PAMSIMAS

2010

DAFTAR ISI
1 PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN 1.2 PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pleno Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (PT.2-01) (PT.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Berita Acara Pleno Pembentukan LKM (PT.2-03) Berita Acara Pleno PJM ProAKSI dan Opsi (PT.2-04) Dokumen PJM ProAKSI (PT.2-05) Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06) Berita Acara Pleno RKM (PT.2-07) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-15) Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya (PT.3-16) Buku Material/Bahan (PT.3-17) Rencana Anggaran Biaya (PT.3-18) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-19) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (PT.3-20) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-21) Berita Acara Revisi (PT.3-22) Lampiran Berita Acara Revisi (PT.3-23) Berita Acara Pertanggungjawaban Dana (PT.3-24) Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat (PT.3-25) Berita Acara Uji Fungsi (PT.3-26) Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-27)
KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

2

3

i

PAMSIMAS

2010

4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMELIHARAAN DAN KEBERLANJUTAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BP (PT.4-01) SPAMS) Berita Acara Pleno Refleksi Capaian (PT.4-02) Berita Acara Pleno Rencana Kerja Penguatan (PT.4-03) Berita Acara Pleno Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa (PT.4-04) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-04) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-05) Undangan untuk Pengadaan Jasa/Pekerjaan (PT.5-06) Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-07) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-08) Surat Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09) Rincian Harga Penawaran (PT.5-10) Berita Acara Pengadaan (PT.5-11) Berita Acara Pembukaan Penawaran, Penetapan Pemenang (PT.5-12) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (PT.5-13) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat

5

6

(PT.6-01) (PT.6-02)

7

(PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-20) (PT.7-21) (PT.7-22)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

ii

PAMSIMAS 2011

1. PENDAHULUAN
1.1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi

1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku
Pengguna Organisasi masyarakat (LKM, Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC)

Fasilitator Masyarakat

Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

1

terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga. KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS 2 . Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM.PAMSIMAS 2011 Pada buku ini. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.

.2-01 ..... laki-laki.. .2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. bulan……….. laki-laki ……………. kaya dan miskin.... ………………………… PT. yang terdiri dari perempuan …………… orang.2-01 BA Pleno Imas PT..PAMSIMAS 2011 PT... orang dan dipimpin oleh ………………………………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.. perempuan... tanggal………. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..tahun.... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah ……………………...

2-02 1 .. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS. Kecamatan ……………………………. : ……………………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama... Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel……………..PAMSIMAS 2011 PT. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas …………. PT.. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ……………….. PUSKESMAS…………………………………. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu.2-02 Sertifikasi CLTS PT.2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA………………………….. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………..

PAMSIMAS 2011 SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri.2-02 Sertifikasi CLTS PT... dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. …………………. ………………………. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3.2-02 2 . di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………... serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……………………. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.

. : …………………………………....... Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………...... : …………………………………. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………..... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Ketua/Koordinator LKM Anggota : ………………………………….....2-03 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan ………….............. : …………………………………. di Desa/Kel... Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui... laki-laki …………….....2-03 ... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat.......PAMSIMAS 2011 PT..... orang dan dipimpin oleh …………………………………..... yang terdiri dari perempuan …………… orang.. . ………………………… PT....... : ………………………………….... : …………………………………..... Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : ………………………………….... kaya dan miskin... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. : …………………………………..... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Unit Pengaduan Masyarakat : ………………………………….. : ………………………………….......... perempuan....... tanggal .. laki-laki..2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT....

..2-04 1 ..tahun...... Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………....PAMSIMAS 2011 PT. kaya dan miskin. Rp Sumber dana Ket Mengetahui... perempuan. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.. ………………………… PT.2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari ………………….. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………. bulan………....2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. Rp Sumber dana Vol 20........ Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum. yang terdiri dari perempuan …………… orang. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut . laki-laki …………….. laki-laki. tanggal……….. No.

Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..... melalui 2....... orang dan dipimpin oleh ………………………………….......... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya...... Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………... perempuan... Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………...... Dengan jumlah peserta keseluruhan ……………... dan peserta perempuan………………………..... yang terdiri dari perempuan …………… orang..2-04 2 ..… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .. bulan……….................. Mengetahui................. ………………………… PT... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1... laki-laki...... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari ………………….. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan kegiatan:………………………………………………………………………. laki-laki …………….. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………........di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..........PAMSIMAS 2011 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS...... 3..tahun........... tanggal………...... kaya dan miskin. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-laki………. dan sarana Sanitasi adalah …………………………………… yang akan dilaksanakan secara : .2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT.......

..... KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :..2-05 Format PJM ProAksi PT............... KABUPATEN/KOTA :.......................................................................PAMSIMAS 2011 PT............2-05 1 ...... PT......2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PRODRAM PENYEDIAAN AIR MINUM. KECAMATAN : ...

.... PT. Desa . kami masyarakat Desa ................... Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS....2-05 2 .. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat... LKM ............................. Kecamatan............. Kabupaten....... prasarana sanitasi dan kesehatan.2-05 Format PJM ProAksi PT.........PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT. ............... Penyusun. 20..... untuk penyediaan air minum........ Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa...... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut... telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)..................

.. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas. dusun. .......... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk..... ...........merupakan salah satu desa di Kecamatan ........ pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis.... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki..... Di desa .... yaitu.. 2........... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1..... Masyarakat Desa.... Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan.. 4... 5.. pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa.... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa .. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun............... dll.... mandi dan mencuci di sungai. 3....... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin.. Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa .... mata pencaharian utama adalah.... Latar Belakang Desa ..2-05 3 .(isi dg nama desa)..... buang air besar di sungai...PAMSIMAS 2011 BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1...... maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi.dusun. adalah ...... pengelola asministrasi keuangan.. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. dusun..... Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih......... PT..... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun........ Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan.. Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah...........2-05 Format PJM ProAksi PT....1. yaitu dusun...... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan..... sering terjadi penyakit .. di semak-semak dan dan dihutan..yang terdiri atas .

Tabel I-1.. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2...2-05 4 ...s. tahun . Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa . Proyeksi Penduduk Desa..2-05 Format PJM ProAksi PT. dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2. Data Penduduk Desa tahun ……….....PAMSIMAS 2011 1.……….........d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT. s...2...d …………...

PAMSIMAS 2011

1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi
1.3.1. Kondisi Sarana Air Bersih
Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ................(masukan informasi penyebabnya) ...... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur, ,,,,…, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa ….. Tabel I-3; Kondisi Sarana Air Minum
SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Sumber: Data Transect Walk

-

1.3.2. Kondisi Sarana Sanitasi
Sebagian besar masyarakat desa ............... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ......... ..... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. · · · Jamban dengan tangki septik .......... Kakus Cemplung...... .......... Lain-lain...........

(dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan)

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

5

PAMSIMAS 2011
Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi Desa
DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk

Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

No

Tempat Terbuka (KK)

Pemanfaat (KK) -

1.3.3. Kondisi Kesehatan
Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut; Tabel I-5; Kondisi Kesehatan Desa
Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5
Sumber:

2002

2003

2004

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

6

PAMSIMAS 2011

BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum
Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut; § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah ; 5 s.d 10 tahun ; 1 s.d 5 tahun ; ; 30 liter/orang/hari ; 60 liter/orang/hari ; 90 liter/orang/hari

Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,……….., 2009 s.d 2013
No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber:

2010 -

2011 -

2012 -

2013 -

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

7

d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT.2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut.PAMSIMAS 2011 2.2-05 8 . Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s. Tabel II-2.2-05 Format PJM ProAksi PT.

2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 9 . 10 unit Kampung F.1. 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ PT. Tabel III-1. Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E.PAMSIMAS 2011 BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH 2. Rencana Pembangunan Sarana Sesuai dengan proyeksi kebutuhan. direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut.

000 75.000 20.000 274.000.000 2.000.000 2.000.000.000 20.000 444.000 65.000 10.000.2-05 Format PJM ProAksi PT.000 50.000 75.000 2.000 20. Rencana Pendanaan Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya.000 10.000.000.000.000 15.000.000.000 10. Keuangan c.000 2. Operasi & Pemeliharaan b.000.000. 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a. maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.000 20.000 75.000.000.000.000.000.000 75.000.000.000.000.000 1.000.000 100.000 35.000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15.000.000 10.000.000.000.000.000 16.000 2.000 20.000 25.000.000.000 10.000 10.000.000.000 2.2.000 14.000 20.000. Tabel III-2.000 250.000.000 18.000 2.000.000 18.000.000 2.000 200.028.000.000.000 15.000. 10 unit Kampung F.000. Jadual Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan.000 10.PAMSIMAS 2011 2.000 20.000.000 17.000 14.000.000 5.000.2-05 10 .000.000 16.3.000.000 15. PT.000.000.000 20.000. Rencana Pendanaan (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E.000.000.000.000 75.000 65.000 17.000.000 50. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50.000.000 2.000 20.000. Kewirausahaan d.000 20.000.000.000.

..2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota ......2-06 Format RKM Buku I PT.. LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI (Buku I) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 1 .PAMSIMAS 2011 PT..

.............. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP..…….................2-06 2 ............) (........................) (…………………... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota ….................. Konsultan WSE Konsultan HH (…………………....................................................) (…………………... ................. (……………………….... Diketahui...................... Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec......................... .............................) Koordinator Fasilitator Diperiksa.......... ………………….....) Disetujui.... : : : : : ............... .....................…….PAMSIMAS 2011 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan......2-06 Format RKM Buku I PT................................. ………………… ) PT... ( NIP. ……………… ) Disahkan.……...................…….......

...) PT...... Desa/ Kelurahan...........2-06 3 ........ 20...2-06 Format RKM Buku I PT.. Koordinator LKM Desa/Kelurahan......... Kabupaten.... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya.. miskin...................... Kecamatan. kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI)....... yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan......... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum.... (……………………….......... Penyusun..................... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat..... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa.....PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT...... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)... dapat terselesaikan dengan baik...

3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. 1. penyusunan PJM ProAksi. topografi. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. proses pembentukan LKM. sosial-ekonomi masyarakat.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS. PT. proses IMAS.2-06 Format RKM Buku I PT.PAMSIMAS 2011 BAB I PENDAHULUAN 1.2-06 4 . sarana dan prasarana yang ada. dll.

Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum (rumah/kk) 4 Sarana sanitasi (rumah/kk) 5 diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. sesuai dusun masing-masing diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.PAMSIMAS 2011 BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Jumlah Penduduk Laki-laki Perempuan Jumlah Dusun/RW (1) (2) Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki.2-06 Format RKM Buku I PT. menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2. sesuai dusun/RW masing-masing diisi total jumlah penduduk. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1. 2. sesuai dusun/RW diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi. Data dan Informasi Masyarakat 1.2-06 5 . menurut data Pemetaan Sosial diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW PT. menurut data Pemetaan Sosial 1.1. sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan. 3. menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.

..... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Jumlah (2) Lokasi (3) jelas diisi jumlah fasilitas kesehatan diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan 1........4 Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : Kolom (7) : Kolom (8) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT..PAMSIMAS 2011 1...3 Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:....2-06 Format RKM Buku I PT..2-06 6 ...

Kapasitas masyarakat Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. Identifikasi masalah dan analisis situasi Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. B. meliputi : air minum. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. Air Minum Sanitasi C. Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. kesehatan dan sanitasi. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA).PAMSIMAS 2011 2. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A. Perilaku Kesehatan D.2-06 7 . L/P. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. dll). diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Sanitasi. bambu. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. dan peningkatan kapasitas masyarakat. dll). Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. PT. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya.2-06 Format RKM Buku I PT. diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. tua/muda).

PAMSIMAS 2011 PT.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota….2-06 i ..2-06 Format RKM Buku II PT. ……………………….. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.

) Camat Kec................ ( NIP....................................…….. Konsultan WSS Konsultan HH (…………………... (………………………………) (.................. .......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. (………………………........) (…………………........ Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui....................) (…………………......2-06 Format RKM Buku II PT.... .......................…….....................) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa..) Disetujui............................2-06 ii .......................... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP.. …………………........................ ... LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan..……............................. : : : : : ......... Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …...........……........................................... ………………… ) PT............. ……………… ) Disahkan....

........................................................ : .....................................Tanggal : ................. Koordinator/Ketua LKM (.................. Kepala Desa/Kelurahan.....) (....................................................……..................................) PT.................. .......... (………………………... Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ............................................2-06 Format RKM Buku II PT...PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….... atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : ..........Mulai Tanggal : ........... .......... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan.................. Nomor Tanggal : : ......... LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS...... ...................................................Tanggal : .................................... untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat.............. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya....................................................... .......................................2-06 iii ......................... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini........... : ........................ Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan ...................................................................) Mengetahui.Nomor : ...... 3...................... 2...... 3.............. tahun.......................................................................Nomor : ..... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ..........................................Selesai Tanggal : ................................

... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT..... LKM.. Kabupaten.. 20................ serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.................. penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan............... Desa/Kelurahan........ Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini..... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi. laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat... PT.2-06 iv ...........2-06 Format RKM Buku II PT....... miskin.................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………................. Kecamatan.. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya........ dapat terselesaikan dengan baik.. Penyusun.......

.................................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ...............................2-06 Format RKM Buku II PT...................................................... 6 3..................... 1 BAB 2............................ REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM .......................... RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT .............................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL .............................................. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT ....................... 13 8..................... 2 2.............................................................................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH ................. 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ............ 9 BAB 5.vi BAB 1.................................................................................................................................................1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ....................... 2 2........................2 1..............2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN ............................................................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN ....1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ...................... 1 TUJUAN ..................................................... 10 BAB 6............................. 11 BAB 7........................ 6 3.................................................... 15 PT............................................................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ............................................................................... JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS . 14 BAB 10.................................................................... DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ........................... 1..1 1................... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ...........................................................................................2 Badan Pengelola ................................3 PENDAHULUAN.............1.............. DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ................................................................................................................................................................................................................2-06 v . 13 8........................................................................................ 12 BAB 8.........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………................................................................................ RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT............ RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ........................................................................................... 4 2................ 1 LATAR BELAKANG .................................. 11 6.................................................................................................................. 13 BAB 9....................... 5 BAB 3.....1 Pendanaan Kegiatan ............................................ 6 BAB 4................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL...............................3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ..... 2 ATAU 2................................. 11 6.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT INFORMASI UMUM 1. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan.2-06 Format RKM Buku II PT. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah 5. Data awal komunitas Miskin Menengah Kaya Total Total (%) Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk) : : : : INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas) Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK 4.2-06 vi . Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah PT. sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya 3.

Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: ... Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total 7. 6.. Biaya RKM (dalam juta rupiah) Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total 8.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….....2-06 Format RKM Buku II PT...sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah) PT.......2-06 vii .

PENDAHULUAN 1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dan pelatihan masyarakat. 1. BAB 1. dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum. sanitasi. PHBS.1 LATAR BELAKANG Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.2 TUJUAN Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS.2-06 Format RKM Buku II PT. serta tugas dan tanggungjawab.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Uraikan dan gambarkan struktur. proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat. nama anggota LKM. dan sanitasi di desa/ kelurahan. yaitu penyediaan SAM. 1. PT.2-06 1 . kesehatan.

(7). BAB 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2. antara lain: administrasi dan keuangan. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan.1..1.2-06 Format RKM Buku II PT.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.. debit. 2. letak. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. kualitas air. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4).(8). 2. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.(9).2.(5).1.(6).2-06 2 .2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….1. ketinggian. resiko pencemaran dan lainlain. PT.3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2.

2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1. HU.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. dsb.2-06 3 . yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Misal: KU.2-06 Format RKM Buku II PT. 2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. 2. SGL. Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa. (kode skor M1. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.

2-06 4 .2..5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……..4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2.2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.2-06 Format RKM Buku II PT. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT. ATAU 2. 2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi..6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.2. (kode skor M8. 2. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2. (kode skor M8.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. (kode skor M8.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

2-06 5 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2. 2.2.5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2.3 2.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2. Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2-06 Format RKM Buku II PT. diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.3.. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. 2.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM.3.

BAB 3.1.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sekolah PT. Masyarakat Pelaksana (8) B.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) Kolom (5) : : Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) jelas diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud 3.2 3. 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3.1.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.2-06 6 .2-06 Format RKM Buku II PT.

Misal: bidan desa.(8). dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). dll.(6).2 3.(9).(5). CTPS.(7). 1x sebulan. dst.. guru UKS.2. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.2. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.3 3.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. misal: 1x seminggu. PT. 3.2-06 Format RKM Buku II PT. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.3. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 3.2-06 7 .3.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.

3.3. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. PT..2-06 8 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat.2-06 9 .2-06 Format RKM Buku II PT. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. BAB 4.

BAB 5.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.2-06 10 . JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No.2-06 Format RKM Buku II PT.

PT. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. dan sebagainya.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. 6. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. dan sebagainya. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS).2-06 11 . BAB 6.2-06 Format RKM Buku II PT. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air.

Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 12 . dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan Contoh tabel Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : : berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat. PT. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat. termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. BAB 7.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM.

1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. BAB 8. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT Setelah implementasi program selesai dilakukan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa.2-06 Format RKM Buku II PT. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P. serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana. Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana. yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8. dan pengembangan terhadap sarana yang ada.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL.2-06 13 . serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat. PT. dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola.

. DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan 1 2 3. PAKET ……………. PAKET ……………. BAB 9.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM..2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 14 . PAKET ……………. PT. dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. dan ditunjukkan pada Lampiran …. BAB 10. 2. PT. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 15 .

3. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. 4. 3. 2. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. 9. 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 5. 4. 2. Operasional LKM.2-06 16 . LAMPIRAN RKM 1. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. 6. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. 10. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. 7. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 2. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. 3. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah. 5.2-06 Format RKM Buku II PT. 8. 6.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5.

RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 17 ..2-06 Format RKM Buku II PT. Contoh Lampiran 4.

RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (………………….2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….) PT.2-06 18 . Contoh Lampiran 5. JADWAL KEGIATAN ……….) (…………………….

....... KEC .......) (…………………………….................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (...... DAFTAR KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN .................................... Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui.....) PT..2-06 Format RKM Buku II PT...................2-06 19 ......

. Fasilitator Masyarakat (............2-06 20 ....... Contoh Lampiran 13............... DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN ........PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….............) Satlak Pamsimas (……………………………...............2-06 Format RKM Buku II PT....) PT................. No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui.. KEC .........

2-06 Format RKM Buku I PT. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. 5. Format ProAKSI terlampir. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. VI. 3. Kesehatan dan Sanitasi. 1. pemicuan. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. Pleno Pembentukan LKM. 6. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. V. 4. VII.PAMSIMAS 2011 III. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. Tanggal Mulai Selesai 2. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan. Lampiran Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. Dokumen PJM ProAksi PT. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum.2-06 8 .

.2-07 .2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….PAMSIMAS 2011 PT. Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Mengetahui. tanggal………. ………………………… PT... bulan………. laki-laki...... orang dan dipimpin oleh …………………………………....... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total ……………………...tahun.. kaya dan miskin. perempuan. yang terdiri dari perempuan …………… orang. laki-laki …………….....di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………...

2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : …………………………….2-08 1 .2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga. 6. dengan nilai total penawaran sebesar Rp.. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. : …………………………….. ………………………………… ………… ……………………….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. :……………………………. ……………………………………. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. ……. ……………………………………. : ……………………………. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. …………… Kecamatan ……….. 4.PAMSIMAS 2011 PT. : ………………………………….. Kecamatan ……………….. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. (……………………………………) PT. . 5. Nama 3.. ……………………………………. Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. RKM desa. Nama 2. : …………………………………. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. ……………………………………. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. Nama 5. Menyetujui . Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya …………………………………. Nama :……………………………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. : ………………………………….. (……. . ……………………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. ……………………………………. Nama 4.. : …………………………………. 3.. PT.. …………………………………. ………………………………… …………………………………. 2.

Nama 5. PT. ………… …………. Nama 2. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1.PAMSIMAS 2011 TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. ………… …………. …………. Nama : ………………. Nama 3. : ………………. : ……………….2-08 2 . PT. : ………………. : ………………. Nama 4.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga.

2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .PAMSIMAS 2011 PT.

PAMSIMAS 2011 INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 1 .

KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) 3. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III). 2. HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 7. 2. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. 10. 4. 4. PT. 5. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). 3.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. 6. 9. 8. kesehatan dan sanitasi. 5. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II).2-09 2 . RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V). Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). 6. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Buku I 1. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII).PAMSIMAS 2011 I.

PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum.2-09 3 . Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) Tidak ada No 11. URAIAN 12.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS 2011 KELENGKAPAN Ada RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat Lampiran : Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.

PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progrss CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahub HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan PT. sanitasi.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang. 3.PAMSIMAS 2011 II. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. pembukuan dan pengelolaan keuangan. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. 4. · Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). No BUKU I 1.2-09 4 . HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1.

2-09 5 .2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR 3. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). frekuensi atau volume kegiatan. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan. lokasi sasaran.PAMSIMAS No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4.

2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN 9. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6. pelaksana kegiatan.PAMSIMAS No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR waktu pelaksanaan kegiatan. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR 5.2-09 6 . Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) PT. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring. 7. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat.

dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI INDIKATOR Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM.2-09 7 . Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS No 10. 11.

................................................ ....................................................... Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………...PAMSIMAS 2011 PT................... Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa................................2-10 BA Evaluasi RKM PT........................................................ ............................................................................................................................................................................................................................2-10 .. ....2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………......................... .......... No........................ ................................ Nama Ketua Jabatan Tandatangan Sekretaris Anggota Anggota Anggota PT......................................... Catatan : ............. Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………......................................................................... ................................................................................................................ ... Kecamatan ………………......................................... BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ………………….............................................. Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan.................................................................................... 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: .

: 1. (………………………………………. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KETUA LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera.. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.2-11 ..PAMSIMAS 2011 KOP SURAT PT.) (……………………………………….) Tembusan Kepada Yth. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”. Seluruh anggota TKK BA Pengesahan TKK PT..

. kab.. bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ................/ kota ......3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT........000...................... Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel.... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20.......500.......... bulan ...tahun .PAMSIMAS 2011 PT.. tanggal . Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab................... 3.. kab........ sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.......... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat a................ 2..... ……………........ tahun dua ribu ……….................. kami yang bertanda tangan di bawah ini : I... tanggal ..../ kota .............. nomor ...... a.. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II........ nomor ............. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya............. bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan .... kecamatan .......... kecamatan .................... 20............. b.... . Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama................ No.. Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1......../kota .......... RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I PT... tanggal . Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ........ (dengan minimal Rp 27. berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor .... tanggal .. berdasarkan Akta Notaris .......00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II.. b... II............... tanggal ...3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini ..... nomor ........ I. 4........... c..... tahun 20.3-01 1 ..... 5.... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ............ tanggal ...................................... provinsi ....... c..

. stempel tandatangan. tandatangan.... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash).........PAMSIMAS 2011 Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.................... meterai.......................................... (..... dalam bentuk inKind (bahan.) hari kalender.. Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota …………………….. Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp... ....... Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………......... ...... Pihak Kedua.... pada hari dan tanggal tersebut di atas........... stempel (........... SKPD Pamsimas Kab...3-01 2 ......../ Kota .............. ..... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di . 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT................ tandatangan...) PT...............) Mengetahui........................... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah .... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II......... meterai.......... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini........................... stempel (...... tenaga........ Pihak Pertama......) (..... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini..

dan Fasilitator Kesehatan (HH)......3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT...3-01 3 . tanggal..... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH)............. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak........ dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota.. 6. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. mesin.... dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah...PAMSIMAS 2011 SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. sebagai Pihak Pertama........ dengan bantuan Fasilitator Masyarakat.. DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).... Barang-barang berarti semua peralatan.. 10.... PPK kabupaten/ kota .. 3.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan... 5. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS)... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.... 4. PT. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat. 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)... 7.... meliputi... 8......... Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan........ direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota. 9. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan .berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota.... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. 2.. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD). Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak..... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1. no .

4. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 3. 3. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Semua bahan-bahan. kecamatan. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Tenaga Pelaksana 1. tata cara transaksi dan kewajaran harga. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. 3. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. IV. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan PT. kabupaten. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. bahan lokal dan tenaga gotongroyong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. 2. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 4. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. III. dsb). Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 5. 2. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. 5.PAMSIMAS 2011 2.3-01 4 . berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. pengelolaan dana.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat.

Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Administrasi dan Pelaporan 1. faktur. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi in-Cash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.PAMSIMAS 2011 perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan.3-01 5 . 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. galian. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. bukti pembayaran. bon.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. VI. dsb. 6. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. CMAC/ PMC. 5. 3. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. PT. BPKP atau misi World Bank). terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. dan dana kontribusi in-Cash masyarakat sudah di rekening LKM. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. PMAC. V. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. 2. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. nota.

3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : PT. dan tahap III: 40%. iii.PAMSIMAS 2011 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. tahap II: 40%. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.3-01 6 . Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan ii. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. tahap I: 20%.

Penangguhan pembayaran 3. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. jadwal pelaksanaan.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT.500. SPM dengan Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp.. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll... cara pengerjaan..... · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. 27.... 192..3-01 7 . · SP2D APBD. mencapai 50%.. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III... tenaga kerja... manajemen pelaksanaan.PAMSIMAS 2011 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan...... · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). DPA nomor . Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. tanggal . administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan.. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. peralatan.. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan VIII.. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp.. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII. PT. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM. IX.000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD. 3.... Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2..500. 2.

Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. Hak dan kewajiban masyarakat j. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : . Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. XIII. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. 3. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i.PAMSIMAS 2011 Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 4. Realisasi pencairan dana h. Transparansi 1. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. XII. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2.Bencana Alam . XI. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b.Kebakaran . 2. huru-hara. pemberontakan. b.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. maka : a.Perang. PT. Jangka Waktu Pelaksanaan 1. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. X. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Jadwal pelaksanaan g.3-01 8 . 2.

000. XVI. 1. XV.. XIV.. 1.Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.Seorang wakil dari Pihak Pertama .... maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil. 3.sedangkan nilai pembayaran di atas Rp.. 4. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak....s/d Rp. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1.000. 3.000. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1.. dimana nilai pembayaran Rp 250..3-01 9 . Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan. dan 2. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota ... Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu..3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT....dikenakan bea materai sebesar Rp...000....bea materai sebesar Rp.. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. PT.. 2.PAMSIMAS 2011 2. 2.. 6. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. Penyelesaian Perselisihan 1..000. yaitu : ..000.000.Seorang wakil dari Pihak Kedua . Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1. di atas....

tahun dua ribu …. propinsi ……………………..3-02 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20…. 6. kabupaten/kota ………………….3-02 1 ./Kota : Provinsi : Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan …………………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.PAMSIMAS 2011 PT. ………………. bulan ……………. dst.. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA) No 1. 2. dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. 5. kecamatan ……………………. di …………………. Yang dilaksanakan pada hari ……………...….. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja PT. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab... tanggal ………………………. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas. 3. 4.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT..

PAMSIMAS 2011 2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM …………………… 20.……. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN) No 1. 2.………) (……………………….3-02 2 . JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya. ………………………. 3. dst.… Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas (……………………….………) PT.………) (………………………. ………….3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT.………) Mengetahui DPMU Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota (………………………..

.........500......................... kabupaten/kota ................................... : nomor .....3-03 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : ............ tahap (I...... III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ............ tanggal ................................ tahun dua ribu .....................PAMSIMAS 2011 Lampiran 2....................... kecamatan ................................ propinsi ...................................................................................... bulan ................. 2) Rincian penggunaan dana : § § § PT................... propinsi ...... : Rp.... II... 192..............3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.................................. yang bertanda tangan di bawah ini : I............ Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ............3-03 1 ................ Form BAPPD PT.......... Nama Jabatan Alamat II...... Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan .......... tanggal ................................................ Pembayaran : .. tanggal .................. kabupaten/kota ............................................. Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor .................. telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM............. Pada hari ini ......000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan ............

................... sebesar Rp.. maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke .....................nama pemilik rekening.... bank .............. nomor rekening .3-03 2 ............ ( ........................................ ........................ Koordinator LKM desa/kelurahan.... ) PT................................................................ Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat....../kota .................................................... § § Rp.... 20..... ................... ) ( . ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab.............. dengan rincian : Rp.PAMSIMAS 2011 Lampiran 2............ 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan..3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT....... Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi..... ( ............... § Rp.. ..................

......... kecamatan . tahun 20…............................000... 3....(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II....... tanggal ........... kabupaten/kota ............................................... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20…....tahun ................. tanggal .. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... nomor ..... tanggal .... propinsi .....3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini .. bulan .....3.. SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.......... kecamatan ... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota . kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.... nomor .......... tanggal ...3-04 1 ........500...... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan ................................... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II..................... nomor .... berdasarkan Akta Notaris .... 5.. kabupaten/kota . Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1.......... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ................ 192........ 4.. tanggal ........... Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya............ Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama........................ bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ................................ tahun dua ribu ……………………................... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ................PAMSIMAS 2011 PT............ berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.....4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT....... 2...

...... Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.................4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT........ 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.... pada hari dan tanggal tersebut di atas.) (............. c.......... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini..... b....... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .................... Uraian Kegiatan Volume Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini............ ............ (.3.................. (.PAMSIMAS Harga Satuan (Rp) 2011 No.... 55. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II............... Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ...) Mengetahui.................000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.............. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini..000.. RKM II : a.. Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II.......... RKM I : a...............) PT.. Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ............3-04 2 ............................... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp.......) hari kalender.. (....... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ...

.... 8. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD).. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota. no ...berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat....... dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.... tanggal. dan Fasilitator Kesehatan (HH)... sebagai Pihak Pertama. 9... Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD).. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.. 2..... PPK kabupaten/ kota . Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan.PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN 2011 I. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak........ 6. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak.... 5. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat............... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.3. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS). 10....... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan . 4......... 7........... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi.... mesin. Barang-barang berarti semua peralatan.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah..3-04 3 . 3... PT.. meliputi.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.. Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH).. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota ... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan.........

menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. IV. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. 4.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut.PAMSIMAS 2011 2. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 3. pengelolaan dana. 5. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai.3.3-04 4 . tata cara transaksi dan kewajaran harga. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Tenaga Pelaksana 1. III. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 4. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. 3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Semua bahan-bahan. 2. 3.

5. Administrasi dan Pelaporan 1. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. VI. bukti pembayaran. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. BPKP atau misi World Bank). Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. CMAC/ PMC. kabupaten. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. galian. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. V. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. 4. 6. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan.3. 3. faktur. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. kecamatan. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. 2. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. dsb. 6. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani.PAMSIMAS 2011 dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. bon. PMAC. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM.3-04 5 . dsb). nota. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.

3. tahap I: 20%. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. dan tahap III: 40%. iii. PT. tahap II: 40%. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii.PAMSIMAS 2011 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.3-04 6 . mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.

· Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. PT.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.3-04 7 . · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. · SP2D APBD.3.PAMSIMAS 2011 Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. mencapai 50%. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).

...PAMSIMAS 2011 PT........................................ : Rp... (... (................. tanggal ........ : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke ......... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.....3-05 1 ......... dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat........ tanggal .. 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi.................. 20......) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .............. propinsi ..................... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat. .................... ..... tanggal .....3-05 Kwitansi KPPN PT..............) PT............................................ dan BAPPD nomor ........................ Koordinator LKM desa/kelurahan .. Yang menerima.......... sesuai dengan SPPB II nomor ...............3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .

.......PAMSIMAS 2011 PT......... s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Jumlah Kumulatif 6=4+5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah 9=5*8 Kebutuhan 3 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………...3-06 1 ........) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………...... 1 Uraian 2 Volume Real..……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (....) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (…………………………....) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (........………………...3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………. Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT....) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT.3-06...........) …. RPD ke : No....

. Sisa kegiatan ................... § LPD tahap 1 sebesar Rp. ) ( .. Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ..PAMSIMAS 2011 PT........... untuk digunakan sebagaimana mestinya................. LKM DMAC ..................3-07 ............ Nama Koord.................. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya..............Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1....... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan........ dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .. kecamatan .3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT.................. tanggal ...... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan........................% berupa : pelatihan ........ .% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.. pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai .......................... bulan .................%.................. § LPD tahap 2 sebesar Rp........................% berupa : pelatihan/penyuluhan .................. 3.. kabupaten/kota . 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.......... 2.......................... ) PT..... Sisa kegiatan . 2. Pada hari ini ....3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : . tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ....... Yang membuat berita acara: No.......% berupa : pekerjaan .............. .................. provinsi ....... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai .%.................................. 1. 4.................. Sisa kegiatan .. ..........................

...... :... :............ 2.. 3.... A. :........... 2..... Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT............... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1...........................................3 1............ TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama.....................3-08 Format Verifikasi PT..3 1............. :... Rekomendasi Verifikator No.....................PAMSIMAS 2011 PT.. 2......................... 2.3 2.3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :................ 1..............3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B..................3-08 ...... :. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No.

......................... . 20...... tanggal .......………….....% dan sisa kegiatan .. dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga).... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. kabupaten/kota .....................) DMAC WSS ( . tahun dua ribu ........ ........ ..% berupa : pekerjaan ........ untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat.....................PAMSIMAS 2011 PT...% berupa : pelatihan ... tanggal ....3-09 ................... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai ...000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah).............. 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi............................) (……………....... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)......... sebesar Rp.............. .............) DMAC Pemberdayaan DMAC Kesehatan (……………. tahun ....... propinsi .………….......................) (…………….......... Koordinator LKM Desa/Kelurahan ....…………. bulan ....................... ........................ ...... Kepala Desa/Lurah ...3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan . Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp ................. ........... dan dibuat dengan sebenarnya ..............% berupa : pelatihan/penyuluhan . § LPD tahap 1 sebesar Rp....... berdasarkan SPPB II nomor ................... ( ...% dan sisa kegiatan ................... dapat dibayarkan.......................... § LPD tahap 2 sebesar Rp.............. 77........ kecamatan ......... . § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ..............000....................... Demikian surat pernyataan ini..................) PT......% dan sisa kegiatan .. Ketua DPMU (…………….... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini .......................) Mengetahui..... § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ................................. Kabupaten ..............…………...........3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT...

.…. Biaya operasional proyek b..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) ………………….. 1) Kegiatan RKM I a..3-10 . Kecamatan …………………….. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ……. dan SPPB II Nomor …………. c.……… Tanggal ………………. Kabupaten/kota ……………………. Pelatihan administrasi keuangan.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. dan Pelatihan tekni c. Kegiatan RKM II a.. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).).... Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota ……………………. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. Propinsi ………………………. Desa/kelurahan ………………..…….…… Tanggal …………. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. : …………………………………….PAMSIMAS 2011 PT.

(…………………………….) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan ……………………. (…………………………….. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan …………………..) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT.3-10 . Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota …………….PAMSIMAS 2011 Pihak Kesatu Koordinator LKM ……………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. Desa/kelurahan ………………..

500.000 10.000 20.000.000 47.000 67.000 Jumlah ……………….015.3-11 1 .500.000 PT.000 28..000 27.020.3-11 Buku Bank PT.000 28.000.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM 30.bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.500.000. Rek…………………….515..005.000 Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah 47.000.. tanggal…. 3-11 LKM………………………….000 28.000 003/2010 002/kas/2010 38.000.520.000 20.PAMSIMAS 2011 PT.000 1. Bendahara Ketua Diperiksa Oleh : TFM 77. Periode : Desa Kec/Kabupaten No Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 Tanggal 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 Penerimaan 5 11.015.015.000 5.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11. Buku Bank No.

) (………………………) (…………………….3-11 2 ..) (……………………….3-11 Buku Bank PT..) Cara Pengisian: 1 diisi no urut transaksi 2 diisi tanggal transaksi 3 diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis 4 transaksi 5 Diisi transasi dana yang diterima 6 diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan 7 pengeluaran 8 kolom 5..) (……………………………….PAMSIMAS 2011 (………………………. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.

000 3.000 1..000. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.500.000 26.000 38.500.000.000 4.000.000 2.000 22.000 21.500.000.000.500.000 8.000.000 1.500.500.500.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000 20.000 8 9 11.500. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….000 500.000.000 1.000 1.000. Desa : ………………….000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.500.3-12 1 .000 2.000. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.000.000 29.000.000 1. Dikerjakan.000 1.500.500.000 500.000.000 3.000.500. Penerimaan (Rp) No.000 ……………….000 1.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.000 8.500.500.500.000.000.000.000.500. Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp./………….000 1.Alat . ………….000 Jumlah 11.000 1.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.500.000 6.000 2.PAMSIMAS 2011 LKM……………………………….000.000 8.000 9.500.000 3. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000 20.Kwitansi dll) dengan no.000.500.000.3-11 Buku Bank PT.000.000.000 1.000.500.000 9.000 24..000 _ 38.000 78. Bahan.000./………. Koordinator LKM Diketahui.500.000 2.000 5.000 1.000 29.000 2. ……………….000 002/2010 03/U/2009 77.000 1.500.000 500.000 21.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 5 6 7 27.Upah.500.000 27.000..000 1.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38.500.000.000.000.

PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)

2011
PT. 3-13

Rp Rp

………………………… ………………………… Rp ………………………

B

Rp Rp Rp

………………………… ………………………… …………………………

C. Digunakan untuk

Rp Rp

……………………… ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. Jumlah 2.

Rp Rp Rp Rp

………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

Kegiatan……………………………………. Belanja: Rp 1. ………….. Rp 2. ………….. Rp 3. ………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)

………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp Rp ……………………… ………………………

dst

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… …………………………

Rp Rp

……………………… 0

G #

Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………..) Diperiksa: TFM (………………………………………..)

……………………….., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………)

PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan

PT.3-13

1

PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)

2011
PT. 3-13

Rp Rp

………………………… ………………………… Rp ………………………

B

Rp Rp Rp

………………………… ………………………… …………………………

C. Digunakan untuk

Rp Rp

……………………… ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. Jumlah 2.

Rp Rp Rp Rp

………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

Kegiatan……………………………………. Belanja: Rp 1. ………….. Rp 2. ………….. Rp 3. ………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)

………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp Rp ……………………… ………………………

dst

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… …………………………

Rp Rp

……………………… 0

G #

Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………..) Diperiksa: TFM (………………………………………..)

……………………….., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………)

PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan

PT.3-13

1

PAMSIMAS 2011

PT.3-14
LKM……………. Buku In Kind Periode………………..

Desa Kecamatan, Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No. Bukti 3

: : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11

Uraian 2

Volume 4

Total (Rp) 6: 4X5

Jumlah ………….., tanggal…bulan….20…..

Dibuat Oleh Unit Kerja LKM

Disetujui Koordinator LKM

PT.3-14 Rekapitulasi in kind

PT.3-14

1 HOK Pekerja : Rp.3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT. . Pk Tk Md Rp. . ………/………/………. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT....PAMSIMAS 2011 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . .3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. .. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp.3-15 .. 1 HOK Tukang : Rp.

PAMSIMAS 2011 PT. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.3-16 1 . Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep.

3-16 2 .PAMSIMAS 2011 ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (…………………….) (………………………….3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.) (……………………. PT.

) 7 Sisa yang belum terealisasi dari RKM 8 9 1 0 1 1 Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ……….. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1 2 3 4 5 6 Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.…... 20. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM ……………. dari …….… Material yang diterima No. …… ………..) (…………………….3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : …………………………………….3-17 Buku Material Bahan PT.…….….3-17 ..PAMSIMAS 2011 PT.

Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1.2 3. inkind dan APBD/APBN (…………………) 2 Jumlah incash./……………….2 2./……………….1 3.….. …………………… 20. inkind dan APBD/APBN 3 Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash 4 Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind 5 Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN 6 Satuan/unit Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT.3-18 Form REKAP DAN RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA PT..1 2.3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : ………….1 1. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimensi : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) Pelaksana Pamsimas (……………………………) 1 Uraian Kegiatan (……………………………..) Harga satuan Jumlah incash.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………. ALAT 2.2 1.) 7 8 9 10 11 (………………….3 1… 2..PAMSIMAS 2011 PT./…………….3 2… Sub Total 2) 3. UPAH 3.3-18 .. BAHAN 1.

Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) PT.… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (…………………………….3-19 . ) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (……………………. Rp...…………………20.3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No . Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….PAMSIMAS 2011 PT.

: Rp.. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a... Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT.) PT.. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ……………………………………………….. Promosi. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………...Propinsi……………. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%). hari kalender Pihak Pertama Ketua LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………. : Ketua LKM Desa………Kecamatan…. : Rp... advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Pelatihan administrasi keuangan. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp. 1) Jenis Kegiatan RKM I a...3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I.3-20 .…... : ……………………………………………………..... (4) (5) (6) : …. : Rp.. : Rp. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c... (1) (2) (3) : Rp. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………..PAMSIMAS 2011 PT.. Biaya Operasional proyek b... : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. : Rp.. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.

3-21 .3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Rp. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.PAMSIMAS 2011 PT. : Rp.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (………………………) PT. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)………. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Biaya Operasional proyek b. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (…………………….. Tanggal………). (1) (2) (3) : Rp. : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Dan SPBB II Nomor ………. (4) (5) (6) : …. : Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. Pelatihan administrasi keuangan.) Mengetahui Camat Kecamatan ……………. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. : Rp. Nama : Jabatan : Ketua DPMU PAMSIMAS Kabupaten : ………………………… Propinsi ……………………………. (……………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (……………………) PT. Promosi. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. : Rp.

.. .. Koordinator TFM (………... .) DMAC Pemberdayaan (…………….………….………….3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.. 2... ………………….) PT.…………. ...3-22 . 1.PAMSIMAS 2011 PT.) DMAC WSS (…………….....) DMAC Kesehatan (…………….………...………….3-22 REV Berita Acara Revisi PT..) Koordinator LKM (………… . …………………………… Tgl. .…….) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………..

5. Pemasangan pipa PT.3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. 6.3-23 1 . 3 4. Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.PAMSIMAS 2011 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI N o PT.5 " PVC 2 " PVC 1.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.5 " Aksesories 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M - 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7. 2.

.00 1 1 Paket Paket 0. 2. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten aaaaaaaaaaabbbbbbb NIP.. ) Diverifikasi oleh : DMAC. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (…………………………...00 0 0 0 C 1.WSS ( …………….. ) DMAC Kesehatan (…………….00 II A 1. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0..tanggal Koordinator TFM (……………. 20. 2. RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. 2.00 0 0 0.00 0. ) DMAC Pemberdayaan (……………….3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.. 3. …………………….PAMSIMAS 2011 TOTAL 0. ) PT. …………………..00 0.00 0.3-23 2 ..

3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….PAMSIMAS 2011 PT. Rp.………….3-24 . ………………… Rp.. Jumlah dana yang telah dipergunakan b.………. Konsultan Kabupaten/Kota (………………….) (…………………. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp.……...Tahun……. dan SPPB II Nomor ………….3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT... Koordinator LKM Desa : …………. Jumlah dana yang terserap KPPN a..…. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……. ………………… 2.………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini . ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.Bulan……………….) PT. ………………… Rp....) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1..dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….…… Kabupaten…………………….…Tanggal……………………. ………………… Rp. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.…Kecamatan…………….. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Saldo rekening Bank c. …….

. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. 3. 5.3-25 . : ……………………………………………………………. …………………………………………………….3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : ………………………………………………….. 4. Tahun …………. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal …………………………………………………….) PT. 6. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. 8. dua ribu ………………….) (………………………………. Pihak Kedua Pihak Pertama: (……………………………….PAMSIMAS 2011 PT. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. …………. 2. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. 7.. …………………………………………………….

....3 2..........1 1.4 2....3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ...... KABUPATEN ...8 II 2.7 1.............3-26 1 .2 1.4 1...5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………........1 2....... PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1....... PT....3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I...2 2...... KECAMATAN ..6 1............PAMSIMAS 2011 PT.. JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum ………………………………………….................... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II..........5 1..........3 1............. Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ………....

......3-26 2 ......................... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh............/Kota____________ __________________ NIP..................... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama Tangan _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan... SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : .... DPMU Kab...... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui.........................3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT................... CF-Teknik Tanda Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki PT......................PAMSIMAS 2011 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III.........

BA Uji Fungsi. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.3-26 3 . di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT.PAMSIMAS 2011 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.

Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp……………. Rp…………….. 2..3-27 . Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp……………. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun..) PT. · Sanitasi sekolah Rp……………. Uang sebesar Rp…………….3-27 Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. Rp…………….) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….. · Pengolahan air Rp…………….. Rp……………... Rp……………. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat.desa….desa………. Rp…………….. 3... Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (…………………………………….kepada BP-SPAMS bertempat di………….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT.PAMSIMAS BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS 2011 PT.kecamatan……. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…..... · Sumur gali Rp……………. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM………………... dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala.kabupaten………propinsi……berupa: 1.) tanggal…bulan…tahun….

........) Mengetahui................... telah melaksanakan Pembentukan dan Pemilihan Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BP SPAMS) untuk melaksanakan pengelolaan................ ... ..................... (...) PT........ P) atau .............................. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.................. Perwakilan Masyarakat............ ......................4-01 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PEMBENTUKAN BADAN PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI Pada hari ini .......................... bulan ... (sesuai kebutuhan) : : : : : : . % dari jumlah penduduk....................... Dibuat oleh.................. Ketua BP SPAMS Desa/Kel ......... (........................) (.... Kepala Desa/ Lurah Desa/Kel ........................) (.....4-01 ...... .. tahun ... orang (... Susunan kepengurusan BP SPAMS telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki-laki.......... L/...................................................................4-01 BA Pembentukan BP SPAMS PT.................... pemeliharaan dan keberlanjutan kegiatan Pamsimas yang dihadiri oleh ............................................................. di desa/kel ...............................................) Koordinator TFM (...... ..... Susunan BP SPAMS yang terpilih terdiri dari: Ketua Sekretaris Bendahara Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi Seksi Promosi PHBS Seksi .................) (......................................PAMSIMAS 2011 PT........ tanggal ............................................

. khususnya akses orang miskin dan pola penggunaan air minum untuk kebutuhan minum dan masak Ketanggapan Program terhadap Kebutuhan Masyarakat : Bukti suara dan pilihan masyarakat dlm RKM Kesetaraan dalam Pengelolaan : Kesetaraan dlm komposisi BPS dan kesesuaian pelatihan Partisipasi Masyarakat melalui Pemberdayaan : Kesetaraan dlm pelatihan yg diterima... Kesepakatan masy tentang aturan / sanksi penggunaan sarana.. orang dan dipimpin oleh ………………………………….. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : Monitoring pelaksanaan rencana perbaikan PHBS masyarakat Hasil Capaian Keterangan Mengetahui.4-02 ... bulan………...4-02 BA Refleksi Capaian PT. tanggal………. yang terdiri dari perempuan …………… orang.... kaya dan miskin.... perempuan... laki-laki …………….tahun. Efektifitas Keberfungsian dan Efektivitas Keuangan Efektivitas Penggunaan : Pertambahan akses. PT. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. Ketua LKM …………………….. laki-laki.. Menyepakati Refeksi Capaian dari hasil pelaksanaan Program Pamsimas adalah sebagai berikut : Indikator Efektifitas Kesinambungan : Kualitas sistem.4-02 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Refeksi Capaian Pada hari …………………. di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Fasilitator Masyarakat ………………………..PAMSIMAS 2011 PT....

yang terdiri dari perempuan …………… orang..4-03 . laki-laki …………….... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.......tahun. kaya dan miskin... masyarakat menyepakati Rencana Kerja Penguatan adalah sebagai berikut : Kelompok Kegiatan Pencapaian Target RKM Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Penanggung Jawab Kebutuhan/Potensi Sumber daya Keterangan Penguatan fase pemeliharaan dan keberlanjutan sarana Mengetahui.4-03 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Rencana Kerja Penguatan Pada hari ………………….. Berdasarkan hasil refeksi capaian dari Program Pamsimas dan Identifikasi Faktor Pendukung dan Penghambatnya. laki-laki.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. perempuan.. ………………………… PT. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………..4-03 BA Rencana Penguatan PT.. bulan………..... orang dan dipimpin oleh …………………………………... tanggal……….PAMSIMAS 2011 PT.

... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun.di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Rp Sumber dana Ket Mengetahui.....4-04 Sinkronisasi PJM PT. laki-laki …………….4-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa Pada hari ………………….... yang terdiri dari perempuan …………… orang.. laki-laki.. bulan……….PAMSIMAS 2011 PT.. PT...4-04 . Menyepakati RPJM/RKP Desa (yang telah disinkronisasikan dengan PJM ProAKSI)adalah sebagai berikut : No... Rp Sumber dana Vol 20. Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20.. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Kepala Desa/Lurah …………………….. ………………………… ………………………... orang dan dipimpin oleh …………………………………. perempuan...tahun.... tanggal……….. kaya dan miskin..

. Koordinator LKM.5-01/Format A BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini . adil dan akuntabel. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.PAMSIMAS 2011 PT.tanggal……..……. telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari…………..…. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota. Satlak Pamsimas...….. bertempat di ….….tahun………….5-01/Format A .. Mengetahui...yang bertanda tangan dibawah ini...Satlak Pamsimas……………..dimana ………orang diantaranya adalah perempuan. No. transparan.) (…………………………………….bulan…….) Format pengadaan barang_jasa PT. (…………………………………………. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb .

…. Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 4. Harga Bahan. 2.5-02/ Format B BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN.Kecamatan……………………..tanggal………bulan…….Kabupaten/Kota………………………. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini……….. Upah dan Sewa Alat pada…………………. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa PT.. 5.. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……. Hasil Survey Harga Bahan. 3. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa……. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan.Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. . Kami yang melakukan Survey . 1.5-02/Format B .. No.PAMSIMAS 2011 PT.Propinsi………………………….Kecamatan……. Desa/Kelurahan…….tahun………….

Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ……………………………………….. M’ M’ M’ SNI SNI SNI SNI yang melakukan Survey .100 mm 2 Pipa PVC dia. UPAH. Upah 1 Tukang Batu Hari 2 Tukang Kayu Hari 3 Tukang Pipa Hari 4 Pekerja 5 …………………… B. 5. 3.(stempel toko/supplier dan tandatangan) No. Nama barang/alat/Jasa Satuan Harga Satuan Spesifikasi Keterangan A. 1.5-03/Format C . 4.50 mm 4.5-03/Format C DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT.75 mm 3 Pipa PVC dia. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa PT. 1 2 3 4 5 6 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Semen. No.PAMSIMAS 2011 PT. zak = 50 Kg M3 Buah M3 Kg/saff Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. 2. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : …………………………………….

PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………... Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik (…………………………….) (……………………………….) Format pengadaan barang_jasa PT.………………20….5-04/Format D .. : …………………….5-04/Format D VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.) (………………………….PAMSIMAS 2011 PT. : ………………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………. 1 : ………………………. : ………………………..

…………………………….) Format pengadaan barang_jasa PT.5-05/Format E DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM……………………. Volume Propinsi Satuan : ……………………….. Satlak (……………………………………….………………..5-05/Format E . Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui.20…...PAMSIMAS 2011 PT. Fasilitator Masyarakat ………………….) (………………………………………. Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ……………………………….

Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa PT. Hormat kami. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. (deskripsi pekerjaan) 2. Untuk joint venture. ……………………………………………………………………. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini... Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap spesifikasi. dan memberikan harga terendah. 8. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. 5. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. dan selanjutnya akan menendatangi kontrak. Penawaran harus dimasukan paling lambat …………………………… 11.. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………….5-06/Format F UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No.5-06/Format F . jumlah dan volume pekerjaan. 9. dalam bentuk individual atau partner joint venture. 12. 10. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. Kontraktor yang terhormat. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : …………………………. 3. 4.PAMSIMAS 2011 PT. 6. Evaluasi Penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik. Setiap kontraktor/pemasok dapat memasukan penawaran. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. 1. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini. dan gambar. 7. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. Terlampir: spesifikasi. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. Evaluasi juga harus memasukan ongkos di luar barang. misalnya ongkos pengangkutan barang. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.

Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang. 2. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa PT. Pemasok yang terhormat. (iii) (iv) 7. 8. Fax : ……………………………………………. …………………………………………………………………….. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………………. Evaluasi penawaran ..5-07/Format G UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. Evaluasi ini juga harus memasukan ongkos di luar barang . 1. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.PAMSIMAS 2011 PT.5-07/Format G . Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon : …………………………………………….. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik.. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. Anda harus memasukkan 1 Penawaran asli dan 1 copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. dapat diterima. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : …………………………………………………………………… 4. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah. misalnya ongkos pengangkutan barang. dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknis. 3. 5.. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. Hormat kami.

4.5-08/Format H DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 1. Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa PT. 3.PAMSIMAS 2011 PT. 2.5-08/Format H .

maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada.…. Toko/Pemasok/Kontraktor...(…………………………... dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar.5-09/Format I .(…….tanggal ……………….) dan bermaterai cukup..5-09/Format I SURAT PENAWARAN.rupiah).6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa PT. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………………………….) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya surat Perjanjian Kerja. 20…. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap…………………. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini .(…………………. Di Tempat. untuk menjadikan periksa. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. 1 (satu) berkas. Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….PAMSIMAS 2011 PT. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ……………………………….dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. ……………. Materai Rp. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama …….. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas. Kepada Yth . Dengan hormat. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa …………………….. rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir. Nomor Lampiran Perihal : : : ………………………. ……………………...

: : : : : ……………………………………… ……………………………….) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Nama Jenis Barang/Jasa Total Dibulatkan Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% …………………….…….5-10/Format J .. tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa PT..…….20… Toko/Pemasok/Kontraktor..…… ……………………………………… ………………………………. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.PAMSIMAS 2011 PT. (nama jelas.5-10/Format J RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No.

5-11/Format K BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….………………………………………………….……………… ………………………………….………………………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….PAMSIMAS 2011 PT.tahun………….……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.tanggal………bulan…….) Ketua Format pengadaan barang_jasa PT.…………………………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.……………… ………………………………….…………………………………………………. Tim Pengadaan.…………………………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas……….……………… …………………………………. Satlak Pamsimas……………………….5-11/Format K .……………… …………………………………. (…………………………………….

penilaian dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. maka diperolah rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir.PAMSIMAS 2011 PT.Rp……………………………….s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. Penerimaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak ………………………………… 2. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran.bulan………………tahun………………bertempat di………………………………………………………. c.. dengan harga penawaran sebesar Rp …………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………….. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. (Rangking Penawaran) 4. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa..oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa.. 3. Format pengadaan barang_jasa PT..5-12/Format L ..telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan ………….. yang dihadiri oleh : · Ketua. Agenda Kegiatan. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.Rp……………………………….5-12/Format L BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN.. b.…………………………. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor…………………….tanggal……………. 1.Rp………………………………. PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan.…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. yaitu : a..

Tanda tangan 2. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 5. 2.5-12/Format L . Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….PAMSIMAS 2011 TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :……………………………. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa PT.. 4. 2 4. No. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :……………………………….. 1. 1. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. 3. 2. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1.

.. Alamat : ………………………………. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb . Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………. Tahun Anggaran : ……………..5-13/Format M . PASAL 1..… Paket Pekerjaan : ……………………..5-13/Format M SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:…………….. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ………………………………………. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a. Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : …………………………... Format pengadaan barang_jasa PT... Lokasi ………………………………………………………………..………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa . ………………………………………. : ……………………………………………….. Alamat : ……………………………….…… b. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.. ü ……………………………………………………………………… ü ……………………………………………………………………. Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. ü …………………………………………………………………….. 2. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : …………………………….……..PAMSIMAS 2011 PT.. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ü …………………………………………………………………….

rupiah). (1).…………………………………………………………. 5.hari kalender kerja). (3). terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. (………………….1.2. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. 5. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA.…………………. Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinayatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(…………………. 5. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp…………….PAMSIMAS 2011 PASAL 2 DOKUMEN PERJANJIAN KERJA. (5).. Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya. PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. yaitu . Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. Format pengadaan barang_jasa PT. (2). Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).3. (4).5-13/Format M . (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada).

5. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud.…(………………….6000 (……………………………. 6.3.2. badai. kebakaran.4 diatas.PAMSIMAS 2011 5. PASAL 6 SANKSI 6.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota Konsultan (……………………. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. 6. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan. bencana alam (banjir.5-13/Format M . tanah longsor.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5..4. gempa bumi. 5.4.1. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA.) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa PT. dan angin topan). gunung meletus. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.…………. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA..5 diatas. 6. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama.) (……………………………………. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi.

Kawasan hutan lindung b. Kawasan sekitar waduk/sungai g. Kawasan sekitar mata air h. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. muara sungai. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. Kawasan bergambut c. Kawasan rawan bencana alam B. suaka marga satwa.2 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah PT. A1 USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Sempadan pantai f.1 Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam. gugusan karang atau terumbu karang. daerah lokasi situs purbakala. Taman wisata alam m. hutan wisata.6-01 1 . dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. Sempadan Sungai e. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. LAHAN DAN TANAH B.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.PAMSIMAS 2011 PT. A.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN No . Kawasan resapan air d. perairan darat wilayah pesisir. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. Taman nasional l. daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i.

air cucian dapur.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahan-lahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak.4 B. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI B.3 C. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai.5 B.PAMSIMAS 2011 dalam jumlah yang cukup besar? No.6-01 2 .7 C.7 PT. danau. B.6 B. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC.6 C.5 C. C.2 C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.1 C. menutup.4 C.

2 Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? E. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. D.PAMSIMAS 2011 No. suhu. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.3 PT. genangan air dan sebagainya) b.1 E.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.2 Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.6-01 3 . KESEHATAN MASYARAKAT E.1 KRITERIA EVALUASI SUMBER DAYA ALAM YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? D. kedalaman. D. penutupan pohon-pohonan) E.

4 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. C. suhu. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal D.PAMSIMAS 2011 Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. kedalaman.1 YA E.6-01 4 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.

4.) (………………………) PT. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi. demon-strasi. bahan yang membahayakan ozon. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. 9. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye.PAMSIMAS 2011 PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. kegiatan di area yang dilidungi). baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. gas atau emisi yang berbahaya. kegiatan produksi cairan. sumbangan politik. nilai agama. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). 6. Misi. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. kegiatan yang memproduksi.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. 3./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord. penggunaan material dari bahan asbes. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. Pembebasan Tanah. tembakau atau produk yang terkait. dll). memakai. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. LKM (……………………. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. 2. 5. 8.6-01 5 .) (……………………….

PAMSIMAS 2011 PT.6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : ………………………… No. KTP : .................................... Pekerjaan : …....………..…………. Alamat : .................................... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah, No. : ........... tanggal ............... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan : Nama kegiatan : pembangunan ....................................................................; pembangunan ....................................................................; dst. dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami. Lokasi kegiatan : .............................................................................................. Jangka waktu hibah tanah : ..........................................................(diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan, misal : selamanya, selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………….. , …………………………. 20 ..... Yang Menyatakan, Pemilik Aset
Meterai Rp.6.000

Satuan Aset M2 Batang

Jumlah/Luas/Volume Alamat Aset Syarat/ yang Disepakati Aset yang diKontribusikan dengan Pemilik

(........................................)
Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Tandatangan

PT.6-02 Surat Hibah Tanah

PT.6-02

PAMSIMAS 2011 PETA LOKASI TANAH HIBAH

Peta harus memuat : 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga 2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah

PT.6-02

PAMSIMAS

2011

Buku Register PPM
Tgl. Terima Pengaduan

UPM

:

Nama & Jabatan : Alamat : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah

PT.7.01
Keterangan

Nomor Pengaduan

Uraian Pengaduan

Catatan : * ** ***

a.Pengaduan Online (Website Pamsimas)

b.Forum Bebas (Website Pamsimas)

c.Email

d.Telepon

e.Faksimili

f.SMS

g.Tatap langsung

h.Surat

i.Kotak pengaduan

1.Hasil Uji Petik, 2.Media Cetak, 3.Media Elektonik, 4.Laporan BPKP, 5.Lainnya. 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Satlak-LKM, TFM, Kades/lurah, TKKc, Camat. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab./kota oleh DMAC, DPMU, DPIU, TKK 3.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC, PPMU, PPIU, TKP 4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional, oleh CMAC, CPMU, CPIU

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-01

Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. Fax./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. Telp. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan. Contoh: 13030803-1002-01 .01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat 2011 KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec..7. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal.. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang. sesuai dengan no.. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No.7-01 . cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. termasuk Telp. Kolom Tgl./Kota.. 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Kecamatan dan Desa./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. HP. Kab. tanda minus kembali.PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. cukup tuliskan angkanya saja. cara penomorannya adalah sbb. Sijunjung Kec.

cukup tuliskan angkanya saja. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. Kab../Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan..7-01 . Kec. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.PAMSIMAS 2011 Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.

5.7-02 . 5. 3.Kritik 2.Saran/Usulan atau prosedur 8.Kelembagaan.7. ** 1.Administrasi dan Keuangan.PAMSIMAS 2011 Buku Proses PPM Nomor Pengaduan Tgl. Teknik.Penyimpangan Dana 4.Pengadaan barang dan jasa.Kinerja Pelaku 7.Lainnya.Force Majeur 6.Partisipasi Masyarakat.Lingkungan Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.02 Catatan: * 1. 3. 2. 6.Lainnya.Penyimpangan mekanisme 7. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Pertanyaan 4.

Mulai Proses : Tulis tanggal. Investigasi dan Klarifikasi.... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…...7.... diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang... tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….(d). menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan). (a).Apabila terbukti penyimpangan dana.... apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…....01) Kolom Tgl. Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori..7.(b). Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. bulan. Fax..02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD 2011 KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec... HP.(c). Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT. Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….Hal-hal lain yang perlu diuji silang... termasuk Telp.. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi.7-02 . maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.

: Identifikasi. Verifikasi.03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.PAMSIMAS Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM 2011 UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.7-03 . Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .7.

PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD

2011

KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP.

Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl.: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel., Kec., Kab./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). Kolom Identifikasi, Verifikasi, Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi; Sudah jelas. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas, dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu, tempat dan nama para pihak yang terkait. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang).

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-03

PAMSIMAS
Buku Status PPM
Tgl. Terima Tgl. Selesai

2011
PT.7.04

UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Media / Sumber Kategori Bidang Derajat

Nomor Pengaduan

Status *

Penjelasan Umum

Keterangan

Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.; Proses atau Selesai, sesuai kondisi pada saat pelaporan.

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-04

PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT.7.04):

2011

Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya, pada hari KAMIS, MINGGU KE 4. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Tgl. Terima: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Selesai : Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan, Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03) Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu,dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan, Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima, Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan,

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-04

..... (a). Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………...Apabila terbukti penyimpangan dana.... 2011 Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….(b). Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…....(c)..(d)... Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolomkolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana.7-04 ....PAMSIMAS Kolom Status : Jelas.. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.... Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….

….05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini …………………………. Reg.……………… Jabatan Nama: …………………….………. Para Pihak(*). telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No. dan sebagaimana hasil verifikasi.PAMSIMAS 2011 PT. investigasi dan klarifikasi.…..7-05 .…... (tanggal/bulan/tahun) …………………………. Jabatan Nama: ……………………………………. Nama: …………….…. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Pengaduan: …………………………. kami yang bertanda tangan dibawah ini.… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut.. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.7.

Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT. Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Angka Diare Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader Jml Natural leader 13 : …………………… : 20….PAMSIMAS 2011 MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :……………………………….7-20 .7.20 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 JMl Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen Peta RTL berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 0-6 Bln 20 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG NILAI > 24 YG STOP JAMBAN YG STOP n BANGUN Bln BABS DIBANGUN BABS JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN Desa ODF YG JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 5 18 19 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… ……………. 20 Pelapor.. :………………………………. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya sistem Monef Adanya sanksi bagi BABs PT.

terdapat genangnan air. SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JML SARANA JMl JIWA JMl KK ADOPSI CTPS YG AIR BERSIH SABUN ADOPSI CTPS CTPS DIBANGUN 8 9 HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 BULAN TAHUN KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT JUMLAH SARANA YG DIBANGUN FISIK YG MEMENUHI SYARAT BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT JUMLAH MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 15 16 17 18 19 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna. lantai dan sekitarnya kotor.7-21 .PAMSIMAS 2011 PT. dll Format Pemantauan Komponen B PT. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor. tidak berbau.7.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.

Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.7-22 .PAMSIMAS 2011 PT.22 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful