, untuk
kemudian dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 3
yaitu 16. Dengan hasil perhitungan/pengamatan tersebut
maka variabel/indikator kondisi rawan selanjutnya di
kalikan dengan bobotnya 20 point. Disamping
menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat
beberapa hal yang mungkin mendukung penilaian
terhadap variaabel ke 3, melalui tools seperti daftar
pertanyaan lain dengan metode wawancara dan FGD.
6) Setelah setiap titik lokasi memperoleh penilaian dengan
menjumlahkan nilai variabel 1, 2 dan 3, Tim Selotif
bersama-sama pemerintah desa/kelurahan tokoh
masyarakat, dan didampingi TFL bersepakat untuk
memilih yang cukup netral untuk melakukan
perbandingan nilai variabel antara titik lokasi yang
diselotif.
7) Dari hasil perbandingan di atas maka Tim Selotif, Kuasa
Pengguna Anggaran, tokoh masyarakat, didampingi TFL
akan dapat mengetahui jumlah nilai tertinggi dari hasil
penilaian di setiap titik lokasi. Nilai tertinggi titik lokasi
tersebut merupakan calon titik lokasi terpilih.
8) Titik lokasi terpilih (diprioritaskan) menerima bantuan
pemerintah Program Sanimas dibuatlan berita acara
penentuan titik lokasi penerima bantuan pemerintah
Program Sanimas.
94
Format 3.2. Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN ………………………………
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat
Kantor Desa/Kelurahan ………….. yang beralamat di jalan …………… telah
dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan Sanimas.
Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis
oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh …….. calon titik lokasi,yaitu:
1. Titik Lokasi ................ nilai .........
4. Dst ……..
Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim Selotif, maka telah
disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melaksanakan
kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……............
Ketua Tim Selotif Desa/Kelurahan ………
(....................................................)
Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran Tenaga Fasilitator Lapangan
stempel basah
(.....................................) (....................................)
95
Format 3.3. Berita Acara Penetapan Lokasi Penanganan Khusus
BERITA ACARA
PENETAPAN LOKASI PENANGANAN KHUSUS
Berkaitan dengan pelaksaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

.................... TA .........., maka pada hari ini …….. tanggal ………..bulan ......tahun
..... bertempat di .… Desa/Kelurahan ....., Kecamatan ....., Kabupaten/Kota .....…
telah dilakukan penetapan lokasi terpilih.
Penetapan lokasi terpilih berdasarkan hasil survey dan verifikasi lokasi yang
dilakukan oleh Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) bersama dengan Fasilitator
Provinsi (Fasprov) yang telah dilakukan di hadapan masing-masing perwakilan
masyarakat dan pemerintah desa/kelurahan, maka ditetapkan sebagai berikut:
1. Nama Kampung : …………………………...
2. RT/RW : …………………………...
3. Desa/Kelurahan : …………………………...
4. Luas Lahan ( m2 ) : …………………………... m2
5. Jumlah Penduduk : …………………………... Jiwa
6. Jumlah KK : ……………………………KK
7. Sarana Penunjang Sanimas :
a. Sarana jalan masuk ke lokasi IPAL: Ada/Tidak Ada
b. Badan air penerima : Ada/ Tidak Ada
c. Jalur listrik PLN: Ada/Tidak Ada
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya,
..……...., …………………. 2020
Kepala Desa
…………………………
Mengetahui,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan
……………… ………………
96
Format 3.4. Berita Acara PHBS
BERITA ACARA
PROMOSI SANITASI PHBS

(SANIMAS) Tahun Anggaran ……. di RT/RW …..….. /…..…..,
Desa/Kelurahan………………………, Kecamatan……………………………….,
Kabupaten/Kota …………………………….., Provinsi ……………., maka pada:
Hari/ Tanggal : ……………………………….
Pukul : ……………………………….
Tempat : ……………………………….
Telah dilakukan kegiatan Promosi Sanitasi PHBS, dengan penjelasan sebagai

berikut:
1. Narasumber : 1.………………………… Jabatan …………………………
2. ……………………….. Jabatan …..…………………….
2. Materi/Topik :
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………
3. Yang Hadir : Terlampir (Daftar Hadir)
4. Penjelasan (Dijlelaskan secara singkat dan jelas)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab
..……...., …………………. 2020
Ketua KSM
…………………………
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah TFL

……………… ………………
97
FORMAT IV PENGADAAN BARANG/JASA
NO. FORMAT NAMA FORMAT
Format 4.1 Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

Format 4.2 Berita Acara Survey Pemasok / Toko
Format 4.3
Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
Format 4.4 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan
Format 4.5 Surat Perintah Kerja ( SPK )
98
Format 4.1. BA Pembentukan Tim Pengadaan
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini …………… tanggal …………… bulan ……………… tahun
berrtempat di …………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di
bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang,
dimana …… orang diantaranya adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa
di lingkungan KSM ……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya
harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan
Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel.
Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :
No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim

1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota
… ………………………………. ………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana pembentukan

TFL ........................ Ketua KSM ........................
(.................................................) (.................................................)
(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta

Notulensi Kegiatan)
99
Format 4.2. Berita Acara Survey Pemasok / Toko
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

Nomor : …………………………
Pada hari ini ……… tanggal ………bulan ……… tahun………, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM ………Kelurahan/Desa
………,Kecamatan ………Kabupaten ………Provinsi ………telah melakukan Survey
Pemasok/Toko untuk Pengadaan ………
Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Program ………di
Kelurahan/Desa ………, Kecamatan………Kabupaten ………Provinsi ………
Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut
Pemasok/Toko (1). ……………

Nama Pemasok/Toko :
Alamat :
Nama
No Harga Penawaran (Rp.) Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa
1
2
dst.
Demikian Berita Acara Pemasok/Toko ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey (Tim Pengadaan) :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3. ……………….. ……………….. …………..
4. ………….. ………….. …………..
..........................., ............................20.............
Mengetahui,
Ketua KSM........................
(.........................................)
100
Format 4.3. Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI CALON PEMASOK/TOKO

Nomor: …………………………
Pada hari ini ………tanggal ………bulan ………tahun ………bertempat di ………, kami
yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM …………… Kelurahan/Desa
……………, Kecamatan …………… Kabupaten …………… Provinsi …………… telah
melakukan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Hasil Survey Pemasok/Toko untuk
Pekerjaan Pengadaan …………… Tahun Anggaran …………… dengan hasil sebagai
berikut:
Nama Pemasok/Toko : ......................
Alamat : ................
NPWP : ………..………..
Penawaran Biaya : Rp........,- (...................... Rupiah).
Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko yaitu:
1. Klarifikasi dan Negosiasi

No. Hal yang diklarifikasi Hasil Klarifikasi
1. Spesifikasi ……… ....................
2. Harga ……… ....................
3. dst. ………
Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tim Pengadaan
Pemasok/Toko ……………………
…………………… Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
Ketua 1. ……………………
………………
………………………
………… 2.
Sekretaris 2. ……………………
………………
3.
Pengadaan 3. ……………………
………………
101
Format 4.4. Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA PENETAPAN TOKO DAN PEMASOK

PENGADAAN:
………………………………………………
NOMOR : ………………………………………………
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… (…-…-…),
bertempat di ………………………………………………, pukul …………., Tim Pengadaan
telah mengadakan Rapat Penetapan Toko Dan Pemasok untuk Pengadaan
…………………………………………
Berdasarkan berita acara klarifikasi dan negosiasi calon pemasok/toko, dengan ini kami
tetapkan pemenang pemilihan penyedia jasa pekerjaan tersebut pada pokok surat
dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ………… (…………………….) hari
kalender, dengan rincian sebagai berikut :
PEMENANG
Nama Toko : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
NPWP : ………………………………………………
Harga : Rp.…………,- (Terbilang : ………………………) termasuk PPN.
Spesifikasi : ………………………………………………
Demikian berita acara penetapan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pengadaan
………………………………………………
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………………… Ketua
2. ……………………… Sekretaris
3. ……………………… Anggota
4. ……………………… Anggota
102
Format 4.4. Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok Pengadaan
KOP SURAT KSM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor: ..............................................................
Pengadaan: .................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
Nama KSM : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, bersama ini memerintahkan:
Nama Pemasok/Toko : ..............................................................
Alamat : ...........................................................
yang dalam hal ini diwakili oleh: ........................................................ (diisi
dengan nama dan nomor KTP pemilik pemasok/toko), selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
103
1. Nama
: ................................................
Pengadaan
2. Tanggal
: ................................................
Mulai Kerja
(jika ada)
Syarat-
3. 1. .........................................................
Syarat :
2. .........................................................
Pekerjaan
3. dst.
Selama ………… (…………) hari kalender dan pekerjaan
Waktu
4. : harus sudah selesai pada tanggal
Penyelesaian
................................................
5. Hasil No
Nama
Harga (Rp.) Spesifikasi Keterangan
Pekerjaan Barang
1. .............. ………. …………… ……………..
: 2. .............. ………. …………… ……………..
3. .............. ………. …………… ……………..
4. dst. ………. …………… ……………..
JUMLAH ………. …………… ……………..
6. Sanksi Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan
akhir, Kontrak Pengadaan Jasa Lainnya dan pembayaran
:
kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan
ketentuan dalam Syarat – Syarat Umum Kontrak.
…………., ....................................... 2021
Untuk dan atas nama
.................................................. (diisi dengan nama KSM)
Ketua KSM
............................. (diisi dengan nama lengkap ketua KSM)

