Kumpulan Format 2011 GABUNG

PAMSIMAS
2010
DAFTAR ISI
1 PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN 1.2 PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pleno Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (PT.2-01) (PT.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Berita Acara Pleno Pembentukan LKM (PT.2-03) Berita Acara Pleno PJM ProAKSI dan Opsi (PT.2-04) Dokumen PJM ProAKSI (PT.2-05) Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06) Berita Acara Pleno RKM (PT.2-07) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-15) Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya (PT.3-16) Buku Material/Bahan (PT.3-17) Rencana Anggaran Biaya (PT.3-18) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-19) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (PT.3-20) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-21) Berita Acara Revisi (PT.3-22) Lampiran Berita Acara Revisi (PT.3-23) Berita Acara Pertanggungjawaban Dana (PT.3-24) Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat (PT.3-25) Berita Acara Uji Fungsi (PT.3-26) Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-27)
KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS
PAMSIMAS
2010
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMELIHARAAN DAN KEBERLANJUTAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BP (PT.4-01) SPAMS) Berita Acara Pleno Refleksi Capaian (PT.4-02) Berita Acara Pleno Rencana Kerja Penguatan (PT.4-03) Berita Acara Pleno Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa (PT.4-04) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-04) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-05) Undangan untuk Pengadaan Jasa/Pekerjaan (PT.5-06) Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-07) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-08) Surat Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09) Rincian Harga Penawaran (PT.5-10) Berita Acara Pengadaan (PT.5-11) Berita Acara Pembukaan Penawaran, Penetapan Pemenang (PT.5-12) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (PT.5-13) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat
(PT.6-01) (PT.6-02)
(PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-20) (PT.7-21) (PT.7-22)
ii
PAMSIMAS 2011
1. PENDAHULUAN
1.1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi
1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku
Pengguna Organisasi masyarakat (LKM, Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas Pengendalian mutu pekerjaan Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar
Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC)
Fasilitator Masyarakat
Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)
PAMSIMAS 2011
Pada buku ini, terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga, Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM, yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.
PAMSIMAS 2011
PT.2-01
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)
Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
..
PT.2-01 BA Pleno Imas
PT.2-01
PAMSIMAS 2011
PT.2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian)

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA. PUSKESMAS..
Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel..
Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas .. Kecamatan .., khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : .. : ..
Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas
(Nama, NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ..
PT.2-02 Sertifikasi CLTS
PT.2-02
PAMSIMAS 2011 SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS
: Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : :
Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa Kecamatan .. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal .., dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut. , .. Sanitarian/Petugas Sertifikasi
(Nama dan NIP)
PT.2-02 Sertifikasi CLTS
PT.2-02
PAMSIMAS 2011
PT.2-03
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM
Pada hari ini............................. tanggal ......................................... di Desa/Kel...................... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Ketua/Koordinator LKM Anggota : . : . : .
Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara
: . : . : ..
Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi
: . : .
Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Unit Pengaduan Masyarakat
: . : .
: ..
Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Kepala Desa
..
PT.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM
PT.2-03
PAMSIMAS 2011
PT.2-04
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI
Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ;
No.
Jenis Kegiatan
Total Vol Rp Sumber dana Vol
2009 Rp Sumber dana Vol
20... Rp Sumber dana Vol
20... Rp Sumber dana
Ket
Mengetahui,
Ketua LKM
..
PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi
PT.2-04
PAMSIMAS 2011
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS, PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1. Pembangunan sarana air minum sistem :. dan sarana Sanitasi adalah yang akan dilaksanakan secara : ....................................................... Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .................................................... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan kegiatan:. melalui
2. 3.
Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan . Dengan jumlah peserta keseluruhan . Yang terdiri dari jumlah peserta laki-laki.. dan peserta perempuan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM
..
PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi
PT.2-04
PAMSIMAS 2011
PT.2-05
PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PRODRAM PENYEDIAAN AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi)
DESA/KELURAHAN :....................................... KECAMATAN : ......................................
KABUPATEN/KOTA :.......................................
PT.2-05 Format PJM ProAksi
PT.2-05
PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR
Contoh :
Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami masyarakat Desa ...................., Kecamatan..............., Kabupaten...................., telah selesai menyusun
Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi). Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat. Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa....... untuk penyediaan air minum, prasarana sanitasi dan kesehatan. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
Desa ............., ....................... 20... Penyusun,
LKM ..................................
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM

1.1. Latar Belakang
Desa ......(isi dg nama desa)......merupakan salah satu desa di Kecamatan ..................,yang terdiri atas ....... dusun, yaitu dusun................., .dusun.............., dusun............ Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ............ adalah .........................., Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah, mata pencaharian utama adalah........ Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk, yaitu; buang air besar di sungai, di semak-semak dan dan dihutan. , mandi dan mencuci di sungai, Di desa ,..... sering terjadi penyakit .............. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan. Masyarakat Desa........... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.......... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ......., maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi, maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas, Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan; 2. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun. 3. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih. 4. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan, pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis, pengelola asministrasi keuangan, dll. 5. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki, kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin.
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
1.2. Kependudukan
Data kependudukan masyarakat desa ................... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2. Tabel I-1; Data Penduduk Desa tahun ... s.d .
No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan
Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata)

Sumber:
Tabel I-2; Proyeksi Penduduk Desa,.., tahun ...s.d

Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi
No
Dusun-Kampung 2006 2007 -
2008 -
2009 -
2010 -
2011 -
2012 -
2013 -
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi

1.3.1. Kondisi Sarana Air Bersih
Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ................(masukan informasi penyebabnya) ...... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur, ,,,,, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa .. Tabel I-3; Kondisi Sarana Air Minum
SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)
Sumber: Data Transect Walk
1.3.2. Kondisi Sarana Sanitasi

Sebagian besar masyarakat desa ............... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ......... ..... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. Jamban dengan tangki septik .......... Kakus Cemplung...... .......... Lain-lain...........
(dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan)
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi Desa
DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk
Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)
Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)
No
Tempat Terbuka (KK)
Pemanfaat (KK) -
1.3.3. Kondisi Kesehatan

Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut; Tabel I-5; Kondisi Kesehatan Desa
Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5
Sumber:
2002
2003
2004
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum
Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut; Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah ; 5 s.d 10 tahun ; 1 s.d 5 tahun ; ; 30 liter/orang/hari ; 60 liter/orang/hari ; 90 liter/orang/hari
Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,.., 2009 s.d 2013
No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber:
2010 -
2011 -
2012 -
2013 -
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
2.2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi

Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut;
Tabel II-2; Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.d 2012

No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH

2.1. Rencana Pembangunan Sarana
Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut; Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi
Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS
PT.2-05
PAMSIMAS 2011
2.2. Rencana Pendanaan

Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya; Tabel III-2; Rencana Pendanaan (Contoh)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E, 10 unit Kampung F, 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. Operasi & Pemeliharaan b. Keuangan c. Kewirausahaan d. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50,000,000 200,000,000 250,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 20,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 20,000,000 35,000,000 20,000,000 20,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 1,028,000,000 100,000,000 75,000,000 50,000,000 75,000,000 20,000,000 75,000,000 65,000,000 20,000,000 10,000,000 18,000,000 15,000,000 16,000,000 14,000,000 20,000,000 17,000,000 10,000,000 25,000,000 10,000,000 15,000,000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15,000,000
10,000,000
10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000
274,000,000
2,000,000 2,000,000 444,000,000
2.3. Jadual
Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.
PT.2-05
10
PAMSIMAS 2011
PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA
Pemerintah Kabupaten/Kota ..........
LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI
(Buku I)
PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun
: : : :
Bappenas
Departemen Pekerjaan Umum
Departemen Kesehatan
Departemen Dalam Negeri
Departemen Pendidikan Nasional
PT.2-06 Format RKM Buku I
PT.2-06
PAMSIMAS 2011 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......... : : : : : ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ........................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan () Camat Kec............
Diketahui,
(...)
(..........................................) Koordinator Fasilitator Diperiksa, Konsultan WSE Konsultan HH
(...)
(...)
(...)
Disetujui, Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota .
( NIP.
Disahkan, Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota
( NIP.
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
KATA PENGANTAR
Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa........................ Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat terselesaikan dengan baik. Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum, kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI), yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan. Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Desa/ Kelurahan.............,....................... 20... Penyusun, Koordinator LKM Desa/Kelurahan......................
(.)
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses IMAS, proses pembentukan LKM, penyusunan PJM ProAksi, dan lain-lain di desa/ kelurahan 1.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. 1.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa, seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten, topografi, sosial-ekonomi masyarakat, sarana dan prasarana yang ada, dll.
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1. Data dan Informasi Masyarakat 1.1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Jumlah Penduduk
Laki-laki Perempuan Jumlah
Dusun/RW (1) (2)
Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk)

Kaya Menengah Miskin Jumlah
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Total
Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : :
diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/RW masing-masing diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
1.2. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
Jumlah Dusun/RW 1 1. 2. 3. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum (rumah/kk) 4 Sarana sanitasi (rumah/kk) 5
diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
1.3 Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan

Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:...................... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Jumlah (2) Lokasi (3)
jelas diisi jumlah fasilitas kesehatan diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan
1.4 Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan

Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8)
Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : Kolom (7) : Kolom (8) :
diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
2.
Identifikasi masalah dan analisis situasi Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum, Sanitasi, Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut, pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya
KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6)
MASALAH
(1)
A.
B.
Air Minum
Sanitasi
C.
Perilaku Kesehatan
D.
Kapasitas masyarakat
Petunjuk pengisian Kolom (1) :
Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6)
: : : : :
diisi pengelompokan masalah dari hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi, yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda). diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
PT.2-06
LAMBANG KABUPATEN/ KOTA
Pemerintah Kabupaten/Kota.. ..
RENCANA KERJA MASYARAKAT

(BUKU II)
PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun
: : : :
Bappenas
PT.2-06 Format RKM Buku II
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......... : : : : : ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ........................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan
Diketahui,
(...) Camat Kec............
()
(..........................................) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa, Konsultan WSS Konsultan HH
(...)
(...)
(...)
Disetujui, Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota .
( NIP.
Disahkan, Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota
( NIP.
PT.2-06
ii
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
Nomor Tanggal
: : ............................................... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .............................................................................. : .............................................................................. : ..............................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat, - Tanggal : ................................................................ - Nomor : ................................................................ Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota - Tanggal : ................................................................ - Nomor : ................................................................ 3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : - Mulai Tanggal : ................................................................ - Selesai Tanggal : ................................................................ 3. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya. Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan .......................................... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS,
(...) Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan.................. Koordinator/Ketua LKM
(..........................................)
(..............................................)
PT.2-06
iii
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
KATA PENGANTAR
Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan................... Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat terselesaikan dengan baik. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat. Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.
Desa/Kelurahan.............,....................... 20... Penyusun, LKM..................................
PT.2-06
iv
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
DAFTAR ISI
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ........................................................................................vi BAB 1. 1.1 1.2 1.3 PENDAHULUAN............................................................................................................................... 1 LATAR BELAKANG .......................................................................................................................... 1 TUJUAN ............................................................................................................................................ 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ........................................................ 1
BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ........................................................................................ 2 2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT .............................. 2 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN .................................................................................................................................... 2 ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN .......................................................................................................... 4 2.3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ................................................................................ 5 BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ....................................................................................... 6 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ............... 6 3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ...................................................................................................... 6 BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM .............................................................................. 9 BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .................................................. 10 BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL .......................................................... 11 6.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ................................................................................. 11 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ............................................................................................. 11 BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT ............................................................................................................. 12 BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ............................................................................................................................................. 13 8.1 Pendanaan Kegiatan ........................................................................................................................ 13 8.2 Badan Pengelola ............................................................................................................................. 13 BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT.......................... 14 BAB 10. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ............................................................ 15
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk)
: : : :
INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan, sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi
Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam
Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya
3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)
Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK
4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan

Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah
5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah
PT.2-06
vi
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS

Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total
7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS Masyarakat Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total
8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : Abonemen Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ................sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah)
PT.2-06
vii
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan. 1.2 TUJUAN
Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat. 1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT
Uraikan dan gambarkan struktur, nama anggota LKM, serta tugas dan tanggungjawab.
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I
2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.1.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat
Jenis pelatihan
(1)
Tujuan
(2)
Total Peserta
(3)
Peserta Kaya L
(4)
Menengah L
(6)
Miskin L
(8)
P
(5)
P
(7)
P
(10)
Pelaksana/ Narasumber
(11)
Waktu
(12)
Tempat
(13)
Keterangan
(14)
Petunjuk pengisian: Kolom (1) :
diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
2.1.2
Rencana Biaya
Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .. 2.1.3 Rencana Pelaksanaan
Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .. 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN
2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lainlain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
2.2.2
Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat

Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11)
Contoh Tabel
Lokasi (Dusun)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11)
: : : : : : : : : : :
diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.
2.2.3
Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah
Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa. Contoh Tabel
Nama Sekolah
(1)
Jenis sarana air minum yang direncanakan

(2)
Jumlah sarana air minum yang direncanakan

(3)
Jumlah
Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
2.2.4
Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis)
Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ... 2.2.5 Rencana Biaya
Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .. 2.2.6 Rencana Pelaksanaan
Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran . ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. 2.2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat
Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11)
Contoh Tabel
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : :
diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.1S dalam fieldbook Identifikasi masalah dan analisis situasi) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11)
: : :
diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.
2.2.3
Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran
2.2.4
Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran
2.2.5
Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ..
2.3 2.3.1
RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.
2.3.2
Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.1.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun
Contoh Tabel
Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) Kolom (5) : : Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5)
jelas diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud
3.1.2
Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran
3.1.3
Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran .
3.2 3.2.1
RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah
Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7)
Contoh Tabel
Jenis Kegiatan (1) A. Masyarakat Pelaksana (8)
B.
Sekolah
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : :
diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, guru UKS, dll.
3.2.2 3.2.3
Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran
3.3 3.3.1
RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan

Peserta Kaya L
(4)
Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Jenis pelatihan
(1)
Tujuan
(2)
Total Peserta
(3)
Menengah L
(6)
Miskin L
(8)
P
(5)
P
(7)
P
(10)
Pelaksana/ Narasumber
(11)
Waktu
(12)
Tempat
(13)
Keterangan
(14)
Petunjuk pengisian: Kolom (1) :
diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
3.3.2
Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ..
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
3.3.3
Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ..
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel
Sumber dana No.
(1)
Kegiatan
(2)
Jumlah Biaya
(3)
Bantuan Langsung Masyarakat

(4)
APBD
(5)
Kontribusi Masyarakat
(6)
RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : :
jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas, yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat, Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah, serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan
PT.2-06
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS
Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan

Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34
PT.2-06
10
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

6.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air, jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan, dan sebagainya. 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat, yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas, terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people, dan sebagainya.
PT.2-06
11
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT
Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan
Contoh tabel
Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4)
Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : :
berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan, termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga, masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan.
Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM, dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat, dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.
PT.2-06
12
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. 8.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.
PT.2-06
13
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.
DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA

No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan
1 2 3.
PAKET .. PAKET . PAKET ..
PT.2-06
14
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
BAB 10. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format Daftar Kontribusi Tunai seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. 2. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura seperti contoh terlampir, dan ditunjukkan pada Lampiran . Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan.
PT.2-06
15
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
LAMPIRAN RKM
1. 2. 3. 4.
Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal, dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional LKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 3. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal; 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat; 6. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 2. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal; 3. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah; 4. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat; 5. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah, serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan
5.
6. 7. 8. 9.
10. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%)
PT.2-06
16
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
Contoh Lampiran 4. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN .. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi)
No
Kegiatan Pokok
Rincian Kegiatan
Unit Satuan
Volume Kegiatan
Unit Cost
Jumlah Biaya
Sumber Dana Hibah Kontribusi
Sasaran
Lokasi
Pelaksana
PT.2-06
17
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
Contoh Lampiran 5.
JADWAL KEGIATAN . RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi)
KEGIATAN
VOLUME
BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat
Satlak Pamsimas
(.)
(.)
PT.2-06
18
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
DAFTAR KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ............................. KEC .................................. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol
No
Nama
Alamat
Jenis kelamin
Satlak Pamsimas
(...................................)
(...)
PT.2-06
19
PAMSIMAS 2011
RKM Desa .
Contoh Lampiran 13.
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................
No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat (...................................)
Satlak Pamsimas (...)
PT.2-06
20
PAMSIMAS 2011
III.
Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan, pemicuan, analisis sampai RTL masyarakat) Jumlah masyarakat yang hadir, lokasi dan waktu pemicuan Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu, terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal, jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan, serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Format ProAKSI terlampir. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi, dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa, serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Lampiran Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST
Waktu Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total
IV.
V.
VI.
VII. 1.
Tanggal
Mulai
Selesai
2. 3. 4. 5. 6.
Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS, Pleno Pembentukan LKM, Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. Dokumen PJM ProAksi
PT.2-06
PAMSIMAS
2011
PT.2-07
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total
..
PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga
PT.2-07
PAMSIMAS 2011
PT.2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM)

PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : .. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : .
Nomor
Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini . Tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa .. Kecamatan . Kabupaten yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK Nomor tanggal 1. Nama 2. Nama 3. Nama 4. Nama 5. Nama :.. : . :.. : . : Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : .. : .. : .. : .. : ..
Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam, RKM desa. Kecamatan .. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. .. (.) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini, maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
. 2009
Tim Evaluasi 1. . 2. . 3. . 4. . 5. . 6. . Menyetujui , TKK PAMSIMAS Kabupaten . . . . . .
()
PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga.
PT.2-08
PAMSIMAS 2011
TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga
No
Uraian Pekerjaan
Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok
KTR
Tim Evaluasi : 1. Nama 2. Nama 3. Nama 4. Nama 5. Nama : . : . : . : . : . . . .
PT.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga.
PT.2-08
PAMSIMAS 2011
PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM)
INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT
PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)
Bappenas
PAMSIMAS 2011
INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN :
KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) :
PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM
PT.2-09
PAMSIMAS 2011
I. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM
URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada
No Buku I 1. 2. 3. 4. 5. 6.
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan
Buku II 1. 2. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I), Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM, kesehatan dan sanitasi, Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II), Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum, sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III), Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah, Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV), Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V), Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI), Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII), Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII), Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX)
3.
4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
PT.2-09
PAMSIMAS 2011
KELENGKAPAN Ada RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X), Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat Lampiran : Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM, Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat, Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum, Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan, dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat, Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum, Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan, dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) Tidak ada
No 11.
URAIAN
12.
PT.2-09
PAMSIMAS 2011
II.
No BUKU I 1. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun, terbagi atas laki-laki dan perempuan) Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progrss CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahub HASIL CATATAN/KOMENTAR
2. 3. 4.
KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS
HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
2.
PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL
Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : Jenis pelatihan Tujuan pelatihan Jumlah Peserta Pelaksana Waktu Jadwal Pelatihan Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi, pembukuan dan pengelolaan keuangan, dan pengadaan barang dan jasa Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan
PT.2-09
PAMSIMAS
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : Dilengkapi dengan perencanaan SPAL Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember), tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku, yaitu : Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas Sasaran kegiatan, lokasi sasaran, frekuensi atau volume kegiatan, HASIL
2011
CATATAN/KOMENTAR
3.
PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN)
4.
KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH
PT.2-09
PAMSIMAS
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR waktu pelaksanaan kegiatan, pelaksana kegiatan, telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga, sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : Jenis Kegiatan Jumlah biaya Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat, APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan, adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air, dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring, minimal tentang : Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat, misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek Mencantumkan uraian tentang : Perencanaan pembentukan Badan pengelola Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P HASIL
2011
CATATAN/KOMENTAR
5.
REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA
6. 7.
JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
8.
RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN
9.
RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P)
PT.2-09
PAMSIMAS
No 10. 11. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI INDIKATOR Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM, dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL
2011
CATATAN/KOMENTAR
EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. Analisa kewajaran harga dari data butir 1
PT.2-09
PAMSIMAS 2011
PT.2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM)

PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : .. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : .
Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini . Tanggal kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa .. Kecamatan . Kabupaten yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK Nomor tanggal Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa............... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan. Catatan : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................. ..........................................., ............................................. 2009
Tim Evaluasi RKM Kabupaten: .......................................... No. Nama Ketua Jabatan Tandatangan
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
PT.2-10 BA Evaluasi RKM
PT.2-10
PAMSIMAS 2011
KOP SURAT
PT. 2-11 (Diisi oleh TKK)
PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : .. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas
Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat.
Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.
Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih
KEPALA BAPPEDA KABUPATEN Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas
KETUA LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL .
(..)
(..)
Tembusan Kepada Yth,: 1. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2. Seluruh anggota TKK

BA Pengesahan TKK
PT.2-11
PAMSIMAS
2011
PT.3-01
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : :
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ., kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab./kota ......................... provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ............ tanggal ........................ 20..., bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan ............., kecamatan ................., kab./ kota ......................, berdasarkan Akta Notaris ......................... nomor ........................., tanggal ..........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ......................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
II. Nama Jabatan
Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ....... tanggal ......tahun ....... 2. Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20...., tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20.... 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya. 4. Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel. ......... kecamatan ...... kab./ kota ................... nomor .................. tanggal ..................... 5. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ., (dengan minimal Rp 27.500.000,00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.
No. I. RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat
a. b. c. a. b. c.
II.
RKM II :
Total Jumlah Dana SPPB I
PT.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.
Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. ..................... dalam bentuk inKind (bahan, tenaga, dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash). 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Pihak Pertama, Pihak Kedua, Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan... ............................. SKPD Pamsimas Kab./ Kota ............... ................ tandatangan, meterai, stempel tandatangan, meterai, stempel
(.................................................)
(................................................)
Mengetahui, Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota .
tandatangan, stempel
(................................................)
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
I.
DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi penyuluhan pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ............................ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK kabupaten/ kota ................................berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota, yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ................. no ............ tanggal............ sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), dan Fasilitator Kesehatan (HH); direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD), direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota; 9. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH); direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota; 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan bantuan Fasilitator Masyarakat;
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotongroyong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.
III.
Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka LKM mengajukan usulan amandemen Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.
IV.
Tenaga Pelaksana 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. Administrasi dan Pelaporan 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC/ PMC, PMAC, BPKP atau misi World Bank). 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. VI. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah, terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN, 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani, dan dana kontribusi in-Cash masyarakat sudah di rekening LKM. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I, termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi in-Cash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait, dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 20%, tahap II: 40%, dan tahap III: 40%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat Foto copy DPA APBD Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: SPPB II Daftar rekening LKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan
Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 20% Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: SPPB II Nomor dan nama pemilik rekening LKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan
ii.
iii.
Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah :
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan; SP2D APBD; Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 50%; Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III; Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK); 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: SPPB II Nomor dan nama rekening LKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. SPM dengan
Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp. 27,500,000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD, DPA nomor ................. tanggal .............. tahun sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN, dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan
VIII.
IX.
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. X. Transparansi 1. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. 3. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 4. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : - Bencana Alam - Kebakaran - Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini.
XI.
XII.
XIII.
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. Penyelesaian Perselisihan 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota ........................... 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XV. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.
XVI.
PT.3-01
PAMSIMAS
2011
PT.3-02
SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab./Kota : Provinsi :
Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan , kecamatan , kabupaten/kota .., propinsi . Yang dilaksanakan pada hari .., tanggal ., bulan .., tahun dua ribu ., di .. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. . atau HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp
Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja
PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat
PT.3-02
PAMSIMAS
2011
2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. .. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)
No 1. 2. 3. dst. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.
., Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM
20.
Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas
(.)
(.)
Mengetahui
DPMU
Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota
(.)
(.)
PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat
PT.3-02
PAMSIMAS 2011
Lampiran 2. Form BAPPD
PT.3-03
BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : .......................................... Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ............................. tahun dua ribu ..................., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat II. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ............................. tanggal ............... : nomor ............................. tanggal ............... : Rp. 192,500,000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .............................. kabupaten/kota ........................... propinsi ...........................
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .......................... propinsi .............................
Pembayaran : ................................................................................................................................ Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ............................ kecamatan .................................. kabupaten/kota .............................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, tahap (I, II, III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ....................................
2) Rincian penggunaan dana :
PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
PT.3-03
PAMSIMAS 2011
Lampiran 2. Form BAPPD
3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ................ sebesar Rp. ................................ dengan rincian : Rp. Rp. Rp. 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan, nomor rekening ..............................nama pemilik rekening.............................. bank ..........................
5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................. 20...
Koordinator LKM desa/kelurahan........................
( .......................................... )
Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab./kota .................................
( ........................................ )
( ........................................ )
PT.3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
PT.3-03
PAMSIMAS
2011
PT.3-04
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : :
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu , kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan ..........................., kecamatan ........................, kabupaten/kota ............................, berdasarkan Akta Notaris ............................................ nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
II. Nama Jabatan
Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ......tahun ....... 2. Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20.., tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20.. 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya. 4. Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ......... kecamatan ...... kabupaten/kota ................... nomor .................. tanggal ..................... 5. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. 192.500.000,- (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.
SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD
1
PT.3.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
PT.3-04
PAMSIMAS
Harga Satuan (Rp)
2011
No.
Uraian Kegiatan
Volume
Jumlah
Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat
I. RKM I : a. Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II. RKM II : a. b. c. Total JumlahDana SPPB II
Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. 55,000,000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ............... ................ Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan .............................
(.................................................)
(.................................................)
Mengetahui, Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota .
(.................................................)
PT.3-04
PAMSIMAS
SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
2011
I.
DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi penyuluhan pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ............................ yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK kabupaten/ kota ................................berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota, yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ................. no ............ tanggal............ sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), dan Fasilitator Kesehatan (HH); direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD), direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota; 9. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH); direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota; 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota
II.
Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan bantuan Fasilitator Masyarakat;
PT.3-04
PAMSIMAS
2011
2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.
III.
Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka LKM mengajukan usulan amandemen Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.
IV.
Tenaga Pelaksana 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
PT.3-04
PAMSIMAS
2011
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. Administrasi dan Pelaporan 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC/ PMC, PMAC, BPKP atau misi World Bank). 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. VI. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah, terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN, 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani, dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I, termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD
PT.3-04
PAMSIMAS
2011
2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait, dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 20%, tahap II: 40%, dan tahap III: 40%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat Foto copy DPA APBD Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: SPPB II Daftar rekening LKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 20% Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: SPPB II Nomor dan nama pemilik rekening LKM Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
ii.
iii.
PT.3-04
PAMSIMAS
2011
Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan; SP2D APBD; Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 50%; Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III; Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);
PT.3-04
PAMSIMAS 2011
PT.3-05
Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan
: : : :
: Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ........... propinsi .................. : Rp. ..................... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat, 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat, dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat; sesuai dengan SPPB II nomor .......... tanggal .............. dan BAPPD nomor .......... tanggal ...........
................................, tanggal ...................... 20.... Yang menerima, Koordinator LKM desa/kelurahan ......................
(.........................................)
Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ..............................
(..............................................)
PT.3-05 Kwitansi KPPN
PT.3-05
PAMSIMAS
2011
PT.3-06
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : .
RPD ke :
No. 1 Uraian 2 Volume Real. s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Jumlah Kumulatif 6=4+5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah 9=5*8
Kebutuhan 3
Jumlah Pengajuan Rp (.) ..,

Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS
(..............................) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota
(.)
Diketahui : Kepada Desa / Lurah
(................................)
1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9
(.) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya
PT.3-06. Rencana Penggunaan Dana (RPD)
PT.3-06
PAMSIMAS
2011
PT.3-07
BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : ...........................................................
Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun dua ribu telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ...................... kecamatan ...................... kabupaten/kota ....................... provinsi ....................., dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan ............... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ............... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ...............
2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ........................ LPD tahap 1 sebesar Rp. ...................... LPD tahap 2 sebesar Rp. ......................
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat berita acara:
No. 1. 2. 3. 4. Nama Koord. LKM DMAC - Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1. 2. Tandatangan
Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota
( ........................................... )
( .............................................. )
PT.3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK)
PT.3-07
PAMSIMAS 2011
PT.3-08
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :........................................ :........................................ :........................................ :........................................ :........................................ :........................................
A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1, 2,3 1, 2,3 1, 2,3 2,3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah
B. Rekomendasi Verifikator
No. 1. 2. 3. TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama, Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan
Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN
PT.3-08 Format Verifikasi
PT.3-08
PAMSIMAS
2011
PT.3-09
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ..................... kecamatan .................... kabupaten/kota .................................. propinsi ..............................., berdasarkan SPPB II nomor .............. tanggal ............ tahun .... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat, 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat)
Alamat : Pada hari ini ................... tanggal ................. bulan ................. tahun dua ribu ................. menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%), dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga), sebesar Rp. 77,000,000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah). Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan ............... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ............... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ........% dan sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ............... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. .......... LPD tahap 1 sebesar Rp. ...................... LPD tahap 2 sebesar Rp. ................... Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp ............................. dapat dibayarkan. Demikian surat pernyataan ini, dan dibuat dengan sebenarnya ........................, ...................... 20... Kepala Desa/Lurah ......................... Kabupaten ................................ Koordinator LKM Desa/Kelurahan ..............................
( ............................................) DMAC WSS
( ..............................................) DMAC Pemberdayaan DMAC Kesehatan
(... ...)
(... ...) Mengetahui, Ketua DPMU
(... ...)
(... ...)
PT.3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)
PT.3-09
PAMSIMAS 2011
PT.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama Jabatan : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) .., Desa/kelurahan ...., Kecamatan , Kabupaten/kota ., Propinsi .. : .. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota , Propinsi
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Nama Jabatan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor .. Tanggal , dan SPPB II Nomor .. Tanggal ..), Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%). 1) Kegiatan RKM I a. Biaya operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan, dan Pelatihan tekni c. Kegiatan RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. c. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3)
PT.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PT.3-10
PAMSIMAS 2011
Pihak Kesatu Koordinator LKM . Desa/kelurahan .
Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota .
(..)
()
Mengetahui: Camat Kecamatan . Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ..
(..) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai
()
PT.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PT.3-10
PAMSIMAS 2011 PT. 3-11
LKM. Buku Bank No. Rek.. Periode :

Desa Kec/Kabupaten No Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 Tanggal 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 Penerimaan 5 11,000,000 10,000,000 27,500,000 20,000 5,000 003/2010 002/kas/2010 38,500,000 20,000,000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11,000,000 1,000,000 28,500,000 28,520,000 28,515,000 67,015,000 47,015,000
Jumlah .., tanggal.bulantahun Dibuat oleh : Satlak Pamsimas, Bendahara Ketua Diperiksa Oleh : TFM
77,020,000 Disetujui oleh : Koordinator LKM
30,005,000 Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah
47,015,000
PT.3-11 Buku Bank
PT.3-11
PAMSIMAS 2011
(.) (..) (..) () (..)
Cara Pengisian: 1 diisi no urut transaksi 2 diisi tanggal transaksi 3 diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis 4 transaksi 5 Diisi transasi dana yang diterima 6 diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan 7 pengeluaran 8 kolom 5, kolom 6 dijumlahkan ke bawah
PT.3-11 Buku Bank
PT.3-11
PAMSIMAS 2011
LKM. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE . Desa : ..
Penerimaan (Rp) No. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo
PT.3-12
Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. .
BOP
Pelatihan
SAM
SS
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10
3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya
4 11,000,000
27,500,000 _ 38,500,000
1,000,000
8 9 11,000,000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38,500,000 002/2010 03/U/2009 77,000,000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78,000,000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009
10
11
12
13
14
15
16 10,000,000 9,000,000 8,500,000 8,500,000 6,500,000 4,500,000 24,500,000 21,500,000 22,500,000 21,500,000 1,500,000
1,000,000 500,000 2,000,000 2,000,000 3,000,000 1,000,000 20,000,000
1,000,000 500,000 2,000,000 2,000,000 3,000,000 1,000,000 20,000,000
1,000,000 1,500,000 3,500,000 5,500,000 8,500,000 9,500,000 29,500,000
Jumlah
11,000,000
27,500,000 38,500,000 1,000,000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7)
Jumlah 77,000,000 78,000,000
500,000
1,000,000
26,000,000 2,000,000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas
29,500,000 29,500,000 1,000,000 1,500,000 1,500,000
., .././.. Dikerjakan, Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui, Koordinator LKM Diketahui, Kades / Lurah
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan
9 Nomor Bukti (Nota,Kwitansi dll) dengan no. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional, Bahan,Alat ,Upah,Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah
16 17 18 19 20 21 22 23
Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22)
PT.3-11 Buku Bank
PT.3-12
PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)
2011
PT. 3-13
Rp Rp
Rp
Rp Rp Rp
C. Digunakan untuk
Rp Rp
D. Digunakan untuk 1. Kegiatan Belanja: 1. .. 2. .. 3. .. Jumlah 2.
Rp Rp Rp Rp
Kegiatan. Belanja: Rp 1. .. Rp 2. .. Rp 3. .. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)
. Rp Rp
dst
E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp
Rp Rp
G #
Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (..) Diperiksa: TFM (..)
.., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM ()
PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan
PT.3-13
PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)
2011
PT. 3-13
Rp Rp
Rp
Rp Rp Rp
C. Digunakan untuk
Rp Rp
D. Digunakan untuk 1. Kegiatan Belanja: 1. .. 2. .. 3. .. Jumlah 2.
Rp Rp Rp Rp
Kegiatan. Belanja: Rp 1. .. Rp 2. .. Rp 3. .. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)
. Rp Rp
dst
E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp
Rp Rp
G #
Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (..) Diperiksa: TFM (..)
.., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM ()
PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan
PT.3-13
PAMSIMAS 2011
PT.3-14
LKM. Buku In Kind Periode..
Desa Kecamatan, Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No. Bukti 3
: : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11
Uraian 2
Volume 4
Total (Rp) 6: 4X5
Jumlah .., tanggalbulan.20..
Dibuat Oleh Unit Kerja LKM
Disetujui Koordinator LKM
PT.3-14 Rekapitulasi in kind
PT.3-14
PAMSIMAS 2011
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK .. .. .. .. .. Pk Tk Md Rp. 1 HOK Pekerja : Rp. 1 HOK Tukang : Rp. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2
PT.3-15
Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan 6 7 8 9
, //. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM
PT.3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif
PT.3-15
PAMSIMAS
2011
PT.3-16
LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan :
Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan)
Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang
Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo
PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa
PT.3-16
PAMSIMAS
2011
ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan :
(.)
(.)
(.)
# dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.
PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa
PT.3-16
PAMSIMAS
2011
PT.3-17
BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : . Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : .... dari .. Material yang diterima No. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11
Diperiksa : TFM
Disetujui : Koordinator LKM
, .. 20... Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS
() 1 2 3 4 5 6 Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material
(.)
(..)
7 Sisa yang belum terealisasi dari RKM 8 9 1 0 1 1 Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan
PT.3-17 Buku Material Bahan
PT.3-17
PAMSIMAS
2011
PT.3-18
RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : .././../.. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1. BAHAN 1.1 1.2 1.3 1 2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2 Sub Total 2) 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3 Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) .., 20.. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimensi : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7
Sub Total 1)
Pelaksana Pamsimas
() 1 Uraian Kegiatan
(.) 7 8 9 10 11
(.) Harga satuan Jumlah incash, inkind dan APBD/APBN
()
2 Jumlah incash, inkind dan APBD/APBN 3 Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash 4 Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind 5 Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN 6 Satuan/unit
Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN
PT.3-18 Form REKAP DAN RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
PT.3-18
PAMSIMAS
2011
PT.3-19
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .
1
Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini

3
: : Kumulatif Biaya
4
Jenis Kegiatan
2
Jumlah Rp.
Rp.
Saldo Kas pada saat ini Rp. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % ,20.. Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS
(.. ) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota
(.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah
()
Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut
(..)
Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama
PT.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
PT.3-19
PAMSIMAS 2011 PT.3-20
PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ... : Ketua LKM DesaKecamatan.......... Kabupaten :
: . : Konsultan Kabupaten Kabupaten.Propinsi.. : .
Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor. dan SPBB II Nomor ) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .............. 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Biaya Operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan
: Rp. : Rp. : Rp.
(1) (2) (3)
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
(4) (5) (6)
: . hari kalender
Pihak Pertama Ketua LKM
Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten
()
(..)
PT.3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
PT.3-20
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Nomor. Tanggal : :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Desa/Keluarahan Kecamatan Kabupaten . Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Nama : Jabatan : Ketua DPMU PAMSIMAS Kabupaten : Propinsi . : Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor Tanggal . Dan SPBB II Nomor . Tanggal), Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Biaya Operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM Desa/kelurahan
: Rp. : Rp. : Rp.
(1) (2) (3)
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
(4) (5) (6)
: . hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota
(.) Mengetahui Camat Kecamatan ..
() Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan
()
PT.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)
()
PT.3-21
PAMSIMAS 2011
PT.3-22
BERITA ACARA REVISI

Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban
Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No. 1. 2. Tgl. .. Koordinator TFM (.........) DMAC WSS (... ...) DMAC Pemberdayaan (... ...) Koordinator LKM ( . ...) DMAC Kesehatan (... ...) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi
Ketua DPMU
(..)
PT.3-22 REV Berita Acara Revisi
PT.3-22
PAMSIMAS 2011
LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI

DESA KECAMATAN KAB PROPINSI
N o
PT.3-23
: : : :
RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. Harga Total
CONTOH
PERBEDAAN Vol
LAMPIRAN PT.3-23
Total
I A
RKM 1
Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan
1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0
B C
1. 2. 3 4. 5. 6.
Operasional LKM Pembangunan SAM

Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2,5 " PVC 2 " PVC 1,5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2,5 " Aksesories
1 1
Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M
1 1
Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.
Pemasangan pipa
PT.3-23 FORMAT BA REVISI RKM
PT.3-23
PAMSIMAS 2011
TOTAL 0.00 0.00 0.00
II A
1. 2.
RKM 2
Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi
Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah
B
1. 2. 3.
Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola
TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.00 1 1 Paket Paket 0.00 0 0 0.00 0.00 0 0 0
C
1. 2.
.,tanggal
Koordinator TFM
(. ) Diverifikasi oleh : DMAC- WSS ( ... ) DMAC Pemberdayaan (... ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten aaaaaaaaaaabbbbbbb NIP.
... 20.. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa (.. )
DMAC Kesehatan (. )
PT.3-23 FORMAT BA REVISI RKM
PT.3-23
PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA
Hari ini...Tanggal.Bulan..Tahun..... Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa....Kecamatan.. Kabupaten...dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor .. dan SPPB II Nomor .) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut:
1. Jumlah dana yang terserap KPPN a. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. Saldo rekening Bank c. Saldo Kas di Desa
: : : :
Rp. Rp. Rp. ... Rp.
2. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah
: :
Rp. Rp.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Koordinator LKM Desa : .
Konsultan Kabupaten/Kota
(.)
(.)
PT.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana
PT.3-24
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : . : Kecamatan : . : . Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini Tanggal Bulan .. Tahun . dua ribu .. Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. . Lembar fotocopy Voucher Lembar fotocopy Buku Bank Lembar fotocopy Buku Kas Lembar fotocopy Buku Jurnal . . .
Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa .. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua
Pihak Pertama:
(..)
(..)
PT.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM
PT.3-25
BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................ KABUPATEN .....................................................
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran .. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:
I. NON PERPIPAAN
No
[1]
Jenis Konstruksi
[2]
Satuan
[3]
Jumlah
[4]
Berfungsi
[5]
Tidak Berfungsi
[6]
Keterangan
[7]
1 2 3 4
Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA)
unit unit unit unit
II. PERPIPAAN
No
[1]
Jenis Konstruksi
[2]
Satuan
[3]
Jumlah
[4]
Berfungsi
[5]
Tidak Berfungsi
[6]
Keterangan
[7]
I 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 II 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ..
JARINGAN
unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit
SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum .
PT.3-26 Berita Acara Uji Fungsi
PT.3-26
PAMSIMAS 2011
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
1 2 3 4
WC Sekolah Tempat Cuci Tangan
unit unit unit unit
III. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN

No
[1]
Jenis Konstruksi
[2]
Satuan
[3]
Jumlah
[4]
Berfungsi
[5]
Tidak Berfungsi
[6]
Keterangan
[7]
1 2 3 4
unit unit unit unit
Catatan yang harus diperbaiki : ................................................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama Tangan _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh, DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh, Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui, DPMU Kab./Kota____________ __________________ NIP. CF-Teknik
Tanda
Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
PT.3-26
PAMSIMAS 2011
2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan
dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC. BA Uji Fungsi.
3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada
PT.3-26
PAMSIMAS BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS
2011
PT.3-27
Pada hari ini (sebutkan nama hari..) tanggalbulantahun, dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahundari LKM..desa.kepada BP-SPAMS bertempat di..desa.kecamatan..kabupatenpropinsiberupa: 1. Uang sebesar Rp.. 2. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: Sumur Bor dan pompa Rp.. Sumur gali Rp.. Pengolahan air Rp.. Sanitasi sekolah Rp.. Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp. 3. Pelatihan: Pelatihan BP-SPAM Pelatihan Pembukuan Pelatihan teknis Pelatihan PHBS Dan seterusnya Jumlah
Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp..
BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun, dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS
()
(.) Diketahui Oleh:
Kepala Desa/Lurah desa
DPMU Kabupaten
()
(..)
PT.3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS
PT.3-27
PAMSIMAS
2011
PT.4-01
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PEMBENTUKAN BADAN PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa/kel ........................ telah melaksanakan Pembentukan dan Pemilihan Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BP SPAMS) untuk melaksanakan pengelolaan, pemeliharaan dan keberlanjutan kegiatan Pamsimas yang dihadiri oleh ...... orang (..... L/..... P) atau ...... % dari jumlah penduduk. Susunan BP SPAMS yang terpilih terdiri dari: Ketua Sekretaris Bendahara Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi Seksi Promosi PHBS Seksi ................... (sesuai kebutuhan) : : : : : : .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................
Susunan kepengurusan BP SPAMS telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki-laki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Dibuat oleh, Kepala Desa/ Lurah Desa/Kel .............. Ketua BP SPAMS Desa/Kel .............
(...............................)
(...............................)
Mengetahui, Perwakilan Masyarakat,
(...............................)
(...............................) Koordinator TFM
(...............................)
(...............................)
PT.4-01 BA Pembentukan BP SPAMS
PT.4-01
PAMSIMAS 2011
PT.4-02
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Refeksi Capaian Pada hari , tanggal, bulan..tahun.........., di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati Refeksi Capaian dari hasil pelaksanaan Program Pamsimas adalah sebagai berikut :
Indikator Efektifitas Kesinambungan : Kualitas sistem, Efektifitas Keberfungsian dan Efektivitas Keuangan Efektivitas Penggunaan : Pertambahan akses, khususnya akses orang miskin dan pola penggunaan air minum untuk kebutuhan minum dan masak Ketanggapan Program terhadap Kebutuhan Masyarakat : Bukti suara dan pilihan masyarakat dlm RKM Kesetaraan dalam Pengelolaan : Kesetaraan dlm komposisi BPS dan kesesuaian pelatihan Partisipasi Masyarakat melalui Pemberdayaan : Kesetaraan dlm pelatihan yg diterima, Kesepakatan masy tentang aturan / sanksi penggunaan sarana. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : Monitoring pelaksanaan rencana perbaikan PHBS masyarakat Hasil Capaian Keterangan
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat . Ketua LKM ..
PT.4-02 BA Refleksi Capaian
PT.4-02
PAMSIMAS 2011
PT.4-03
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Rencana Kerja Penguatan Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Berdasarkan hasil refeksi capaian dari Program Pamsimas dan Identifikasi Faktor Pendukung dan Penghambatnya, masyarakat menyepakati Rencana Kerja Penguatan adalah sebagai berikut :
Kelompok Kegiatan Pencapaian Target RKM Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Penanggung Jawab Kebutuhan/Potensi Sumber daya Keterangan
Penguatan fase pemeliharaan dan keberlanjutan sarana
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM
..
PT.4-03 BA Rencana Penguatan
PT.4-03
PAMSIMAS 2011
PT.4-04
Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa Pada hari , tanggal, bulan..tahun..........,di desa telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ............ yang terdiri dari perempuan orang; laki-laki . orang dan dipimpin oleh . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Menyepakati RPJM/RKP Desa (yang telah disinkronisasikan dengan PJM ProAKSI)adalah sebagai berikut :
No. Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20... Rp Sumber dana Vol 20... Rp Sumber dana Ket
Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Kepala Desa/Lurah
..
..
PT.4-04 Sinkronisasi PJM
PT.4-04
PAMSIMAS
2011
PT.5-01/Format A
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini ....tanggal..bulan...tahun., bertempat di ......Satlak Pamsimas....yang bertanda tangan dibawah ini, telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari,dimana orang diantaranya adalah perempuan. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKMTim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akuntabel. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb ; No. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota.
Satlak Pamsimas.
Mengetahui, Koordinator LKM.
(.)
(..)
Format pengadaan barang_jasa
PT.5-01/Format A
PAMSIMAS
2011
PT.5-02/ Format B
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
Pada hari ini.tanggalbulan.tahun.., kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM. Desa/Kelurahan.Kecamatan.Kabupaten Propinsi telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada.. Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa...Kecamatan..Kabupaten/Kota.Propinsi. . Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami yang melakukan Survey ; No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Jabatan tandatangan
PT.5-02/Format B
PAMSIMAS
2011
PT.5-03/Format C DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT, UPAH. LKM : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : . Propinsi : Toko/Suplier : ..(stempel toko/supplier dan tandatangan) No. Nama barang/alat/Jasa Satuan Harga Satuan Spesifikasi Keterangan A. Upah 1 Tukang Batu Hari 2 Tukang Kayu Hari 3 Tukang Pipa Hari 4 Pekerja 5 B. 1 2 3 4 5 6 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Semen, zak = 50 Kg M3 Buah M3 Kg/saff Kg
Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia.100 mm 2 Pipa PVC dia.75 mm 3 Pipa PVC dia.50 mm 4.
M M M
SNI SNI SNI SNI
yang melakukan Survey ; No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Jabatan tandatangan
PT.5-03/Format C
PAMSIMAS
2011
PT.5-04/Format D
VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN

Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No. 1 : . : . : . URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : . : . Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan
PAKET PEKERJAAN PAKET
2 3.
PAKET PAKET ..,20. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik
(..)
(..)
(.)
PT.5-04/Format D
PAMSIMAS
2011
PT.5-05/Format E DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS)

LKM.. Desa : No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : . .. Volume Propinsi Satuan : . Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol
Jenis Konstribusi
Harga Satuan
,,20. Satlak
(..)
(..)
PT.5-05/Format E
PAMSIMAS
2011
PT.5-06/Format F UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN

Nama Kegiatan Sumber Dana No. Surat Kepada : Tanggal : .. : : : ..
Kontraktor yang terhormat, 1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : . (deskripsi pekerjaan) 2. Terlampir: spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : . . 3. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini, dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. 4. Setiap kontraktor/pemasok dapat memasukan penawaran, dalam bentuk individual atau partner joint venture. Untuk joint venture, semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. 5. Evaluasi Penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukan ongkos di luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. 6. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 7. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menendatangi kontrak. 8. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. 9. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. 10. Penawaran harus dimasukan paling lambat 11. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : Telepon : Fax : .. 12. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini, apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Hormat kami. Ketua Tim Pengadaan (Nama )
PT.5-06/Format F
PAMSIMAS
2011
PT.5-07/Format G UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT)

Paket Kegiatan Sumber Dana No. Surat Kepada : : : : Tanggal : ..
Pemasok yang terhormat, 1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ...... .. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. 2. Anda harus memasukkan 1 Penawaran asli dan 1 copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup, ditujukan dan dialamatkan ke : . . 3. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : 4. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima. 5. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku, seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang. Evaluasi penawaran ; dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi ini juga harus memasukan ongkos di luar barang , misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
(iii) (iv) 7.
Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : Telepon : .
Fax : . 8. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Hormat kami. Tim Pengadaan Ttd
(Nama )
PT.5-07/Format G
PAMSIMAS
2011
PT.5-08/Format H
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI
No. 1. 2. 3. 4.
Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM)
Satuan
Volume
Spesifikasi (di isi sesuai RKM)
PT.5-08/Format H
PAMSIMAS
2011
PT.5-09/Format I SURAT PENAWARAN.

Nomor Lampiran Perihal : : : . 1 (satu) berkas. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa .. .., ... 20.
Kepada Yth ; Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : . Di Tempat. Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor .tanggal , maka kami yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama : Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : .. : :
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : .. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan..dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp..(.rupiah), rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama .(.) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya surat Perjanjian Kerja. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada, dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas, maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap.(..) dan bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa. Toko/Pemasok/Kontraktor. Materai Rp.6000 () Pimpinan
PT.5-09/Format I
PAMSIMAS
2011
PT.5-10/Format J
RINCIAN HARGA PENAWARAN

Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No. : : : : : .. ... Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi
Nama Jenis Barang/Jasa
Total Dibulatkan Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ,..20 Toko/Pemasok/Kontraktor.
(nama jelas, tandatangan) Pimpinan/Direktur
PT.5-10/Format J
PAMSIMAS
2011
PT.5-11/Format K
BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini.tanggalbulan.tahun, Tim Pengadaan Satlak Pamsimas.telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) .. .. .. .. ..
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Satlak Pamsimas. Tim Pengadaan.
(.) Ketua
PT.5-11/Format K
PAMSIMAS
2011
PT.5-12/Format L
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN, PENETAPAN PEMENANG
Pada hari ini..tanggal..bulantahunbertempat di.telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan .. Rapat dibuka pukul..oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh : Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa; Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan, yaitu : a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ..,Rp. b. Toko/Pemasok/Kontraktor : ..,Rp. c. Toko/Pemasok/Kontraktor : ..,Rp. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. 1. Agenda Kegiatan. Penerimaan Penawaran Hasil Kesepakatan
Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak 2. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul .s/d Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak . 3. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka diperolah rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir. (Rangking Penawaran) 4. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor.. dengan harga penawaran sebesar Rp . Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT.5-12/Format L
PAMSIMAS
2011
TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :..
No. 1. 2. 2 4. 5.
Nama
Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 3. 1.
Tanda tangan
2.
4.
WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. Toko/Pemasok/Kontraktor .. Nama Jabatan : :. 2. Toko/Pemasok/Kontraktor Nama Jabatan : :.
Tandatangan :
Tandatangan :
PT.5-12/Format L
PAMSIMAS
2011
PT.5-13/Format M
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor:.... Proyek : . Tahun Anggaran : .. Paket Pekerjaan : .. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : .. SPPB II Nomor : Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : Kecamatan Kab/Kota : . Alamat : . Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal .. ..
: ..
2. Nama : Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor.. Alamat : . Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb ;
PASAL 1. LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a. Nama paket/jenis kegiatan . b. Lokasi .. dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa ; ... ... ...
PT.5-13/Format M
PAMSIMAS
2011
PASAL 2 DOKUMEN PERJANJIAN KERJA.

Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini , yaitu ;
(1). (2). (3). (4). (5).
Pedoman Pengelolaan Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa). Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya, khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada).
PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA.

Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinayatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama(..hari kalender kerja), terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak.
PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA.

Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp.. (..rupiah).
PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN.

5.1. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. 5.2. Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka; 5.3. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek;
PT.5-13/Format M
PAMSIMAS
2011
5.4. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. 5.5. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.4 diatas, akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis, selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama.
PASAL 6 SANKSI
6.1. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak, dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok. 6.2. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud. 6.3. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah longsor, dan angin topan), kebakaran, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. 6.4. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA, apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu..(.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5.5 diatas. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor
Materai Rp.6000
(.)
(.)
Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota Konsultan
(...)
()
PT.5-13/Format M
PAMSIMAS 2011
PT.6-01
DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
No . A. A1 USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK
BELUM PROSES SELESAI
KRITERIA EVALUASI
YA
TDK
JENIS DAMPAK
TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Kawasan hutan lindung b. Kawasan bergambut c. Kawasan resapan air d. Sempadan Sungai e. Sempadan pantai f. Kawasan sekitar waduk/sungai g. Kawasan sekitar mata air h. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam, suaka marga satwa, hutan wisata, daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut, perairan darat wilayah pesisir, muara sungai, gugusan karang atau terumbu karang, dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. Taman nasional l. Taman wisata alam m. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa, daerah lokasi situs purbakala, atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. Kawasan rawan bencana alam B. LAHAN DAN TANAH B.1 Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B.2 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah
PT.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan
PT.6-01
PAMSIMAS 2011
dalam jumlah yang cukup besar? No. B.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahan-lahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak, menutup, menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai, danau, laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC, air cucian dapur, buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK
B.4
B.5
B.6
B.7
C. C.1
C.2
C.3 C.4 C.5
C.6
C.7
PT.6-01
PAMSIMAS 2011
No. D. D.1
KRITERIA EVALUASI SUMBER DAYA ALAM
YA
TDK
JENIS DAMPAK
USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK
PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK

Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? D.2 Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? E. KESEHATAN MASYARAKAT E.1 E.2 Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban, air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air, kedalaman, suhu, genangan air dan sebagainya) b. Perubahan morfologi (kemiringan lereng, penutupan pohon-pohonan)
E.3
PT.6-01
PAMSIMAS 2011
Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK
No. C.3
KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah?
YA YA
TDK
JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam)
USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( 10 m) dari sumur Penggantian material kayu dengan material yang lain
Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan
Pencemaran thd sumber air C.4 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower, yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal
D.1
YA
E.3
Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air, kedalaman, suhu, genangan air dan sebagainya)
YA
Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM
Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air
PT.6-01
PAMSIMAS 2011
PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas
No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah; Pembebasan Tanah; Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demon-strasi, sumbangan politik, dll); Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida; tembakau atau produk yang terkait; bahan yang membahayakan ozon, penggunaan material dari bahan asbes; kegiatan produksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya, kegiatan yang memproduksi, memakai, menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya, kegiatan di area yang dilidungi), penduduk asli dan kelestarian budaya lokal; Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank; Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya; Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas
YA
TIDAK
7. 8.
9.
Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab./kota
Diverifikasi oleh : TFM
Dibuat oleh : Koord. LKM
(.)
(.)
()
PT.6-01
PAMSIMAS 2011 PT.6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : No. KTP : .................................... Pekerjaan : ....... Alamat : .................................... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah, No. : ........... tanggal ............... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan : Nama kegiatan : pembangunan ....................................................................; pembangunan ....................................................................; dst. dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami. Lokasi kegiatan : .............................................................................................. Jangka waktu hibah tanah : ..........................................................(diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan, misal : selamanya, selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .. , . 20 ..... Yang Menyatakan, Pemilik Aset
Meterai Rp.6.000
Satuan Aset M2 Batang
Jumlah/Luas/Volume Alamat Aset Syarat/ yang Disepakati Aset yang diKontribusikan dengan Pemilik
(........................................)
Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Tandatangan
PT.6-02 Surat Hibah Tanah
PT.6-02
PAMSIMAS 2011 PETA LOKASI TANAH HIBAH
Peta harus memuat : 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga 2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
PT.6-02 Surat Hibah Tanah
PT.6-02
PAMSIMAS
2011
Buku Register PPM

Tgl. Terima Pengaduan
UPM
Nama & Jabatan : Alamat : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah
PT.7.01
Keterangan
Nomor Pengaduan
Uraian Pengaduan
Catatan : * ** ***
a.Pengaduan Online (Website Pamsimas)
b.Forum Bebas (Website Pamsimas)
c.Email
d.Telepon
e.Faksimili
f.SMS
g.Tatap langsung
h.Surat
i.Kotak pengaduan
1.Hasil Uji Petik, 2.Media Cetak, 3.Media Elektonik, 4.Laporan BPKP, 5.Lainnya. 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Satlak-LKM, TFM, Kades/lurah, TKKc, Camat. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab./kota oleh DMAC, DPMU, DPIU, TKK 3.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC, PPMU, PPIU, TKP 4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional, oleh CMAC, CPMU, CPIU
Format dan Penjelasan PPM-WBinput
PT.7-01
PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT.7.01): Yang bertugas melakukan pengisian : PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat
2011
KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah, cara penomorannya adalah sbb.; membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi, Kab./Kota, Kecamatan dan Desa., sesuai dengan no. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan, tanda minus kembali, 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Contoh: 13030803-1002-01 , Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. Sijunjung Kec. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang, tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kolom Tgl. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu, cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan, cukup tuliskan angkanya saja. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No. Telp./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul :
PT.7-01
PAMSIMAS
2011
Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan, cukup tuliskan angkanya saja. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel., Kec., Kab./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas
PT.7-01
PAMSIMAS
2011
Buku Proses PPM

Nomor Pengaduan Tgl. Mulai Proses
UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan
PT.7.02
Catatan:
1.Kritik 2.Saran/Usulan atau prosedur 8.Lainnya.
3.Pertanyaan
4.Penyimpangan Dana 4.Partisipasi Masyarakat,
5.Force Majeur
6.Kinerja Pelaku
7.Penyimpangan mekanisme 7.Lainnya.
** 1. Teknik.
2.Administrasi dan Keuangan.
3.Kelembagaan,
5.Pengadaan barang dan jasa, 6.Lingkungan
PT.7-02
PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT.7.02): Yang bertugas melakukan pengisian : PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD
2011
KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Tgl. Mulai Proses : Tulis tanggal, bulan, tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi, menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan). Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja, termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses, sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan, apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja, termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses, sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi, Investigasi dan Klarifikasi, diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori, maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut; (a). Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp..,(b).Apabila terbukti penyimpangan dana, Nominal dana yang disalahgunakan: Rp..,(c). Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp.........,(d). Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp..........,Hal-hal lain yang perlu diuji silang.
PT.7-02
PAMSIMAS
Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM
2011
UPM Nama & Jabatan Alamat
: : :
PT.7.03
Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan :
Pengaduan diterima tgl. :
Identifikasi, Verifikasi, Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan
Lokasi / Identitas
Hasil Verifikasi & Investigasi
Penanganan , Penyelesaian dan Rekomendasi :
Hasil Akhir Penanganan :
PT.7-03
PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03): Yang bertugas melakukan pengisian : PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD
2011
KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP.
Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl.: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel., Kec., Kab./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). Kolom Identifikasi, Verifikasi, Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi; Sudah jelas. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas, dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu, tempat dan nama para pihak yang terkait. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang).
PT.7-03
PAMSIMAS
Buku Status PPM
Tgl. Terima Tgl. Selesai
2011
PT.7.04
UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Media / Sumber Kategori Bidang Derajat
Nomor Pengaduan
Status *
Penjelasan Umum
Keterangan
Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.; Proses atau Selesai, sesuai kondisi pada saat pelaporan.
PT.7-04
PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT.7.04):
2011
Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya, pada hari KAMIS, MINGGU KE 4. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Tgl. Terima: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Selesai : Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan, Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03) Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu,dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan, Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima, Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan,
PT.7-04
PAMSIMAS Kolom Status : Jelas.
2011
Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses, dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana, maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut; (a). Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp..,(b).Apabila terbukti penyimpangan dana, Nominal dana yang disalahgunakan: Rp..,(c). Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp.........,(d). Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp..........,. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolomkolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas
PT.7-04
PAMSIMAS
2011
PT.7.05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat
Hari ini .. (tanggal/bulan/tahun) , kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No. Reg. Pengaduan: ... dan sebagaimana hasil verifikasi, investigasi dan klarifikasi, maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut;
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Para Pihak(*),
Nama: .... Jabatan
Nama: ..... Jabatan
Nama: . Jabatan
Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang,
PT.7-05
PAMSIMAS 2011
MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF
Desa Kabupaten :. :. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Angka Diare Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader Jml Natural leader 13 : : 20. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya sistem Monef Adanya sanksi bagi BABs
PT.7.20
No
Dusun
Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3
JMl Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 6 7 8 9 10 11
Miskin 12
Jml NL Perempuan 14
Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen Peta RTL berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17
0-6 Bln 20
7-12 Bln 21
13-24 Bln 22
HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG NILAI > 24 YG STOP JAMBAN YG STOP n BANGUN Bln BABS DIBANGUN BABS JAMBAN 23 24 25 26 27 28
JML DUSUN Desa ODF YG JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31
18
19
Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan .. 20 Pelapor, Fasilitator
Format Pemantauan Komponen B
PT.7-20
PAMSIMAS 2011
PT.7.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS, SAM & SPAL DI MASYARAKAT
DESA KABUPATEN / KOTA : : KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JML SARANA JMl JIWA JMl KK ADOPSI CTPS YG AIR BERSIH SABUN ADOPSI CTPS CTPS DIBANGUN 8 9 HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 BULAN TAHUN KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB : : KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT
JUMLAH SARANA YG DIBANGUN
FISIK YG MEMENUHI SYARAT
BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT
JUMLAH
MEMENUHI SYARAT 20
JUMLAH TEMPAT SAMPAH
15
16
17
18
19
21
Catatan
: Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor, lantai dan sekitarnya kotor, terdapat genangnan air, dll
PT.7-21
PAMSIMAS 2011
PT.7.22 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT

DESA KABUPATEN / KOTA : : JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN : : JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14
SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10
Catatan
: Kolom 2. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS
PT.7-22

Kumpulan Format 2011 GABUNG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Format 2011 GABUNG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAMSIMAS

(PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-20) (PT.7-21) (PT.7-22)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC)

Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

PT.2-01 BA Pleno Imas

PT.2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian)

Nomor Lampiran Perihal

(Nama, NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ..

PT.2-02 Sertifikasi CLTS

(Nama dan NIP)

PT.2-02 Sertifikasi CLTS

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

PT.2-03 BA Pleno Pembentukan LKM

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI

Total Vol Rp Sumber dana Vol

2009 Rp Sumber dana Vol

20... Rp Sumber dana Vol

20... Rp Sumber dana

PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui, Fasilitator Masyarakat Ketua LKM

PT.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi

DESA/KELURAHAN :....................................... KECAMATAN : ......................................

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR

Desa ............., ....................... 20... Penyusun,

PT.2-05 Format PJM ProAksi

BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM

PT.2-05 Format PJM ProAksi

Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata)

Tabel I-2; Proyeksi Penduduk Desa,.., tahun ...s.d

Dusun-Kampung 2006 2007 -

PT.2-05 Format PJM ProAksi

1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi

Sumber: Data Transect Walk

1.3.2. Kondisi Sarana Sanitasi

(dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan)

PT.2-05 Format PJM ProAksi

Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Tempat Terbuka (KK)

1.3.3. Kondisi Kesehatan

PT.2-05 Format PJM ProAksi

BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

PT.2-05 Format PJM ProAksi

2.2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi

Tabel II-2; Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.d 2012

PT.2-05 Format PJM ProAksi

BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH

Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS

PT.2-05 Format PJM ProAksi

2.2. Rencana Pendanaan

10,000,000 10,000,000 10,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000

2,000,000 2,000,000 444,000,000

PT.2-05 Format PJM ProAksi

Pemerintah Kabupaten/Kota ..........

Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun

Departemen Pekerjaan Umum

Departemen Dalam Negeri

Departemen Pendidikan Nasional

PT.2-06 Format RKM Buku I