P. 1
Kumpulan Format 2011 GABUNG

Kumpulan Format 2011 GABUNG

|Views: 727|Likes:
Dipublikasikan oleh Tommy Hasugian

More info:

Published by: Tommy Hasugian on May 05, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/21/2013

pdf

text

original

PAMSIMAS

2010

DAFTAR ISI
1 PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN 1.2 PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pleno Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (PT.2-01) (PT.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Berita Acara Pleno Pembentukan LKM (PT.2-03) Berita Acara Pleno PJM ProAKSI dan Opsi (PT.2-04) Dokumen PJM ProAKSI (PT.2-05) Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06) Berita Acara Pleno RKM (PT.2-07) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-15) Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya (PT.3-16) Buku Material/Bahan (PT.3-17) Rencana Anggaran Biaya (PT.3-18) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-19) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (PT.3-20) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-21) Berita Acara Revisi (PT.3-22) Lampiran Berita Acara Revisi (PT.3-23) Berita Acara Pertanggungjawaban Dana (PT.3-24) Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat (PT.3-25) Berita Acara Uji Fungsi (PT.3-26) Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-27)
KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

2

3

i

PAMSIMAS

2010

4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMELIHARAAN DAN KEBERLANJUTAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BP (PT.4-01) SPAMS) Berita Acara Pleno Refleksi Capaian (PT.4-02) Berita Acara Pleno Rencana Kerja Penguatan (PT.4-03) Berita Acara Pleno Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa (PT.4-04) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-04) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-05) Undangan untuk Pengadaan Jasa/Pekerjaan (PT.5-06) Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-07) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-08) Surat Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09) Rincian Harga Penawaran (PT.5-10) Berita Acara Pengadaan (PT.5-11) Berita Acara Pembukaan Penawaran, Penetapan Pemenang (PT.5-12) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (PT.5-13) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat

5

6

(PT.6-01) (PT.6-02)

7

(PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-20) (PT.7-21) (PT.7-22)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

ii

PAMSIMAS 2011

1. PENDAHULUAN
1.1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi

1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku
Pengguna Organisasi masyarakat (LKM, Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC)

Fasilitator Masyarakat

Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

1

PAMSIMAS 2011 Pada buku ini. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM. terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS 2 . Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM.

.PAMSIMAS 2011 PT.. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah …………………….2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….. tanggal………. ………………………… PT..2-01 BA Pleno Imas PT. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. laki-laki ……………... perempuan..tahun.. yang terdiri dari perempuan …………… orang. bulan………..2-01 .di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. orang dan dipimpin oleh …………………………………..... laki-laki. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..... kaya dan miskin. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.. ......

...2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………………... : ……………………………. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. Kecamatan ……………………………..2-02 1 . terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………. PUSKESMAS…………………………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS.PAMSIMAS 2011 PT.. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu.2-02 Sertifikasi CLTS PT. PT. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ……………….

PAMSIMAS 2011 SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3. ……………………….2-02 Sertifikasi CLTS PT. di Dusun/Desa ………………… Kecamatan ………….. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.2-02 2 . dengan ini kami nyatakan bahwa : 1.. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal …………………….. ………………….

....2-03 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini. kaya dan miskin.... tanggal . : ………………………………….. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………. di Desa/Kel..... : …………………………………. : …………………………………..2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT....... yang terdiri dari perempuan …………… orang.......... laki-laki.. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui..PAMSIMAS 2011 PT..... ..... : …………………………………... : …………………………………... : …………………………………......... : …………………………………... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Unit Pengaduan Masyarakat : ………………………………….. telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat......... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Ketua/Koordinator LKM Anggota : …………………………………. ………………………… PT...... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial............... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………. perempuan. Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ………………………………….. laki-laki ……………..............2-03 ...... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ………….

. No.. Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20. perempuan.2-04 1 ...2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.... tanggal………. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum.. laki-laki. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. Rp Sumber dana Vol 20... Rp Sumber dana Ket Mengetahui.. ………………………… PT.....tahun. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………. orang dan dipimpin oleh …………………………………...2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari ………………….. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut . bulan………. yang terdiri dari perempuan …………… orang..... kaya dan miskin..PAMSIMAS 2011 PT.. laki-laki ……………...di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..

………………………… PT..PAMSIMAS 2011 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS........… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: . laki-laki …………….... Mengetahui.. yang terdiri dari perempuan …………… orang.... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1......... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.......... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari …………………. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-laki………....... tanggal………........ bulan………. dan peserta perempuan……………………….... kaya dan miskin... orang dan dipimpin oleh …………………………………........ dan sarana Sanitasi adalah …………………………………… yang akan dilaksanakan secara : ... perempuan..... melalui 2. Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………... Dengan jumlah peserta keseluruhan ……………... 3........ Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………...... laki-laki...........di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….............2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.............2-04 2 ..tahun.. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………......... Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan kegiatan:………………………………………………………………………....

........ PT...... KECAMATAN : .................................. KABUPATEN/KOTA :............................2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PRODRAM PENYEDIAAN AIR MINUM....PAMSIMAS 2011 PT.........2-05 Format PJM ProAksi PT............................ KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :.2-05 1 ...

................ prasarana sanitasi dan kesehatan. Kecamatan... Penyusun..... Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa... .... kami masyarakat Desa ... LKM ....... Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS............... Kabupaten.......... telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)......................... untuk penyediaan air minum............2-05 2 ........ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut......2-05 Format PJM ProAksi PT.. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat........ Desa .......... 20.. PT........PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT..

kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin......... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1....... yaitu.. maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi.......(isi dg nama desa)..2-05 3 ...merupakan salah satu desa di Kecamatan ............. .. dll..... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan.....1..... dusun.... Di desa .. sering terjadi penyakit ......... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki... mata pencaharian utama adalah. yaitu dusun. pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun....... Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih..yang terdiri atas .... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun.....PAMSIMAS 2011 BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1.. dusun.. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. buang air besar di sungai......... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ...... Masyarakat Desa. Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk.. pengelola asministrasi keuangan... mandi dan mencuci di sungai...... .. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah.... 2... Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan............ di semak-semak dan dan dihutan.. 5.... Penyediaan air minum yang lebih berkualitas.... PT... Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan............ 3.... Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa .... adalah ......dusun......... 4...2-05 Format PJM ProAksi PT. Latar Belakang Desa .. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat...

d …………... Data Penduduk Desa tahun ………. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa ..2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 4 .. Proyeksi Penduduk Desa....d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT.. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2.PAMSIMAS 2011 1..... Tabel I-1.2..……….. s...s.. dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.. tahun .......

PAMSIMAS 2011

1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi
1.3.1. Kondisi Sarana Air Bersih
Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ................(masukan informasi penyebabnya) ...... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur, ,,,,…, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa ….. Tabel I-3; Kondisi Sarana Air Minum
SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Sumber: Data Transect Walk

-

1.3.2. Kondisi Sarana Sanitasi
Sebagian besar masyarakat desa ............... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ......... ..... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. · · · Jamban dengan tangki septik .......... Kakus Cemplung...... .......... Lain-lain...........

(dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan)

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

5

PAMSIMAS 2011
Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi Desa
DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk

Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

No

Tempat Terbuka (KK)

Pemanfaat (KK) -

1.3.3. Kondisi Kesehatan
Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut; Tabel I-5; Kondisi Kesehatan Desa
Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5
Sumber:

2002

2003

2004

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

6

PAMSIMAS 2011

BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum
Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut; § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah ; 5 s.d 10 tahun ; 1 s.d 5 tahun ; ; 30 liter/orang/hari ; 60 liter/orang/hari ; 90 liter/orang/hari

Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,……….., 2009 s.d 2013
No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber:

2010 -

2011 -

2012 -

2013 -

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

7

PAMSIMAS 2011 2.2-05 Format PJM ProAksi PT. Tabel II-2.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.2-05 8 .2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.

direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut. Rencana Pembangunan Sarana Sesuai dengan proyeksi kebutuhan. Tabel III-1.PAMSIMAS 2011 BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH 2. Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E.2-05 9 .1. 10 unit Kampung F.2-05 Format PJM ProAksi PT. 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ PT.

Tabel III-2.000 65.000 16.000.000 2.000. Jadual Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan.000.000.000 20.000.000 2.000.PAMSIMAS 2011 2.000.000 10.000 20.000.000 20.000 20.000.000.000.000.000.000 17.028.000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15.000 14. PT.000 1.000 250. 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a.000.000 18.000.000 10.000 2.000 10.000 15.000 75.000 15.000 10.000.000 10.000 17.000 100. Kewirausahaan d.000.000.000.000 5.000.000.000.000 20.000.000 274.2-05 Format PJM ProAksi PT.000.000.000. Keuangan c.000 200.000.000 2.000. Rencana Pendanaan (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E.000.000 50.000 2.000 16.000 2.000.000 14.000.000 15.000. Operasi & Pemeliharaan b. 10 unit Kampung F.000.000.000 20.000.000 20.000 2.000 75.000.000.000.000.000 20.000.000.000.000 75. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50.000 10.000 20.000.000.000.000.000.000.000.000 35.2-05 10 .000.000 2. maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.3.2.000 50.000 18.000 20.000 65.000.000.000.000 444.000 2.000.000 10.000 75.000.000.000 25. Rencana Pendanaan Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya.000 75.

. LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI (Buku I) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT..PAMSIMAS 2011 PT.2-06 Format RKM Buku I PT...2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota ..2-06 1 .....

......... ………………… ) PT... (………………………..................... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …...........……...) Disetujui...... ( NIP......) (.......... ............……..........……...... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...........................2-06 2 ........ ……………… ) Disahkan.) (………………….......... Diketahui.......................... ........... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec.........) (………………….........................................................……............... : : : : : ... ............................................. …………………..... Konsultan WSE Konsultan HH (………………….......................................) Koordinator Fasilitator Diperiksa..2-06 Format RKM Buku I PT...........PAMSIMAS 2011 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan..

.......... 20.........................2-06 3 ... Kabupaten.... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)........ Kecamatan.. miskin...PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.. dapat terselesaikan dengan baik........ Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum...........2-06 Format RKM Buku I PT. Koordinator LKM Desa/Kelurahan........ Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya........... yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan.... Desa/ Kelurahan. Penyusun...) PT................ penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa.......... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).......... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat... (……………………….

3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten.2-06 Format RKM Buku I PT. sosial-ekonomi masyarakat.2-06 4 . dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. proses pembentukan LKM.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. dll.PAMSIMAS 2011 BAB I PENDAHULUAN 1. PT. proses IMAS.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. penyusunan PJM ProAksi. topografi. 1. sarana dan prasarana yang ada.

1. menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2. Data dan Informasi Masyarakat 1. sesuai dusun/RW masing-masing diisi total jumlah penduduk. menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun masing-masing diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. 2. menurut data Pemetaan Sosial diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW PT. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1. 3. menurut data Pemetaan Sosial 1. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum (rumah/kk) 4 Sarana sanitasi (rumah/kk) 5 diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum.2-06 Format RKM Buku I PT. sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Jumlah Penduduk Laki-laki Perempuan Jumlah Dusun/RW (1) (2) Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki.2-06 5 .PAMSIMAS 2011 BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. sesuai dusun/RW diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.

.........2-06 Format RKM Buku I PT.........4 Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : Kolom (7) : Kolom (8) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT.PAMSIMAS 2011 1..2-06 6 .... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Jumlah (2) Lokasi (3) jelas diisi jumlah fasilitas kesehatan diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan 1.3 Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:.

diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. Kapasitas masyarakat Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. dan peningkatan kapasitas masyarakat. kesehatan dan sanitasi. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Identifikasi masalah dan analisis situasi Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. L/P. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. dll). diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. PT. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. tua/muda). dll).2-06 Format RKM Buku I PT. meliputi : air minum. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut.PAMSIMAS 2011 2. B. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Sanitasi. bambu. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. Perilaku Kesehatan D. Air Minum Sanitasi C.2-06 7 .

2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….PAMSIMAS 2011 PT.. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 i . ………………………..

..................) (…………………..................... LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.......) Camat Kec..............……........ ( NIP...2-06 ii ................... .... ............................. Konsultan WSS Konsultan HH (………………….... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …............ Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui...... (………………………………) (................……. : : : : : ....................... (……………………….................. …………………..... ......) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa..............................……............ ……………… ) Disahkan....) (…………………........…….2-06 Format RKM Buku II PT......................... ………………… ) PT................................. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP.......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………........................) Disetujui...........

............................ Kepala Desa/Kelurahan............................................. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya............. : ............. tahun...................... 3............................Nomor : .....................................................................................................Selesai Tanggal : ...Tanggal : ... Koordinator/Ketua LKM (... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat.............................. .......................................................... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan....... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ..............2-06 Format RKM Buku II PT............. : ..................... 2............... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota .................. .................……...................................) Mengetahui..................PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….......... (………………………...................Nomor : ............... Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan .............2-06 iii .................................................. LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS.......................................) (....................Tanggal : ..... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ... .............. SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini............. ..............................) PT.........................Mulai Tanggal : ............................................. 3............. Nomor Tanggal : : ...................................................................

Penyusun...... Kecamatan. LKM..... Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.. KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT......... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.......................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………... 20... dapat terselesaikan dengan baik. Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi........................2-06 Format RKM Buku II PT..................... Desa/Kelurahan... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.......... PT...... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan...2-06 iv . Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini..... miskin........... Kabupaten.............

............. 4 2............2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ............................................................................................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL........................................................................................................................... 2 2...................................................................... 5 BAB 3. 1.........................................................2-06 Format RKM Buku II PT.................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ............................................. 6 BAB 4....... 13 BAB 9..3 PENDAHULUAN...........................................vi BAB 1..... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ...1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN .....2 Badan Pengelola .....................................................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ........................... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ................................................................................................................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ................... 15 PT.......................................................................................... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ............................................. 14 BAB 10.........1 Pendanaan Kegiatan ........................................................................ 9 BAB 5.................................................................2-06 v ................................. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ................................................................................................. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT............................................................... 11 6........ 13 8.................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………..................... DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ....... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS .........................1 1...................... 2 ATAU 2........................................................ 11 6.................... RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT ..... 11 BAB 7....... 10 BAB 6............... 2 2........................... 12 BAB 8.........................................1................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ............................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ..................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ......................................................................................................................................... 6 3......... 6 3..................................................... 1 LATAR BELAKANG ............................................................................................2 1....................................... 1 BAB 2...... RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ......................................................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ................................ 1 TUJUAN ....................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ........ 13 8........

2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT INFORMASI UMUM 1.2-06 vi . Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah PT. Data awal komunitas Miskin Menengah Kaya Total Total (%) Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk) : : : : INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah 5. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas) Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK 4. sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya 3. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan.

sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah) PT. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: . Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total 7...2-06 Format RKM Buku II PT....... Biaya RKM (dalam juta rupiah) Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total 8...... 6.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...2-06 vii .

proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat. yaitu penyediaan SAM. serta tugas dan tanggungjawab. dan sanitasi di desa/ kelurahan.2-06 1 . PT. dan pelatihan masyarakat. kesehatan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Uraikan dan gambarkan struktur. PENDAHULUAN 1. 1.2-06 Format RKM Buku II PT.2 TUJUAN Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS. sanitasi. 1. BAB 1.1 LATAR BELAKANG Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum. nama anggota LKM. PHBS.

resiko pencemaran dan lainlain. kualitas air.1. debit. ketinggian.(8).1. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.(9).2-06 2 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1.(5). antara lain: administrasi dan keuangan. PT.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. BAB 2. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.(6).1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.2-06 Format RKM Buku II PT.1.. 2. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).(7).. letak.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….

2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa. (kode skor M1.2-06 Format RKM Buku II PT. SGL.2-06 3 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dsb. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. 2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. HU. 2. (kode skor M1.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Misal: KU.2.

2.2. (kode skor M8.2.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2. (kode skor M8. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT. (kode skor M8.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT.. 2.2-06 4 .1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. ATAU 2..2. 2.2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi..1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.

4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. 2.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2-06 Format RKM Buku II PT. 2.2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.3.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2-06 5 . 2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.3.3 2.2.2.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

3. Masyarakat Pelaksana (8) B.1.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A. BAB 3.1.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) Kolom (5) : : Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) jelas diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3. Sekolah PT.2 3.2.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 6 .2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.3 3. dll. guru UKS.2 3.(5). Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. dst. CTPS.(9). dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.(6). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 3. 1x sebulan.3.2-06 7 . antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. Misal: bidan desa.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….2-06 Format RKM Buku II PT.2. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.. dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3. PT. misal: 1x seminggu. 3. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.2.(7).(8). diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.

2-06 Format RKM Buku II PT..2-06 8 . 3. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3.

yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT.2-06 9 . BAB 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas.2-06 Format RKM Buku II PT. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal.

JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No. BAB 5. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 10 .

Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). PT.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. dan sebagainya.2-06 Format RKM Buku II PT. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS). jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. 6. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 11 . BAB 6. dan sebagainya.

Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut. masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan. Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM. dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa.2-06 Format RKM Buku II PT. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga. PT. BAB 7.2-06 12 . diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan Contoh tabel Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : : berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM.

yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8.2-06 Format RKM Buku II PT. 8. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. BAB 8.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PT.2-06 13 . dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola. serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana. serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. dan pengembangan terhadap sarana yang ada. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT Setelah implementasi program selesai dilakukan.1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa.

2-06 14 . PT. PAKET …………….. PAKET ……………. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM. DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan 1 2 3. PAKET ……………..PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 9. dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

2-06 Format RKM Buku II PT. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 15 . PT. dan ditunjukkan pada Lampiran …. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. BAB 10. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. 2.

Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. LAMPIRAN RKM 1. 5. 9. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. 4. 2. 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 2. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. 6. 3.2-06 Format RKM Buku II PT. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. 7. 5. 6. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 3. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 3. 4. 4. Operasional LKM.2-06 16 . 10. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 8.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

2-06 17 . RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN ……………. Contoh Lampiran 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT..

JADWAL KEGIATAN ………. Contoh Lampiran 5.2-06 18 .) (……………………. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.) PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….

.......) (……………………………......2-06 19 .......... DAFTAR KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN .............. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (.................... KEC ................PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….....2-06 Format RKM Buku II PT.......) PT.. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui...................

.2-06 20 ..............) Satlak Pamsimas (……………………………..................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………......... Fasilitator Masyarakat (. No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui.......................) PT............ KEC .... Contoh Lampiran 13. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ..2-06 Format RKM Buku II PT..

6. 4. VII. Format ProAKSI terlampir. 1. Kesehatan dan Sanitasi.PAMSIMAS 2011 III. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Lampiran Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu.2-06 8 . pemicuan. Dokumen PJM ProAksi PT. V. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. VI. 5. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. 3. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan.2-06 Format RKM Buku I PT. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. Tanggal Mulai Selesai 2. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. Pleno Pembentukan LKM. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal.

.. kaya dan miskin. bulan……….2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….... tanggal………... orang dan dipimpin oleh ………………………………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………...2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT.. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total …………………….. ………………………… PT.2-07 . Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Mengetahui.. laki-laki …………….. laki-laki...... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.PAMSIMAS 2011 PT. perempuan. yang terdiri dari perempuan …………… orang....tahun...

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. 4. : …………………………………. : ……………………………. ………………………………… ………… ………………………. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. Nama 4. : …………………………….. ……. (……………………………………) PT. : …………………………………. : …………………………………. . TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… ………………………………….. : …………………………………. Kecamatan ………………. 3.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga. Nama 2. …………………………………….PAMSIMAS 2011 PT. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. Menyetujui ..) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. …………………………………….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. ……………………………………. ………………………………….2-08 1 ... 6. Nama :…………………………….. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini ………….. ………………………………… …………………………………. PT. RKM desa. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1.. ……………………………………. Nama 5.. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. Nama 3. 2. ……………………………………. (……. 5. .. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. ……………………………………. :……………………………. …………… Kecamatan ……….

2-08 2 . Nama 4. : ……………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga. : ………………. …………. : ………………. Nama 2.PAMSIMAS 2011 TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. PT. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama : ………………. ………… …………. PT. Nama 3. ………… …………. : ………………. Nama 5.

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .PAMSIMAS 2011 PT.

2-09 1 .PAMSIMAS 2011 INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

7. Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). 4. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV).2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) 3. 2. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Buku I 1. 5. 10. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). 5.2-09 2 . Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. 6. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). 3. 2.PAMSIMAS 2011 I. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. PT. 8. kesehatan dan sanitasi. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. 6. 4. 9.

dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) Tidak ada No 11.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS 2011 KELENGKAPAN Ada RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.2-09 3 . dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. URAIAN 12. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat Lampiran : Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. PT. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal.

PAMSIMAS 2011 II. 4. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. sanitasi. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progrss CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahub HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. 3. pembukuan dan pengelolaan keuangan. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. No BUKU I 1. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM.2-09 4 . terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan PT. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa).

KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. frekuensi atau volume kegiatan. HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR 3. lokasi sasaran. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan.2-09 5 . yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.PAMSIMAS No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum.

RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) PT. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR 5. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 6 . sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN 9. 7. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga.PAMSIMAS No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR waktu pelaksanaan kegiatan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. pelaksana kegiatan.

dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1.PAMSIMAS No 10. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2.2-09 7 . 11. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI INDIKATOR Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

.......... ......................... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini ………….......... Nama Ketua Jabatan Tandatangan Sekretaris Anggota Anggota Anggota PT.............................................. . .............................. Kecamatan ………………..... Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa............................................. Catatan : ........2-10 ................................................... .............................................................................................................................................................................................2-10 BA Evaluasi RKM PT................................................................................... .......PAMSIMAS 2011 PT........................................................... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan....................................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….................................................................................................................... No..............2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : …………………………….................................................... 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ...................................................................... ............... ...... BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………...............................................................

(………………………………………. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KETUA LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL ………….. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”..) Tembusan Kepada Yth.2-11 . Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.PAMSIMAS 2011 KOP SURAT PT.. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik. Seluruh anggota TKK BA Pengesahan TKK PT.) (……………………………………….: 1.

.. kami yang bertanda tangan di bawah ini : I............ b........ Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel.............................. sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.. tanggal .............. bulan .... tanggal .. nomor ............ 3. II... kab.... kecamatan .. c..... tahun dua ribu ………. kecamatan .... tahun 20..........500......... nomor . Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota .....................tahun .... a............ 5.......................... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ....00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II......... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab.. RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I PT... berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ./ kota ... tanggal ... (dengan minimal Rp 27... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20...... tanggal ..... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat a. …………….... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II....................... nomor ........PAMSIMAS 2011 PT.. bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan . Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya........ tanggal . provinsi .....3-01 1 .. No.. 2........................ c............................ b.............................................. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ............/kota .... 20......3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 4...... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.......... kab......... .... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama......../ kota ....000.. tanggal . berdasarkan Akta Notaris ...........3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini .. I.....

..................... .............) (............ 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.......................... (...... stempel (...................3-01 2 ...............................) Mengetahui....... tandatangan...... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash). meterai.......... tandatangan... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.../ Kota ... tenaga... SKPD Pamsimas Kab.. dalam bentuk inKind (bahan.) hari kalender... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp................. Pihak Kedua..... .................. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini.. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...... meterai.... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….... ......... Pihak Pertama.. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.) PT.. Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan……….......PAMSIMAS 2011 Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat............ pada hari dan tanggal tersebut di atas............... stempel (................. Total waktu penyelesaian kegiatan adalah .. stempel tandatangan.......

...PAMSIMAS 2011 SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat...... LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . dan Fasilitator Kesehatan (HH)...... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi..... 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat..... PPK kabupaten/ kota ............ Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan............3-01 3 .. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan... 2...... 7..... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua... tanggal. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. PT.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota . DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Barang-barang berarti semua peralatan.. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah. 5. meliputi. sebagai Pihak Pertama. no .. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). mesin. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD). 10. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)..... 6.... 8.... 4... 3. 9...3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.....berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.

Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 4. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 2. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 3. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Semua bahan-bahan. 4. kecamatan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. pengelolaan dana. IV. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. 3. III. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas.PAMSIMAS 2011 2. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain.3-01 4 . kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan PT. kabupaten. 5. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. tata cara transaksi dan kewajaran harga. dsb). 3. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). bahan lokal dan tenaga gotongroyong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 2. Tenaga Pelaksana 1. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut.

Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. 3. dsb. CMAC/ PMC. 2. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. nota. V. faktur. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. dan dana kontribusi in-Cash masyarakat sudah di rekening LKM. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. VI.PAMSIMAS 2011 perundingan mengenai harga yang wajar. 5. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. bukti pembayaran. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. 6. 4. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. BPKP atau misi World Bank). Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. PT. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. bon. 6. PMAC. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya.3-01 5 . Administrasi dan Pelaporan 1. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi in-Cash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. galian.

termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. tahap II: 40%.3-01 6 .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan ii. Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : PT. dan tahap III: 40%. tahap I: 20%. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. iii. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.PAMSIMAS 2011 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.

000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. manajemen pelaksanaan. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2.. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. 27. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan VIII. · SP2D APBD. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan.. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.. PT... peralatan. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan.. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III... tenaga kerja... Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. 3.. DPA nomor .. SPM dengan Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.. 192... tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp.PAMSIMAS 2011 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.....500.. Penangguhan pembayaran 3.500. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. mencapai 50%. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll... cara pengerjaan... jadwal pelaksanaan. tanggal .. IX.. 2.3-01 7 .. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan...000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN.

pemberontakan. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.Perang. Transparansi 1.Bencana Alam .Kebakaran . Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. 4. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama.3-01 8 . Hak dan kewajiban masyarakat j. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. X. XII. 3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. b. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. huru-hara. XI.PAMSIMAS 2011 Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. PT. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini. Realisasi pencairan dana h. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. Jadwal pelaksanaan g. maka : a. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : . pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. XIII. 2. 2. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 2.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Jangka Waktu Pelaksanaan 1.

.PAMSIMAS 2011 2..bea materai sebesar Rp.000.000.000. XIV. di atas. dan 2...... Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan....Seorang wakil dari Pihak Pertama .3-01 9 .000... dimana nilai pembayaran Rp 250.000. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. 4..Seorang wakil dari Pihak Kedua .Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 1..... Penyelesaian Perselisihan 1. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota .. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu. yaitu : . maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan.000.. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1.s/d Rp. XV... 6... akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.000. 2. 3.dikenakan bea materai sebesar Rp. 3. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1..sedangkan nilai pembayaran di atas Rp... XVI. 1. 2. maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil.. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. PT...

3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT. di …………………. 5... JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja PT... tanggal ………………………. tahun dua ribu …. dst.. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab. 6... kecamatan ……………………. 2. 4. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA) No 1. kabupaten/kota ………………….…. propinsi ……………………./Kota : Provinsi : Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas.3-02 1 .3-02 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. ……………….PAMSIMAS 2011 PT. dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp.. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20. bulan ……………. 3. Yang dilaksanakan pada hari ……………..

… Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas (……………………….……. …………. dst.3-02 2 . ………………………. 2.PAMSIMAS 2011 2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. 3.………) (……………………….………) Mengetahui DPMU Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota (………………………. Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM …………………… 20.………) PT.………) (……………………….3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN) No 1.. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

tahun dua ribu .............................................................. propinsi ........... Form BAPPD PT................. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ............................... : nomor . tahap (I.........................500.....................3-03 1 ..................... tanggal ................................................................................... Nama Jabatan Alamat II........ tanggal ............ Pembayaran : ................. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ......................000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan .....3-03 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : ....................... 192.. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan .......3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT...................... II............. 2) Rincian penggunaan dana : § § § PT......................................................... tanggal .........PAMSIMAS 2011 Lampiran 2.......... kabupaten/kota ...... yang bertanda tangan di bawah ini : I............. Pada hari ini ...... kabupaten/kota ...................................... kecamatan ................................................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM. bulan .. : Rp..................... III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran .. propinsi ......

............................... ( ...........nama pemilik rekening...........3-03 2 ............... ...... . ) PT...../kota ............ ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...... bank ................ 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan..............PAMSIMAS 2011 Lampiran 2.................. § § Rp........................... Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi.............................. ( .................................... sebesar Rp.................. nomor rekening .... ) ( ................. Koordinator LKM desa/kelurahan.... ...... 20............ 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat........................3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT...... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ........ dengan rincian : Rp........... § Rp.......................

Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya....... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1..... tanggal .... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…....................... tanggal . 2....... nomor . tanggal ............ nomor ........... tahun dua ribu ……………………..... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama.................3...... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.........4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT....... 5........ nomor ..................3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ...3-04 1 ..... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .................000........................... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II........... SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT................. berdasarkan Akta Notaris ............................................. 4................ tahun 20…....tahun . sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp..... berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008....500.... bulan ...................... propinsi .....(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II....... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ............... kecamatan . kabupaten/kota ............... 3........ Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor .. bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan .. kabupaten/kota ....... 192...................PAMSIMAS 2011 PT........... tanggal .. kecamatan .... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ................... tanggal ............ Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ....

... RKM I : a....... pada hari dan tanggal tersebut di atas...... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ............... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini...000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.................. (......................... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini...... 55.............. Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II...3......) (.........) Mengetahui..................) PT. (.... c.... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.. ...... b.... Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan .... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp......... Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….. RKM II : a.....4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ............ Uraian Kegiatan Volume Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I.................PAMSIMAS Harga Satuan (Rp) 2011 No................. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia........) hari kalender......... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ............. (.................000.............3-04 2 .

... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota..... tanggal....... 2... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).... 6.. 5.. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat..3-04 3 . termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.. PPK kabupaten/ kota .3....4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah.. 10.... meliputi.. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).... 7.. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua....... 9.... 3... 8... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.... no .... Barang-barang berarti semua peralatan.... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. dan Fasilitator Kesehatan (HH)... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)............ 4..PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN 2011 I. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan.. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)... mesin... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.. PT. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi..... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. sebagai Pihak Pertama... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1......

2. 3. 5.PAMSIMAS 2011 2. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM.3-04 4 . Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Tenaga Pelaksana 1. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. pengelolaan dana. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Semua bahan-bahan. 2. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. IV. III. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 3.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 5. 3. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.3. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 4. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. 4.

kabupaten. CMAC/ PMC. 6. galian. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. BPKP atau misi World Bank). Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. kecamatan. dsb). 2. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. faktur. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi.3. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. bukti pembayaran.PAMSIMAS 2011 dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. dsb. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. VI. 5. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. bon. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. PMAC. nota. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Administrasi dan Pelaporan 1. V.3-04 5 . 6.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. 4.

mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3.PAMSIMAS 2011 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. iii.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait.3-04 6 . dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan tahap III: 40%. tahap II: 40%. tahap I: 20%. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. PT. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.

PAMSIMAS 2011 Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. PT. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).3-04 7 . · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. mencapai 50%.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. · SP2D APBD.3.

....... sesuai dengan SPPB II nomor ..................... (........ ................ (... dan BAPPD nomor .......... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke ......... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.. tanggal ........ Koordinator LKM desa/kelurahan ....... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat............ Yang menerima......................................... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat............3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ................... tanggal . 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi............... tanggal ............................. . 20........ : Rp...................................3-05 Kwitansi KPPN PT................PAMSIMAS 2011 PT.... propinsi ...3-05 1 .) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ....) PT...............

..) …... 1 Uraian 2 Volume Real..............……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (.......) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….………………...3-06............ RPD ke : No.. Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT.....PAMSIMAS 2011 PT.) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (..3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………...........) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT...3-06 1 .. s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Jumlah Kumulatif 6=4+5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah 9=5*8 Kebutuhan 3 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………..) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………......

..... ...........% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan................... untuk digunakan sebagaimana mestinya...... LKM DMAC .......... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp......... Sisa kegiatan . telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan........................... ....... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .. Yang membuat berita acara: No................. provinsi ......... § LPD tahap 2 sebesar Rp............ Sisa kegiatan ................... Sisa kegiatan ............... Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ........%...................%...................% berupa : pelatihan/penyuluhan ....... 2. dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .... § LPD tahap 1 sebesar Rp... 2.......... 3.. tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ..................................PAMSIMAS 2011 PT.% berupa : pekerjaan .................... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ..3-07 .....3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : . ) PT............... ...... bulan ........ Pada hari ini ............................. kecamatan .............3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT. ) ( ..... 1..% berupa : pelatihan . 4........................................... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.............. telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan.........Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1.......... kabupaten/kota ... Nama Koord........... tanggal ......

... 2....... 2...... A.. :....3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :.. Rekomendasi Verifikator No......3-08 Format Verifikasi PT............. Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT..... Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No. :....3 1........................... 2...... 1......................3 2.PAMSIMAS 2011 PT............ :.. :..............................................3-08 ......... 3.3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B..... :........... 2....3 1............................. TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama.................... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1...........

.....% dan sisa kegiatan . Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ..) DMAC WSS ( .................... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)............. 77............................................ tanggal ...........) Mengetahui........% dan sisa kegiatan ..... § LPD tahap 2 sebesar Rp................... propinsi ....…………........ Ketua DPMU (……………........% berupa : pekerjaan .. bulan .…………................ dan dibuat dengan sebenarnya ........ sebesar Rp.............. tanggal .................. dapat dibayarkan... ............ tahun dua ribu .............. Kepala Desa/Lurah ....................000.........) PT.............) DMAC Pemberdayaan DMAC Kesehatan (…………….000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)......... § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ............ 20......... ............ Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp .... ................. untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat......... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp..... Koordinator LKM Desa/Kelurahan ... . . Demikian surat pernyataan ini....... ....... dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)................ Kabupaten ......................................) (……………... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ............ berdasarkan SPPB II nomor .............................. kabupaten/kota .....% berupa : pelatihan ................................................3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT.......% berupa : pelatihan/penyuluhan ......... kecamatan ..... ( ..………….......3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ..............) (……………... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi....... § LPD tahap 1 sebesar Rp............. .PAMSIMAS 2011 PT.....3-09 ......... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini .............% dan sisa kegiatan .................. ...………….. tahun .

Pelatihan administrasi keuangan. c. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II.……… Tanggal ………………. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………..... Propinsi ………………………. Kegiatan RKM II a. Biaya operasional proyek b. dan SPPB II Nomor …………. Desa/kelurahan ………………..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Kabupaten/kota …………………….. : ……………………………………. Kecamatan …………………….….. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor …….PAMSIMAS 2011 PT..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. 1) Kegiatan RKM I a.. dan Pelatihan tekni c.…… Tanggal ………….3-10 .. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT.). Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).…….

(…………………………….) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan ……………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota ……………..PAMSIMAS 2011 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan …………………. Desa/kelurahan ……………….3-10 . (……………………………..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT..

3-11 LKM…………………………..bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.000.3-11 1 .000 28.000 20.020.PAMSIMAS 2011 PT.000.000 PT.000 28. Bendahara Ketua Diperiksa Oleh : TFM 77. tanggal….500.000 5.000 Jumlah ……………….3-11 Buku Bank PT.000 Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah 47.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.500.015.000.515..000 1.015.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM 30.000 47.000 10.000 67. Buku Bank No.015. Rek…………………….005..520.000 003/2010 002/kas/2010 38.000 27.000 28.000.500.000 20. Periode : Desa Kec/Kabupaten No Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 Tanggal 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 Penerimaan 5 11.000.

PAMSIMAS 2011 (……………………….) Cara Pengisian: 1 diisi no urut transaksi 2 diisi tanggal transaksi 3 diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis 4 transaksi 5 Diisi transasi dana yang diterima 6 diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan 7 pengeluaran 8 kolom 5..3-11 Buku Bank PT..) (………………………) (…………………….) (………………………………. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT..3-11 2 .) (……………………….

000 1. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional. Desa : ………………….000 5.000.000 2.000.Upah.000 1.500.000 29.500.000 500.000.000.000 500.500.000.500.Alat .000 1.500.000 500.500.500.000. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….500. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11..000 1.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.000 5 6 7 27.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 2..000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.500.000.000. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.500.000 4.000 6.000 29.000.000 3.000.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.000.500.000 78.500.000.000 27.000.000 20.000 002/2010 03/U/2009 77.000.500.000..000.000 20.500.000 21.3-11 Buku Bank PT.000.500.000. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000 1.500.000.000 8.Kwitansi dll) dengan no.3-12 1 .000 1.000 8.000 1.000 38.000 2.000.000 2.000./……….500.500.500.000 3.000 9. Dikerjakan.000 1.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 1.000.500. Penerimaan (Rp) No.000 3.000 Jumlah 11.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.000 1.000 _ 38. Koordinator LKM Diketahui.500.000. ………….000 8.000 ……………….500.000 1.000 21.000 1.000.000.000 24.000 26. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui. Bahan.000.PAMSIMAS 2011 LKM……………………………….000 8 9 11./…………. ……………….000..000 1.500.000 2.000 9.000 22.000.500.

PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)

2011
PT. 3-13

Rp Rp

………………………… ………………………… Rp ………………………

B

Rp Rp Rp

………………………… ………………………… …………………………

C. Digunakan untuk

Rp Rp

……………………… ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. Jumlah 2.

Rp Rp Rp Rp

………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

Kegiatan……………………………………. Belanja: Rp 1. ………….. Rp 2. ………….. Rp 3. ………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)

………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp Rp ……………………… ………………………

dst

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… …………………………

Rp Rp

……………………… 0

G #

Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………..) Diperiksa: TFM (………………………………………..)

……………………….., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………)

PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan

PT.3-13

1

PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)

2011
PT. 3-13

Rp Rp

………………………… ………………………… Rp ………………………

B

Rp Rp Rp

………………………… ………………………… …………………………

C. Digunakan untuk

Rp Rp

……………………… ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. Jumlah 2.

Rp Rp Rp Rp

………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

Kegiatan……………………………………. Belanja: Rp 1. ………….. Rp 2. ………….. Rp 3. ………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)

………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp Rp ……………………… ………………………

dst

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… …………………………

Rp Rp

……………………… 0

G #

Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………..) Diperiksa: TFM (………………………………………..)

……………………….., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………)

PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan

PT.3-13

1

PAMSIMAS 2011

PT.3-14
LKM……………. Buku In Kind Periode………………..

Desa Kecamatan, Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No. Bukti 3

: : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11

Uraian 2

Volume 4

Total (Rp) 6: 4X5

Jumlah ………….., tanggal…bulan….20…..

Dibuat Oleh Unit Kerja LKM

Disetujui Koordinator LKM

PT.3-14 Rekapitulasi in kind

PT.3-14

kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT.3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT..PAMSIMAS 2011 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK .. .. . . 1 HOK Tukang : Rp. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp..3-15 . 1 HOK Pekerja : Rp.. Pk Tk Md Rp. ………/………/……….3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. .

3-16 1 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.PAMSIMAS 2011 PT. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.

3-16 2 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.) (………………………….PAMSIMAS 2011 ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM. PT.) (…………………….

….PAMSIMAS 2011 PT. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.…..……..3-17 Buku Material Bahan PT. 20.3-17 .… Material yang diterima No. …… ………. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ……….3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………. dari ……. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No.) 7 Sisa yang belum terealisasi dari RKM 8 9 1 0 1 1 Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT... Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM …………….. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1 2 3 4 5 6 Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (………………….) (…………………….

/……………../………………..PAMSIMAS 2011 PT.1 2. …………………… 20. inkind dan APBD/APBN 3 Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash 4 Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind 5 Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN 6 Satuan/unit Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT.3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : …………. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimensi : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) Pelaksana Pamsimas (……………………………) 1 Uraian Kegiatan (……………………………..1 1. BAHAN 1.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ……………….3 1… 2..3 2… Sub Total 2) 3.….2 3.) 7 8 9 10 11 (………………….. ALAT 2./……………….2 2. UPAH 3. inkind dan APBD/APBN (…………………) 2 Jumlah incash. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1.2 1.3-18 Form REKAP DAN RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA PT.3-18 .1 3.) Harga satuan Jumlah incash.

Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % ……………………………. ) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….3-19 .) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.…………………20.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) PT.PAMSIMAS 2011 PT.. Rp.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp...

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%). Pelatihan administrasi keuangan...... Biaya Operasional proyek b.. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………..…. : Ketua LKM Desa………Kecamatan…. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………. hari kalender Pihak Pertama Ketua LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………..) PT. : Rp.. Promosi..3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT. (1) (2) (3) : Rp. 1) Jenis Kegiatan RKM I a... : Rp.PAMSIMAS 2011 PT..3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.. : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………. : Rp. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ………………………………………………... : …………………………………………………….... Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota . pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c.3-20 .Propinsi……………. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . : Rp.... Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp... Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. (4) (5) (6) : …. : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c..

Nama : Jabatan : Ketua DPMU PAMSIMAS Kabupaten : ………………………… Propinsi …………………………….3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (………………………) PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. (1) (2) (3) : Rp. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. Biaya Operasional proyek b. : Rp. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.3-21 . Pelatihan administrasi keuangan.. : Rp. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (……………………. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. : Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. : Rp. Promosi. Dan SPBB II Nomor ………. Tanggal………). : Rp. : Rp.PAMSIMAS 2011 PT.) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. (……………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (……………………) PT.3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. (4) (5) (6) : …. : Rp.

3-22 REV Berita Acara Revisi PT. . ..………….………….. 1.) DMAC Kesehatan (…………….) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………..PAMSIMAS 2011 PT. Koordinator TFM (………... ………………….………. .) DMAC WSS (……………. ..) Koordinator LKM (………… .3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.………….. 2.…….) PT.) DMAC Pemberdayaan (……………...........………….. …………………………… Tgl.3-22 .

PAMSIMAS 2011 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI N o PT.5 " PVC 2 " PVC 1.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1. 2.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 3 4.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat. 6.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2. 5. Pemasangan pipa PT.3-23 1 . Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.5 " Aksesories 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M - 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.

00 0 0 0... ) PT. 2.00 0 0 0 C 1.00 0. 2. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten aaaaaaaaaaabbbbbbb NIP. 3..00 1 1 Paket Paket 0.3-23 2 . RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1..3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. 2.WSS ( ……………. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.00 0. ) DMAC Kesehatan (…………….PAMSIMAS 2011 TOTAL 0.00 0.. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (………………………….00 II A 1..tanggal Koordinator TFM (……………. ) DMAC Pemberdayaan (………………. ) Diverifikasi oleh : DMAC. …………………….. 20.. …………………..

dan SPPB II Nomor …………. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa…….. ………………… 2.…………..…… Kabupaten……………………. Koordinator LKM Desa : ………….3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini……. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….………..……….Bulan………………... Jumlah dana yang telah dipergunakan b. ………………… Rp. Saldo Kas di Desa : : : : Rp. ………………… Rp.PAMSIMAS 2011 PT.) (…………………... Kami yang bertanda tangan di bawah ini . ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Konsultan Kabupaten/Kota (………………….Tahun…….…Kecamatan……………. Saldo rekening Bank c.3-24 .) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1.3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.. ………………… Rp. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya..) PT.…Tanggal……………………. Rp.….……. Jumlah dana yang terserap KPPN a.. ……..

4. Tahun ………….3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT.3-25 . 6.PAMSIMAS 2011 PT.. dua ribu ………………….. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. 2. 8. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. ………….) (……………………………….. ……………………………………………………. 7.. 5. : ……………………………………………………………. 3.) PT. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. ……………………………………………………. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1.3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : ………………………………………………….

...3 2........... PT.2 2...............6 1.PAMSIMAS 2011 PT....1 2. NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II. PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1....... KABUPATEN .................2 1..... KECAMATAN ..... Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………..........3-26 1 .................4 1..5 1.......8 II 2.....3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ........3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.....1 1.....4 2....3 1.. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I.....7 1....5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………..... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………......

.............................................. Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui........ SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ....3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT......... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan........................./Kota____________ __________________ NIP.... CF-Teknik Tanda Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki PT............. DPMU Kab......PAMSIMAS 2011 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III...... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh.............. Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama Tangan _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh....3-26 2 ................

perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM.PAMSIMAS 2011 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. BA Uji Fungsi.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT. di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.3-26 3 .

· Pengolahan air Rp……………. · Sanitasi sekolah Rp……………. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….kabupaten………propinsi……berupa: 1. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun.kecamatan……. Rp……………. Rp…………….. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………..3-27 Pada hari ini (……sebutkan nama hari….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp…………….. Rp……………. 2. Uang sebesar Rp…………….desa….. Rp……………... dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM….PAMSIMAS BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS 2011 PT.. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM……………….kepada BP-SPAMS bertempat di………….desa……….. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….) PT..) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (……………………………..3-27 . · Sumur gali Rp……………. Rp…………….. 3.. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat...) tanggal…bulan…tahun…. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala..

4-01 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PEMBENTUKAN BADAN PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI Pada hari ini ................................ orang (........) Mengetahui..... (sesuai kebutuhan) : : : : : : .............................PAMSIMAS 2011 PT............................................ telah melaksanakan Pembentukan dan Pemilihan Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BP SPAMS) untuk melaksanakan pengelolaan...... tahun ....................................... Susunan kepengurusan BP SPAMS telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki-laki....... .................... pemeliharaan dan keberlanjutan kegiatan Pamsimas yang dihadiri oleh ....... % dari jumlah penduduk.......................4-01 BA Pembentukan BP SPAMS PT. di desa/kel ..............) (............................4-01 ............... bulan ......... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya........................................... Kepala Desa/ Lurah Desa/Kel ....................... ..... ........................... tanggal ........................ Ketua BP SPAMS Desa/Kel ..................... Susunan BP SPAMS yang terpilih terdiri dari: Ketua Sekretaris Bendahara Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi Seksi Promosi PHBS Seksi ... Perwakilan Masyarakat.......... Dibuat oleh................................ P) atau ...................... ............) PT.................) (.............................. ..... (..................................) (........ L/.....) Koordinator TFM (.... (......................

laki-laki ……………. Kesepakatan masy tentang aturan / sanksi penggunaan sarana. bulan………. perempuan. Menyepakati Refeksi Capaian dari hasil pelaksanaan Program Pamsimas adalah sebagai berikut : Indikator Efektifitas Kesinambungan : Kualitas sistem.4-02 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Refeksi Capaian Pada hari …………………. Efektifitas Keberfungsian dan Efektivitas Keuangan Efektivitas Penggunaan : Pertambahan akses..... yang terdiri dari perempuan …………… orang. tanggal……….. khususnya akses orang miskin dan pola penggunaan air minum untuk kebutuhan minum dan masak Ketanggapan Program terhadap Kebutuhan Masyarakat : Bukti suara dan pilihan masyarakat dlm RKM Kesetaraan dalam Pengelolaan : Kesetaraan dlm komposisi BPS dan kesesuaian pelatihan Partisipasi Masyarakat melalui Pemberdayaan : Kesetaraan dlm pelatihan yg diterima.. kaya dan miskin..tahun.... PT. orang dan dipimpin oleh …………………………………. laki-laki.. Fasilitator Masyarakat ………………………. di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Ketua LKM ……………………...4-02 ...... Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : Monitoring pelaksanaan rencana perbaikan PHBS masyarakat Hasil Capaian Keterangan Mengetahui....PAMSIMAS 2011 PT.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..4-02 BA Refleksi Capaian PT.

di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Berdasarkan hasil refeksi capaian dari Program Pamsimas dan Identifikasi Faktor Pendukung dan Penghambatnya.. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM …………………….4-03 BA Rencana Penguatan PT.. ………………………… PT.tahun.. laki-laki ……………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. kaya dan miskin. laki-laki. orang dan dipimpin oleh …………………………………. perempuan...PAMSIMAS 2011 PT.. masyarakat menyepakati Rencana Kerja Penguatan adalah sebagai berikut : Kelompok Kegiatan Pencapaian Target RKM Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Penanggung Jawab Kebutuhan/Potensi Sumber daya Keterangan Penguatan fase pemeliharaan dan keberlanjutan sarana Mengetahui....... yang terdiri dari perempuan …………… orang...4-03 ..... tanggal……….4-03 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Rencana Kerja Penguatan Pada hari ………………….. bulan………....

. Menyepakati RPJM/RKP Desa (yang telah disinkronisasikan dengan PJM ProAKSI)adalah sebagai berikut : No.. perempuan... Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Kepala Desa/Lurah ……………………. kaya dan miskin... Rp Sumber dana Ket Mengetahui.4-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa Pada hari ………………….... yang terdiri dari perempuan …………… orang..4-04 Sinkronisasi PJM PT.. tanggal………. orang dan dipimpin oleh ………………………………….. Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun...PAMSIMAS 2011 PT.4-04 . laki-laki ……………. Rp Sumber dana Vol 20. laki-laki. bulan………......di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. PT..tahun....... ………………………… ……………………….

.tanggal…….bulan…….. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.. transparan.yang bertanda tangan dibawah ini.…. (………………………………………….5-01/Format A .……. Mengetahui.. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb . adil dan akuntabel. No.dimana ………orang diantaranya adalah perempuan..) (…………………………………….…..5-01/Format A BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini . 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota..tahun…………. Satlak Pamsimas.Satlak Pamsimas……………. Koordinator LKM... telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari………….….PAMSIMAS 2011 PT... bertempat di ….) Format pengadaan barang_jasa PT..

5-02/Format B . Harga Bahan.. Upah dan Sewa Alat pada………………….Kabupaten/Kota………………………. . Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 2.Kecamatan……………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM…….Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan.. 5.5-02/ Format B BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN.Propinsi…………………………. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa PT. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……. 4..PAMSIMAS 2011 PT. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………. No.. 1.…. Kami yang melakukan Survey .Kecamatan……. Desa/Kelurahan…….tahun………….. Hasil Survey Harga Bahan. 3.tanggal………bulan…….

75 mm 3 Pipa PVC dia. 5. No. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : ……………………………………. M’ M’ M’ SNI SNI SNI SNI yang melakukan Survey . Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa PT. 2.50 mm 4. zak = 50 Kg M3 Buah M3 Kg/saff Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 1. Nama barang/alat/Jasa Satuan Harga Satuan Spesifikasi Keterangan A. 3. Upah 1 Tukang Batu Hari 2 Tukang Kayu Hari 3 Tukang Pipa Hari 4 Pekerja 5 …………………… B. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ……………………………………….. 4. 1 2 3 4 5 6 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Semen.5-03/Format C .PAMSIMAS 2011 PT.100 mm 2 Pipa PVC dia.(stempel toko/supplier dan tandatangan) No.5-03/Format C DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. UPAH.

.5-04/Format D .. : …………………….………………20….) (………………………….5-04/Format D VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No..PAMSIMAS 2011 PT.. : ………………………. : ………………………. 1 : ………………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : …………………….) (………………………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik (……………………………. PAKET …………………… PAKET …………………… …………………….) Format pengadaan barang_jasa PT.

………………. Fasilitator Masyarakat …………………..20….5-05/Format E .5-05/Format E DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM……………………. …………………………….. Volume Propinsi Satuan : ………………………. Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui.PAMSIMAS 2011 PT.) Format pengadaan barang_jasa PT. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ……………………………….) (……………………………………….. Satlak (………………………………………..

Evaluasi juga harus memasukan ongkos di luar barang. 1. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. misalnya ongkos pengangkutan barang. Penawaran harus dimasukan paling lambat …………………………… 11. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. dalam bentuk individual atau partner joint venture. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.PAMSIMAS 2011 PT.. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. 3. 4. Hormat kami. 5. 10.5-06/Format F UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. ……………………………………………………………………. dan gambar. Setiap kontraktor/pemasok dapat memasukan penawaran. 12. dan selanjutnya akan menendatangi kontrak. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. (deskripsi pekerjaan) 2. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap spesifikasi. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : …………………………………………………………….. Kontraktor yang terhormat. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak.. Terlampir: spesifikasi. 9. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. 8. Untuk joint venture. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa PT. 7. jumlah dan volume pekerjaan. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini.5-06/Format F . dan memberikan harga terendah. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. 6. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Evaluasi Penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik.

Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. Hormat kami. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. Fax : …………………………………………….... Pemasok yang terhormat. Evaluasi ini juga harus memasukan ongkos di luar barang . Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah. 3. Evaluasi penawaran . 2. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak.5-07/Format G UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa PT.. Anda harus memasukkan 1 Penawaran asli dan 1 copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. (iii) (iv) 7.. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. dapat diterima. 5. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. …………………………………………………………………………………………………………….PAMSIMAS 2011 PT. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknis.. ditujukan dan dialamatkan ke : …………………………………………………………………….5-07/Format G . ……………………………………………………………………. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : …………………………………………………………………… 4. misalnya ongkos pengangkutan barang.. 8. 1.

3. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa PT. 2. 4. 1.5-08/Format H DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No.5-08/Format H .PAMSIMAS 2011 PT.

PAMSIMAS 2011 PT. 1 (satu) berkas.6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa PT.. Materai Rp. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. Nomor Lampiran Perihal : : : ………………………. untuk menjadikan periksa.rupiah).) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya surat Perjanjian Kerja. rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas..) dan bermaterai cukup. ……………………. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini . Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap…………………. …………….dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa ……………………. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………………………….5-09/Format I SURAT PENAWARAN. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. Kepada Yth . dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ……..…. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar. Di Tempat.. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada. Dengan hormat.... Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.5-09/Format I . Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. 20…..(…….tanggal ……………….(…………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor.(…………………..

PAMSIMAS 2011 PT... : : : : : ……………………………………… ……………………………….. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp. (nama jelas. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa PT.5-10/Format J .) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Nama Jenis Barang/Jasa Total Dibulatkan Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% …………………….20… Toko/Pemasok/Kontraktor.…….…….5-10/Format J RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No.…… ……………………………………… ……………………………….

Satlak Pamsimas……………………….tanggal………bulan…….…………………………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas………. Tim Pengadaan.………………………………………………….……………… ………………………………….……………… ………………………………….…………………………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.tahun………….PAMSIMAS 2011 PT.) Ketua Format pengadaan barang_jasa PT.………………………………………………….……………… ………………………………….……………… …………………………………. (…………………………………….5-11/Format K .5-11/Format K BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.………………………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….

PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………....5-12/Format L BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul ………….tanggal……………. b.PAMSIMAS 2011 PT. Penerimaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak ………………………………… 2. 1.. yang dihadiri oleh : · Ketua. 3. Format pengadaan barang_jasa PT.. Agenda Kegiatan. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan... Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa.Rp………………………………. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….Rp………………………………. c.5-12/Format L . dengan harga penawaran sebesar Rp ………………………….…………………………. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran. penilaian dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). yaitu : a..bulan………………tahun………………bertempat di……………………………………………………….oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan ………….s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. maka diperolah rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.Rp………………………………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. (Rangking Penawaran) 4.…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………..

2. 1..PAMSIMAS 2011 TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….5-12/Format L . 5. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. 3.. Tanda tangan 2. 2 4. 2. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. No. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa PT. 4. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 1.

Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor…………………………….. Proyek : ……………………………………………………………………………………………….. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………..…… b.5-13/Format M SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:……………. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1..………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa . ü …………………………………………………………………….. Nama paket/jenis kegiatan …………………………………………………….. Lokasi ……………………………………………………………….… Paket Pekerjaan : ……………………. : ……………………………………………….. Format pengadaan barang_jasa PT. PASAL 1. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.. Alamat : ……………………………….PAMSIMAS 2011 PT. ü …………………………………………………………………….....……. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : ……………………………... Tahun Anggaran : ……………. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………. ………………………………………...5-13/Format M . 2. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a. Alamat : ……………………………….

PAMSIMAS 2011 PASAL 2 DOKUMEN PERJANJIAN KERJA. (1).1.…………………………………………………………. Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . (3). Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. yaitu ..2. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. 5. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN.3. (5). (2). PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. Format pengadaan barang_jasa PT. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp…………….rupiah). Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa). (…………………. 5. (4).hari kalender kerja). Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran.5-13/Format M . 5. Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinayatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas.………………….

) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota Konsultan (…………………….) (……………………………………. PASAL 6 SANKSI 6. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. dan angin topan).2.6000 (…………………………….5 diatas. gempa bumi.4. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.4 diatas. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama. bencana alam (banjir.. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5.5.…………. badai. 6.…(…………………. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa PT. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. gunung meletus.5-13/Format M .1. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak.. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu……….4. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. 6. tanah longsor. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA. 6. kebakaran.3. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. 5. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.PAMSIMAS 2011 5.

Taman nasional l. Taman wisata alam m. Kawasan rawan bencana alam B. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. Kawasan sekitar mata air h. Kawasan hutan lindung b. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. daerah lokasi situs purbakala. Sempadan Sungai e. Kawasan resapan air d. A. muara sungai. suaka marga satwa. perairan darat wilayah pesisir. Kawasan sekitar waduk/sungai g. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j.2 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah PT.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Kawasan bergambut c. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN No . hutan wisata.1 Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. LAHAN DAN TANAH B. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. A1 USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a.PAMSIMAS 2011 PT. Sempadan pantai f. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa.6-01 1 .

6-01 2 . laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC. danau.5 B.7 C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.PAMSIMAS 2011 dalam jumlah yang cukup besar? No. air cucian dapur. B.1 C. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.6 B.2 C.7 PT.4 C.5 C.3 C. menutup. C. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI B.6 C.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahan-lahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.4 B.

KESEHATAN MASYARAKAT E.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. penutupan pohon-pohonan) E.3 PT. suhu. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air.6-01 3 . air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.PAMSIMAS 2011 No. D.2 Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban. D.2 Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? E. genangan air dan sebagainya) b.1 E. Perubahan morfologi (kemiringan lereng. kedalaman.1 KRITERIA EVALUASI SUMBER DAYA ALAM YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? D.

6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.4 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower. suhu.1 YA E. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal D.PAMSIMAS 2011 Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. kedalaman. C. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C.6-01 4 .

Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye.PAMSIMAS 2011 PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. 4. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). bahan yang membahayakan ozon. memakai. 5. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. 3.) (………………………. gas atau emisi yang berbahaya. LKM (……………………. 2. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. 6.6-01 5 . nilai agama.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. demon-strasi. Pembebasan Tanah. dll). Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. 9. kegiatan produksi cairan. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. kegiatan yang memproduksi. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. Misi. 8. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. sumbangan politik.) (………………………) PT. kegiatan di area yang dilidungi). penggunaan material dari bahan asbes. tembakau atau produk yang terkait.

PAMSIMAS 2011 PT.6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : ………………………… No. KTP : .................................... Pekerjaan : …....………..…………. Alamat : .................................... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah, No. : ........... tanggal ............... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan : Nama kegiatan : pembangunan ....................................................................; pembangunan ....................................................................; dst. dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami. Lokasi kegiatan : .............................................................................................. Jangka waktu hibah tanah : ..........................................................(diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan, misal : selamanya, selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………….. , …………………………. 20 ..... Yang Menyatakan, Pemilik Aset
Meterai Rp.6.000

Satuan Aset M2 Batang

Jumlah/Luas/Volume Alamat Aset Syarat/ yang Disepakati Aset yang diKontribusikan dengan Pemilik

(........................................)
Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Tandatangan

PT.6-02 Surat Hibah Tanah

PT.6-02

PAMSIMAS 2011 PETA LOKASI TANAH HIBAH

Peta harus memuat : 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga 2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah

PT.6-02

PAMSIMAS

2011

Buku Register PPM
Tgl. Terima Pengaduan

UPM

:

Nama & Jabatan : Alamat : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah

PT.7.01
Keterangan

Nomor Pengaduan

Uraian Pengaduan

Catatan : * ** ***

a.Pengaduan Online (Website Pamsimas)

b.Forum Bebas (Website Pamsimas)

c.Email

d.Telepon

e.Faksimili

f.SMS

g.Tatap langsung

h.Surat

i.Kotak pengaduan

1.Hasil Uji Petik, 2.Media Cetak, 3.Media Elektonik, 4.Laporan BPKP, 5.Lainnya. 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Satlak-LKM, TFM, Kades/lurah, TKKc, Camat. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab./kota oleh DMAC, DPMU, DPIU, TKK 3.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC, PPMU, PPIU, TKP 4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional, oleh CMAC, CPMU, CPIU

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-01

induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. Kab. Fax. Contoh: 13030803-1002-01 . Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal. Kolom Tgl.. Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat 2011 KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. HP. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. cukup tuliskan angkanya saja. sesuai dengan no.. cara penomorannya adalah sbb..7. Telp./Kota. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab.PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. Kecamatan dan Desa. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Sijunjung Kec. tanda minus kembali./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. termasuk Telp..7-01 ./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No.

Kab..PAMSIMAS 2011 Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.7-01 . Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kec. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. cukup tuliskan angkanya saja..

7-02 .Pertanyaan 4.Penyimpangan Dana 4. 6. 5.02 Catatan: * 1.Lainnya. 2.Administrasi dan Keuangan. 3.PAMSIMAS 2011 Buku Proses PPM Nomor Pengaduan Tgl.Force Majeur 6. 3.Partisipasi Masyarakat.Kinerja Pelaku 7. ** 1.Lainnya. 5.Penyimpangan mekanisme 7.Pengadaan barang dan jasa. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Kelembagaan.Saran/Usulan atau prosedur 8.Kritik 2.Lingkungan Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7. Teknik.

Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….01) Kolom Tgl. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT. Mulai Proses : Tulis tanggal. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan.7-02 .7.Apabila terbukti penyimpangan dana. Investigasi dan Klarifikasi..... termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja... maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan).. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan.02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD 2011 KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec.... diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.7.(b).. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi.. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………..(c).. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….. Fax. termasuk Telp. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. (a).Hal-hal lain yang perlu diuji silang. bulan.. HP. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi.. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses... Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori..PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan.(d).

Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. Verifikasi. : Identifikasi. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.PAMSIMAS Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM 2011 UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.7.7-03 .

PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD

2011

KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP.

Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl.: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel., Kec., Kab./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). Kolom Identifikasi, Verifikasi, Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi; Sudah jelas. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas, dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu, tempat dan nama para pihak yang terkait. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang).

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-03

PAMSIMAS
Buku Status PPM
Tgl. Terima Tgl. Selesai

2011
PT.7.04

UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Media / Sumber Kategori Bidang Derajat

Nomor Pengaduan

Status *

Penjelasan Umum

Keterangan

Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.; Proses atau Selesai, sesuai kondisi pada saat pelaporan.

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-04

PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT.7.04):

2011

Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya, pada hari KAMIS, MINGGU KE 4. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Tgl. Terima: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Selesai : Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan, Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03) Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu,dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan, Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima, Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan,

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-04

.PAMSIMAS Kolom Status : Jelas.. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolomkolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT... Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….. 2011 Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses..Apabila terbukti penyimpangan dana.(c)........(d). Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………...... Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.(b).. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. (a)..7-04 .. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana..

….. Nama: …………….7.. Para Pihak(*).….…. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.PAMSIMAS 2011 PT.. Jabatan Nama: ……………………………………. investigasi dan klarifikasi. dan sebagaimana hasil verifikasi. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya..… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No.……………… Jabatan Nama: …………………….….7-05 .……….05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. (tanggal/bulan/tahun) …………………………. Reg.. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut. Pengaduan: …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

20 Pelapor.20 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 JMl Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen Peta RTL berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 0-6 Bln 20 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG NILAI > 24 YG STOP JAMBAN YG STOP n BANGUN Bln BABS DIBANGUN BABS JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN Desa ODF YG JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 5 18 19 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………. :………………………………. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Angka Diare Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader Jml Natural leader 13 : …………………… : 20…..7-20 .PAMSIMAS 2011 MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :………………………………. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya sistem Monef Adanya sanksi bagi BABs PT.7.

tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor.7.7-21 . SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JML SARANA JMl JIWA JMl KK ADOPSI CTPS YG AIR BERSIH SABUN ADOPSI CTPS CTPS DIBANGUN 8 9 HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 BULAN TAHUN KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT JUMLAH SARANA YG DIBANGUN FISIK YG MEMENUHI SYARAT BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT JUMLAH MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 15 16 17 18 19 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.PAMSIMAS 2011 PT. tidak berbau.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS. terdapat genangnan air. dll Format Pemantauan Komponen B PT. lantai dan sekitarnya kotor.

PAMSIMAS 2011 PT.7-22 .7.22 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2. Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->