NIK. .......................................
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
.................................................. (diisi nama pemasok/toko)
.............................. (diisi dengan nama lengkap pemilik pemasok/toko)

NIK. .......................................
104
FORMAT V PENGELOLAAN KPP
No. Format Nama Format
Format 6.1. Buku Daftar Anggota KPP
Format 6.2. Buku Iuran Anggota KPP
Format 6.3. Buku Kas Umum KPP
Format 6.4. Buku Rekiptulasi Keuangan
Format 6.5. Jadawal Pelaksanaan Pemeliharaan
Format 6.6. Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
Format 6.7. Realisasi Penggunaan Dana Pemeliharaan
105
Format 5. 1 Buku Daftar Anggota KPP
BUKU ANGGOTA KPP

BULAN/TAHUN :
KPP1
Nama KPP : Kecamatan :
Desa : Kabupaten :
Jumlah Jiwa Pemanfaat
No Nama Alamat Keterangan
Awal Akhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
106
Format 5. 2 Buku Iuran Anggota KPP
BUKU IURAN ANGGOTA KPP

TAHUN :
Nama KPP : Kecamatan :

Desa : Kabupaten :
Iuran Bulanan
No Nama Alamat Keterangan
Jan Peb Maret April Mei Juni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
107
Format 5. 3 Buku Kas Umum KPP
BUKU KAS UMUM KPP

Bulan/Tahun :
Desa :
Nama KPP :
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
108
Format 5. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan
BUKU REKAPITULASI KEUANGAN

Bulan/Tahun :
Desa : Kecamatan :
Nama KPP : Kabupaten :
Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Saldo Awal (Rp.) Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
109
Format 5. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan
JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN

Bulan/Tahun :
Desa : Kecamatan :
Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan

No Pelaksana
Pemeliharaan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
10
…………………………………..
Diketahui, Disusun oleh,
Faskab TFL Ketua KPP
(…………………) (…………………) (…………………)
110
Format 5. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan
RENCANA PENGGUNAAN DANA PEMELIHARAAN
Desa : Kecamatan :
Jenis Kegiatan Rencana Penggunaan Dana
No Biaya
Pemeliharaan Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6
1
2
3
4
5
6 `
7
8
9
10
…………………………………………..
Diketahui, Dibuat,
(………………………) (………………………)
Ketua KPP Bendahara
111
Format 5. 7 Realisasi Penggunaan Biaya Pemeliharaan
REALISASI PENGGUNAAN BIAYA PEMELIHARAAN

BULAN/TAHUN :
DESA : Kecamatan:
NAMA KPP : Kabupaten :
BIAYA JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN PEMELIHARAANFREKW ENSI KETERANGAN
(Rp) (Rp)
Diketahui, Dibuat,
Ketua KPP Bendahara
(…………………………………….) (…………………………………….)
112
FORMAT VI MONITORING DAN EVALUASI BIDANG KESEHATAN
Format 6.1 Monitoring Bidang Kesehatan
Format 6.2 Evaluasi Bidang Kesehatan
Format 6.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
113
Format 6. 1 Monitoring Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : .........…………………………………………………..
ALAMAT : .....……………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ..………………………………………………………..
KECAMATAN : ..………………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………..
PROGRAM TAHUN ANGGARAN …………………..*)
KETERANGAN
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH ANAK-ANAK
BALITA DEWASA
REMAJA
1 DIARE
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
DEMAM BERDARAH
9
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN:
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.
Data angka kesakitan dicatat mulai dari Bulan Januari s/d November di tahun
pelaksanaan Program.
114
Format 6. 2 Evaluasi Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : ………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………
KELURAHAN/DESA : …………………………………………......
KECAMATAN : …………………………………………......
KOTA/KABUPATEN : ………………………………………......…
PROGRAM TAHUN ANGGARAN 20…….*)
ANGKA KESAKITAN
KETERANGAN
(dalam Tahun) *
NO JENIS PENYAKIT ANAK-
20….. 20….. 20….. BALITA ANAK DEWASA
REMAJA
1 DIARE
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
DEMAM
9 BERDARAH
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.
* Data angka kesakitan dicatat pada 3 tahun sebelum pelaksanaan Program.
Data dapat diambil dari dinas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Bidan, Klinik-klinik
115
Format 6. 3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
*Sesuai dengan Baku Mutu SK Gubernur masing-masing daerah.
Nomor Parameter Baku Mutu* Hasil Pengukuran

1 BOD
2 COD
3 TSS
4 E-COLI
Dst
116
FORMAT VII LAPORAN FISIK
Format 7.1 Catatan Harian Material

Format 7.2 Catatan Harian Kegiatan
Format 7.3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
Format 7.4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Format 7.5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
Format 7.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Prasarana Dan Sarana
Format 7.7
Sanimas
Format 7.8 Berita Acara Commissioning Test Pelaksanaan Sanimas
Format 7.9 Surat Pernyataan KSM
Format 7.10 Contoh Perhitungan Rencana Teknik Rinci (RTR) IPAL
Format 7.11 Contoh Gambar Teknis IPAL 50 KK
Format 7.14 Contoh Skema SPALD dengan Tempat Cuci di dalam Rumah
Format 7.15 Contoh Skema SPALD dengan Tempat Cuci di luar Rumah
Format 7.16 Contoh Addendum
117
Format 7. 1 Catatan Harian Material
CATATAN HARIAN MATERIAL
Desa/Kelurahan : Lokasi Kerja :

Nama KSM : Masa Kerja :
Jenis Kegiatan : No. Kontrak :
Jenis Material :
Sumber Dana (Rp) Material Masuk Material Keluar Stok Material Paraf
Supplier/Toko
No. Tanggal Catatan
Material Dana Pengambil Penanggung
Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
Bantuan Material Jawab
Diperiksa Oleh : Diketahui oleh : Dibuat Oleh:

TFL Teknik KSM Penanggungjawab
Material
( ............................... ) ( ................... ) ( ............................... )
118
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi
Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan dan
Kabupaten tempat KSM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama
Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang
akan dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk
hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan.
Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari
hari ‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini,
sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang /
mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna
untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat
bantu untuk menyusun laporan‐laporan selanjutnya.
119
Format 7. 2 Catatan Harian Kegiatan
Catatan Harian Kegiatan
RT/RW : Tanggal Kerja :
Desa / Kelurahan : Pelaksana :
Kecamatan / Kab./Kota : Pendamping :
Jenis Kegiatan : Masa Kerja :
Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HK

No. Uraian Pekerjaan Cuaca Catatan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang K.Tukang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………/………………./……………../………..
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM
( ............................... ) ( ............................... )
120
Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KSM
juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini
menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah
Upah yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Jenis
Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl
...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala tukang/kepala
kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk masing ‐ masing pekerja
dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai Dasar
Perhitungan Jumlah Upah.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan
tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan
kondisi sebenar ‐ benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang /
mandor bekerja.
5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan
dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah bagi
masing ‐masing pekerja.
121
Format 7. 3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________
RT / RW / Kel. / Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................

Kec. /Kab. /Kota : Upah TK/Hari Rp. ...........................
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. ...........................
Lokasi Kegiatan :
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No. Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TOTAL
Keterangan : Tanggal Pembayaran : ..................., .....................................
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang Mengetahui
PK : Pekerja KSM Kepala Tukang
L : Laki-Laki
P : Perempuan
( ............................... ) ( ............................... )
122
Petunjuk Pengisian Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu
Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan
Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari.
Laporan ini diperiksa oleh TFL.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga,
dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam
Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
− Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu lalu;
− Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai
minggu ini;
− Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu
dengan minggu ini;
− Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub
kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang
didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom
Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi
Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu
tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu
tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti
Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.
123
Format 7. 4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN

Program Sanimas Tahun :
RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Prosentase
Jumlah Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Harga Satuan Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Kemajuan Tiap
(Rp.) (%) Minggu Minggu Terhadap Seluruh
(Rp.) Jumlah Sisa Pekerjaan
Lalu Ini Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
124
Format 7. 8 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN

Program Sanimas Tahun :
RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan : Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Prosentase
Jumlah Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Harga Satuan Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Kemajuan Tiap
(Rp.) (%) Bulan Bulan Terhadap Seluruh
(Rp.) Jumlah Sisa Pekerjaan
Lalu Ini Pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
125
Format 7. 6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan
LAPORAN MASALAH TINGKAT DESA/KELURAHAN
Program Sanimas Tahun : Bulan :

Desa / Kelurahan : Kab./Kota :
Kecamatan : Provinsi :
Upaya yang Dilakukan Untuk Bantuan yang diharapkan

No. Tanggal Kendala dan Masalah
Menyelesaikan Masalah Dalam Penyelesaian Masalah
........................................., .................................
Dibuat Oleh:
KSM
126
Format 7. 9 BA. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PRASARANA DAN SARANA
SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ………………………………......…………..
Jabatan : KSM ......……………………......…………..
Sebagai pihak yang melaksanakan kegiatan prasarana dan sarana selanjutnya
disebut Pihak Pertama
Nama : ………………………………......…………..
Jabatan : Satker BPPW Provinsi ...…......…………..
Mewakili Pemerintah
Sebagai pihak yang memeriksa hasil prasarana dan sarana selanjutnya disebut
Pihak Kedua
telah mempertanggung jawabkan hasil Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
......……….., dan pihak kedua telah memeriksa Prasarana dan Sarana
SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Bangunan ......................... M²
2. Pemasangan pipa ............ M²
3. Kamar Mandi .................... ruang
4. WC .................................... ruang
5. Kamar Mandi + WC .......... ruang
6. Wastafel ............................ Buah
7. Gayung ............................. Buah.
8. Dst disesuaikan dengan yang diperiksa. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
127
Demikian berita acara Pemeriksaan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
……….........di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
Stempel basah Stempel basah
(…Nama lengkap …) (…Nama lengkap …)

NIP.
128
Format 7. 10 Berita Acara Commissioning Test
Kop Surat KSM
BERITA ACARA COMMISSIONING TEST PELAKSANAAN SANIMAS
TA. ………………….
Nama : ………………………………..................................…………..
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)....…………..
Kelurahan/desa : ………………………………..................................…………..
Kecamatan : ………………………………..................................…………..
Sebagai pihak yang melakukan commissioning test selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : ………………………………..................................…………..
Jabatan : BPPW Provinsi ....................................................…………..
Sebagai pihak yang menerima dokumen commissioning test selanjutnya disebut
Pihak Kedua
Pertama telah menyerahkan dokumen hasil commissioning test pelaksanaan
SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di
atas berupa :
1. Berkas hasil commissioning test
3. Dokumentasi pelaksanaan commissioning test
Demikian berita acara commissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. …………..
di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP.
129
Format 7. 8. 1 Berita Acara Uji Aliran
Kop Surat KSM
BERITA ACARA UJI ALIRAN
TA. ………………….
Nama : ………………………………..................................…………..
Kelurahan/desa : ………………………………..................................…………..
Kecamatan : ………………………………..................................…………..
Sebagai pihak yang melakukan Uji Aliran selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ………………………………..................................…………..
Sebagai pihak yang menerima dokumen Uji Aliran selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pertama telah menyerahkan dokumen hasil Uji Aliran pelaksanaan SANIMAS TA.
……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :
1. Berkas hasil Uji Aliran
3. Dokumentasi pelaksanaan Uji Aliran
Demikian berita acara Uji Aliran pelaksanaan SANIMAS TA. ………….. di
Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

NIP.
130
Format 7. 8. 2 Berita Acara Tes Kebocoran
Kop Surat KSM
BERITA ACARA TES KEBOCORAN
TA. ………………….
Nama : ………………………………..................................…………..
Kelurahan/desa : ………………………………..................................…………..
Kecamatan : ………………………………..................................…………..
Sebagai pihak yang melakukan Tes Kebocoran selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : ………………………………..................................…………..
Sebagai pihak yang menerima dokumen Tes Kebocoran selanjutnya disebut
Pihak Kedua
Pertama telah menyerahkan dokumen hasil Tes Kebocoran pelaksanaan
SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di
atas berupa :
1. Berkas hasil Tes Kebocoran
3. Dokumentasi pelaksanaan Tes Kebocoran
Demikian berita acara Tes Kebocoran pelaksanaan SANIMAS TA. …………..
di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

NIP.
131
Format 7. 9 Surat Pernyataan KSM
KOP SURAT
(KSM)
SURAT PERNYATAAN
………………………………………………….. (kegiatan)
(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT/RW :
................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan
……………………, Kabupaten/Kota: ……………………… Provinsi
………………………………………, maka kami KSM membuat Pernyataan
sebagai berikut :
Nama : ………………………………..................................…………..
Jabatan : ………………………………..................................…………..
Sesuai petunjuk teknis program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran
telah disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi.
Demikian Pernyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab
..............., ………………….…………, …………
Ketua KSM
( ………………………)
Nama Lengkap
132
Format 7. 10 Contoh Perhitungan Rencana Teknik Rinci (RTR) IPAL
CONTOH PERHITUNGAN IPAL KOMPAK 70 KK DENGAN KETERSEDIAAN
LAHAN LEBAR 1,5 m
PARAMETER JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Jumlah Pengguna 350 Jiwa (disesuaikan)
Penggunaan Air Bersih 90 liter/hari (disesuaikan)
(standar 0,7 -
Penggunaan Air Limbah 0,8 % dari air bersih
0,8 %)
Endapan Lumpur Limbah 20 liter/tahun (baku)
Kooefisien Saat Jam Sibuk 1,2 (pilih 1,1 - 1,2)
Total Waktu Tinggal di (rata-rata aliran
24 jam
IPAL air limbah)
Bak Sedimentasi
12 jam (direncanakan)
Bak Anaerobik FIlter 12 jam (direncanakan)
A. Kapasitas Volume IPAL

- Penggunaan Air Bersih 70 KK (350) jiwa = Jumlah Pengguna x Jumlah
Penggunaan Air Bersih
= 350 jiwa x 90 liter/hari
= 31.500 liter/hari
= 31,5 m3/hari
- Volume Limbah = Penggunaan Air Limbah x Penggunaan Air Bersih
= 0,8 x 31,5 m3/hari
= 25,2 m3/hari
- Volume saat Jam Puncak = Koefisien Jam Sibuk x Volume Limbah
= 1,2 x 25,2 m3/hari
= 30,2 m3/hari
- Q rata-rata = Volume Jam Puncak : 1 hari
= 30,2 m3/hari : 24 jam
= 1,26 m3/jam
- Volume Lumpur = Endapan Lumpur Limbah x Jumlah Pengguna x 1
hari
= 20 liter/tahun x 350 jiwa x 1 hari
= 7,000 liter/tahun
= 7 m3/tahun
B. Kapasitas Bak Sedimentasi / Settler

- Waktu Tinggal di Bak Sedimentasi = 12 jam
- Volume Bak Sedimentasi = Debit Air Limbah x Waktu Tinggal di
Bak Sedimentasi
= 1,26 m3/jam x 12 jam
133
= 15,12 m3
- Volume Bak Lumpur = 7 m3/tahun
- Total Volume = Volume Bak Sedimentasi + Volume Bak Lumpur
= 15,12 m3 + 7 m3
= 22,12 m3
- Dimensi Bak Sedimentasi
- Lebar = 1,2 m (ditentukan)
- Tinggi muka air = 2 m (ditentukan)
- Panjang = Volume Bak Sedimentasi : (Lebar x Tinggi)
= 22,12 m3: (1,2 m x 2 m)
= 9,22 m
C. Cek Kecepatan Aliran di Bak Sedimentasi

- V max = 0,5 m3/jam
- Luas Penampang = Panjang Bak Sedimentasi x Lebar Bak Sedimentasi
= 9,22 m x 1,2 m
= 11,06 m2
- V (Kecepatan Aliran di Settler) = Debit Air Limbah : Luas Penampang
Settler
= 1,26 m3/jam : 11,06 m2
= 0,11 m3/jam
- V < V max => aman
D. Kapasitas Bak AF
- Jumlah Bak AF = 8 buah (direncanakan)
- Waktu Tinggal di AF = 12 jam (direncanakan)
- Volume Bak AF = Debit Air Limbah x Waktu Tinggal di Bak
Sedimentasi
= 1,26 m3/jam x 12 jam
= 15,12 m3
- Volume 1 Bak AF = Volume Bak AF : Jumlah Bak AF
= 15,12 m3 : 8
= 1,89 m3
- Dimensi 1 Bak AF
- Tinggi Muka Air = 2 m (ditentukan)
- Lebar = Lebar Bak Sedimentasi
= 1,2 m
- Panjang = Volume AF : (Lebar AF X Tinggi AF)
= 1,89 m3 : (1,2 m x 2 m)
= 0,79 m
E. Cek Kecepatan Aliran di Bak AF

- V max = 1 – 2 m3/jam
- Luas Penampang AF = Panjang AF x Lebar AF
134
= 0,79 m x 1,2 m
= 0,945 m2
- Kecepatan Aliran di AF = Debit Air Limbah : Luas Penampang AF
= 1,26 m3/jam : 0,945 m2
= 1,33 m/jam
- V max bawah < V < Vmax atas => aman
135
LAHAN LEBAR 2,5 m
JUMLA
PARAMETER SATUAN KETERANGAN
H
% dari air
Penggunaan Air Limbah 0,8 (standar 0,7 - 0,8 %)
bersih
Endapan Lumpur
20 liter/tahun (baku)
Limbah
Kooefisien Saat Jam
1,2 (pilih 1,1 - 1,2)
Sibuk
Total Waktu Tinggal di (rata-rata aliran air
24 jam
IPAL limbah)
Bak Sedimentasi

= 31.500 liter/hari
= 31,5 m3/hari
= 0,8 x 31,5 m3/hari
= 25,2 m3/hari
= 1,2 x 25,2 m3/hari
= 30,2 m3/hari
= 30,2 m3/hari : 24 jam
= 1,26 m3/jam
hari
= 7,000 liter/tahun
= 7 m3/tahun

- Volume Bak Sedimentasi = Debit Air Limbah x Waktu Tinggal di Bak
Sedimentasi
136
= 1,26 m3/jam x 12 jam
= 15,12 m3
= 15,12 m3 + 7 m3
= 22,12 m3
= 22,12 m3: (2,2 m x 2 m)
= 5,03 m

- Luas Penampang = Panjang Bak Sedimentasi x Lebar Bak
Sedimentasi
= 5,03 m x 2,2 m
= 11,06 m2
Settler
= 1,26 m3/jam : 11,06 m2
= 0,11 m3/jam
- V < V max => aman
D. Kapasitas Bak AF
- Volume Bak AF = Debit Air Limbah x Waktu Tinggal di
Bak Sedimentasi
= 1,26 m3/jam x 12 jam
= 15,12 m3
= 15,12 m3 : 8
= 1,89 m3
- Dimensi 1 Bak AF
- Lebar = Dibagi rata dari Lebar Bak Sedimentasi
= (2,2 m – 0,15 m) : 2
= 1,025 m
= 1,89 m3: (1,025 m x 2 m)
= 0,92 m
137
- V max = 1 – 2 m3/jam
= 0,92 m x 1,025 m
= 0,945 m2
= 1,26 m3/jam : 0,945 m2
= 1,33 m/jam
138
LAHAN LEBAR 3 m
JUMLA
H
Penggunaan Air % dari air
0,8 (standar 0,7 - 0,8 %)
Limbah bersih
Endapan Lumpur
Limbah
Kooefisien Saat Jam
1,2 (pilih 1,1 - 1,2)
Sibuk
24 jam
IPAL limbah)
Bak Sedimentasi

= 31.500 liter/hari
= 31,5 m3/hari
- Volume Limbah = Penggunaan Air Limbah x Penggunaan Air
Bersih
= 0,8 x 31,5 m3/hari
= 25,2 m3/hari
= 1,2 x 25,2 m3/hari
= 30,2 m3/hari
= 30,2 m3/hari : 24 jam
= 1,26 m3/jam
- Volume Lumpur = Endapan Lumpur Limbah x Jumlah Pengguna x
1 hari
= 7,000 liter/tahun
= 7 m3/tahun

- Volume Bak Sedimentasi = Debit Air Limbah x Waktu Tinggal di
139
Bak Sedimentasi
= 1,26 m3/jam x 12 jam
= 15,12 m3
= 15,12 m3 + 7 m3
= 22,12 m3
= 22,12 m3: (2,7 m x 2 m)
= 4,10 m

Sedimentasi
= 4,10 m x 2,7 m
= 11,06 m2
Settler
= 1,26 m3/jam : 11,06 m2
= 0,11 m3/jam
- V < V max => aman
D. Kapasitas Bak AF
Sedimentasi
= 1,26 m3/jam x 12 jam
= 15,12 m3
= 15,12 m3 : 9
= 1,68 m3
- Dimensi 1 Bak AF
- Lebar = Dibagi rata dari Lebar Bak Sedimentasi
=1m
= 1,68 m3 : (1 m x 2 m)
= 0,84 m
140
= dibuat 1 m agar mudah dalam pelaksanaan fisik
- V max = 1 – 2 m3/jam
= 0,84 m x 1 m
= 0,84 m2
= 1,26 m3/jam : 0,84 m2
= 1,50 m/jam
141
LAHAN LEBAR 1,5 m
JUMLA
H
0,8 (standar 0,7 - 0,8 %)
Limbah bersih
Endapan Lumpur
Limbah
Kooefisien Saat Jam
1,2 (pilih 1,1 - 1,2)
Sibuk
24 jam
IPAL limbah)
Bak Sedimentasi
- Penggunaan Air Bersih 100 KK (500) jiwa = Jumlah Pengguna x
Jumlah Penggunaan Air Bersih
= 45.000 liter/hari
= 45 m3/hari
= 0,8 x 45 m3/hari
= 36 m3/hari
= 1,2 x 36 m3/hari
= 43,2 m3/hari
= 43,2 m3/hari : 24 jam
= 1,8 m3/jam
hari
= 10,000 liter/tahun
= 10 m3/tahun
B. Kapasitas Bak Sedimentasi/Settler
Sedimentasi
142
= 1,8 m3/jam x 12 jam
= 21,6 m3
= 21,6 m3 + 10 m3
= 31,6 m3
= 31,6 m3: (1,2 m x 2 m)
= 13,17 m
Sedimentasi
= 13,17 m x 1,2 m
= 15,8 m2
Settler
= 1,8 m3/jam : 15,8 m2
= 0,11 m3/jam
- V < V max => aman
D. Kapasitas Bak AF
Sedimentasi
= 1,8 m3/jam x 12 jam
= 21,6 m3
= 21,6 m3 : 8
= 2,7 m3
- Dimensi 1 Bak AF
- Lebar = Lebar Bak Sedimentasi
= 1,2 m
= 2,7 m3 : (1,2 m x 2 m)
= 1,13 m
143
- V max = 1 – 2 m3/jam
= 1,13 m x 1,2 m
= 1,35 m2
= 1,8 m3/jam : 1,35 m2
= 1,33 m/jam
144
LAHAN LEBAR 2,5 m
JUMLA
H
0,8 (standar 0,7 - 0,8 %)
Limbah bersih
Endapan Lumpur
Limbah
Kooefisien Saat Jam
1,2 (pilih 1,1 - 1,2)
Sibuk
24 jam
IPAL limbah)
Bak Sedimentasi

= 45.000 liter/hari
= 45 m3/hari
= 0,8 x 45 m3/hari
= 36 m3/hari
= 1,2 x 36 m3/hari
= 43,2 m3/hari
= 43,2 m3/hari : 24 jam
= 1,8 m3/jam
hari
= 10 m3/tahun

Sedimentasi
145
= 1,8 m3/jam x 12 jam
= 21,6 m3
= 21,6 m3 + 10 m3
= 31,6 m3
= 31,6 m3: (2,2 m x 2 m)
= 7,18 m

Sedimentasi
= 7,18 m x 2,2 m
= 15,8 m2
Settler
= 1,8 m3/jam : 15,8 m2
= 0,11 m3/jam
- V < V max => aman
D. Kapasitas Bak AF
Sedimentasi
= 1,8 m3/jam x 12 jam
= 21,6 m3
= 21,6 m3 : 8
= 2,7 m3
- Dimensi 1 Bak AF
- Lebar = Dibagi rata dari lebar sedimentasi
= (2,2 m – 0,15 m) : 2
= 1,025 m
= 2,7 m3 : (1,025 m x 2 m)
= 1,32 m
146
- V max = 1 – 2 m3/jam
= 1,32 m x 1,025 m
= 1,35 m2
= 1,8 m3/jam : 1,35 m2
= 1,33 m/jam
147
LAHAN LEBAR 3 m
JUMLA
H
0,8 (standar 0,7 - 0,8 %)
Limbah bersih
Endapan Lumpur
Limbah
Kooefisien Saat Jam
1,2 (pilih 1,1 - 1,2)
Sibuk
24 jam
IPAL limbah)
Bak Sedimentasi

= 45.000 liter/hari
= 45 m3/hari
= 0,8 x 45 m3/hari
= 36 m3/hari
= 1,2 x 36 m3/hari
= 43,2 m3/hari
= 43,2 m3/hari : 24 jam
= 1,8 m3/jam
hari
= 10 m3/tahun

Sedimentasi
148
= 1,8 m3/jam x 12 jam
= 21,6 m3
= 21,6 m3 + 10 m3
= 31,6 m3
= 31,6 m3: (2,7 m x 2 m)
= 5,85 m

