PAMSIMAS

KATA PENGANTAR

POB Penyusunan Laporan DPMU dan PPMU Program Pamsimas III ini disusun dengan tujuan
untuk mengatur tata cara pembuatan dan pengiriman laporan oleh DPMU dan PPMU yang
sesuai dengan kebutuhan Program Pamsimas III. POB ini berlaku sebagai pedoman bagi para
pelaku Program Pamsimas khususnya di tingkat kabupaten dan provinsi dalam pelaporan
Program Pamsimas III.

Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan perkembangan atau kemajuan setiap tahapan

pelaksanaan program, kendala atau permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian
sasaran atau tujuan program Pamsimas. Laporan Program yang disusun harus berbasis
kepada data SIM Pamsimas.

Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan pelaporan program Pamsimas III ini dapat berjalan
dengan baik sehingga dapat mendukung pelaksanaan Program Pamsimas III baik di tingkat
kabupaten dan provinsi maupun nasional.

Jakarta, November 2019

Ketua CPMU Program Pamsimas

Fajar Eko Antono, ST. MSc.

NIP. 197611272005021001

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- i

 PAMSIMAS

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................ ii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................................. iv

DAFTAR FORMAT .................................................................................................................... iv

1. KETENTUAN UMUM .......................................................................................................... 1

2. TUJUAN .............................................................................................................................. 1

3. JENIS PELAPORAN ........................................................................................................... 2

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN ............................................................................ 3

5. FORMAT LAPORAN ........................................................................................................... 5

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- ii

 PAMSIMAS

DAFTAR LAMPIRAN

LAPORAN DPMU ....................................................................................................................... 6

LAPORAN PPMU ..................................................................................................................... 13

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- iii

 PAMSIMAS

DAFTAR FORMAT

Format 1 Struktur Organisasi DPMU ............................................................................... 6

Format 2 Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan .................................................................. 7
Format 3 Realisasi Kerja Tahun Pelaporan ..................................................................... 7
Format 4 Rencana Kerja Triwulan Berikutnya ................................................................. 7
Format 5 Rencana Kerja Tahun Berikutnya ..................................................................... 7
Format 6 Persiapan Desa Sasaran Baru ......................................................................... 8
Format 7 Persiapan Desa Sasaran Pasca ....................................................................... 8
Format 8 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru ..................................................... 9
Format 9 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Lama .................................................... 9
Format 10 Kinerja Desa Sasaran Pasca ............................................................................ 10
Format 11 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru ........................................................ 10
Format 12 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca ..................................................... 11
Format 13 Status Penyusunan RAD AMPL ....................................................................... 12
Format 14 Permasalahan dan Alternatif Penanganan ....................................................... 12
Format 15 Struktur Organisasi PPMU ................................................................................ 13
Format 16 Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan .................................................................. 14
Format 17 Realisasi Kerja Tahun Pelaporan ..................................................................... 14
Format 18 Rencana Kerja Triwulan Berikutnya ................................................................. 14
Format 19 Rencana Kerja Tahun Berikutnya ..................................................................... 14
Format 20 Persiapan Desa Sasaran Baru ......................................................................... 15
Format 21 Persiapan Desa Sasaran Pasca ....................................................................... 15
Format 22 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru ..................................................... 16
Format 23 Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca ................................................... 16
Format 24 Kinerja Desa Sasaran Pasca ............................................................................ 17
Format 25 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru ........................................................ 17
Format 26 Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca ...................................................... 18
Format 27 Status Penyusunan RAD AMPL ....................................................................... 19
Format 28 Permasalahan dan Alternatif Penanganan ....................................................... 19

