I.

LAMPIRAN DAFTAR FORM

No.

Judul Formulir

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan m

Data Desa
2.1
2.2
2.3
2.4

Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ ata

3.1

Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa

4.1

Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Des

Rancangan RPJM Desa

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa

Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang De

Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa

10

Pagu indikatif Desa

11

Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa

12

Rancangan RKP Desa

Lampiran rancangan RKP
12.1

22

12.2
12.3
13

Daftar usulan RKP Desa

14

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa

15

Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

22

I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Judul Formulir

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Data Desa
Daftar sumber daya alam
Daftar sumber daya manusia
Daftar sumber daya pembangunan
Daftar sumber daya sosial budaya
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat
Daftar gagasan Dusun/ Kelompok
3.1.a Contoh Sketsa Desa
3.1.b Contoh Kalender Musim
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Rancangan RPJM Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
Pagu indikatif Desa
Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Rancangan RKP Desa
Lampiran rancangan RKP
Proposal Teknis

22

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana

Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pemeriksaan proposal Teknis RAB
Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

22

RMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal
terkait

Nama
Form

Halaman

Pasal 11

F.I.1

F.I.2.1

F.I.2.2

F.I.2.3

F.I.2.4

F.I.3

F.I.3.1

F.I.3.1.a

F.I.3.1.b

F.I.3.1.c

10

Pasal 17

F.I.4

11

Pasal 18

F.I.4.1

12

Pasal 21

F.I.5

13

Pasal 22

F.I.6

14

Pasal 23

F.I.7

15

Pasal 26

F.I.8

16

Pasal 32

F.I.9

17

Pasal 36

F.I.10

18

Pasal 36

F.I.11

19

Pasal 41

F.I.12

20

F.I.12.1

21

Pasal 13

Pasal 16

Pasal 41

22

F.I.12.1.1

22

Pasal 42

F.I.12.2

23

Pasal 42

F.I.12.3

24

Pasal 43

F.I.13

25

Pasal 44

F.I.14

26

Pasal 48

F.I.15

27

22

-1-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI R
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DE
FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

:
:
:
:

Program/ Kegiatan

SKPD Pengelola
Program/ Kegiatan

-1-

Mengetahui,
Kepala Desa

( )

-1-

ENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

HUN 2014.
OMAN PEMBANGUNAN DESA

ANGUNAN DESA

PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

...
...
...
...
Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)

Volume

Satuan

Pagu Dana
(Rp.)

-1-

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Uraian Sumber Daya Alam

CONTOH
Material batu kali dan Kerikil
Pasir urug
Lahan Tegalan
Lahan Persawahan
Lahan Hutan
Sungai
Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
Air terjun

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan:

-2Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

-2-

AT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
:
:
:
:

.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Alam

CONTOH
Material batu kali dan Kerikil
Pasir urug
Lahan Tegalan
Lahan Persawahan
Lahan Hutan
Sungai
Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
Air terjun

Mengetahui
Kepala Desa

-2Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan cata
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

-2-

A ALAM

...
...
...
...
Volume

Satuan
400,000
700,000
11,128
1,104
35,000
8,124
6,500
4

m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh

Desa ., tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-2afi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll

-3III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
1

Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

CONTOH
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
..

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan:

-3D = SDA dalam Desa

K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

-3-

ORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

:
:
:
:

.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

CONTOH
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
..

Mengetahui
Kepala Desa

-3D = SDA dalam Desa

K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

-3-

A MANUSIA

...
...
...
...
Jumlah

Satuan

orang
orang
keluarga

8
252
574
2294
29

orang
orang
orang
orang
orang

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-3-

-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
1

Uraian Sumber Daya Pembangunan

CONTOH
Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat

Mengetahui
Kepala Desa

-4-

( )

-4-

RMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

:
:
:
:

.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Pembangunan

CONTOH
Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat

Mengetahui
Kepala Desa

-4-

-4-

MBANGUNAN

...
...
...
...
Jumlah

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Satuan

-4-

( )

-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

-5-

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan :

-5-

MAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

:
:
:
:

.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

-5-

Mengetahui
Kepala Desa

Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegi
peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari k
lainya .

-5-

IAL BUDAYA

...
...
...
...
Jumlah

Satuan

-5-

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

ki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong,

kan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya

-6VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANG

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

II

III

IV

:
:
:
:

Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan

Bidang
Contoh
Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama

Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.

Rencana Lokasi
Kegiatan

Dusun Karangrejo

-6-

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

-6-

BANGUNAN DESA

CANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

.
.
.
.
Perkiraan
Volume

Penerima Manfaat
Satuan

1 paket

Laki-laki

Perempuan

A-RTM

###

-6-

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

1
2
3

:
:
:
:

Gagasan Kegiatan
Contoh
Rehabilitasi Gedung Posyandu
Pembangunan jaringan irigasi
Pelatihan tata boga
..

Mengetahui

-7Kepala Desa

( . )

-7-

N/ KELOMPOK :

.
.
.
.

Lokasi Kegiatan

RT. 01
RT. 02 dan RT 03
RT. 01, 02, 03

Prakiraan
Volume

Satuan

1 unit
1200 meter
15 orang

Penerima Manfaat
LK
35
100
5

PR
40
125
10

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

A-RTM
27
90
9

-7-

( )

-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

-8-

-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

CONTOH KALENDER MUSIM

-9-

- 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

- 10 -

- 11 -

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa

Kabupaten/Kota ..... Provinsi ....
Desa .. pada :

Hari dan Tanggal

Jam
Tempat

:
:
:

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di De
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros
pengkajian Desa tersebut adalah :
Contoh
1 Pengkajian
2 Pengkajian
3 Pengkajian
4 Pengkajian

potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa

potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Desa

(......)

, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)

- 11 -

BERITA ACARA
AN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

ajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari

un, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa
r hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses

, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)

- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
I.
Latar Belakang

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatia
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undang
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan
penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
II

III

IV.

.
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f .
Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes
Masyarakat Desa

dengan dipandu oleh Kader

.
Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)

.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah
Lembaga/Kelembagaan.

Peta

Sosial

Desa,

Kalender

Musim

dan

P3MD

Bagan

Hu

.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a
b
c
d
e
f

Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan pembangunan

Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menem
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menem
pendayagunaan sumber daya Desa
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk meru
rencana kegiatan
Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/
masyarakat
.

- 12 -

DESA

desa adalah ketersediaan RPJMDes dan

kan pembangunan jangka menengah dan
ng untuk menjadi perhatian baik dari segi
engan perundang-undangan. Pengkajian
kukan untuk memastikan kualitas proses

at:

ngan dipandu oleh Kader Pemberdayaan

ggunakan metode

Musim

dan

P3MD (Perencanaan

Bagan

Hubungan

Antar

kebijakan pembangunan kabupaten/kota

au dusun untuk menemukenali potensi,
ersebut di atas.
au dusun untuk menemukenali peluang

atau dusun untuk merumuskan usulan

Desa dari dusun dan/atau kelompok

- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ..
X

Rencana Kerja Tindak Lanjut

Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

Mengetahui,
Kepala Desa

(......)

, Tanggal, , .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)

AAN DESA (Lanjutan)

a yang akan masuk ke

Desa dari dusun

esa

, Tanggal, , ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa

......)

- 13 -

- 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka
musyawarah
Desa
di
Desa
Kecamatan.
Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM
Desa,Hari
maka
hari ini :
danpada
Tanggal
: .
Jam
Tempat

: .
: .

yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Pimpinan Musyawarah
Pemimpin Musyawara:
Notulen
:
Narasumber
:

dan Narasumber
..
dari
..
dari
1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawara

Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan

dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .
Ketua BPD

Mengetahui
Kepala Desa

()

()
Wakil Masyarakat

()

- 14 -

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
NYUSUNAN RPJM - DESA

PJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan

Desa
Kecamatan...
ovinsi... dalam rangka penyusunan RPJM -

unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok

dir terlampir.
notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam

dari
dari
dari
dari

erhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
nyusunan RPJM Desa yaitu :

t dan disahkan dengan

mestinya.

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .

()

- 15 -

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Pembangunan Desa

Sub Bidang
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

a.
b.
c.
Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
f.
g.

Pemberdayaan Masyarakat

a.
b.
c.

- 15 DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
4
a

Bidang
Pemberdayaan Masyarakat
b

Sub Bidang
c.
d.

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)

- 15 -

RANCANGAN
TAHUN :
...
...
...
...

tan
Jenis Kegiatan
e

Lokasi
(RT/RW/ Dusun)

Prakiraan Volume

Sasaran/ Manfaat

Jum

Jum

Jum

- 15 -

...
...
...
...

tan
Jenis Kegiatan
e

Lokasi
(RT/RW/ Dusun)

Prakiraan Volume

Sasaran/ Manfaat

Jum

- 15 -

RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : ..
..
..
..
..

Prakiraan Biaya
Pembiay

Waktu Pelaksanaan
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3
i

Jumlah Per Bidang 1

Tahun 4

Tahun 5

Tahun 6

Jlh (Rp)

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

- 15 -

..
..
..
..

Prakiraan Biaya
Pembiay

Waktu Pelaksanaan
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3
i

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Tahun 4

Tahun 5

Tahun 6

Jlh (Rp)

Tim P

- 15 -

rakiraan Biaya dan Sumber

Pembiayaan

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Sumber

Swakelola

Kerjasama
Antar Desa

Kerjasama Pihak Ketiga

- 15 -

rakiraan Biaya dan Sumber

Pembiayaan

Prakiraan Pola Pelaksanaan

Sumber

Swakelola

Kerjasama
Antar Desa

Kerjasama Pihak Ketiga

., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)

- 16 -

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa

kecamatan... kabupaten/kota... provinsi... da
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat

: .
: .
: .

telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM De
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa ada
sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.
Demikian
Berita Acara ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Desa

()

dengan

penuh

tanggungjawab

agar

da

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Des

()

- 16 -

BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RPJM DESA

musyawarah RPJM Desa di Desa

en/kota... provinsi... dalam
Desa, maka pada hari ini :

angan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa

m rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah

at

dengan

penuh

tanggungjawab

agar

dapat

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa

()

- 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa

Kecamatan ..... Kabupaten/Kota .....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yan
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjad
kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1..
2..
3..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua BPD

., Tanggal, , , .
Kepala Desa

()

()
Wakil Masyarakat
()

- 17 -

BERITA ACARA
ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
AN RANCANGAN RPJM DESA

canaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh

wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana

perencanaan pembangunan Desa ini serta yang

h dan narasumber adalah :

dari
dari
dari
dari

materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

akati beberapa hal yang berketetapan menjadi
erencanaan pembangunan Desa dalam rangka

isahkan dengan

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .

()

- 18 -

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan ..

Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat

: .

telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perang
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku u
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah
: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta mu
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawar
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. .
2. .
3. .
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

penuh

tanggungjawa

., Tanggal,

Kepala Desa
()

(
Wakil Kelompok Masyarakat

()

- 18 -

RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
ELALUI MUSYAWARAH DESA

Desa Kecamatan ..

ang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,

adir terlampir.
Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan

dari
dari
dari
dari

ap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa

n menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam

.
.
.
disahkan dengan

penuh

tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .
Ketua BPD

()

dapat

- 19 XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

...
...
...
...

Sumber Dana In
No

Indikatif Program/ Kegiatan

Desa

Contoh
Penyelenggaraan
pemerintahan desa

II

Pelaksanaan Pembangunan
Desa

III

Pembinaan Kemasyarakatan

IV

Pemberdayaan Masyarakat

Dana Desa (APBN)

Alokasi Dana Desa

(bagian dana
perimbangan kab./
kota)

- 19 -

- 19 -

KATIF DESA

Sumber Dana Indikatif

Dana bagian dari hasil

pajak dan retribusi

Bantuan keuangan
APBD Provinsi

APBD
Kabupaten/
Kota

- 19 -

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( )

- 20 -

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KO

YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN K

YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No

:
:
:
:

...
...
...
...
Asal Program/ Kegiatan

Contoh
1 Dari Pemerintah

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD

Kabupaten/ Kota

19

- 20 -

19

- 20 KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA

Nama Program/ Kegiatan

Prakiraan Pagu Dana

(Rp.)