Sedimentasi
= 5,85 m x 2,7 m
= 15,8 m2
Settler
= 1,8 m3/jam : 15,8 m2
= 0,11 m3/jam
- V < V max => aman
D. Kapasitas Bak AF
Sedimentasi
= 1,8 m3/jam x 12 jam
= 21,6 m3
= 21,6 m3 : 12
= 1,8 m3
- Dimensi 1 Bak AF
- Lebar = Dibagi rata dari lebar sedimentasi
=1m
= 1,8 m3 : (1 m x 2 m)
= 0,9 m
149
- V max = 1 – 2 m3/jam
= 0,9 m x 1 m
= 0,9 m2
= 1,8 m3/jam : 0,9 m2
= 2 m/jam
150
Format 7. 11 Contoh Gambar Teknis IPAL 70 KK
Contoh Gambar RTR Perhitungan IPALD 70 KK dengan Ketersediaan Lahan
Lebar 1,5 m
151
152
153
154
Lebar 2,5 m
155
156
157
158
159
160
161
Lebar 3 m
162
163
164
165
166
167
168
Format 7. 12 Contoh Gambar Teknis IPAL 100 KK
Lebar 1,5 m
169
170
171
172
Lebar 2,5 m
173
174
175
176
177
178
179
Lebar 3 m
180
181
182
183
184
185
186
Format 7. 13 Contoh Gambar Teknis IPAL dengan Aerator
187
188
189
190
191
Foto Instalasi Sistem Aerasi
192
Contoh Skema SPALD dengan Tempat Cuci di dalam Rumah
Contoh Skema SPALD dengan Tempat Cuci di luar Rumah
193
FORMAT VIII
PENGELOLAAN KEUANGAN DANA BANTUAN PEMERINTAH
Format 8.1 Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Format 8.2 Format Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
Format 8.3 Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Format 8.4 Format Surat Rekomendasi Pencairan
Format 8.5 Format Buku Bank KSM
Format 8.6 Format Buku Kas KSM
Format 8.7 Format Buku Operasional KSM
Format 8.8 Format Buku Swadaya
Format 8.9 Format Laporan Bulanan KSM
194
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian: diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan
dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum).
2. Kolom Volume Kebutuhan: diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah
dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s/d Tahap Lalu: diisi dengan jumlah jenis
material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah
dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini: diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah
dan operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif: diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat,
upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap awal
ditambah dengan pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit/Satuan: cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan: cukup jelas
8. Kolom Jumlah: diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan
merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain:
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa/Kelurahan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan
dan ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
195
Format 8. 1 Rencana Penggunaan Dana (RPD)
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I dst…..
Kelurahan/Desa : ..................... Kecamatan : ..........................
Nama KSM : .................... Kota/Kabupaten : ..........................
Volume
Harga
No Uraian Unit/ satuan Jumlah
Realisasi Pengajuan Kumulatif
Kebutuhan satua (Rp.) (Rp.)
tahap Lalu Saat Ini s.d Saat Ini
n
I BAHAN
1
Dst
II ALAT
1
2
Dst
III UPAH
1
2
Dst
IV OPERASIONAL
Jumlah Total Pengajuan Rp.

Terbilang : (.........................................................................................................)
..............,..../........./..............
Disetujui oleh: Dibuat oleh:

Ketua KSM Bendahara KSM
(.................................) (.................................)
Diperiksa oleh:
TFL
(.................................)
196
Format 8. 2 Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB)

TAHAP I (Pertama) 70%, Termin……….
Nama KSM : Kel./Desa :

Jumlah RPDB Termin……………….
: Kec. :
Kab/Kota :
Jumlah Biaya Laporan Lalu Jumlah Biaya Laporan Ini Kumulatif Biaya
No Uraian
Vol @ (Rp) Jlh (Rp) Vol @ (Rp) Jlh (Rp) Vol @ (Rp) Jlh (Rp)
A MATERIAL / BAHAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B ALAT
Page 1
1
2
3
C UPAH
1
2
3
D Operasional
1 ATK
2 Transportasi
3 Konsumsi
4 DLL
JUMLAH Rp - Rp - Rp -
Rp -
Desa Tanjung Wangi, ___-______________2019

Diverifikasi Disusun oleh,
Fasilitator Provinsi Ketua KSM Bendahara TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(………………………..……..) (…………………..) (……………………)

(………..…………..) (…………...………..)
197
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan, alat, upah, dan operasional yang
sudah dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di
LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah
biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan
seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin
yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu
dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota cukup jelas
dan ditandatangan
- Dibuat oleh yang Bendahara KSM
- Diketahui oleh KSM
- Diperiksa oleh yang TFL
198
Format 8. 3 Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Kelurahan/Desa : ..................... Kecamatan : ..........................
Nama KSM : .................... Kota/Kabupaten : ..........................
Jumlah Biaya Jumlah Biaya Komulatif

No Uraian
Laporan yang lalu Laporan saat ini Biaya
Vol @ Jlh Vol @ Jlh Vol @ Jlh
I BAHAN
2
3
Dst
II ALAT
1
2
Dst
III UPAH
1
2
Dst
IV OPERASIONAL
Jumlah - - -
Saldo Kas pada saat ini Rp. :
..............,..../........./..............
Diketahui oleh: Disusun oleh: Disusun oleh:

Ketua KSM Bendahara KSM TFL
(.................................) (.................................) (.................................)

Diverifikasi oleh:
TFL
(.................................)
199
Format 8. 4 Surat Rekomendasi Pencairan
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
Desa/Kelurahan ………………., ………………
Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan
Bank ………………………
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KSM …………………….
untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan
prasarana dan sarana program SANIMAS yang diajukan ke kami dan setelah
kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank
…………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp.
……………………………….……………………………………………………………
……………………………………………) kepada KSM ………………………..
dengan No. Rekening ………………………………………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan program, kami sampaikan
terima kasih.
Hormat Kami,
Disetujui oleh,
Fasilitator Provinsi
(………………….)
Tembusan:
1. PPK BPPW
2. Advisory (TA Keuangan)
3. KSM
4. Arsip
200
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM
1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari
tanggal terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang
masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan
penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari
pencairan termin Dana Bantuan
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan
sebagai penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih antara
saldo awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.
7. Keterangan Lain :
- Periode cukup jelas
- Kec, Kab/Kota, Provinci cukup jelas
dan ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
201
Format 8. 5 Buku Bank KSM
BUKU BANK KSM
Bulan : …………………. 20……
NAMA KSM : …………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ...………………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………………..
JENIS KEGIATAN : …………………………………………………………..
JUMLAH BANTUAN : …………………………………………………………..
Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 4 5 6
Saldo Awal
Saldo akhir :
……………,……………../…………./

(.................................) (.................................) (.................................)

Diverifikasi oleh:
Fasprov
(.................................)
202
Format 8. 6 Buku Kas Umum KSM
BUKU KAS UMUM KSM

Bulan : … … … … … … … 2016
Nama KSM : …………………………. Kel./Desa : ………………………….
Jenis Kegiatan : …………………………. Kec. : ………………………….
Kab/Kota : ………………………….
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo Aw al
JUMLAH - - -
……………,……………../…………./
… … … .., … … … ./2016

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL
Ketua KSM Bendahara KSM
Ketua KSM Bendahara
TFL
(.................................)
(… … … … … … … … … ) (.................................)
(… … … … … … … … … ) (.................................)
(… … … … … … )
Diperiksa oleh:
Fasprov
(.................................)
203
Format 8. 7 Buku Operasional KSM
BUKU OPERASIONAL KSM
Bulan : …………………2016
Nama KSM : … … … … … … … … .. Kel./Desa : … … … … … … … … ..
Jenis Kegiatan : Kec. : … … … … … … … … ..
Kab/Kota : … … … … … … … … ..
No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif
JUMLAH - -
……………,……………../…………./
… … … .., … … … ./2016

Ketua KSM
TFL Bendahara
Ketua KSM KSM TFL
Bendahara
(… … … … … … ..) (… … … … … … … ..) (… … … … … … … … )
(.................................) (.................................) (.................................)
Diperiksa oleh:
Fasprov
(.................................)
204
Format 8. 8 Buku Swadaya
BUKU SWADAYA
Bulan : …………………2016
Nama KSM : Kel./Desa :

Jenis Kegiatan : Kec. :
Kab/Kota :
No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH
JUMLAH
……….., ………./2016
……………,……………../…………./
TFL Ketua KSM Bendahara
(………………..) (…………………..) (……………………)
(.................................) (.................................) (.................................)

Diperiksa oleh:
Fasprov
(.................................)
205
DRAFT AD/ART KPP
ANGGARAN DASAR (AD)

KELOMPOK PEMANFAAT & PEMELIHARAN (KPP) [nama KPP]
KELURAHAN [nama kelurahan] Kecamatan [nama kecamatan]
KABUPATEN/KOTA [nama kab./kota]
PEMBUKAAN
Pembangunan sarana dan prasarana sanitasi pada permukiman kumuh di

lokasi sasaran SANIMAS, diharapkan dapat memberikan dampak langsung
terhadap kehidupan sosial ekonomi masyarakat secara berkesinambungan.
Sarana dan prasarana sanitasi yang telah dibangun diharapkan tidak hanya
memberikan manfaat jangka panjang bagi warga tetapi juga dapat memperluas
jangkauan manfaat secara berkelanjutan.
Selain faktor kualitas konstruksi yang dihasilkan, faktor-faktor penting yang
mempengaruhi keberlanjutan fungsi suatu sarana dan prasarana sanitasi agar
melampaui dari umur rencana adalah pengelolaan. Pengelolaan yang dimaksud
adalah kegiatan operasional dan pemeliharaan yang dikelola oleh lembaga
pengelola yang mempunyai program kerja termasuk rencana pembiayaan.
Pengelola kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana dan prasarana
sanitasi hasil pembangunan SANIMAS dilaksanakan oleh Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara (KPP).
Keberlanjutan suatu kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana dan
prasarana sanitasi sangat tergantung pada kinerja KPP dalam menjalankan
program kerja yang efisien dan efektif. Keberhasilan KPP menyelenggarakan
kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi sangat
dipengaruhi oleh banyak faktor baik dalam penyusunan rencana kerja maupun
dalam pelaksanaannya. KPP dinilai berhasil dalam mewujudkan keberlanjutan
sarana dan prasarana sanitasi, dapat dicirikan dengan beberapa hal sebagai
berikut :
1. Sarana dan prasarana sanitasi berfungsi dengan baik dan terjaga
kualitasnya;
2. Sarana dan prasarana sanitasi dapat dioperasikan/dimanfaatkan dalam
jangka waktu yang panjang (minimal sesuai dengan umur rencana);
3. Melembaganya KPP di tingkat masyarakat, termasuk pelibatan kaum
perempuan;
206
4. Terbangunnya kemitraan dengan lembaga-lembaga pemerintah, organisasi
lain dan swasta;
5. Terwujudnya penyelenggaraan operasional dan pemeliharaan secara
mandiri oleh penerima manfaat dalam menjalankan program kerja termasuk
aspek pembiayaan;
6. Dapat memperluas jangkauan manfaat dengan tidak menimbulkan dampak
negatif terhadap lingkungan.
Mempertimbangkan kondisi tersebut, maka penyelenggaraan operasional dan
pemeliharaan sarana dan prasarana sanitasi yang dibangun melalui SANIMAS
akan mengedepankan aspek pemberdayaan masyarakat dan kemitraan yang
berorientasi pada peningkatan kualitas permukiman kumuh. Aspek tersebut
dirumuskan sejak tahap penyusunan program kerja dan pada tahap
pelaksanaan kegiatan operasional dan pemeliharaan, serta tahap
pengembangannya.
VISI :
MISI :
BAB I
NAMA, TEMPAT KEDUDUKAN DAN LINGKUP PELAYANAN
Pasal 1
Nama KPP
Organisasi ini bernama Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA
KPP]”
Pasal 2
Tempat Kedudukan
Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” berkedudukan di
[nama kelurahan], Kecamatan [nama kecamatan], Kabupaten/Kota [nama
kab./kota]
Pasal 3
207
Lingkup Pelayanan
Lingkup pelayanan Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”
meliputi [sebutkan lokasi pelayanan] yang tersebar di [sebutkan nama
kelurahan].
BAB II
AZAS, PRINSIP, TUJUAN & TUGAS KPP
Pasal 4
Azas & Landasan
Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” berazaskan
kebersamaan dan berlandaskan kepada Pancasila dan UUD Negara Republik
Indonesia tahun 1945.
Pasal 5
Tujuan KPP
Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” ini bertujuan
memberdayakan seluruh potensi masyarakat melalui :
1. Mendukung terwujudnya Pola Hidup Bersih & Sehat
2. Terwujudnya partisipasi masyarakat dalam menjaga lingkungan agar
tidak menjadi kumuh
3. Terselenggaranya pembangunan yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan sesuai mutu
4. Terselenggaranya pemanfaatan prasarana & sarana yang sesuai
dengan fungsinya
5. Terselenggaranya pemeliharaan prasarana & sarana secara
berkelanjutan
6. Mendukung terwujudnya kota bebas kumuh yang dimulai dari
lingkungannya dengan kolaborasi berbagai pihak
Pasal 6
Tugas & Fungsi KPP
Tugas & Fungsi KPP “[NAMA KPP]”, adalah:
1. Mensosialisasikan perilaku pola hidup bersih & sehat di masyarakat
secara terus menerus
2. Menggerakan masyarakat untuk berpartisipasi dalam menjaga
lingkungan agar tidak menjadi kumuh
208
3. Memantau pelaksanaan pembangunan yang sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan sesuai mutu
4. Menyusun program kerja pemanfaatan & pemeliharaan prasarana dan
sarana sanitasi
5. Mensosialisasikan program kerja pemanfaatan & pemeliharaan
prasarana dan sarana sanitasi
6. Melakukan kerjasama dengan berbagai pihak dalam pelaksanaan
pemeliharaan prasarana & sarana yang berkelanjutan
7. Mengembangkan prasarana & sarana untuk memperluas jangkauan
pelayanan/manfaat
8. Memberikan dukungan dalam pencapaian kota bebas kumuh dimulai
dari lingkungannya dengan kolaborasi berbagai pihak
AB III
RUANG LINGKUP (CAKUPAN PENANGANAN KEGIATAN)
Pasal 7
Ruang Lingkup Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”
meliputi cakupan penanganan kegiatan operasional & pemeliharaan sarana
[sebutkan nama sarana] di [sebutkan nama lokasi pelayanan], Kelurahan
[sebutkan nama kelurahan].
BAB IV
KEANGGOTAAN / PENGGUNA PRASARANA
Pasal 8
Keanggotaan
Anggota Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” adalah
semua warga pemanfaat sarana dan prasarana yang ada di Kelurahan
[sebutkan nama kelurahan].
Pasal 9
Hak dan Kewajiban
Setiap Anggota Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”
mempunyai hak dan kewajiban yang sama. Rincian hak dan kewajiban anggota
diuraikan dalam ART.
209
BAB V
RAPAT ANGGOTA PENGGUNA PRASARANA
Pasal 10
Rapat Anggota
Kekuasaan tertinggi Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”
ada pada rapat anggota.
Pasal 11
Rapat anggota terdiri dari rapat Triwulanan yang di Hadiri seluruh Pengurus,
dan Rapat Setiap Enam Bulan sekali yang dihadiri seluruh Anggota Kelompok
Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” dan rapat luar biasa yang
dilakukan apabila diperlukan.
Pasal 12
Rapat anggota Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”
dinyatakan syah apabila dihadiri skurang-kurangnya 50% + 1 dari jumlah
anggota.
BAB VI
KEPENGURUSAN
Pasal 13
Syarat-Syarat Kepengurusan
Pengurus Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” dipilih dari
dan oleh anggota dalam musyawarah/rapat anggota, dengan syarat-syarat
pengurus diatur dalam ART.
Pasal 14
Susunan Pengurus
Pengurus Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]” terdiri dari:
1. Tim Pembina:
• Asiten II Sekda Bidang Ekonomi dan Pembangunan
• Kepala Bappeda Kabupaten/Kota
• Kepala Dinas Permukiman Kabupaten/Kota
• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
• Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
2. Susunan Pengurus Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA
KPP]”:
1) Rapat Anggota
210
• Koordinator: [nama koordinator]
2) Pengurus
• Ketua: [nama ketua KPP]
• Sekretaris: [nama sekretaris]
• Koordinator Bidang [sebutkan nama bidang prasarana]: [nama
koordinator bidang]
koordinator bidang]
koordinator bidang]
• dst
• Ketua Blok [sebutkan nama blok/lingkungan]: [nama ketua
blok]
• Ketua Blok [sebutkan nama blok/lingkungan]: [nama ketua
blok]
• dst
• Petugas Teknis Bidang [sebutkan nama bidang prasarana,
sebutkan nama blok]: [nama Petugas Teknis]
• Petugas Keuangan Bidang [sebutkan nama bidang prasarana,
sebutkan nama blok]: [nama Petugas Keuangan]
3) Anggota
211
1. Tim Pembina
• Memberikan pembinaan kepada pengurus KPP dalam rangka
menjalankan tugas dan fungsi KPP.
• Memberikan arahan dan pertimbangan dalam penyusunan
rencana kegiatan KPP.
• Memantau dan mengevaluasi kinerja KPP dalam rangka
pembinaan.
• Memberi pendampingan kepada pengurus KPP dalam rangka
peningkatan kinerja KPP.
2. Rapat Anggota
Rapat anggota memegang kekuasaan tertinggi dalam organisasi
• Menetapkan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
• Menetapkan pengurus
• Mengangkat dan memberhentikan pengurus
• Menetapkan program kerja
3. Ketua
Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan organisasi sesuai peraturan
organisasi serta program kerja yang telah diputuskan bersama. Antara
lain mencakup tugas:
• Mengkoordinir Pengurus KPP
• Mengundang dan menyelenggarakan Rapat-rapat rutin atau
Musyawarah
• Berkoordinasi secara rutin dengan BKM
• Menerima hasil serah terima prasarana & sarana dari BKM
• Melakukan kerjasama kemitraan dengan pemerintah kelurahan,
Dinas/Instansi terkait dan pihak swasta atau lainnya guna
meningkatkan pembiayaan pemeliharaan atau pengembangan
layanan prasarana.
212
• Mendorong peningkatan kesadaran dan kontribusi warga untuk
melakukan pemeliharaan prasarana.
• Bersama seluruh pengurus membuat laporan baik secara berkala
maupun Pertanggungjawaban Kegiatan KPP;
• Bersama seluruh pengurus, mensosialisasikan kegiatan-kegiatan
pemeliharaan, khususnya kepada warga penerima manfaat;
• Bersama seluruh pengurus menyusun draft peraturan dasar,
program kerja KPP dan rencana pendanaan P&P untuk
disosialisasikan dan penyepakatan dalam musyawarah warga.
• Penetapan peraturan dasar, program kerja KPP dan rencana
pendanaan P&P dilakukan dalam Rapat Anggota.
4. Sekretaris atau Bagian Administrasi

Melaksanakan kegiatan administrasi umum/ketatausahaan P&P, antara
lain mencakup :
• Menyiapkan surat menyurat
• Mengarsip surat masuk dan surat keluar
• Menyimpan dan memelihara dokumen/dokumentasi kegiatan
• Membuat notulen rapat/ musyawarah warga penerima manfaat
• Menginventarisasi anggota atau warga penerima manfaat
• Mencatat keluar masuknya keuangan setiap bidang prasarana &
sarana.
5. Koordinator Bidang Prasarana & Sarana

Bertugas mengelola kegiatan P&P untuk bidang prasarana & sarana
masing-masing pada setiap blok (tingkat RT) dan melaporkan setiap
perkembangan kondisi prasarana/sarana yang ada secara berkala
maupun insidentil jika keadaan mendesak kepada anggota di bloknya
masing-masing. Cakupan wilayah kerja Koordinator Bidang bisa 1 (satu)
blok atau lebih.
6. Ketua Blok
Bertugas mengelola kegiatan P&P untuk bidang prasarana & sarana
213
masing-masing pada setiap blok (tingkat RT) dan melaporkan setiap
perkembangan kondisi prasarana/sarana yang ada secara berkala
maupun insidentil kepada Koordinator Bidang. Cakupan wilayah kerja
Ketua Blok hanya pada satu RT. Ketua Blok dibantu oleh Petugas Tekns
dan Petugas Keuangan untuk setiap bidang prasarana & sarana masing-
masing. Untuk menjalankan prinsip transparansi, maka Ketua Blok harus
menyampaikan laporan pelaksanaan & keuangan kepada warga
pemanfaat/anggota secara berkala.
7. Petugas Teknik
• Monitoring dan inventarisasi kondisi prasarana;
• Menyusun rencana kebutuhan, biaya dan jadwal pemeliharaan &
perbaikan prasarana;
• Menggerakan dan mengkoordinir pelaksanaan pemeliharaan
yang dilakukan oleh warga;
• Melaporkan hasil-hasil pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kepada Ketua Blok
• Mendokumentasikan kegiatan pemeliharaan.
8. Petugas Keuangan
• Mencatat dan membuat laporan keuangan penyelenggaraan
pemanfaatan & pemeliharaan setiap prasarana & sarana di
masing-masing blok
• Menyusun laporan pertanggungjawaban keuangan
• Melaporkan laporan keuangan kepada Ketua Blok.
• Mengarsipkan seluruh laporan.
9. Anggota
• Mendapatkan informasi, pelayanan dan kesempatan
berpartisipasi yang sama dalam setiap kegiatan;
• Mentaati aturan pemanfaatan & pemeliharaan yang sudah
ditetapkan
214
• Mengikuti rapat/pertemuan/musyawarah yang dilakukan
pengurus KPP;
• Melaksanakan/terlibat aktif dalam setiap kegiatan pemeliharaan
yang dilakukan;
• Mendukung terlaksananya program kerja KPP dan pencapaian
visi & misi KPP
• Membangun kebersamaan, kekompakan dan suasana yang
kondusif;
• Secara rutin membayar iuran sesuai dengan yang ditetapkan
bersama;
• Memberikan kontribusi/keswadayaan lainnya untuk pemeliharaan
prasarana & sarana sesuai kebutuhan.
BAB VII
PEMBINAAN
Pasal 15
1. Tim Pembina Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”
adalah Pemerintah Daerah dari SKPD terkait, yang di Ketuai oleh Asisten II
Sekretaris Daerah bidang Ekonomi dan Pembangunan.
2. Anggota Tim Pembina adalah SKPD terkait yang terdiri dari Bappeda, Dinas
Permukiman, Dinas Lingkungan Hidup dan Dinas Kesehatan. Pelaksanaan
kegiatan pembinaan dikoordinasikan oleh BAPPEDA.
BAB VIII
PENGELOLAAN KEGIATAN PEMANFAATAN DAN PEMELIHARAAN
Pasal 16
Pengelolaan kegiatan pemanfaatan & pemeliharaan sarana & prasarana
dilakukan oleh KPP “[NAMA KPP]”
BAB IX
PEMBIAYAAN PEMANFAATAN & PEMELIHARAAN
Pasal 17
Sumber Pembiayaan Kegiatan Pemanfaatan & Pemeliharaan Kelompok
215
Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA KPP]”diperoleh dari:
1)Kontribusi Warga Pemanfaat
2)Bantuan Pemerintah
3)Bantuan dari pihak lain yang tidak mengikat
4)Pengembangan Potensi Prasarana
BAB X
PELAPORAN & EVALUASI
Pasal 18
1. Mekanisme pertanggungjawaban melalui rapat anggota yang dilakukan
enam bulan sekali dalam setahun.
2. Pelaporan kegiatan KPP dilakukan oleh ketua KPP kepada anggota dan Tim
Pembina.
BAB XI
PEMBUBARAN
Pasal 19
1. Pembubaran KPP dilakukan apabila pengelolaan kegiatan KPP tidak sesuai
lagi dengan tujuan yang telah disepakati.
2. Mekanisme pembubaran KPP diusulkan oleh dua per tiga anggota melalui
rapat anggota luar biasa.
BAB XII
SANGSI
Pasal 20
Penerapan sanksi melalui mekanisme Rapat Anggota dan diputuskan secara
musyawarah.
BAB XI
PENUTUP
Pasal 21
1. Hal-hal yang belum ditetapkan dalam Anggaran Dasar ini akan diatur dalam
Anggaran Rumah Tangga Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP)
“[NAMA KPP]” yang ditetapkan dan disyahkan oleh rapat anggota.
216
2. AD ini dapat diubah berdasarkan keputusan rapat anggota.
3. AD ini berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan di: [nama kelurahan], [nama

kecamatan], [nama
kabupaten]
Pada Tanggal: [tgl, bln, thn]
217
ANGGARAN RUMAH TANGGA
KELOMPOK PEMANFAAT & PEMELIHARA (KPP) “[NAMA KPP]”
BAB I
NAMA, TEMPAT KEDUDUKAN DAN LINGKUP PELAYANAN
Pasal 1
1. KPP ini bernama [Nama KPP]
2. KPP [Nama KPP] berkedudukan di kelurahan [nama kelurahan] dan
mempunyai lingkup pelayanan di [sebutkan lokasi pelayanan] yang tersebar
di kelurahan [nama kelurahan]
BAB II
TUJUAN DAN TUGAS
Pasal 2
Tujuan dibentuknya KPP
Tujuan dibentuknya KPP [nama KPP], adalah:
1. Mendukung terwujudnya Pola Hidup Bersih & Sehat
2. Terwujudnya partisipasi masyarakat dalam menjaga lingkungan agar tidak
menjadi kumuh
3. Terselenggaranya pembangunan yang sesuai dengan kebutuhan
4. Terselenggaranya pemanfaatan prasarana & sarana yang sesuai dengan
fungsinya
5. Terselenggaranya pemeliharaan prasarana & sarana secara berkelanjutan
6. Mendukung terwujudnya kota bebas kumuh yang dimulai dari lingkungannya
dengan kolaborasi berbagai pihak
Pasal 3
Tugas & Fungsi KPP
Tugas & Fungsi KPP [nama KPP], adalah:
a. Mensosialisasikan perilaku pola hidup bersih & sehat di masyarakat secara
terus menerus
218
b. Menggerakan masyarakat untuk berpartisipasi dalam menjaga lingkungan
agar tidak menjadi kumuh
c. Memantau pelaksanaan pembangunan yang sesuai dengan kebutuhan
d. Menyusun program kerja pemanfaatan & pemeliharaan prasarana & sarana
e. Mensosialisasikan program kerja pemanfaatan & pemeliharaan prasarana &
sarana
f. Melakukan kerjasama dengan berbagai pihak dalam pelaksanaan
pemeliharaan prasarana & sarana yang berkelanjutan
g. Mengembangkan prasarana & sarana untuk memperluas jangkauan
pelayanan/manfaat
h. Memberikan dukungan dalam pencapaian kota bebas kumuh dimulai dari
lingkungannya dengan kolaborasi berbagai pihak
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN ANGGOTA
Pasal 4
Hak Anggota
a. Hak memilih dan dipilih.
b. Hak mengemukakan pendapat dan mengajukan pertanyaan.
c. Hak untuk mengikuti kegiatan KPP dan untuk memperoleh fasilitas
organisasi.
d. Hak membela diri.
e. Lain-lain
Pasal 5
Kewajiban Anggota
a. Mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta peraturan
organisasi.
b. Menjaga dan menjunjung tinggi nama baik dan kehormatan organisasi
219
Pasal 6
Setiap anggota mempunyai hak yang sama dalam hal:
a. Menyatakan pendapat
b. Memberikan suara
c. Lain-Lain
BAB IV
KEPENGURUSAN
Pasal 7
1. Tim Pembina:
• Asiten II Sekda Bidang Ekonomi dan Pembangunan
• Kepala Bappeda Kabupaten/Kota
• Kepala Dinas Permukiman Kabupaten/Kota
• Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten/Kota
• Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Susunan Pengurus Kelompok Pemanfaat & Pemelihara (KPP) “[NAMA

KPP]”:
1)Rapat Anggota
• Koordinator: [nama koordinator]
2)Pengurus
• Ketua: [nama ketua KPP]
• Sekretaris: [nama sekretaris]
koordinator bidang]
koordinator bidang]
koordinator bidang]
• dst
• Ketua Blok [sebutkan nama blok/lingkungan]: [nama ketua blok]
220
• dst
sebutkan nama blok]: [nama Petugas Teknis] • Petugas Teknis
Bidang [sebutkan nama bidang prasarana, sebutkan nama blok]:
[nama Petugas Teknis]
• Dst
• dst
3)Anggota
Pasal 8
Pemilihan kepengurusan KPP “[NAMA KPP]” dilakukan dengan cara pemilihan
langsung dan Masa Kepengurusan selama 5 (lima) tahun dan dapat dipilih
kembali.
Bilamana seorang pengurus berhenti sebelum masa jabatannya, maka

jabatannya dapat ditempati oleh anggota yang lain atas dasar pengangkatan
pengurus.
Pasal 9
Hak dan kewajiban pengurus adalah mengetahui semua bentuk penerimaan
dan penggunaan dana serta wajib memberikan laporan kepada seluruh anggota
sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing.
BAB V
KEUANGAN
Pasal 10
Sumber pembiayaan berasal dari kontribusi warga pemanfaat melalui
221
iuran/retribusi maupun dari bantuan pihak-pihak lain yang tidak mengikat dan
hasil dari pengembangan usaha produktif.
Pasal 11
Pembukuan dibuat oleh bendahara secara rutin setiap akhir bulan untuk
pembukuan terkait penerimaan dan pengeluaran dana dan dilaporkan kepada
anggota melalui rapat anggota enam bulanan.
BAB VI
PROGRAM DAN RENCANA KERJA
Pasal 12
Penyusunan dan Penetapan Program dan Rencana Kerja di lakukan dengan
cara rapat anggota dengan cara melibatkan semua anggota KPP “[NAMA
KPP]”
Pasal 13
Masa Berlaku Program dan Rencana Kerja selama 1 tahun.
BAB VII
RAPAT ANGGOTA
Pasal 14
Rapat anggota dilakukan dalam jangka waktu enam bulan sekali.
BAB VIII
SANKSI
Pasal 15
Penerapan sanksi melalui mekanisme Rapat Anggota dan diputuskan secara
musyawarah.
BAB IX
PERTANGGUNG JAWABAN DAN PELAPORAN
Pasal 16
Mekanisme pertanggungjawaban melalui rapat anggota yang dilakukan enam
bulan sekali dalam setahun.
Pasal 17
Pelaporan kegiatan KPP dilakukan oleh Ketua KPP kepada anggota dan Tim
Pembina
222
BAB X
PENUTUP
Pasal 18
Tata cara dan penetapan perubahan ART dilakukan dengan cara musyawarah
bersama seluruh anggota KPP “[NAMA KPP]”
Pasal 19
ART ini mulai berlaku pada tangal, bulan dan tahun ditetapkan.
Ditetapkan di: [nama kelurahan], [nama

kecamatan], [nama
kabupaten]
Pada Tanggal: [tgl, bln, thn]
Pengurus KPP “[NAMA KPP]”
Ketua Sekretaris
(………………………………) (………………………………)
Mengetahui:
Ketua Tim Pembina KPP “[NAMA KPP]”
(………………………………)
223

Lampiran Juknis Sanimas - 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Juknis Sanimas - 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TEKNIS

FORMAT I OUTLINE PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM SANIMAS .. 5

Format 1.1. Outline Laporan TFL ......................................................................... 6

Format 1.2. Outline Laporan FASPROV dan Fasilitator Pusat ............................. 7

Format 1.3. Form SIM IBM-PLP ........................................................................... 8

Format 1.4. Penggunaan SIM IBM-PLP ............................................................. 17

FORMAT II KETENTUAN PELAKSANAAN PROGRAM SANIMAS ................ 32

Format 2.1. Surat Minat ..................................................................................... 33

Format 2.2. Undangan Kegiatan ........................................................................ 36

Format 2 3. Daftar Hadir .................................................................................... 37

Format 2.4. Notulensi Kegiatan .......................................................................... 39

Format 2. 5 Berita Acara Kegiatan ..................................................................... 41

Format 2. 7 SK. Kades/Lurah/PEMDA tentang Pembentukan KPP ................... 48

Format 2.8. SK. KSM tentang Penetapan Tim.................................................... 53

Format 2.9. SK. SATKER tentang Penetapan Penerima Manfaat ...................... 57

Format 2.10. Perjanjian Kerjasama antara PPK dengan KSM............................ 60

Format 2.11. Berita Acara Verifikasi Longlist ...................................................... 66

Format 2.12. Berita Acara Penyusunan RKM ..................................................... 69

Format 2.13. BA. Serah Terima Dokumen LPJ ................................................... 71

FORMAT III PELAKSANAAN SELOTIF........................................................... 78

Format 3.1. Berita Acara Seleksi Kelurahan ....................................................... 84

Format 3.2. Berita Acara Seleksi Titik Lokasi ..................................................... 95

Format 3.3. Berita Acara Penetapan Lokasi Penanganan Khusus ..................... 96

Format 3.4. Berita Acara PHBS.......................................................................... 97

FORMAT IV PENGADAAN BARANG/JASA ................................................... 98

Format 4.1. BA Pembentukan Tim Pengadaan .................................................. 99

Format 4.2. Berita Acara Survey Pemasok / Toko............................................ 100

FORMAT V PENGELOLAAN KPP .................................................................. 105

Format 5. 1 Buku Daftar Anggota KPP............................................................. 106

Format 5. 2 Buku Iuran Anggota KPP .............................................................. 107

Format 5. 3 Buku Kas Umum KPP ................................................................... 108

Format 5. 4 Buku Rekapitulasi Keuangan ........................................................ 109

Format 5. 5 Jadwal Pelaksanaan Pemeliharaan .............................................. 110

Format 5. 6 Rencana Penggunaan Dana Pemeliharaan .................................. 111

Format 5. 7 Realisasi Penggunaan Biaya Pemeliharaan.................................. 112

Format 6. 1 Monitoring Bidang Kesehatan ....................................................... 114

Format 6. 2 Evaluasi Bidang Kesehatan .......................................................... 115

Format 6. 3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal ......................................... 116

FORMAT VII LAPORAN FISIK........................................................................ 117

Format 7. 1 Catatan Harian Material ................................................................ 118

Format 7. 2 Catatan Harian Kegiatan ............................................................... 120

Format 7. 4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ................................... 124

Format 7. 5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ................................... 125

Format 7. 6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan ................................... 126

Format 7. 7 BA. Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ................................................ 127

Format 7. 8 Berita Acara Commissioning Test ................................................. 129

Format 7. 8. 1 Berita Acara Uji Aliran ............................................................... 130

Format 7. 8. 2 Berita Acara Tes Kebocoran...................................................... 131

Format 7. 9 Surat Pernyataan KSM ................................................................. 132

Format 7. 10 Contoh Perhitungan Rencana Teknik Rinci (RTR) IPAL.............. 133

Format 7. 18 Contoh Gambar Teknis IPAL 70 KK ............................................ 151

Format 7. 19 Contoh Gambar Teknis IPAL 100 KK .......................................... 166

Format 7. 20 Contoh Gambar Teknis IPAL dengan Aerator .............................. 187

FORMAT VIII PENGELOLAAN KEUANGAN DANA BANTUAN PEMERINTAH

Format 8. 2 Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) ....................................... 197

Format 8. 3 Laporan Penggunaan Dana (LPD) ................................................ 199

Format 8. 4 Surat Rekomendasi Pencairan...................................................... 200

Format 8. 5 Buku Bank KSM ............................................................................ 202

Format 8. 6 Buku Kas Umum KSM .................................................................. 203

Format 8. 7 Buku Operasional KSM ................................................................. 204

Format 8. 8 Buku Swadaya .............................................................................. 205

No. Format Nama Format

Format 1.1. Outline Laporan TFL

Format 1.2. Outline Laporan Fasilitator Provinsi/Pusat