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- iv

 PAMSIMAS

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

PENYUSUNAN LAPORAN DPMU DAN PPMU
PROGRAM PAMSIMAS III

1. KETENTUAN UMUM
District Project Management Unit (DPMU) dibentuk berdasarkan Surat Keputusan
Bupati, dan dipimpin oleh Ketua yang berasal dari Dinas PU. Anggota DPMU terdiri dari
Bappeda, Dinas Kesehatan, BPMD, dan instansi terkait lainnya. Ketua DPMU dibantu
oleh tiga Unit Kerja, yaitu: Bagian Perencanaan, Bagian Monitoring dan Evaluasi, dan
Bagian Keuangan.
Provincial Project Management Unit (PPMU) ditetapkan dengan Surat Keputusan
Gubernur, dan dipimpin oleh Ketua yang berasal Dinas PU Provinsi Bidang Cipta Karya.
Anggota PPMU berasal dari Bappeda, Dinas Kesehatan, BPMD, dan instansi terkait
lainnya bila diperlukan.
Pelaporan tentang hasil pelaksanaan kegiatan adalah bagian penting dari pemantauan
dan pertanggungjawaban program. Pelaporan ditujukan untuk menggambarkan
perkembangan atau kemajuan setiap tahapan pelaksanaan program, kendala atau
permasalahan yang terjadi, dan tingkat pencapaian sasaran atau tujuan program
Pamsimas.
Semua pelaku Program Pamsimas bertanggungjawab untuk menyusun pelaporan atas
pelaksanaan program mulai dari tingkat Desa, Kabupaten, Provinsi, dan sampai tingkat
Pusat.
Penyusunan Laporan Program yang disusun harus berbasis kepada data SIM
Pamsimas, serta kondisi di daerah atau di lapangan. Proses ini dilakukan untuk
membantu pengelolaan program dalam melakukan evaluasi kinerja program Pamsimas.
Data SIM harus menggambarkan kondisi dan status pelaksanaan kegiatan di desa atau
di lapangan. Bila ada perbedaan antara data SIM dengan fakta di desa atau di lapangan,
maka harus dilakukan klarifikasi dan validasi data SIM.

2. TUJUAN
Berdasarkan Pedoman Umum Program Pamsimas salah satu tugas utama DPMU dan
PPMU adalah melaporkan kemajuan pelaksanaan program baik teknis dan keuangan,
maupun pengembangan kapasitas, termasuk pelaporan melalui IFR dan E-Mon, serta
SP2D Online dan SIM Pamsimas. Laporan DPMU disampaikan kepada PPMU dengan
tembusan kepada Bupati (Kepala Daerah) dan Pokja AMPL Kabupaten. Laporan PPMU
disampaikan kepada CPMU dengan tembusan kepada Gubernur (Kepala Daerah),
Pokja AMPL Provinsi dan Balai PPW.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 1

 PAMSIMAS

Prosedur Operasional Baku (POB) ini dibuat sebagai acuan DPMU di tingkat Kabupaten
dan PPMU di tingkat Provinsi dalam menyusun pelaporan secara akurat dan tepat
waktu. Laporan DPMU dan PPMU dapat digunakan antara lain untuk:
• Mengetahui proses dan perkembangan kemajuan kegiatan.
• Mengidentifikasi permasalahan dan alternatif solusi.
• Sebagai dasar penyusunan rencana kegiatan.
• Mengambil atau menetukan perencanaan dan kebijakan.
• dan lain-lain.
Dengan mematuhi ketentuan jadwal dan mekanisme pelaksanaan pelaporan yang
dituangkan dalam Petunjuk Teknis (Juknis) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan
Program Pamsimas, dan Prosedur Operasional Baku (POB) ini diharapkan Laporan
dapat dimanfaatkan sebagai alat pemantauan dan evaluasi kinerja program, serta dapat
digunakan dalam proses pengambilan keputusan untuk menentukan kebijakan dalam
antisipasi masalah yang akan diambil guna menjaga serta meningkatkan kinerja
program. Sehingga dapat dihindari kegagalan pelaksanaan suatu siklus bahkan
keseluruhan program yang disebabkan oleh kinerja yang tidak maksimal.

3. JENIS PELAPORAN
Pengelola program yaitu di tingkat kabupaten oleh DPMU dan di tingkat provinsi oleh
PPMU mempunyai kewajiban menyusun dan menyampaikan laporan. Jenis dan pelaku
pelaporan untuk setiap tingkatan diuraikan dalam tabel di bawah ini.
Deadline Laporan
Tingkat Jenis Pelaporan Pelaku
Pelaporan diserahkan ke-
Kabupaten 1. Laporan Triwulan. Tanggal 10 Kepada: DPMU
setelah periode  PPMU.
Triwulan
2. Laporan Tahunan Tanggal 15 Tembusan:
setelah akhir  Bupati (Kepala
tahun Daerah).
3. Dokumen pelaporan lain Akan ditentukan  Pokja AMPL
yang bersifat insidentil. kemudian. Kabupaten.
Provinsi 1. Laporan Triwulan. Tanggal 15 Kepada: PPMU
setelah periode  CPMU.
Triwulan
2. Laporan Tahunan Tanggal 20 Tembusan:
setelah akhir  Gubernur (Kepala
tahun Daerah).
3. Dokumen pelaporan lain Akan ditentukan  Pokja AMPL
yang bersifat insidentil. kemudian. Provinsi.
 Balai PPW.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 2

 PAMSIMAS

4. ALUR DAN MEKANISME PELAPORAN

Adapun alur penyusunan pelaporan DPMU dan PPMU, baik Triwulan maupun Tahunan,
sebagaimana dapat dilihat pada Gambar Alur Pelaporan DPMU dan PPMU. Laporan
dilakukan secara berjenjang mulai dari tingkat Desa, Kabupaten, Provinsi, dan Pusat
dengan alur sebagai berikut:
a. Fasilitator melaporkan kegiatan pelaksanaan di tingkat desa setiap tangggal 25
untuk Laporan Bulanan dan disampaikan kepada ROMS Kabupaten. Fasilitator
tidak membuat laporan Triwulan dan Tahunan.
b. ROMS Kabupaten melaporkan kegiatan pelaksanaan di tingkat kabupaten setiap
tanggal 1 bulan berikutnya untuk Laporan Bulanan, untuk Laporan Triwulan setiap
tanggal 5 setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan tanggal 10 setelah akhir
tahun. Laporan disampaikan kepada DPMU, dan tembusan disampaikan kepada
Satker PIP Kabupaten dan ROMS Provinsi.

c. ROMS Provinsi melaporkan kegiatan pelaksanaan di tingkat provinsi setiap tanggal

5 bulan berikutnya untuk Laporan Bulanan, untuk Laporan Triwulan tanggal 10
setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan tanggal 15 setelah akhir tahun.
Laporan disampaikan kepada PPMU, dan tembusan disampaikan kepada Balai
PPW dan NMC.
d. DPMU membuat laporan kegiatan pelaksanaan di tingkat kabupaten setelah
menerima laporan dari ROMS Kabupaten. Laporan Triwulan setiap tanggal 10
setelah periode triwulan dan Laporan Tahunan setiap tanggal 15 setelah akhir
tahun. Laporan disampaikan kepada PPMU, dan tembusan disampaikan kepada
Bupati (Kepala Daerah) dan Pokja AMPL Kabupaten.
e. PPMU membuat laporan kegiatan pelaksanaan di tingkat provinsi setelah menerima
laporan dari DPMU dan ROMS Provinsi. Laporan Triwulan setiap tanggal 15 setelah
periode triwulan dan Laporan Tahunan setiap tanggal 20 setelah akhir tahun.
Laporan disampaikan kepada CPMU, dan tembusan disampaikan kepada Gubernur
(Kepala Daerah), Pokja AMPL Provinsi dan Balai PPW.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 3

 PAMSIMAS

Gambar Alur Pelaporan DPMU dan PPMU

NMC:
CPMU NMC Laporan Triwulan
tanggal 15 setelah
periode triwulan
Laporan Tahunan
GUBERNUR PPMU: tanggal 20 setelah
Laporan Triwulan akhir tahun
POKJA AMPL PROVINSI tanggal 15 setelah
periode triwulan BALAI PPW
Laporan Tahunan
tanggal 20 setelah
akhir tahun
ROMS PROVINSI:
PPMU ROMS PROVINSI Laporan Triwulan
tanggal 10 setelah
periode triwulan
BUPATI Laporan Tahunan
tanggal 15 setelah
POKJA AMPL KABUPATEN akhir tahun
DPMU:
Laporan Triwulan
tanggal 10 setelah
periode triwulan SATKER PIP
Laporan Tahunan
tanggal 15 setelah
akhir tahun
ROMS PROVINSI:
DPMU ROMS KABUPATEN Laporan Triwulan
tanggal 5 setelah
periode triwulan
Laporan Tahunan
LAPORAN FASILITATOR tanggal 10 setelah
akhir tahun
TEMBUSAN KKM / DESA

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 4

 PAMSIMAS

5. FORMAT LAPORAN
Adapun Format Laporan Triwulan dan Tahunan DPMU di tingkat Kabupaten dan PPMU
di tingkat Provinsi adalah sebagai berikut:
a. Laporan DPMU
Laporan Triwulan dan Tahunan DPMU secara umum terdiri dari, (i) Bab 1. Informasi
Umum, (ii) Bab 2. Realisasi dan Rencana Kerja, (iii) Bab 3. Pelaksanaan Kegiatan,
(iv) Bab 4. Kesimpulan dan Rencana Tindak, dan Lampiran. Format Laporan
Triwulan dan Tahunan DPMU secara rinci tercantum dalam lampiran.
b. Laporan PPMU
Laporan Triwulan dan Tahunan PPMU secara umum terdiri dari, (i) Bab 1. Informasi
Umum, (ii) Bab 2. Realisasi dan Rencana Kerja, (iii) Bab 3. Pelaksanaan Kegiatan,
(iv) Bab 4. Kesimpulan dan Rencana Tindak, dan Lampiran. Format Laporan
Triwulan dan Tahunan PPMU secara rinci tercantum dalam lampiran

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 5

 PAMSIMAS

Lampiran - 1
LAPORAN DPMU

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB 1. INFORMASI UMUM

1.1. GAMBARAN UMUM

Menjelaskan pelaksanaan program Pamsimas secara umum di kabupaten dibandingkan
dengan Annual Work Plan (AWP), termasuk tentang kemajuan pekerjaan serta hasil yang
telah dicapai sampai akhir triwulan/tahun ini

1.2. STRUKTUR ORGANISASI

Menjelaskan pembentukan dan struktur organisasi DPMU yang memuat:
 Posisi dalam DPMU,
 Nama yang bersangkutan,
 Dinas atau instansi,
 Jabatan struktural,
 Nomor kontak (HP).

Format 1: Struktur Organisasi DPMU.

Jabatan Nomor Kontak
No Posisi Nama Dinas/Instansi
Struktural (HP)
Ketua DPMU
Sekretaris DPMU
Anggota DPMU
Anggota DPMU
Dst.

BAB 2. REALISASI DAN RENCANA KERJA

2.1. REALISASI KERJA TRIWULAN/TAHUN PELAPORAN

Menjelaskan rencana kerja yang telah dilakukan pada triwulan/tahun pelaporan ini yang
memuat:
(i) Uraian kegiatan,
(ii) Penanggung jawab,
(iii) Lokasi kegiatan,
(iv) Waktu pelaksanaan,
(v) Hasil yang sudah dicapai.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 6

 PAMSIMAS

Format 2: Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan

Uraian Penanggung Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang
No Lokasi
Kegiatan Jawab 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Sudah Dicapai

Format 3: Realisasi Kerja Tahun Pelaporan

Tahun … Hasil Yang
Uraian Penanggung Loka
No Sudah
Kegiatan Jawab si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dicapai

Diuraikan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan kegiatan yang tidak/belum direalisasikan,
serta dijelaskan permasalahan yang menyebabkan kegiatan tersebut tidak/belum
direalisasikan.

2.2. RENCANA KERJA TRIWULAN/TAHUN BERIKUTNYA

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada triwulan/tahun berikutnya yang
memuat:
(i) Uraian kegiatan,
(ii) Penanggung jawab,
(iii) Lokasi kegiatan,
(iv) Waktu pelaksanaan,
(v) Hasil yang diharapkan.
Format 4: Rencana Kerja Triwulan Berikutnya
Uraian Penanggung Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang
No Lokasi
Kegiatan Jawab 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Diharapkan

Format 5: Rencana Kerja Tahun Berikutnya

Uraian Penanggung Loka Tahun … Hasil Yang
No
Kegiatan Jawab si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Diharapkan

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 7

 PAMSIMAS

BAB 3. PELAKSANAAN KEGIATAN

Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan realisasi pelaksanaan
kegiatan pada triwulan/tahun pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

3.1. KEMAJUAN KEGIATAN

a. Persiapan Desa Sasaran Baru
Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Baru untuk tahun depan (berikutnya),
dengan menggunakan format berikut:
Format 6: Persiapan Desa Sasaran Baru
Jumlah Tanggal
No Tahapan Kegiatan Keterangan
Desa Pelaksanaan
1 Sosialisasi tingkat Kabupaten
2 Sosilisasi tingkat Desa
3 IMAS Tahap-I
4 Penyusunan Surat Minat dan Proposal
5 Pengajuan Surat Minta dan Proposal
6 Verifikasi Proposal
7 Seleksi Proposal
8 Penetapan Calon Desa Sasaran
9 Pemicuan CLTS
10 Pembentukan KKM
11 IMAS Tahap-II
12 Pembentukan BPSPAMS
13 Penyusunan PJM ProAksi
14 Penyusunan RKM
15 Evaluasi RKM
16 Usulan Penetapan Desa Sasaran
17 Penetapan Desa Sasaran

b. Persiapan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pasca untuk tahun depan (berikutnya),
dengan menggunakan format berikut:
Format 7: Persiapan Desa Sasaran Pasca
Jumlah Tanggal
No Tahapan Kegiatan Keterangan
Desa Pelaksanaan
1 Sosialisasi tingkat Kabupaten
2 Sosilisasi tingkat Desa
3 IMAS Tahap-I
4 Penyusunan Surat Minat dan Proposal
5 Pengajuan Surat Minta dan Proposal
6 Verifikasi Proposal

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 8

 PAMSIMAS

Jumlah Tanggal
No Tahapan Kegiatan Keterangan
Desa Pelaksanaan
7 Seleksi Proposal
8 Penetapan Calon Desa Sasaran
9 Tindak lanjut pemicuan CLTS
10 Penguatan KKM
11 IMAS Tahap-II
12 Penguatan BPSPAMS
13 Review PJM ProAksi
14 Penyusunan RKM
15 Evaluasi RKM
16 Usulan Penetapan Desa Sasaran
17 Penetapan Desa Sasaran

c. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Baru
yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:

Format 8: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

Sumber Kemajuan Pelaksanaan (%)
No. Lokasi / Desa
Dana SAM Sanitasi Pelatihan Promkes Rata-rata

Rata-rata (%)

d. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Pasca
yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:
Format 9: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca
Sumber Kemajuan Pelaksanaan (%)
No. Lokasi / Desa
Dana SAM Sanitasi Pelatihan Promkes Rata-rata

Rata-rata (%)

e. Kinerja Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan status keberfungsian dan capaian akses pada desa yang pernah mendapatkan
Program Pamsimas (desa Pasca), dengan menggunakan format ini:

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 9

 PAMSIMAS

Format 10: Kinerja Desa Sasaran Pasca

Pemanfaat Akses Pengguna
Keberfungsian SAM Jumlah
Lokasi / Pendu SAM Jamban CTPS
No.
Desa Seba duk Σ Σ Σ
Baik Tidak (jiwa) % % %
gian Jiwa Jiwa Jiwa

Total

3.2. KEMAJUAN KEUANGAN

a. Desa Sasaran Baru
Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Baru pelaksanaan tahun ini yang
dibiayai melalui sumber dana, misalkan: Reguler APBN, Reguler APBD, APBD Non Sharing,
CSR, dan lain-lain.
Format 11: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru
Target (Rp.) Realisasi (Rp.)
Kontri Kontri
Progres
No. Lokasi / Desa APB busi APB busi
BLM Total BLM Total (%)
Desa Masyar Desa Masyar
akat akat
I Reguler APBN

Sub Total I
II Reguler APBD

Sub Total II
III APBD Non Sharing

Sub Total III

IV Corporate Social Responsibility (CSR)

Sub Total IV
V dan seterusnya …..

Sub Total V
Total

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 10

 PAMSIMAS

b. Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Pasca pelaksanaan tahun ini yang
dibiayai melalui sumber dana, misalkan: Hibah Khusus Pamsimas (HKP), Hibah Insentif Desa
(HID), Hibah Air Minum Perdesaan (HAMP), DAK Penugasan, CSR, APBN, APBD dan lain-
lain.

Format 12: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca

Target (Rp.) Realisasi (Rp.)
Kontri Kontri
Progres
No. Lokasi / Desa APB busi APB busi
BLM Total BLM Total (%)
Desa Masyar Desa Masyar
akat akat
I Hibah Khusus Pamsimas (HKP)

Sub Total I
II Hibah Insentif Desa (HID)

Sub Total II
III Hibah Air Minum Perdesaan (HAMP)

Sub Total III

IV Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK Penugasan)

Sub Total IV
V Corporate Social Responsibility (CSR)

Sub Total V
VI dan seterusnya …..

Sub Total VI
Total

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 11

 PAMSIMAS

3.3. STATUS PENYUSUNAN RAD AMPL

Menjelaskan kemajuan proses penyusunan RAD AMPL, dengan menggunakan format berikut:
Format 13: Status Penyusunan RAD AMPL
Tanggal Pelaksanaan
No. Uraian Kegiatan Keterangan
Mulai Selesai
1 Workshop Sosialisasi
2 Penyusunan Dokumen
3 Workshop Expose
4 Proses Pengesahan
5 Peraturan Bupati No: . . . . . . . . . . . .
6 Integrasi RAD AMPL dengan RPJMD

3.4. PERMASALAHAN DAN ALTERNATIF PENANGANAN

Menjelaskan permasalahan yang dihadapi (jika ada) dalam kegiatan perencanaan,
pelaksanaan dan pasca, serta alternatif penanganan dan dukungan yang diharapkan.
Format 14: Permasalahan dan Alternatif Penanganan
Uraian Hambatan / Alternatif Dukungan yang
No. Lokasi
Kegiatan Kendala Penanganan Diharapkan

BAB 4. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK

4.1. KESIMPULAN
Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan triwulan/tahun ini.

4.2. RENCANA TINDAK

Menjelaskan rencana tindak lanjut yang akan diambil dalam triwulan/tahun berikutnya.

LAMPIRAN
Lampiran yang diperlukan sebagai pendukung laporan triwulan/tahun ini.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 12

 PAMSIMAS

Lampiran - 2
LAPORAN PPMU

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB 1. INFORMASI UMUM

1.1. GAMBARAN UMUM

Menjelaskan pelaksanaan program Pamsimas secara umum di seluruh kabupaten dalam
provinsi dimaksud dibandingkan dengan Annual Work Plan (AWP), termasuk tentang
kemajuan pekerjaan serta hasil yang telah dicapai sampai akhir triwulan/tahun ini.

1.2. STRUKTUR ORGANISASI

Menjelaskan pembentukan dan struktur organisasi PPMU yang memuat:
 Posisi dalam PPMU,
 Nama yang bersangkutan,
 Dinas/instansi,
 Jabatan struktural,
 Nomor kontak (HP).
Format 15: Struktur Organisasi PPMU
Jabatan Nomor Kontak
No Posisi Nama Dinas/Instansi
Struktural (HP)
Ketua PPMU
Sekretaris PPMU
Anggota PPMU
Anggota PPMU
Dst.

BAB 2. REALISASI DAN RENCANA KERJA

2.3. REALISASI KERJA TRIWULAN/TAHUN PELAPORAN

Menjelaskan rencana kerja yang telah dilakukan pada triwulan/tahun pelaporan ini yang
memuat:
(i) Uraian kegiatan,
(ii) Penanggung jawab,
(iii) Lokasi kegiatan,
(iv) Waktu pelaksanaan,
(v) Hasil yang sudah dicapai.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 13

 PAMSIMAS

Format 16: Realisasi Kerja Triwulan Pelaporan

Uraian Penanggung Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang
No Lokasi
Kegiatan Jawab 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Sudah Dicapai

Format 17: Realisasi Kerja Tahun Pelaporan

Tahun … Hasil Yang
Uraian Penanggung Loka
No Sudah
Kegiatan Jawab si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dicapai

Diuraikan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan kegiatan yang tidak/belum direalisasikan,
serta dijelaskan permasalahan yang menyebabkan kegiatan tersebut tidak/belum
direalisasikan.

2.4. RENCANA KERJA TRIWULAN/TAHUN BERIKUTNYA

Menjelaskan pokok-pokok kegiatan yang akan dilakukan pada triwulan/tahun berikutnya yang
memuat:
(i) Uraian kegiatan,
(ii) Penanggung jawab,
(iii) Lokasi kegiatan,
(iv) Waktu pelaksanaan,
(v) Hasil yang diharapkan.
Format 18: Rencana Kerja Triwulan Berikutnya
Uraian Penanggung Bulan … Bulan … Bulan … Hasil Yang
No Lokasi
Kegiatan Jawab 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Diharapkan

Format 19: Rencana Kerja Tahun Berikutnya

Uraian Penanggung Loka Tahun … Hasil Yang
No
Kegiatan Jawab si 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Diharapkan

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 14

 PAMSIMAS

BAB 3. PELAKSANAAN KEGIATAN

Menjelaskan tentang kegiatan yang telah dilakukan berdasarkan realisasi pelaksanaan
kegiatan pada triwulan/tahun pelaporan serta hasil-hasil yang telah dicapai.

3.1. KEMAJUAN KEGIATAN

a. Persiapan Desa Sasaran Baru
Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Baru yang dilaksanakan di kabupaten
untuk tahun depan (berikutnya), dengan menggunakan format berikut:
Format 20: Persiapan Desa Sasaran Baru
Jumlah Jumlah
No Tahapan Kegiatan Keterangan
Kabupaten Desa
1 Sosialisasi tingkat Kabupaten
2 Sosilisasi tingkat Desa
3 IMAS Tahap-I
4 Penyusunan Surat Minat dan Proposal
5 Pengajuan Surat Minta dan Proposal
6 Verifikasi Proposal
7 Seleksi Proposal
8 Penetapan Calon Desa Sasaran
9 Pemicuan CLTS
10 Pembentukan KKM
11 IMAS Tahap-II
12 Pembentukan BPSPAMS
13 Penyusunan PJM ProAksi
14 Penyusunan RKM
15 Evaluasi RKM
16 Usulan Penetapan Desa Sasaran
17 Penetapan Desa Sasaran

b. Persiapan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pasca yang dilaksanakan di kabupaten
untuk tahun depan (berikutnya), dengan menggunakan format berikut:
Format 21: Persiapan Desa Sasaran Pasca
Jumlah Jumlah
No Tahapan Kegiatan Keterangan
Kabupaten Desa
1 Sosialisasi tingkat Kabupaten
2 Sosilisasi tingkat Desa
3 IMAS Tahap-I
4 Penyusunan Surat Minat dan Proposal
5 Pengajuan Surat Minta dan Proposal
6 Verifikasi Proposal

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 15

 PAMSIMAS

Jumlah Jumlah
No Tahapan Kegiatan Keterangan
Kabupaten Desa
7 Seleksi Proposal
8 Penetapan Calon Desa Sasaran
9 Pemicuan CLTS
10 Penguatan KKM
11 IMAS Tahap-II
12 Penguatan BPSPAMS
13 Review PJM ProAksi
14 Penyusunan RKM
15 Evaluasi RKM
16 Usulan Penetapan Desa Sasaran
17 Penetapan Desa Sasaran

c. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Baru
yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:

Format 22: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Baru

Desa Sasaran Baru Desa Sasaran Baru Desa Sasaran Baru
BLM APBN BLM APBD Sumber Dana lainnya
No. Kabupaten
Jumlah Progres Jumlah Progres Jumlah Progres
Desa (%) Desa (%) Desa (%)

Total

d. Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan konstruksi fisik pada desa sasaran Pasca
yang dilaksanakan pada tahun ini, dengan menggunakan format berikut:
Format 23: Pelaksanaan Kegiatan Desa Sasaran Pasca
Desa Sasaran Pasca Desa Sasaran Pasca Desa Sasaran Pasca
BLM APBN BLM APBD Sumber Dana lainnya
No. Kabupaten
Jumlah Progres Jumlah Progres Jumlah Progres
Desa (%) Desa (%) Desa (%)

Total

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 16

 PAMSIMAS

e. Kinerja Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan status keberfungsian sarana di desa yang pernah mendapatkan Program
Pamsimas (desa Pasca) dan capaian akses pada kabupaten, dengan menggunakan format
ini:
Format 24: Kinerja Desa Sasaran Pasca
Keberfungsian SAM Pemanfaat Akses Pengguna
Jumlah
Jumlah (desa) Pendu SAM Jamban CTPS
No. Kabupaten
Desa Seba duk Σ Σ Σ
Baik Tidak (jiwa) % % %
gian Jiwa Jiwa Jiwa

Total

3.2. KEMAJUAN KEUANGAN

a. Desa Sasaran Baru
Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Baru pelaksanaan tahun ini yang
dibiayai melalui sumber dana, misalkan: BLM Reguler APBN, BLM Reguler APBD, APBD Non
Sharing, CSR dan lain-lain.
Format 25: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Baru
Target (Rp.) Realisasi (Rp.)
Konstri Konstri Pro
Jumlah
No. Kabupaten APB busi APB busi gres
Desa BLM Total BLM Total
Desa Masyar Desa Masyar (%)
akat akat
1 Kabupaten AAAAA
a Reguler APBD
b Reguler APBN
c APBD Non Sharing
d CSR
e dst …
Sub Total 1
2 Kabupaten BBBBB
a Reguler APBD
b Reguler APBN
c APBD Non Sharing
d CSR
e dst …
Sub Total 2
3 Kabupaten CCCCC
a Reguler APBD
b Reguler APBN
c APBD Non Sharing
d CSR
e dst …
Sub Total 3

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 17

 PAMSIMAS

Target (Rp.) Realisasi (Rp.)

Konstri Konstri Pro
Jumlah
No. Kabupaten APB busi APB busi gres
Desa BLM Total BLM Total
Desa Masyar Desa Masyar (%)
akat akat
4 dan seterusnya …..
Sub Total dst …..
Total

b. Desa Sasaran Pasca

Menjelaskan kemajuan realisasi dana pada desa sasaran Pasca pelaksanaan tahun ini yang
dibiayai melalui sumber dana, misalkan: Hibah Khusus Pamsimas (HKP), Hibah Insentif Desa
(HID), Hibah Air minum Perdesaan (HAMP), DAK Penugasan, CSR, APBN, APBD dan lain-
lain.
Format 26: Kemajuan Keuangan Desa Sasaran Pasca
Target (Rp.) Realisasi (Rp.)
Konstri Konstri Pro
Jumlah
No. Kabupaten APB busi APB busi gres
Desa BLM Total BLM Total
Desa Masyar Desa Masyar (%)
akat akat
1 Kabupaten AAAAA
a HKP
b HID
c HAMP
d DAK Penugasan
e CSR
f dst …
Sub Total 1
2 Kabupaten BBBBB
a HKP
b HID
c HAMP
d DAK Penugasan
e CSR
f dst …
Sub Total 2
3 Kabupaten CCCCC
a HKP
b HID
c HAMP
d DAK Penugasan
e CSR
f dst …
Sub Total 2
4 dan seterusnya …..
Sub Total dst …..
Total

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 18

 PAMSIMAS

3.3. STATUS PENYUSUNAN RAD AMPL

Menjelaskan kemajuan proses penyusunan RAD AMPL, dengan menggunakan format berikut:
Format 27: Status Penyusunan RAD AMPL
No Jumlah
Uraian Kegiatan Keterangan
. Kabupaten
1 Workshop Sosialisasi
2 Penyusunan Dokumen
3 Workshop Expose
4 Proses Pengesahan
5 Peraturan Bupati
6 Integrasi RAD AMPL dengan RPJMD

3.4. PERMASALAHAN DAN ALTERNATIF PENANGANAN

Menjelaskan permasalahan yang dihadapi (jika ada) dalam kegiatan perencanaan,
pelaksanaan dan pasca serta alternatif penanganan dan dukungan yang diharapkan.
Format 28: Permasalahan dan Alternatif Penanganan
Uraian Hambatan / Alternatif Dukungan yang
No. Lokasi
Kegiatan Kendala Penanganan Diharapkan

BAB 4. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK

4.1. KESIMPULAN
Menjelaskan poin-poin kesimpulan dari laporan triwulan/tahun ini.

4.2. RENCANA TINDAK

Menjelaskan rencana tindak lanjut yang akan diambil dalam triwulan/tahun berikutnya.

LAMPIRAN
Lampiran yang diperlukan sebagai pendukung laporan triwulan/tahun ini.

POB PENYUSUNAN LAPORAN DPMU dan PPMU -- 19