Air Bersih

Prakiraan
Pelaksana

800,000,000 PU Pusat

19

- 20 -

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( )

19

- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
a

Bidang
b

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Pembangunan Desa

Jenis Kegiatan
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Pembinaan
Kemasyarakatan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

- 21

:
:
:
:

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
a

Bidang
b

Pemberdayaan Masyarakat

Jenis Kegiatan
c.

a.
b.
c.
d.

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)

- 21 -

KP-DESA)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINT

TAHUN :

Lokasi

Volume

Sasaran/ Manfaat

Waktu Pelaksanaan

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

- 21

Lokasi

Volume

Sasaran/ Manfaat

Waktu Pelaksanaan

h
Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

- 21 -

ENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Po

Jlh (Rp)

Sumber

Swakelola

- 21

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Po

Jlh (Rp)

Sumber

Swakelola

- 21 -

Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa

Kerjasama Pihak Ketiga

Rencana Pelaksana
Kegiatan
n

- 21 -

Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa

Kerjasama Pihak Ketiga

., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)

Rencana Pelaksana
Kegiatan
n

- 23 -

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENC

Catatan : Gambar dibuat secara manual

- 23 -

GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh

Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui

Dinas/Instansi terkait dan/a

Profesional
(jika tersedia)

Lembar..Dari..Lem

- 23 -

GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
(jika tersedia)

Lembar..Dari..Lembar

- 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA
: ......
KECAMATAN : ...
No.RAB
KABUPATEN : ....
Bidang
PROVINSI
: .....Kegiatan

1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.

URAIAN

Volume

Satuan

Harga Satuan
Rp
d

Sub Total 1)

2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.

Sub Total 2)

3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.

Sub Total 3 )
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Total Biaya

- 24 -

mengetahui :
Kepala Desa

(..)

- 24 -

A ANGGARAN BIAYA (RAB)

: .....
: .....
: .....
Jumlah Total
Rp

Jumlah

e=bxd

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

- 24 -

..,Tanggal.,.,
Tim Penyusun RKP Desa

(..)

- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DA

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: ...
:.
:.
: .

Jenis Dokumen yang Diperiksa

1

Sketsa lokasi kegiatan

Dokumen survey teknis

Gambar desain

Perhitungan volume

Survey harga bahan dan alat

Kesepakatan pembayaran upah kerja

Perhitungan RAB

Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat
: 1..
2 Pendamping Profesional
:
3 Dinas Instansi Terkait
: 3
4 . :

2.

4.

- 25 -

OSAL TEKNIS DAN RAB

AAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Lokasi
Bidang
Kegiatan
Volume
Ada Memenuhi
Syarat

:
:
:
:

Ada & Tidak

Memenuhi Syarat

2. ..
4. .

Tidak Ada

- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

:
:
:
:

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN :

Bidang/ Jenis Kegiatan

Bidang

Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Pembangunan Desa

Pembinaan
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
Masyarakat

Mengetahui
Kepala Desa

( )

Lokasi

Volume

- 26 -

KP DESA

Sasaran/ Manfaat

Prakiraan Waktu
Pelaksanaan

Jumlah Per Bidang 1

Prakiraan Biaya
dan Sumber
Pembiayaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

-27XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa

Kecamatan.... Kabupaten/kota....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
telah diselesaikan penyusunan
daftar terlampir.

.
.
.
rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaim

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk diperguna
sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian
Berita
Acara
ini
dipergunakansebagaimana mestinya.
Kepala Desa

()

dibuat

dengan

penuh

tanggungjawab un

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

()

-27-

BERITA ACARA
UNAN RANCANGAN RKP - DESA

angan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaimana

at dengan

penuh

dibuat

dengan

tanggungjawab untuk dipergunakan

penuh

tanggungjawab untuk

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

()

- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/KotaProvinsi pada :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat

: .
: .
: .

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terla

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe
sebagaimana mestinya.

Ketua BPD

., Tanggal, , , .
Kepala Desa

()

()
Wakil Masyarakat

()
- 28 -

- 28 -

BERITA ACARA
NAN RANCANGAN RKP DESA
H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

naan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,

ompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

ncanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku

er adalah :

dari
dari
dari
dari

eri, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan

al yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
a dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :

an dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan

., Tanggal, , , .

()

- 28 -