1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11 F.I.1 1
3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16 F.I.3 6
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7
5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21 F.I.5 13
7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 F.I.7 15
8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 F.I.8 16
9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32 F.I.9 17
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 F.I.14 26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48 F.I.15 27
22
-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DES
A : ………………………………………………………………………………………………………………….………….....
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….………….....
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….………….....
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….………….....
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-2-
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-4-
( …………………………………………………… ) ( …………………………………………… )
-5-
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………
( …………………………………………………… ) ( ………………………………………… )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-
kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
-6-
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN: ……………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………
Penerima Manfaat
Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Perkiraan
No Satuan
berdasarkan Bidang Kegiatan Volume Laki-laki Perempuan A-RTM
Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan des
1. Penetapan dan penegasan batasDusun Karangrejo 1 paket - - -
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
….
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
….
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat be
…
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
….
( ………………………………… ) ( …………………………………… )
Keterangan:
A-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin
-7-
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………
1
2
3
( ……………………….…………… ) ( ……………………………………… )
-8-
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
- 12 -
……………………………………….
II Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f ……………………………………….
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
……………………………………….
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
……………………………………….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
f ……………………………………….
- 13 -
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ……………………………..
(…………..…………..……………..) (…………..…………..……………..)
- 14 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 15 -
XIV. FORMAT RANCANGAN RPJM DESA
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : ………………..
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
Prakiraan Biaya dan Sumber
Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Waktu Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Prakiraan Sasaran/ Pembiayaan
No (RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Kerjasama Kerjasama Pihak
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Dusun) Tahun 4 Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola
1 2 3 5 Antar Desa Ketiga
a b c. d e f g h i j k l m n o p q r s
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................) (............................)
- 16 -
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
- 17 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………. dari ………………………………………
2…..….……………… dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
(……………………………)
- 19 -
Contoh
Penyelenggaraan
82,500,000
I pemerintahan desa
30,000,000
66,600,000
21,000,000
130,243,050
Pelaksanaan
2,100,000
II Pembangunan Desa
1,100,000
47,704,200
Pembinaan 127,033,500
III Kemasyarakatan 32,880,000
52,409,000
148,064,200
45,600,000
Pemberdayaan
4,000,000
IV Masyarakat
7,200,000
10,500,000
15,000,000
25,000,000
10,000,000
117,950,750
32,000,000
3,600,000
18,000,000
8,000,000
12,000,000
65,000,000
5,000,000
1,120,484,700
( …………………………………………………… )
- 19 -
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Bantuan keuangan
APBD
Kabupaten/
Kota
……………………………… )
- 20 -
DESA : …………………………...……………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...……………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...……………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...……………………………………………………………………
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
( ……………………………… )
19
- 23 -
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA (P3MD)
DESA KUKUPANG
KECAMATAN KEPULAUAN JORONGA
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
a b c d e=bxd f
1. PENGAJAR
1.1 Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 4 Org 12 Rp 150,000 Rp 7,200,000
1.2 Tempat Pengajian Al-quran (TPQ) 5 Org 12 Rp 200,000 Rp 12,000,000
1.3 Kader Posiyandu 10 Org 12 Rp 150,000 Rp 18,000,000
1.4 Badan Syara 14 Org 12 Rp 200,000 Rp 33,600,000
1.5 KPMD 2 Org 12 Rp 150,000 Rp 3,600,000
………..,Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
540
519
No Jabatan VOLUME Insentif Tunjangan
1 KEPALA DESA 1 2,500,000 300,000
2 SEKRETARIS 1 1,875,000 250,000
3 KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN 1 1,250,000 200,000
4 KEPALA SEKSI PEMBANGUNAN 1 1,250,000 200,000
5 KEPALA SEKSI KESEJAHTERAAN 1 1,250,000 200,000
6 KEPALA URUSAN ADMINISTRASI 1 1,250,000 200,000
7 KEPALA URUSAN KEUANGAN 1 1,250,000 200,000
8 KEPALA URUSAN UMUM 1 1,250,000 200,000
9 BENDAHARA 1 750,000
10 BPD KETUA 1 1,000,000
11 ANGGOTA BPD 6 750,000
12 KADUS/RT 5 250,000
13 LPM 2 250,000
JUMLAH TOTAL
ADD 245,299,976
DD 875,478,000
JUMLAH 1,120,777,976 30%
70%
Jumlah JMH (1 Thn)
2,800,000 33,600,000 12 2,500,000
2,125,000 25,500,000 Pembayaran Tunjangan Ketua BPD ( 1 org
1,450,000 17,400,000
1,450,000 17,400,000
1,450,000 17,400,000
1,450,000 17,400,000
1,450,000 17,400,000
1,450,000 17,400,000
750,000 9,000,000
1,000,000 12,000,000
4,500,000 54,000,000 Sisa 30% 79,733,393
1,250,000 15,000,000
250,000 3,000,000
21,375,000 256,500,000
-
Tunjangan Ketua BPD ( 1 org x 12 Bln)
- 21 -
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : 2017
DESA : KUKUPANG
KECAMATAN : KEPULAUAN JORONGA
KABUPATEN : HALMAHERA SELATAN
PROVINSI : MALUKU UTARA
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia ###
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….,…
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..) (………………………………..)
- 24 -
Rp 21,000,000
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia ###
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….,…
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..) (………………………………..)
Rp 16,950,000
Rp 9,120,000
1,500,000
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : KUKUPANG
KECAMATAN : KEPULAUAN JORONGA No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : HALMAHERA SELATAN Bidang : PEMBANGUNAN DESA
PROVINSI : MALUKU UTARA Kegiatan : JALAN TITIAN
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia ###
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..) (………………………………..)
Rp 19,020,000
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : KUKUPANG
KECAMATAN : KEPULAUAN JORONGA No.RAB
KABUPATEN : HALMAHERA SELATAN Bidang
PROVINSI : MALUKU UTARA Kegiatan
Harga Satuan
URAIAN Volume Satuan
Rp
a b c d
1. BAHAN
1.1 Kayu 10 x 10 x 5 1 M kubik Rp 2,000,000
1.2 BBM Solar 2000 Liter Rp 10,000
1.3 OLI Meditran S40 2 Karton Rp 800,000
1.4
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1 Radiator (Pendingin) 1 Unit Rp 6,000,000
2.2 MCB 6 Amp 200 Buah Rp 30,000
2.3 Packing Head 2 Buah Rp 500,000
2.4 Tes Nosel 1 Buah Rp 1,500,000
2.5 Kunci scok 1 set Rp 750,000
2.6 Lamp 20 Watt 50 Buah Rp 50,000
2.7 Kabel Antero 1,5 Mil 40 Roll Rp 175,000
2.8 OIL Filter 2 Buah Rp 500,000
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1 Tukang 2 Orang Rp 2,500,000
3.2 Pekerja - - -
3.3 TPK - - -
3,. . .
Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….,…
mengetahui :
Kepala Desa
(………………………………..)
AYA (RAB)
: ……...……..………………
: PEMBERDAYAAN
: PEMBIAYAAN DESA (LISTRIK DESA)
Jumlah Total
Jumlah
Rp
e=bxd f
Rp 2,000,000
Rp 20,000,000
Rp 1,600,000
Rp -
Rp 23,600,000 Rp 23,600,000
Rp 6,000,000
Rp 6,000,000
Rp 1,000,000
Rp 1,500,000
Rp 750,000
Rp 2,500,000
Rp 7,000,000
Rp 1,000,000
Rp 25,750,000 Rp 25,750,000
Rp 5,000,000
-
-
Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Rp 54,350,000 Rp 54,350,000 Rp 196,955,000
###
.,Tanggal…….,…….,…
(………………………………..)
PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA (P3MD)
DESA KUKUPANG
KECAMATAN KEPULAUAN JORONGA
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
………..,Tanggal…….,…….,…
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..) (………………………………..)
PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA (P3MD)
DESA KUKUPANG
KECAMATAN KEPULAUAN JORONGA
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia ###
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….,…
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..) (………………………………..)
20 Rp 1,500,000
20 Rp 1,000,000
15 Rp 1,875,000
10 Rp 1,500,000
10 Rp 500,000
2 Rp 60,000
2 Rp 750,000 Rp 61,425,000
1500000
Rp 62,925,000
1600000
upah 3500000
Rp 12,285,000 5
5100000
PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA (P3MD)
DESA KUKUPANG
KECAMATAN KEPULAUAN JORONGA
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
DESA : KUKUPANG
KECAMATAN : KEPULAUAN JORONGA No.RAB
KABUPATEN : HALMAHERA SELATAN Bidang
PROVINSI : MALUKU UTARA Kegiatan
Harga Satuan
URAIAN Volume Satuan
Rp
a b c d
1. BAHAN
1.1 Kacang Tanah 100 Kg Rp 75,000
1.2 Kacang Hijau 50 Kg Rp 40,000
1.3 Bawang Merah 100 Kg Rp 75,000
1.4 Pupuk 150 Kg Rp 20,000
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1 Pacul 50 Buah Rp 100,000
2.2 Paku Ell 50 Buah Rp 100,000
2.3 Linggis 50 Buah Rp 125,000
2.4 Penggaruk Rumput 50 Buah Rp 75,000
2.5 Golok Rumput 50 Buah Rp 60,000
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1 Pembuatan pagar Kelompok tani
3.2 Pekerja 5 Kelompok Rp 1,300,000
3.3 TPK 3 OH Rp 500,000
3,. . .
(Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya DD
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
(………………………………..)
BERDAYAAN
D)
ONGA
ATAN
RAB)
: ……...……..………………
: Pemberdayaan
: Penunjang Kegiatan 5 Kelompok Tani
Jumlah Total
Jumlah
Rp
e=bxd f
Rp 7,500,000
Rp 2,000,000
Rp 7,500,000
Rp 3,000,000
Rp 20,000,000 Rp 20,000,000
Rp 5,000,000
Rp 5,000,000
Rp 6,250,000
Rp 3,750,000
Rp 3,000,000
Rp 23,000,000 Rp 23,000,000 Rp 447,615,000
Rp 6,500,000
Rp 1,500,000
Rp 8,000,000 Rp 8,000,000
Rp 51,000,000 Rp 51,000,000
Rp 522,015,000
###
150,000,000
672,015,000
875,000,000
anggal…….,…….,…
(………………………………..)
- 25 -
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. ……………………
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………
- 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa
Pembangunan
2
Desa
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
Pemberdayaan
4
Masyarakat
JUMLAH TOTAL -
( ………………………… ) ( ………………………… )
-27-
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
(……………………………) (……………………………)
- 28 -
BERITA ACARA
KESEPAKATAN BPD DAN WAKIL KELOMPOK MASYARAKAT DESA KUKUPANG
MELALUI MUSYAWARAH PEMBAHASAN PENJABAT KEPALA DESA
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
FAUZI IBRAHIM
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
Pasal Nama
No. Judul Formulir Ceklis
terkait Form
Jumlah Formulir 30
-29-
B. FORMAT PELAKSANAAN
a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
2 c.
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan
4 c.
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
…………………………..,Tanggal………,………,………
Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Kepala Desa Ketua
(..........................) (..........................)
-30-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
MEDIA SOSIALISASI
TIDAK Sistem Papan
No Materi yang disampaikan ADA Media
ADA Musyawa Infor- Infor-
Lokal
rah masi masi
Desa
Desa Desa
Rencana Kerja Pembangunan (RKP)
1
Desa
( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
-31-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan
( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
-32-
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
TIDAK
No Uraian Dokumen ADA KETERANGAN
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7
kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………… )
-33-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
WAKTU Orang
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN Tenaga
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja Jumlah
(Hari) Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
a b c d e f g h i j = f+g+h+i
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-34-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kot:
Provinsi :
Tanda tangan /
Data Pribadi
No. Umur cap jempol
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari Kiri
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
14
15 15 16
15
16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
22
23 23 24
24
24
21 21 22
22
22
21 21 22
22
22
25 25 26
26
Jumlah
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-35-
( …………………………………… ) ( ……………………………………… )
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..
3 4
3
5 6
5
7 8
7
9 10
9
10
11 12
11
12
Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Uraian
L : Laki-laki Pekerja Tukang Ketua Kelompok
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-37-
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME Dari
No. Nama Barang/ bahan SAT CARA PENGADAAN
MINIMAL KEBUTUHAN Dari luar
yang dibutuhkan dalam
Desa
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4
II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4
IV ……………………………
1
2
3
4
Keterangan :
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(……………………………... ) ( ………………………………….)
-38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi Realisasi S/d
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp. Rp.
Keterangan :
(……………………………... ) ( ………………………………….)
-39-
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama
Kesang Realisa-si Realisa- Target Realisasi Realisasi Realisasi S/d
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Realisa-si
gupan SAT bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini %
Barang bulan ini
Swadaya lalu bln ini Rp. Rp. Rp. Rp.
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-40-
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Realisasi Realisasi
s/d bulan
Swadaya bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini %
ini
HOK HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp. Rp.
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
Menyetujui Desa…..,tanggal….,….,……..
Kepala Desa, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(..........................) (...............................................)
-43-
Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
-52-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB Jumlah Jumlah
URAIAN Dari Dari Satuan Satuan Desa Sumber Lain Swadaya
Dari
Total APB Sumber (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp)
Swadaya
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I=cxg j= d x g
1.1 ###
1.2 ###
1.3 ###
1.4
1…. ###
Sub Total 1) Rp - Rp - Rp -
2. ALAT ###
2.1 ###
2.2 ###
2.3 ###
2.4
2. … ###
Sub Total 2) Rp - Rp - Rp -
3. UPAH ###
3.1 ###
3.2 ###
3.3 ###
3. … ###
Sub Total 3 ) Rp - Rp - Rp -
Total Biaya Kegiatan Rp -
Biaya
Total Biaya Sumber Lain Rp -
Sumber Dana (Kegiat
Total Biaya Swadaya Rp -
an +
Rp -
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tanggal…..,….,…….
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………
Ketua
(………………………………..) (…………………………………)
-49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya Pelaksanaan
No Lokasi Volume
uan Rp. A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Jumlah Lk Pr
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-50-
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal Status
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan Tindak lanjut pengaduan
Pengadu an Proses Selesai
( ……………………………………….) ( ……………………………………….)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN -51-
Masalah, Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan Kendala dan Hambatan Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….
Menyetujui Desa……,tanggal…..,….,……
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
( ……………………………………….) ( ……………………………………….)
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Lembar…..Dari…..Lembar
-63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Keterangan
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)
(………………………………….) (………………………………….)
-64-
(………………………………….) (………………………………….)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen