PAMSIMAS

2010

DAFTAR ISI
1 PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN 1.2 PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pleno Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (PT.2-01) (PT.2-02) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat dengan CLTS Berita Acara Pleno Pembentukan LKM (PT.2-03) Berita Acara Pleno PJM ProAKSI dan Opsi (PT.2-04) Dokumen PJM ProAKSI (PT.2-05) Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06) Berita Acara Pleno RKM (PT.2-07) Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga (PT.2-08) Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09) Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10) Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01) Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02) Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04) Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06) Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07) Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10) Buku Bank (PT.3-11) Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12) Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13) Buku In-Kind (PT.3-14) Daftar Hadir dan Tanda Terima Kontribusi In-kind (PT.3-15) Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya (PT.3-16) Buku Material/Bahan (PT.3-17) Rencana Anggaran Biaya (PT.3-18) Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-19) Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (PT.3-20) Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-21) Berita Acara Revisi (PT.3-22) Lampiran Berita Acara Revisi (PT.3-23) Berita Acara Pertanggungjawaban Dana (PT.3-24) Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat (PT.3-25) Berita Acara Uji Fungsi (PT.3-26) Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-27)
KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

2

3

i

PAMSIMAS

2010

4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMELIHARAAN DAN KEBERLANJUTAN TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BP (PT.4-01) SPAMS) Berita Acara Pleno Refleksi Capaian (PT.4-02) Berita Acara Pleno Rencana Kerja Penguatan (PT.4-03) Berita Acara Pleno Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa (PT.4-04) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01) Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02) Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03) Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-04) Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-05) Undangan untuk Pengadaan Jasa/Pekerjaan (PT.5-06) Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-07) Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-08) Surat Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09) Rincian Harga Penawaran (PT.5-10) Berita Acara Pengadaan (PT.5-11) Berita Acara Pembukaan Penawaran, Penetapan Pemenang (PT.5-12) Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) (PT.5-13) FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Uji Identifikasi Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan Masyarakat Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat Berita Acara Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat Laporan Monitoring PROMKES di Masyarakat

5

6

(PT.6-01) (PT.6-02)

7

(PT.7-01) (PT.7-02) (PT.7-03) (PT.7-04) (PT.7-05) (PT.7-20) (PT.7-21) (PT.7-22)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

ii

PAMSIMAS 2011

1. PENDAHULUAN
1.1. TUJUAN Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam: · · · · · · Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi

1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku
Pengguna Organisasi masyarakat (LKM, Satlak Pamsimas) Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU) Manfaat Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuat oleh masyarakat · Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan · Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat · Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC dan DMAC)

Fasilitator Masyarakat

Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS

1

KUMPULAN FORMAT PETUNJUK TEKNIS PAMSIMAS 2 . Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM. yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.PAMSIMAS 2011 Pada buku ini. terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga.

2-01 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Pada hari ………………….tahun.. kaya dan miskin.2-01 .PAMSIMAS 2011 PT.. laki-laki..2-01 BA Pleno Imas PT..... tanggal……….. laki-laki ……………. perempuan..... orang dan dipimpin oleh …………………………………. .di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. ………………………… PT...... bulan………. yang terdiri dari perempuan …………… orang.. Fasilitator Masyarakat Kepala Desa/Lurah …………………….. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.

PAMSIMAS 2011 PT.. terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada : Hari/tanggal Dusun/Desa : ……………………………... PUSKESMAS………………………………….2-02 (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian) PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………………. disampaikan terima kasih Kepala Puskesmas …………………… (Nama. Kecamatan ……………………………. khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS. Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………… Di Tempat Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja Puskesmas ………….... : …………………………….2-02 Sertifikasi CLTS PT.2-02 1 .. NIP) Tembusan: Kepala Dinas PU Kabupaten ………………. PT. Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan Bapak/Ibu.. Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu berkas) : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel…………….

Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat 2. …………………. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS 3.. dengan ini kami nyatakan bahwa : 1. Sanitarian/Petugas Sertifikasi (Nama dan NIP) PT.. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.2-02 2 . di Dusun/Desa ………………… Kecamatan …………. ……………………….. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal …………………….2-02 Sertifikasi CLTS PT.PAMSIMAS 2011 SERTIFIKASI HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS : Nomor Tanggal Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas Kabupaten Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : : : : : : : : Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri..

.... Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………..2-03 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas: Pembentukan LKM Pada hari ini...2-03 BA Pleno Pembentukan LKM PT. : ………………………………….... kaya dan miskin.PAMSIMAS 2011 PT.... : …………………………………....... Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan Unit Pengaduan Masyarakat : ………………………………….... Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..... : …………………………………................. ………………………… PT. : …………………………………... di Desa/Kel.......... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat... Fasilitator Masyarakat Kepala Desa ……………………... yang terdiri dari perempuan …………… orang........... laki-laki …………….... Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.... orang dan dipimpin oleh …………………………………. : …………………………………... : …………………………………........... Susunan LKM terdiri dari dari: Pembina Ketua/Koordinator LKM Anggota : …………………………………. perempuan. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya Mengetahui.....2-03 ... laki-laki.. Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : …………………………………... tanggal .. Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : …………………………………... .... : …………………………………....

2-04 1 . orang dan dipimpin oleh ………………………………….. Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20... Rp Sumber dana Vol 20.. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun... bulan……….tahun. laki-laki.... yang terdiri dari perempuan …………… orang. laki-laki …………….... No..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….PAMSIMAS 2011 PT......... kaya dan miskin.. Rp Sumber dana Ket Mengetahui.2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. ………………………… PT.. perempuan. tanggal………...2-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PJM ProAKSI Pada hari …………………. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ...

..... dan sarana Sanitasi adalah …………………………………… yang akan dilaksanakan secara : ...... Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan ……………………………………........... kaya dan miskin..... laki-laki ……………. dan peserta perempuan……………………….. bulan………. Yang terdiri dari jumlah peserta laki-laki………...... Dengan jumlah peserta keseluruhan …………….................2-04 BA Pleno PJM ProAKSI dan Opsi PT. Mengetahui. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM ……………………........ laki-laki.. Pembangunan sarana air minum sistem :………………………………...... PELATIHAN DAN KESEHATAN Pada hari ………………….......... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya..... yang terdiri dari perempuan …………… orang..... perempuan....... melalui 2. ………………………… PT. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun... 3...PAMSIMAS 2011 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS...tahun................... tanggal………. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan kegiatan:………………………………………………………………………...di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang tinggal di dusun: ..........2-04 2 ...... Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk: 1.......

......................PAMSIMAS 2011 PT.............. PT........ KABUPATEN/KOTA :.......2-05 Format PJM ProAksi PT...........2-05 1 .........2-05 PERENCANAAN JANGKA MENENGAH PRODRAM PENYEDIAAN AIR MINUM........... KESEHATAN DAN SANITASI (PJM Pro-AKSi) DESA/KELURAHAN :................................... KECAMATAN : ....

........... PT......... telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi)........ Desa . ........ Kabupaten.............. kami masyarakat Desa . Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS.............. Kecamatan. untuk penyediaan air minum. Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa............2-05 Format PJM ProAksi PT.PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT...... 20... Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat.......... LKM ..............2-05 2 ............ prasarana sanitasi dan kesehatan......... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut......... Penyusun......

Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan..... dusun.... Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki. yaitu....... Masyarakat Desa. mata pencaharian utama adalah................ Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ... Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun.... pengelola asministrasi keuangan. mandi dan mencuci di sungai.......yang terdiri atas ..2-05 3 ..........2-05 Format PJM ProAksi PT.1. buang air besar di sungai... di semak-semak dan dan dihutan... 4...........(isi dg nama desa). dusun.......... Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih... Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun....... yaitu dusun.. 5...... Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan... . pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis..... 2................... Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas. 3..dusun... maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui : 1...........merupakan salah satu desa di Kecamatan ....... kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin. adalah ..... Latar Belakang Desa . dll. melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat.. .. Di desa . Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah..... PT......... Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ...PAMSIMAS 2011 BAB I LATAR BELAKANG PROGRAM 1..... sering terjadi penyakit ........ maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi... pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa...

...2-05 4 ...... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.d …………..PAMSIMAS 2011 1. tahun ...s..d ………… Proyeksi Penduduk 2005 Sumber: Proyeksi No Dusun-Kampung 2006 2007 - 2008 - 2009 - 2010 - 2011 - 2012 - 2013 - PT. Kependudukan Data kependudukan masyarakat desa ..2-05 Format PJM ProAksi PT.………... Proyeksi Penduduk Desa. s..2... Tabel I-1. No Dusun-Kampung Tahun 2001 2002 2003 2004 2005 Tingkat Pertumbuhan Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata) Sumber: Tabel I-2..... Data Penduduk Desa tahun ………...

PAMSIMAS 2011

1.3. Sarana Air Minum dan Sanitasi
1.3.1. Kondisi Sarana Air Bersih
Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ................(masukan informasi penyebabnya) ...... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum. Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur, ,,,,…, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa ….. Tabel I-3; Kondisi Sarana Air Minum
SUMUR GALI No Dusun-Kampung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) SUMUR BOR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) MATA AIR Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) AIR HUJAN Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Sumber: Data Transect Walk

-

1.3.2. Kondisi Sarana Sanitasi
Sebagian besar masyarakat desa ............... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ......... ..... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut. · · · Jamban dengan tangki septik .......... Kakus Cemplung...... .......... Lain-lain...........

(dijelaskan sesuai dengan kenyataan di lapangan)

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

5

PAMSIMAS 2011
Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi Desa
DusunKampung Jamban Umum Jumlah (Unit) Sumber: Data Transect Walk

Jamban Individu Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

Kakus Cemplung Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK)

No

Tempat Terbuka (KK)

Pemanfaat (KK) -

1.3.3. Kondisi Kesehatan
Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut; Tabel I-5; Kondisi Kesehatan Desa
Kejadian Penyakit Nama Penyakit 2001 1 2 3 4 5
Sumber:

2002

2003

2004

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

6

PAMSIMAS 2011

BAB II IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum
Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut; § § § Jangka waktu proyeksi kebutuhan Jangka waktu pelaksanaan konstruksi Tingkat kebutuhan Air Minum o o o Sumur Perpipaan tanpa sambungan rumah Perpipaan dengan sambungan rumah ; 5 s.d 10 tahun ; 1 s.d 5 tahun ; ; 30 liter/orang/hari ; 60 liter/orang/hari ; 90 liter/orang/hari

Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut: Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,……….., 2009 s.d 2013
No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik) 2009 Sumber:

2010 -

2011 -

2012 -

2013 -

PT.2-05 Format PJM ProAksi

PT.2-05

7

2. Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.d 2012 No Dusun-Kampung Jamban Keluarga 2008 Sumber: 2009 2010 2011 2008 Jamban Sekolah 2009 2010 2011 Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 PT.2-05 Format PJM ProAksi PT.2-05 8 .PAMSIMAS 2011 2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut. Tabel II-2.

2-05 Format PJM ProAksi PT. Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Rencana Kegiatan Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E.PAMSIMAS 2011 BAB III PROGRAM JANGKA MENENGAH 2. 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit PELATIHAN Operasi & Pemeliharaan Keuangan Kewirausahaan Prinsip Koperasi Sumber Dana PAMSIMAS Non-PAMSIMAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ PT. 10 unit Kampung F. Rencana Pembangunan Sarana Sesuai dengan proyeksi kebutuhan.2-05 9 .1. direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut. Tabel III-1.

000 2.000 10.000. Rencana Pendanaan (Contoh) No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RENCANA KEGIATAN Pemicuan CLTS AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR Penangkap Mata Air Pipa transmisi Pipa distribusi Kampung A Pipa distribusi Kampung B AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR Sumur Bor Pipa distribusi Kampung C Pipa distribusi Kampung D AIR MINUM SUMUR GALI Kampung E.PAMSIMAS 2011 2.000.000.000 15.000.000.000 18.000 2.000 75.000 17.000.000 75. 10 unit Kampung F.000.000 10.000 2. 10 unit SANITASI Sanitasi Dusun A Sanitasi Dusun B Sanitasi Dusun C Sanitasi Dusun D Sanitasi Dusun E Sanitasi Dusun F SMP 1 Unit SD 2 Unit Madrasah 2 unit Masjid 4 Unit Pelatihan a.000.000.000 20.000.000 35.000.000.000 444.000.000 5.000 2.000.000 20. PT.000.000.000.000 2.000.000 200.000 20.000 25.000.000.000 2.000 20.000 16.000.000.000.000 2.000 250.000.000 15.000.000. Prinsip Koperasi Jumlah PJM Pro AKSi 50.000.000 50.000 18.000.000 100.000 16.000 20.000.000 10.2-05 10 .000 SUMBER DANA PAMSIMAS NON-PAMSIMAS 15.000 15.000.000 10.2.000.000.000.000.3. Jadual Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan.000.000.000.000.000 10. Operasi & Pemeliharaan b.000 20.000 20.000.000 14.000.000 2.000.000 2.000 1.000 75.000.000 50.000.028.000.000 75. Tabel III-2.2-05 Format PJM ProAksi PT.000 65.000 65.000.000.000.000. Kewirausahaan d.000.000 10.000.000 274.000.000 75.000 14.000. Keuangan c.000 17. maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.000. Rencana Pendanaan Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya.000 20.000.000 20.000 20.000.000 10.000.

.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota .2-06 1 .. LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI (Buku I) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT....2-06 Format RKM Buku I PT....PAMSIMAS 2011 PT..

.....) Disetujui............ Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …...................…….....……..................................) (..................……. ……………… ) Disahkan................................) (…………………................ Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan (………………………………) Camat Kec........................ Diketahui...... ( NIP...... : : : : : ..............……............ ...............................) Koordinator Fasilitator Diperiksa...... .2-06 Format RKM Buku I PT. …………………...) (…………………... (………………………........................... Konsultan WSE Konsultan HH (…………………....2-06 2 ........................................................... Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP....... .................... ………………… ) PT.PAMSIMAS 2011 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan.

......... Kabupaten........................ yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan.... Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya....... Desa/ Kelurahan.. miskin....... Koordinator LKM Desa/Kelurahan.... kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI).... Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program air minum.......... Penyusun. Kecamatan..................2-06 3 .... Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM).... penyusunan Laporan Hasil Identifikasi Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa........ laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.2-06 Format RKM Buku I PT.... (……………………….. dapat terselesaikan dengan baik... 20...PAMSIMAS 2011 KATA PENGANTAR Contoh : Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.............) PT............

proses IMAS. sosial-ekonomi masyarakat. dan lain-lain di desa/ kelurahan 1. PT. topografi.1 Latar Belakang Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program.2-06 4 . sarana dan prasarana yang ada.3 Profil Desa Jelaskan secara singkat kondisi desa. proses pembentukan LKM.2 Tujuan Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS.2-06 Format RKM Buku I PT.PAMSIMAS 2011 BAB I PENDAHULUAN 1. penyusunan PJM ProAksi. seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten. 1. dll.

1. menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.PAMSIMAS 2011 BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1. menurut data Pemetaan Sosial diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan.2-06 5 . menurut data Pemetaan Sosial diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Jumlah Penduduk Laki-laki Perempuan Jumlah Dusun/RW (1) (2) Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (3) (4) (5) (6) (7) (8) Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki. 2. Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Penduduk (jiwa) 2 Rumah Tangga (rumah/kk) 3 Rumah tangga yang mempunyai akses awal Sarana air minum (rumah/kk) 4 Sarana sanitasi (rumah/kk) 5 diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum. sesuai dusun/RW PT. sesuai dusun/RW masing-masing diisi total jumlah penduduk. Data dan Informasi Masyarakat 1. sesuai dusun masing-masing diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan. sesuai dusun/RW diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi.2. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Jumlah Dusun/RW 1 1.2-06 Format RKM Buku I PT. 3. menurut data Pemetaan Sosial 1. sesuai dusun/RW masing-masing diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan.

...2-06 Format RKM Buku I PT...PAMSIMAS 2011 1....4 Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Jumlah Siswa Nama Sekolah (1) Lakilaki (2) Perempuan (3) Jumlah (4) Jumlah Sarana Sanitasi Jamban (5) Tempat Cuci Tangan (6) Tempat Sampah (7) Jumlah Sarana Air Minum (8) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) : Kolom (5) : Kolom (6) : Kolom (7) : Kolom (8) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah PT........... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Jumlah (2) Lokasi (3) jelas diisi jumlah fasilitas kesehatan diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan 1..3 Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan Fasilitas kesehatan (1) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:.2-06 6 ...

Perilaku Kesehatan D. dan peningkatan kapasitas masyarakat. misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali. akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM. meliputi : air minum. Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut. diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut. Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat. diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut. bambu. B. sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil. dll). Kapasitas masyarakat Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.2-06 Format RKM Buku I PT. Air Minum Sanitasi C. L/P. kesehatan dan sanitasi. pemecahannya dan potensi yang dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH (2) LOKASI TERJADI MASALAH (3) FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH (4) UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN (5) POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (6) MASALAH (1) A.2-06 7 . Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI. yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). tua/muda).PAMSIMAS 2011 2. diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M. Sanitasi. Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya. Identifikasi masalah dan analisis situasi Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST terkait masalah Air Minum. dll). PT. diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.

.2-06 LAMBANG KABUPATEN/ KOTA Pemerintah Kabupaten/Kota…. RENCANA KERJA MASYARAKAT (BUKU II) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tahun : : : : Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional PT.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 i .. ……………………….PAMSIMAS 2011 PT.

....) (…………………..……......... ……………… ) Disahkan.......) (…………………....) Camat Kec......…….............. : : : : : .............. Tim Fasilitator Masyarakat Desa/ Kelurahan Diketahui..........................PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….........2-06 ii ..... …………………............... ..... ( NIP...…….. Kepala/Ketua BAPPEDA Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota …… ( NIP...................……................................................ LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI TAHUN Kepala Desa/Kelurahan...................) Konsultan Pemberdayaan Diperiksa.................2-06 Format RKM Buku II PT........................... Konsultan WSS Konsultan HH (…………………......) Disetujui....... ....... (………………………………) (............ ………………… ) PT........................................................ ............. Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten/Kota …....... (………………………......

..... (……………………….................................. ... Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya............ Kepala Desa/Kelurahan. 3......................................... Koordinator/Ketua LKM (. LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS.............................2-06 Format RKM Buku II PT......................................................................Nomor : ...) (..... Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan yang diadakan pada bulan...................................Mulai Tanggal : ...................... 2...............................................……................ : ....... Nomor Tanggal : : ................................................................. untuk mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat....................Nomor : . ............... 3.............................. atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : .......................................Tanggal : .......... SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT Yang bertanda tangan di bawah ini....................................... : ....................................................) PT... Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota ...... ..2-06 iii ............ Atas Nama Masyarakat Desa/Kelurahan .Selesai Tanggal : ...... .Tanggal : ..................................... tahun................................. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS : ..........) Mengetahui.......................................................................................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………......................................................................................

..... 20..... laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.......................... dapat terselesaikan dengan baik...... PT..... serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat..... Kecamatan. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya......PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………....... KATA PENGANTAR Contoh: Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT.2-06 Format RKM Buku II PT....... Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini............ Kabupaten... Desa/Kelurahan... penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di Desa/Kelurahan......2-06 iv .................................... miskin.... Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum dan sanitasi.... Penyusun.. LKM......

................... RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL............................................................................... 12 BAB 8..................................2-06 Format RKM Buku II PT....2 1.... 9 BAB 5..................................1 Pendanaan Kegiatan ............. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS ................................................... 1................................................................................................................. 6 3...................................................................... 11 6........... RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL .. 10 BAB 6..................................................................................................3 PENDAHULUAN.................................................................................1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ..vi BAB 1................................2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ............... RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT................................................................ 14 BAB 10..........1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN .........................PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………......................................................................... 6 3............................................... 13 8... 2 2......................... 1 LATAR BELAKANG .................................................................................................................................... 2 ATAU 2................... 4 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I .............2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN . RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT .......... RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ..............2-06 v ................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN .................................................................................................................... 1 TUJUAN .................................. 13 BAB 9................................................................... 5 BAB 3.............................................................. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT ................................ 11 BAB 7..........................2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH .................................................................1... RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ............................................................................... 11 6................................1 1....................... 1 BAB 2..................2 Badan Pengelola ................................................................................................... REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ............................................................... 15 PT............................................................... 13 8....................... 2 2....... DAFTAR ISI RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .....3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ................................................................................................. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ....... 6 BAB 4...... 1 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT .....................................................................................................

2-06 vi . sistemnya : Kebutuhan air : Kapasitas sistem : Perpipaan Gravitasi Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam Air Hujan Liter/detik Non perpipaan Pompa Liter/detik Liter/detik Keduanya Keduanya 3. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan Jenis sarana Sumur Gali Sumur Bor Penampungan Air Hujan Jumlah Jenis sarana Penangkap Mata Air Kran Umum Hidran Umum Jumlah 5. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan Sumber : Mata air Air permukaan Kapasitas sumber : Jenis sistem : Bila perpipaan. RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT INFORMASI UMUM 1. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan Jenis sarana Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan Jumlah PT.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas) Sistem perpipaan Miskin : Menengah : Kaya : Jumlah : KK KK KK KK Sistem non-perpipaan KK KK KK KK Total KK KK KK KK 4. Data awal komunitas Miskin Menengah Kaya Total Total (%) Jumlah penduduk (jiwa) Jumlah rumah tangga (kk) Akses awal kepada air minum (kk) Akses awal kepada sanitasi (kk) : : : : INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS 2.

...2-06 Format RKM Buku II PT......... 6.sebutkan Beban biaya rata-rata: Rata-rata harga air : Rencana Sistem Iuran : Sama rata Rp/KK/bulan Rp/m3 Berdasarkan pemakaian air Tahunan (dalam ribu rupiah) Bulanan (dalam rupiah) PT.. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM Kategori biaya Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia : Lainnya: . Biaya RKM (dalam juta rupiah) Komponen RKM I Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total RKM II Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS § Masyarakat § Sekolah Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total TOTAL BLM APBD Masyarakat (tunai) Sub-total (tunai) Masyarakat (in-kind) Total 8.2-06 vii .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS Miskin Total : Waktu pencapaian 100% Free Open Defecation: Tahun Menengah Kaya Total 7....

dan pelatihan masyarakat. 1. dan sanitasi di desa/ kelurahan. nama anggota LKM. serta tugas dan tanggungjawab.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PHBS.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT Uraikan dan gambarkan struktur. 1. dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air minum. PT. kesehatan. PENDAHULUAN 1. sanitasi.2-06 1 .1 LATAR BELAKANG Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program. yaitu penyediaan SAM.2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 1. proses perencanaan kegiatan oleh masyarakat.2 TUJUAN Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS.

debit. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.1.1. antara lain: administrasi dan keuangan. kualitas air.2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….1 Jenis Pelatihan Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Peserta Kaya L (4) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I.1.. dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. 2. ketinggian. 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT PERDESAAN 2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan Jelaskan sumber air yang digunakan. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I 2.2-06 2 .2-06 Format RKM Buku II PT.(8). letak.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….(9). BAB 2.2.(7).1.(6). menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 2..(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan. resiko pencemaran dan lainlain.(5).3 Rencana Pelaksanaan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …. PT.

Perencanaan ini harus terintegrasi dengan SPAM desa.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan SAM Jenis Sarana Air Minum yang direncanakan (10) Jumlah Sarana yang direncanakan (11) Contoh Tabel Lokasi (Dusun) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Cara pengisian Kolom (1) Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : : : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.2. Misal: KU.2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah.2.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1. yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. 2. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. HU. (kode skor M1.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. SGL.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 3 . yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1. diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. Contoh Tabel Nama Sekolah (1) Jenis sarana air minum yang direncanakan (2) Jumlah sarana air minum yang direncanakan (3) Jumlah Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan akan dibangun PT. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut. 2. dsb.

yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.6 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. 2.2-06 4 ..2) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih. ATAU 2.2.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat Rumah Tangga Tanpa Akses Saat Ini Menengah Jumlah Miskin Kaya Lokasi (Dusun) Rencana Penambahan Akses dari PAMSIMAS Menengah Jumlah Miskin Kaya Rencana Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (10) Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (11) Contoh Tabel (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal Pamsimas diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. 2.3) diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.2.2-06 Format RKM Buku II PT. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4) diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM PT. 2.2. (kode skor M8.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...5 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……. (kode skor M8. (kode skor M8. 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI MASYARAKAT PERI URBAN 2.

3.2.1 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya. 2.2.3 2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… PT.2-06 5 . diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8) diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan.2.. yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM. Kolom (9) Kolom (10) Kolom (11) : : : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut.4 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 2. 2. 2.3.2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….5 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah Tujuan Kegiatan (2) Sasaran Kegiatan (3) Lokasi kegiatan (4) Frekuensi kegiatan (5) Waktu Implementasi (6) Bahan dan media yang digunakan (7) Contoh Tabel Jenis Kegiatan (1) A. Sekolah PT. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II 3.2 Rincian Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.1.2.2-06 6 . BAB 3.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. 3.3 Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….2 3.1.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun Contoh Tabel Jenis Sarana (1) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) : Kolom (4) Kolom (5) : : Jumlah Sarana yang Ada Saat Ini (2) Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik) (3) Jumlah Sarana yang akan Dibangun (4) Keterangan (5) jelas diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud 3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH 3. Masyarakat Pelaksana (8) B.1.2-06 Format RKM Buku II PT.

dsb Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4). misal: 1x seminggu. teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal.(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA Jenis Pelatihan Peserta Kaya L (4) Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola Jenis pelatihan (1) Tujuan (2) Total Peserta (3) Menengah L (6) Miskin L (8) P (5) P (7) P (10) Pelaksana/ Narasumber (11) Waktu (12) Tempat (13) Keterangan (14) Petunjuk pengisian: Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program.2. antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola. diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan. guru UKS.3 3. dan perilaku hidup sehat lainnya diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu. menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan 3.2 3.2-06 7 .2-06 Format RKM Buku II PT.(5).3.(8).(6).2 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ….(9). diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut.2. Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) Kolom (7) Kolom (8) : : : : : : : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS. dst..3 Rencana Biaya Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… Rencana Pelaksanaan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……… 3.(7). Misal: bidan desa. CTPS. 1x sebulan. 3.3. PT. dll.

3.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 8 .3.3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. PT. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

yaitu Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah.2-06 9 . serta Operasional LKM diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6) diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan PT. Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal. (1) Kegiatan (2) Jumlah Biaya (3) Bantuan Langsung Masyarakat (4) APBD (5) Kontribusi Masyarakat (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) : Kolom (3) Kolom (4) Kolom (5) Kolom (6) : : : : jelas diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) Contoh tabel Sumber dana No. Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah. BAB 4.PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….2-06 Format RKM Buku II PT.

PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan Waktu pelaksanaan (Bulan ke-) No. Jenis kegiatan I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 34 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 34 PT.2-06 Format RKM Buku II PT. BAB 5.2-06 10 .

RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL Uraian tentang analisis terhadap gender dan sosial di masyarakat. yang menggambarkan tentang kondisi kesetaraan gender dan sosial di masyarakat (dapat dilihat dari hasil IMAS).2-06 Format RKM Buku II PT. jalur pipa sesedikit mungkin menimbulkan gangguan pada lahan tumbuh-tumbuhan dan atau hutan. dan sebagainya. Sehingga dapat diketahui cara untuk meningkatkan partisipasi perempuan dan orang miskin dalam kegiatan Pamsimas.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN Uraian tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. BAB 6.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. terutama bagi masyarakat adat/ indegeneous people. PT. dan sebagainya. Sebagai contoh dalam perencanaan ini sudah harus mempertimbangkan perlindungan terhadap sumber air. Uraian ini berdasarkan hasil penapisan lingkungan menggunakan Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (dapat dilihat pada Modul Pelatihan TFM tentang Pengamatan dan Pengelolaan Lingkungan). 6.2-06 11 .

PT. termasuk didalamnya keterangan tentang instrumen yang digunakan. diisikan dengan waktu maupun frekuensi monitoring tersebut dilakukan. Sebagai contoh: untuk memonitor perkembangan jumlah jamban keluarga. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan ini sekurangnya menguraikan tentang: · · · Bagaimana monitoring tersebut dilakukan oleh masyarakat Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring tersebut dilaksanakan Contoh tabel Indikator monitoring (1) Cara melaksanakan monitoring (2) Pelaku/ pelaksana monitoring (3) Waktu melakukan monitoring (4) Petunjuk pengisian Kolom (1) : Kolom (2) Kolom (3) Kolom (4) : : : berisi indikator monitoring dari kegiatan-kegiatan yang direncanakan sebagai hal yang mudah untuk diukur dan dilaksanakan. Pelaporan tersebut dapat disampaikan dalam forum pertemuan LKM dan Masyarakat. Indikator-indikator monitoring tersebut harus dikaitkan dengan tujuan dari kegiatan dalam RKM. BAB 7. Uraikan pula tentang rencana pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan dalam RKM. diisikan dengan siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut.2-06 12 .2-06 Format RKM Buku II PT.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. diisikan dengan bagaimana monitoring tersebut dilakukan. dan informasinya diberikan pada Papan Informasi Program yang ada di desa. masyarakat dapat menggunakan instrumen peta sosial yang sudah ada. dimana hal ini merupakan tanggungjawab LKM (Satlak Pamsimas) kepada masyarakat.

1 PENDANAAN KEGIATAN Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa. DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT Setelah implementasi program selesai dilakukan. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL. serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung peningkatan perilaku sehat di masyarakat.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 13 . Badan Pengelola pada dasarnya adalah Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak PAMSIMAS) yang pada saat pelaksanaan Program berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola. Organisasi ini disebut dengan Badan Pengelola. Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P sarana air minum di desa. masyarakat secara swadaya akan melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. PT. 8. BAB 8. yang dapat dijelaskan sebagai berikut : 8. dan pengembangan terhadap sarana yang ada. serta menyinambungkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan.2 BADAN PENGELOLA Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca implementasi Pamsimas di desa. Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P. dimana cara perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis O&P Sarana Air Minum.

PAKET ……………. PAKET …………….2-06 Format RKM Buku II PT. PAKET …………….. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM..2-06 14 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA No PAKET PEKERJAAN URAIAN/ MATERIAL Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan 1 2 3. PT. BAB 9. dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

PT.2-06 Format RKM Buku II PT. dan ditunjukkan pada Lampiran …. Sebagai contoh untuk pengumpulan kontribusi uang tunai dapat dilakukan antara lain dengan cara : · Mengumpulkan hasil bumi (pertanian) kepada anggota LKM untuk kemudian dijual. · Mengumpulkan uang tunai dengan cara diangsur agar tidak memberatkan. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT Uraian tentang bentuk kontribusi yang dikumpulkan oleh masyarakat 1.2-06 15 .PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Dibuktikan dengan rekening bank yang dilampirkan. 2. Kontribusi Uang Tunai (Cash) Kontribusi dalam bentuk uang tunai dibuktikan dengan daftar keluarga yang memberikan kontribusi tersebut dengan Format “Daftar Kontribusi Tunai” seperti contoh terlampir dan disimpan oleh LKM. Uraikan pula tentang tata cara pengumpulan kontribusi sesuai dengan karakteristik mata pencaharian dari masyarakat desa yang bersangkutan. Kontribusi Natura (In Kind) Kontribusi dalam bentuk natura dibuktikan dengan menggunakan format “Daftar Kesanggupan Kontribusi Natura “ seperti contoh terlampir. BAB 10.

serta Surat Perjanjian ) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber Air Lembar Pengecekan Penapisan Lingkungan Lembar Pengecekan Pengelolaan Lingkungan 5. 2. 4. dsb) RAB (Dibuat terpisah untuk: 1.2-06 Format RKM Buku II PT. 6. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. 5. Surat/Akta Notaris tentang Pengesahan LKM 11. Operasional LKM. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat. LAMPIRAN RKM 1. Surat Pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind/ natura (16%) PT. 4. 4. 2. 3. Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) 13. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Pelatihan Badan Pengelola) Jadwal Kegiatan dalam RKM (Dibuat terpisah untuk: 1. 2. 5. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Pelatihan Badan Pengelola) Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah.PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan Masyarakat untuk Stop BABS 12. 3. Copy SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum ATAU Sanitasi Komunal. 10. 9.2-06 16 . Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. 7. 8. 6. 3. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat.

2-06 17 . RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Unit Satuan Volume Kegiatan Unit Cost Jumlah Biaya Sumber Dana Hibah Kontribusi Sasaran Lokasi Pelaksana PT.2-06 Format RKM Buku II PT..PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………. Contoh Lampiran 4. RINCIAN ANGGARAN BIAYA KEGIATAN …………….

Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (…………………. Contoh Lampiran 5. RENCANA KERJA MASYARAKAT (Format dapat dimodifikasi) KEGIATAN VOLUME BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengetahui.2-06 Format RKM Buku II PT.2-06 18 .) (…………………….) PT. JADWAL KEGIATAN ……….PAMSIMAS 2011 RKM Desa …………………….

.............2-06 Format RKM Buku II PT........) (……………………………..2-06 19 ..................................................... Fasilitator Masyarakat Satlak Pamsimas (............) PT...... KEC .. Besarnya kontribusi (Rp) Tanda tangan/cap jempol No Nama Alamat Jenis kelamin Mengetahui... DAFTAR KONTRIBUSI UANG TUNAI DESA/KELURAHAN ....PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………...

..... KEC . No Nama Alamat Jenis kelamin Jenis kontribusi Volume Satuan Waktu Kontribusi Tanda tangan/cap jempol Mengetahui..........PAMSIMAS 2011 RKM Desa ……………………............................. Fasilitator Masyarakat (................2-06 Format RKM Buku II PT....) Satlak Pamsimas (…………………………….. DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND DESA/KELURAHAN .............) PT..2-06 20 .................. Contoh Lampiran 13...

serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya) Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan: · Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum. V. Tanggal Mulai Selesai 2. terbentuknya Natural Leaders/Tokoh Informal. Pleno Pembentukan LKM. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST Peta Sosial Photo-photo Dokumentasi Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS. VI.2-06 8 .PAMSIMAS 2011 III. VII. Lampiran Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan MPA dan PHAST Waktu Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok diskusi Jumlah peserta Perempuan Lakilaki Total IV. lokasi dan waktu pemicuan · Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu. 5. 1. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum. dan Pelatihan Masyarakat Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa. Format ProAKSI terlampir. Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. serta hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas. Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan Kegiatan Air Minum. 3. Pleno PJM ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM 7. 4. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS) Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan : · Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan. Dokumen PJM ProAksi PT. analisis sampai RTL masyarakat) · Jumlah masyarakat yang hadir. jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan.2-06 Format RKM Buku I PT. Kesehatan dan Sanitasi. 6. pemicuan.

laki-laki.......... Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut : TOTAL PEMBIAYAAN RKM Kegiatan Pelatihan Satlak/ Masyarakat Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah Pembangunan Sanitasi masyarakat komunal (untuk perkotaan) Pembangunan sarana sanitasi di sekolah Kegiatan PHBS di masyarakat dan Sekolah Pelatihan BP/ Masyarakat Biaya Operasional LKM Mengetahui. bulan……….... perempuan... yang terdiri dari perempuan …………… orang.2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga PT. laki-laki ……………......2-07 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Pada hari ………………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun..PAMSIMAS 2011 PT. tanggal………. orang dan dipimpin oleh ………………………………….tahun... ………………………… PT. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Sumber Dana Hibah Kontribusi Total …………………….. kaya dan miskin.2-07 .

Nama 4. Menyetujui .. Nama :……………………………. …………… Kecamatan ……….. ……………………………………. 2009 Tim Evaluasi ………………………… 1. PT. ………………………………… ………… ………………………. Dengan ini telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara bersama-sama terhadap harga penawaran dalam. …………………………………….. 6. Nama 2. ……………………………………. Nama 3.. Demikian Berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya ………………………………….. …………………………………….2-08 1 . : ……………………………. 2.. (……. . ………………………………….) yaitu dengan membandingkan harga di 3 (tiga) toko yang berlokasi di …………… sebagaimana dinyatakan dalam lampiran ini. maka dinyatakan bahwa hasil evaluasi terhadap penawaran harga tersebut adalah wajar. :…………………………….PAMSIMAS 2011 PT. (……………………………………) PT.. TKK PAMSIMAS Kabupaten …………………… …………………………………. 3. …………………………………….. ……. BERITA ACARA PERSETUJUAN EVALUASI PENAWARAN HARGA : …………………. : ……………………………. : …………………………… Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan : …………………………………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi harga penawaran terhadap Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………. dengan nilai total penawaran sebesar Rp. Kecamatan ……………….. 5. . ………………………………… …………………………………. RKM desa. : …………………………………. : ………………………………….2-08 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………... Nomor Lampiran : Tabel-Tabel Penawaran Harga Pada hari ini …………. Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… 1. : …………………………………. 4. : ………………………………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga. Nama 5. …………………………………….

………… …………. PT. : ………………. ………… …………. PT. …………. Nama 4. Nama : ………………. RAB Proyek Jenis Ukuran : : : : Persentase Perbedaan Harga No Uraian Pekerjaan Harga satuan Bahan Satuan Toko Pemasok KTR Tim Evaluasi : 1. Nama 2. Nama 5.2-08 2 . : ……………….2-08 BA Persetujuan Evaluasi Penawaran harga.PAMSIMAS 2011 TABEL PERBANDINGAN HARGA Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa : : : : No. Nama 3. : ………………. : ……………….

PAMSIMAS 2011 PT.2-09 (hanya diisi oleh Tim Evaluasi RKM) INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional .

2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS 2011 INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA LKM : NILAI RKM (Rp) : PT.2-09 1 .

kesehatan dan sanitasi. Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII). Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM. Tujuan dan Organisasi LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II). 7. CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN RKM URAIAN KELENGKAPAN Ada Tidak ada No Buku I 1. sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III).2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV). 5. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah. 2. 6. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI LAMPIRAN : Ringkasan Pelaksanaan IMAS Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial Daftar Hadir setiap kegiatan Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI Foto-foto Kegiatan Buku II 1. 9. 4. 6. PT. 2. 8.PAMSIMAS 2011 I. Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan masyarakat RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI). HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 10. 3. 5. Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum. RINGKASAN RKM PENDAHULUAN (Bab I). 4. Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII). Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V).2-09 2 . Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX) 3.

Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.2-09 3 . dan Pelatihan Badan Pengelola Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat. Menguraikan tentang tata cara pengumpulan kontribusi masyarakat Lampiran : Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal) RAB : Operasional LKM. PT. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan.PAMSIMAS 2011 KELENGKAPAN Ada RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT (Bab X). Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum. URAIAN 12. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal. dan Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah) Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%) Tidak ada No 11.

· Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). kesehatan dan kapasitas masyarakat) Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progrss CLTS) Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahub HASIL CATATAN/KOMENTAR 2. HASIL IMAS LEMBAR EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR Telah mencantumkan : · Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.PAMSIMAS 2011 II. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT 2. KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI) BUKU II 1. No BUKU I 1. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI KOMUNAL Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi : · Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan · Jumlah Peserta · Pelaksana · Waktu Jadwal Pelatihan · Tempat pelaksanaan Minimal merencanakan pelatihan terkait : · Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS) PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM. 4. pembukuan dan pengelolaan keuangan. sanitasi. Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) : Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan PT.2-09 4 . 3. terbagi atas laki-laki dan perempuan) · Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum. dan pengadaan barang dan jasa · Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-lakiperempuan dan kaya-miskin Perencanaan Rinci SAM · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang.

2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. § Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember). PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN) 4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH PT. HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR 3. Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan : § Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan. yaitu : · Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan : · Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas · Sasaran kegiatan. frekuensi atau volume kegiatan. lokasi sasaran.2-09 5 . Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.PAMSIMAS No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan Jadwal pelaksanaan SAM & S : Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL · Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Spesifikasi Teknis Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya : Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku. tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis § Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata § Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.

Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. minimal tentang : · Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan. dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring.2-09 6 . telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa. adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN MONITORING KEGIATAN 9. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 6.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT. RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) PT. misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek Mencantumkan uraian tentang : · Perencanaan pembentukan Badan pengelola · Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap) · Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR 5. Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang terdiri dari : · Jenis Kegiatan · Jumlah biaya · Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat.PAMSIMAS No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR waktu pelaksanaan kegiatan. pelaksana kegiatan. APBD dan Kontribusi Masyarakat) Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan. sekolah dan sarana ibadah Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya. · Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga. 7. JADWAL PELAKSANAAN RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 8.

dilengkapi dengan Hasil Survey Harga Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat HASIL 2011 CATATAN/KOMENTAR EVALUASI KEWAJARAN HARGA 1.2-09 7 . Analisa kewajaran harga dari data butir 1 PT.PAMSIMAS No 10. ITEM EVALUASI KUNCI RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI MASYARAKAT TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI INDIKATOR Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In Kind (tenaga kerja dan material lokal) Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3 toko/supplier/distributor 2. 11.2-09 Instrumen Evaluasi RKM PT.

....................................................................................................2-10 .................................................. BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : …………………........... ................................................. 2009 Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ......................... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan....................................... .......... ............ Catatan : .................... Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM Pada hari ini …………............. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………........... ............ No. ................................... Kabupaten …………… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK …………… Nomor ……………… tanggal ……………………………… Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa................ ............................................................................................................................................................... .................................................................................. Nama Ketua Jabatan Tandatangan Sekretaris Anggota Anggota Anggota PT.................................................................................................................2-10 (hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………....................................................................................................2-10 BA Evaluasi RKM PT...................PAMSIMAS 2011 PT................................ Kecamatan ………………...................................

.) Tembusan Kepada Yth. Seluruh anggota TKK BA Pengesahan TKK PT. 2-11 (Diisi oleh TKK) PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS Tahun Anggaran : ……………………………. Demikian disampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik. Selanjutnya kepada DPMU/Satker PK PAM Program Pamsimas Kabupaten/Kota ………… dapat melakukan ikatan kontrak pekerjaan dengan LKM dalam bentuk SPPB (Surat Perjanjian Pemberian Bantuan) sehingga kegiatan di masyarakat dapat terlaksana dengan segera..2-11 . (……………………………………….: 1. diucapkan terima kasih KEPALA BAPPEDA KABUPATEN ………… Selaku Ketua Tim Koordinasi Kabupaten Program Pamsimas KETUA LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM) DESA/KEL …………..) (………………………………………. BERITA ACARA VERIFIKASI RENCANA KERJA MASYARAKAT Nomor : ……………… Lampiran : 1 (satu) berkas Setelah mendengarkan secara langsung pemaparan dari LKM dan memperhatikan rekomendasi dari Tim Evaluasi RKM maka Tim Teknis Kabupaten/Kota …………… MENGESAHKAN RKM tersebut dengan rekomendasi/catatan sesuai “Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat”.PAMSIMAS 2011 KOP SURAT PT. Bupati/Walikota (sebagai laporan) 2.

.............. kab.. ..... kecamatan . Surat persetujuan/ rekomendasi TKK untuk RKM desa/ kel.. Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas kab. 5.... tanggal .. berdasarkan Surat Keputusan Bupati / Walikota nomor ........... kecamatan .................. a.................... tanggal ....500........../ kota ........ tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20. 4.... b............. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBD nomor ....... II.......... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan ....................000..... tanggal .............. kab. kami yang bertanda tangan di bawah ini : I........... sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/ penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp......... 20..........3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT......... No............................. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II... nomor ........ tahun dua ribu ………...3-01 1 ...... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ..... b...... RKM I : Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Sumber Dana (Rp) Jumlah APBD Kontribusi Masyarakat a......................3-01 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I (SPPB I) Nomor Tanggal : : Pada hari ini .. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama...PAMSIMAS 2011 PT.. I.... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas dengan sumber dana APBD sebagai Dana Daerah Untuk Program Bersama (DDUPB) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/ kelurahan . tahun 20...... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1........tahun ..../kota .......... 2..... provinsi .... tanggal ..../ kota ..... 3...00 / dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II......... tanggal ........... (dengan minimal Rp 27........ RKM II : Total Jumlah Dana SPPB I PT......... tanggal .......... ……………..... nomor .... bulan ....................... nomor ....... berdasarkan Akta Notaris .. c.............. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya...... c.

....... .... stempel (.................... Pihak Pertama../ Kota ......... dan peralatan) dan dalam bentuk tunai (in-cash).... stempel (.. dalam bentuk inKind (bahan.... 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia...................................... 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ....... pada hari dan tanggal tersebut di atas. stempel tandatangan.... tandatangan.......... Kepala Satker SKPD Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………. tenaga....... meterai.................. SKPD Pamsimas Kab.) Mengetahui........PAMSIMAS 2011 Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat.............) (........... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB I ini.............. Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator LKM desa/kelurahan………..... ........ .....................................3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II...... Pihak Kedua...................) PT.. (.3-01 2 .... meterai............... Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini..... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini..... Total waktu penyelesaian kegiatan adalah . tandatangan........) hari kalender...

. 7.PAMSIMAS 2011 SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN I. 4. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat. Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS). 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan.. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ............. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota...... Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak......... yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT... no .berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota..... Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.......... meliputi. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan. 3...... DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD). 2... mesin.. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)......... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten / kota. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan..... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). 8.. PPK kabupaten/ kota .... dan Fasilitator Kesehatan (HH).. 6. sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis. dengan bantuan Fasilitator Masyarakat. Barang-barang berarti semua peralatan... 10......... 5....... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). 9.. sebagai Pihak Pertama... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua.. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. PT... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1..... tanggal..3-01 3 .

Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. IV. Semua bahan-bahan. 5. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. III. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. 2. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut. Tenaga Pelaksana 1. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. 3. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). pengelolaan dana. 3. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan PT. 5.PAMSIMAS 2011 2. bahan lokal dan tenaga gotongroyong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. dsb). kecamatan. kabupaten. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi). 4. tata cara transaksi dan kewajaran harga. 3. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 2.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu.3-01 4 . Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM.

Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya.3-01 5 . dsb. Administrasi dan Pelaporan 1. bukti pembayaran.PAMSIMAS 2011 perundingan mengenai harga yang wajar. V. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. 2. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. PT. CMAC/ PMC. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. VI. PMAC. 5. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi in-Cash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 6. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. BPKP atau misi World Bank). 4. Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. 3. 6. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. dan dana kontribusi in-Cash masyarakat sudah di rekening LKM. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. galian. faktur. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. bon. nota.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan.

3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. dan tahap III: 40%. Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : PT. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPM dengan ii. tahap II: 40%. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. tahap I: 20%. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM. iii.3-01 6 . 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.PAMSIMAS 2011 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.

3-01 7 . tenaga kerja.. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK). 192...PAMSIMAS 2011 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan. peralatan.. · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. dana pinjaman luar negeri Bank Dunia (IDA Credit) nomor 4204 IND tanggal 27 Desember tahun 2007 Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan.. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan VIII..... Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2.000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) dari APBN.500.500.. 27. 2. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1.. IX.. administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan.. manajemen pelaksanaan. 3.. 3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII.. 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.....3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. · SP2D APBD.. tahun …… sebagai Dana Daerah untuk Program Bersama (DDUPB) SPPB II sebesar Rp.. PT... Penangguhan pembayaran 3.. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1.. mencapai 50%. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan LKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. SPM dengan Sumber Pembiayaan Jumlah bantuan yang disepakati dalam : SPPB I sebesar minimal Rp..000 (dua puluh juta lima ratus ribu rupiah) dari APBD.. tanggal . Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan LKM.. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.. cara pengerjaan. DPA nomor . jadwal pelaksanaan. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. XII. Jadwal pelaksanaan g. pemberontakan. Keadaan Memaksa (Force Majeure) 1. atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. PT. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan e. XI. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Sub Pemasok/Sub Kontraktor maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaannya dimulai. maka : a. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f.3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT. Kontrak LKM dengan Sub pemasok/Sub Kontraktor Sub Pemasok / Sub Kontraktor 1.Bencana Alam . 4. Untuk bagian kerjaan oleh Sub Pemasok/Sub Kontraktor atas sepengetahuan Pihak Pertama. 3. kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini. Hak dan kewajiban masyarakat j. Jangka Waktu Pelaksanaan 1.PAMSIMAS 2011 Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan. Susunan Organisasi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. LKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a.Kebakaran .Perang. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. 2. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan Sub Pemasok/Kontraktor untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : . Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Sub Pemasok/Sub Kontraktor dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Sub Pemasok/Sub Kontraktor. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. 2.3-01 8 . 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua. pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. b. Transparansi 1. XIII. huru-hara. X. Realisasi pencairan dana h. LKM beserta TFM dan DMAC CD wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan. di atas. XIV.... 1.. 3. XVI...000.. PT..000. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1..bea materai sebesar Rp.000.s/d Rp.dikenakan bea materai sebesar Rp..Lain-lain Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini... 3. akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu. 2.. 4..Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak..sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. XV. 1. Bea Materai Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan.... Penyelesaian Perselisihan 1..000.. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1..PAMSIMAS 2011 2... dan 2. maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah..000. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1... dimana nilai pembayaran Rp 250. yaitu : ..000. dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten/ Kota . 6.. 2.000.3-01 9 .3-01 Form SPPB I & Persyaratan Umum PT..Seorang wakil dari Pihak Kedua . maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil..Seorang wakil dari Pihak Pertama .

.3-02 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….…./Kota : Provinsi : Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………. bulan …………….. Yang dilaksanakan pada hari ……………. kecamatan ……………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA) No 1.. ………………. dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut) 1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp.. tanggal ………………………. dst..3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT. 3. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas.PAMSIMAS 2011 PT. tahun dua ribu …. propinsi ……………………... kabupaten/kota …………………. di …………………. 2. Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kab.. 4. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun 20.. 5. JUMLAH Nama Alamat RT RW P Keahlian T K/M Lama Kerja HOK Upah per HOK Jumlah Rp Catatan : P : Pekerja T : Tukang K/M : Kepala kelompok / Mandor HOK :Hari orang kerja PT.3-02 1 . 6.

3-02 2 .………) (……………………….PAMSIMAS 2011 2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp.………) PT. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN) No 1.………) Mengetahui DPMU Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota (……………………….……. JUMLAH Bahan/Peralatan Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya. …………. 2. 3. ………………………. dst.………) (……………………….3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat PT. Atas nama Masyarakat : Koordinator LKM …………………… 20.… Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas (………………………..

............................................000 (seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) : § pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi § promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat § penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan : : : : : : Koordinator LKM desa/kelurahan ..... Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ............................ tahun dua ribu ...................................................................... tanggal .........3-03 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Nomor : ............................................................................. Pembayaran : ........................................ kabupaten/kota ............... Pada hari ini ................ kecamatan ...... Nama Jabatan Alamat Berdasarkan : 1) 2) 3) 4) DIPA SPPB II Nilai SPPB II Pekerjaan : nomor ........ propinsi .. Form BAPPD PT......3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.... bulan . kabupaten/kota ......... tanggal .... tahap (I.................................... yang bertanda tangan di bawah ini : I. 2) Rincian penggunaan dana : § § § PT......................................3-03 1 ... Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) LKM desa/kelurahan ........ Nama Jabatan Alamat II.............PAMSIMAS 2011 Lampiran 2......................... tanggal ................ : Rp... III) kegiatan program Pamsimas tahun anggaran ............................... propinsi .... telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM................................500....................... 192............................... : nomor ......... II......

...................................... sebesar Rp............. nomor rekening . Koordinator LKM desa/kelurahan........ ................nama pemilik rekening..................................... dengan rincian : Rp.... bank ....... .. ) ( ...................../kota ...... ) PT......... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka LKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan berdasarkan petunjuk Tim Fasilitator Masyarakat............... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...............3-03 2 .. ( .................... maka LKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke ......... ( ............................. § § Rp. ............ ) Diverifikasi kebenarannya oleh : DMAC Pemberdayaan DPMU kab.... 20...................PAMSIMAS 2011 Lampiran 2..................................... Form BAPPD 3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi............. § Rp............... 4) Pembayaran dana hibah tersebut di atas disalurkan ke rekening LKM yang bersangkutan...................3-03 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.

..........PAMSIMAS 2011 PT..... Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA II........ SPPB II merupakan SPPB yang pencairan dana hibahnya dibiayai oleh APBN sedangkan SPPB I pencairan dana hibahnya dialokasikan dari dana APBD 1 PT.......... kecamatan ... tentang Penetapan Desa/Kelurahan Lokasi Pamsimas tahun 20….3-04 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN II (SPPB II)1 Nomor Tanggal : : Pada hari ini ....... 3..... 192..... tanggal ..3. berdasarkan Akta Notaris ....................... bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa/ kelurahan .......................3-04 1 ................ nomor ............... Surat Keputusan Bupati/Walikota kabupaten/kota ...........000....... Nama Jabatan Kedua belah pihak berdasarkan: 1. tahun dua ribu ……………………....... tanggal .. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) I & II beserta lampirannya......... bulan ........................... kabupaten/kota ........... tanggal ....................... nomor ......... bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) desa/kelurahan .... Nama Jabatan : : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja/Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota .4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT................... 2....................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.........(seratus sembilan puluh dua juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) I & II. tanggal ... Surat persetujuan/rekomendasi TKK untuk RKM desa/kelurahan ... tahun 20…..................... 5........ propinsi .......... nomor ...500....tahun ........ sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.. kecamatan ........ tanggal ..... Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor .................. 4................. berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum nomor 161/KPTS/M/2008 tanggal 04 Februari 2008................... kabupaten/kota ...........

.. pada hari dan tanggal tersebut di atas.000 dalam bentuk inKind (tenaga dan material) atau inCash.............) Mengetahui. (................ Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp....4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT..... RKM I : a............... b. ... 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.......) hari kalender............ 55...PAMSIMAS Harga Satuan (Rp) 2011 No................ Kepala Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota ……………………............................................. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia......000. RKM II : a... (.. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM I & II............ Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Satker SNVT/SKS Pamsimas Kabupaten/Kota . (......... 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini...) PT.. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ................... 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM I & II yang diperjanjikan dalam SPPB II ini..... Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum II........ Total waktu penyelesaian kegiatan adalah . Pihak Kedua Koordinator LKM desa/Keluarahan ....3-04 2 ...... c..) (...3........ Total JumlahDana SPPB II Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat......... Uraian Kegiatan Volume Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat I........................................

. direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat.PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN 2011 I.... 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).... Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS). DMAC CD adalah kordinator TFM dengan latar belakang Pemberdayaan Masyarakat (CD)..... direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas Propinsi untuk mengkoordinir kegiatan fasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten/ kota... 10.. dan kesehatan di tingkat kabupaten/kota. no . direkrut oleh Satker SNVT/SKS Pamsimas (Propinsi/Pusat) untuk memberikan bimbingan teknis sarana air minum dan sanitasi. mesin.... Konsultan Manajemen Advisory Provinsi (PMAC) di kabupaten/kota terdiri dari Konsultan Teknik Air Minum dan Sanitasi (WSS) dan Konsultan Kesehatan (HH). 2. dan Fasilitator Kesehatan (HH). 3.... DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1.3-04 3 ....... 4...4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT... PPK kabupaten/ kota .. sebagai Pihak Pertama. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD)..3.. PT..... sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis.berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD Pamsimas di kabupaten/kota...... 5.......... meliputi. 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat.. 8.. 7........... termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan........ Barang-barang berarti semua peralatan. Tugas LKM sebagai Pihak Kedua 1.. yang diangkat dengan SK Bupati/Walikota kabupaten/ kota . Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 9.. yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan. dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah...... Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.... atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak. LKM berarti koordinator LKM desa/kelurahan ... tanggal........ Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan.. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten/kota II.. 6.... dengan bantuan Fasilitator Masyarakat..

IV. 2. Tenaga Pelaksana 1. berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan 1. Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. bahan lokal dan tenaga gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. pengelolaan dana. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.3-04 4 . Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut.PAMSIMAS 2011 2. 4. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai. menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. tata cara transaksi dan kewajaran harga. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. Semua bahan-bahan. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). 3. III. alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas.3. 2. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu. 5. 3. 3. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM. 5. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. 4. maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat PT. maka LKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten/kota dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut. kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi).

2. 6.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. 4. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. Administrasi dan Pelaporan 1. galian. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut. Rata-rata alokasi dana hibah untuk tiap desa/kelurahan maksimal sebesar Rp 275 juta rupiah. faktur. Pembayaran kepada Pihak II Bantuan dana diberikan dalam bentuk dana hibah yang dicairkan langsung ke rekening LKM. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU. dsb). nota. VI. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan. bon. termasuk: kesanggupan kontribusi masyarakat e) Foto copy rekening LKM yang memperlihatkan dana kontribusi inCash masyarakat telah berada di Rekening LKM f) Kwitansi sesuai jumlah dana APBD PT. CMAC/ PMC. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada LKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. dan dana kontribusi inCash masyarakat sudah di rekening LKM.3-04 5 . Pencairan dana APBD dilakukan setelah SPPB I ditandatangani. 3. dsb. terdiri dari 70 % berasal dari sumber dana APBN. dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : a) Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (SPPB I) b) Akta/Pencatatan Notaris pembentukan LKM c) Surat Perintah Kerja (SPK) d) Ringkasan SPPB I. 6. penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi. bukti pembayaran. V. kecamatan. 1) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBD Penyaluran dana APBD akan dilakukan sekaligus 100% melalui Kantor Kas Daerah Kabupaten/Kota ke rekening LKM pada Bank terdekat. kabupaten. PMAC. BPKP atau misi World Bank). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar.PAMSIMAS 2011 dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara LKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. Pihak kedua berkewajiban untuk melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan sesuai dengan pedoman pelaksanaan Pamsimas di tingkat masyarakat berupa laporan Keuangan Bulanan dan ditempel pada papan informasi. 10 % berasal dari sumber dana APBD dan 20 % (in-cash dan in-kind) dari masyarakat. 5. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan.3.

3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Daftar rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i.3-04 6 . Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah SPPB II ditandatangani. dan tahap III: 40%. tahap II: 40%. 2) Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Hibah APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan. 3) Penerbitan SP2D : SP2D akan diterbitkan setelah diterimanya SPM terkait. Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan. tahap I: 20%.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat · Foto copy DPA APBD · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I 2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. 1) Pengajuan SPP oleh LKM sebagai syarat penerbitan SPM : · Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (SPPB II) · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Ringkasan RKM.PAMSIMAS 2011 2) Penerbitan SPM : § SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: § SPPB II § Nomor dan nama pemilik rekening LKM § Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) ii. PT. dan dana yang diajukan akan ditransfer ke rekening LKM yang bersangkutan. mencapai 20% · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penerbit SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.3.

3. · Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK).3-04 7 . · Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III. PT.PAMSIMAS 2011 Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : 1) Proses pengajuan SPP dan syarat penerbitan SPM : · Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) · Berita Acara Penggunaan Dana tahap I dan tahap II yang dibuat berdasarkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan. mencapai 50%. · Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan.4 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT. · SP2D APBD.

(..... Koordinator LKM desa/kelurahan ........................... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat....... : : Pembayaran dana hibah Pamsimas tahap ke .) Setuju dibayar : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota . ...................3-05 1 ....... sesuai dengan SPPB II nomor ....................................... 20.................. tanggal ..... propinsi .... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi..........................3-05 Kwitansi KPPN PT...................... ......................................... dan BAPPD nomor ...3-05 Nomor Kode Satker MAK Tahun Anggaran KWITANSI Sudah terima dari Jumlah uang Dengan huruf Untuk keperluan : : : : : Pejabat Pembuat Komitmen SNVT/SKS Pamsimas kabupaten/kota ........ dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat.. dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat.......... (.PAMSIMAS 2011 PT.. Yang menerima................. tanggal .......... tanggal .............................) PT.. : Rp.

s/d Pengajuan Tahap Sekarang Lalu 4 5 Jumlah Kumulatif 6=4+5 Unit/ Satuan 7 Harga Satuan 8 Jumlah 9=5*8 Kebutuhan 3 Jumlah Pengajuan Rp (…………………………………………………………………………………………............ 1 Uraian 2 Volume Real........) 1 2 3 4 5 Nomor urut Uraian mengenai kegiatan Volume kebutuhan kegiatan Volume kegiatan yg sudah direalisasikan Kebutuhan volume kegiatan saat ini 6 7 8 9 (………………………….. Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT...) Jumlah volume keseluruhan Satuan (unit) Harga satuan Jumlah biaya PT............3-06 1 .PAMSIMAS 2011 PT....……………… Disetujui : Koordinator LKM Dibuat : Ketua Satlak PAMSIMAS (..... RPD ke : No...……………….....) …....3-06 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………....3-06..) Diperiksa : Konsultan kabupaten/kota (……………………..) Diketahui : Kepada Desa / Lurah (.........

................... untuk digunakan sebagaimana mestinya......... telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan.... Pada hari ini ....... Nama Koord.....3-07 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) PT............................ bulan ... ........ kecamatan .............................. kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ..... Sisa kegiatan ...... 2. .............% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan..... ) ( ..3-07 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN Nomor : . .... dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § § § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai . 1.......% berupa : pekerjaan ................. provinsi ........ Tandatangan Mengetahui: DPMU Tim Teknis Kabupaten/Kota ( ....................................%...... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp......... tahun dua ribu …… telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa/kelurahan ........Pemberdayaan DMAC -WSS DMAC-HH 3 4 Selaku 1.... LKM DMAC .......................... § LPD tahap 2 sebesar Rp.3-07 ............ Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya..............% berupa : pelatihan/penyuluhan ....................... Sisa kegiatan .... telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan................... 3........................... § LPD tahap 1 sebesar Rp......... Yang membuat berita acara: No....................... kabupaten/kota ...... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ................... ) PT............................. tanggal ... 4...%.......... Sisa kegiatan .PAMSIMAS 2011 PT.% berupa : pelatihan ... 2..

TFM DMAC PPK Satker Kabupaten/Kota Level Nama. 2............. :.............PAMSIMAS 2011 PT............. :............... Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No.................3 3 Kelengkapan Ada Tidak Kebenaran Pengisian Data Benar Salah B....... 1............................. Tanda Tangan & Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/Catatan Catatan: Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen dibuat pada saat akan melakukan pencairan dana APBN PT................... 3......................... :. 2. A...............3 2.................. Rekomendasi Verifikator No.3-08 .....3 1.. 2...... 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Dokumen Ringkasan RKM SPPB II BAPPD Kwitansi Fotocopy Rekening LKM LPD SPKMK Tahap 1 1 1..... :....................3-08 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA HIBAH MASYARAKAT Nama LKM Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi :....3-08 Format Verifikasi PT........ 2.......3 1............ :..

................. bulan ..... Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: § kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai .) Mengetahui............ Kabupaten ......% berupa : pelatihan/penyuluhan ..... ............... .........% berupa : pelatihan .........% berupa : pekerjaan ...... tahun ................... dan dibuat dengan sebenarnya ...) PT..............…………........ sebesar Rp.............PAMSIMAS 2011 PT.. tanggal ..... Ketua DPMU (……………......................... ( ..... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp... 20.............. § kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai ...3-09 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT......................... § pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai ........................………….. berdasarkan SPPB II nomor ............000.........% dan sisa kegiatan .....) (…………….3-09 ..... dengan dibayarkannya dana hibah tahap ke 3 (tiga)...) DMAC WSS ( ...................000 (tujuh puluh tujuh juta rupiah)......................... tanggal ...................................... .................. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp ... ............………….... 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi..........% dan sisa kegiatan .................) DMAC Pemberdayaan DMAC Kesehatan (……………... Demikian surat pernyataan ini......................... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat......... § LPD tahap 1 sebesar Rp..... dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini . tahun dua ribu . § LPD tahap 2 sebesar Rp... kecamatan .......................... kabupaten/kota . menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%)..........…………...... ................................. dapat dibayarkan...... ................... 77....... propinsi .... ..................) (…………….3-09 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator LKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa/kelurahan ... Koordinator LKM Desa/Kelurahan ..... ....... Kepala Desa/Lurah ................% dan sisa kegiatan ......

Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM I (1)+(2)+(4)* Jumlah bantuan dari Kegiatan RKM II ( (3)+(5)+(6)* 2) Waktu pelaksanaan : hari kalender Rp Rp Rp : Rp : Rp (4) (5) (6) : Rp Rp Rp (1) (2) (3) PT. Propinsi …………………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu II. : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit DPMU) PAMSIMAS Kabupaten/kota …………………….3-10 .…….. Kabupaten/kota ……………………..…... c.3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Kecamatan …………………….. : ……………………………………. Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%).).. Nama Jabatan : ……………………………………… : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) …………………. dan SPPB II Nomor …………..3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT. 1) Kegiatan RKM I a.……… Tanggal ………………..…… Tanggal …………. Kegiatan RKM II a. Desa/kelurahan ………………. dan Pelatihan tekni c. Biaya operasional proyek b.PAMSIMAS 2011 PT. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Nama Jabatan Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ……. Pelatihan administrasi keuangan.. Propinsi ………………………..

. (…………………………….3-10 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN PT.) (……………………………) Mengetahui: Camat Kecamatan …………………….3-10 .) Catatan : * Disesuaikan dengan sumber dananya ** Coret yang tidak sesuai (……………………………) PT. Kepala Desa/Lurah Desa/kelurahan ………………….PAMSIMAS 2011 Pihak Kesatu Koordinator LKM ………………. (……………………………. Pihak Kedua Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten/kota ……………. Desa/kelurahan ………………...

000 5.000.515.000 10.000 Pengeluaran 6 Saldo 7 {(7+5)-6} 11.000.3-11 1 .000 003/2010 002/kas/2010 38.000 27.000 20.500. Rek…………………….000 PT.000.000 67.000 28.500.PAMSIMAS 2011 PT.000 28. 3-11 LKM………………………….. Bendahara Ketua Diperiksa Oleh : TFM 77.005.015.000.015.000.000 1..015.3-11 Buku Bank PT.000 Diketahui Oleh : Kepala Desa/Lurah 47. tanggal….000 28.520.000 Disetujui oleh : Koordinator LKM 30. Buku Bank No.000 47. Periode : Desa Kec/Kabupaten No Urut 1 1 2 3 4 5 6 7 Tanggal 2 26-Nov-10 2-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 20-Dec-10 : : Uraian 3 Saldo Awal Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Terima transfer BLM APBD Bunga bank Admin bank Terima transfer BLM APBN T1 Tarik tunai No Bukti 4 001/2010 001/kas/2010 002/2010 Penerimaan 5 11..bulan…tahun…… Dibuat oleh : Satlak Pamsimas.000 Jumlah ……………….020.000 20.500.

3-11 Buku Bank PT..) Cara Pengisian: 1 diisi no urut transaksi 2 diisi tanggal transaksi 3 diisi uraian transaksi Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis 4 transaksi 5 Diisi transasi dana yang diterima 6 diisi transasi dana yang dikeluarkan diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan 7 pengeluaran 8 kolom 5. kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.PAMSIMAS 2011 (……………………….) (………………………………...) (……………………….) (………………………) (…………………….3-11 2 .

000 1. Koordinator LKM Diketahui.000.500.000 1..000 2.000 001/in kind/2010 07/U/2009 08/K/2009 10 11 12 13 14 15 16 10.500.500.000.000.000 1. Kades / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : Nomor urut Tanggal Transaksi Uraian kegiatan yg dilakukan Sumber Penerimaan dari In Cash Sumber Penerimaan dari APBD Sumber Penerimaan APBN (tahap 1 atau tahap 2 atau tahap 3) Sumber Penerimaan dari In Kind Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 9 Nomor Bukti (Nota.3-12 Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.000 8.000 1.000 21.000 4.000 3.000 38.000.Kwitansi dll) dengan no. Dikerjakan.000 3.000.000.000 78.000.000 1. BOP Pelatihan SAM SS 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 26-Nov-10 2-Dec-10 7-Dec-10 8-Dec-10 9-Dec-10 10-Dec-10 12-Dec-10 14-Dec-10 20-Dec-10 21-Dec-10 24-Dec-10 24-Dec-10 3 Setor Tunai Dana In Cash Tarik tunai Pembayaran untuk biaya pelatihan Pembelian ATK Terima transfer BLM APBD Pembayaran ongkos tukang Terima transfer BLM APBN Tahap 1 Pembelian Pasir Tarik tunai Pembelian batu bata Sumbangan tenaga pemasangan pipa pembanyaran uang muka pengeboran dan seterusnya…… 4 11.000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5+6) (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6+7) Jumlah 77.000 001/2010 001/kas/2010 01/B/2009 02/BO/2009 38. ………….000 Jumlah 11..000 20.000 1.000 22.Upah.000 500.000 27.000 002/2010 03/U/2009 77.000 5.500.000 003/2010 04/B/2009 002/kas/2010 05/B/2009 78.000.000. Desa : ………………….000.000 9.500.000 1.000 2.000.500.000 500.000 2.000.000.500..500. BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS PERIODE ………………………….3-12 1 .500.000.000 21.000 29.000.000 6.000 1.000 24. Bendahara Satlak Pamsimas Diperiksa Ketua Satlak Pamsimas Diperiksa TFM Disetujui.500.500.000 _ 38.000.000.000.000 500.000 1.000.000 (19) total pengeluaran (20) total pengeluaran non Kas (21) saldo Kas (22) saldo non kas (23) Total saldo Kas dan non Kas 29.000 2.000. urut dan Kode Kategori (Biaya Operasional.000.500.000 1.000.000.500.000 3.PAMSIMAS 2011 LKM………………………………. Bahan./……….000 26.000.000 1.000 8 9 11.500.500.000 1.Kontrak) 10 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 12 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 13 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 14 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 15 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah 16 17 18 19 20 21 22 23 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas Saldo non kas: penrimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind Total saldo kas dan non kas: (21+22) PT.000 20.000../………….000.500.000 1.500.500.500.000 8.500.000 5 6 7 27.3-11 Buku Bank PT. Penerimaan (Rp) No.Alat . Tanggal Uraian In Cash APBD APBN In Kind Jumlah Penerimaan Nomor Bukti dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo PT.500.500.000.000 9.000 2.000.000 8.500. ……………….500.000 ……………….000 29.

PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)

2011
PT. 3-13

Rp Rp

………………………… ………………………… Rp ………………………

B

Rp Rp Rp

………………………… ………………………… …………………………

C. Digunakan untuk

Rp Rp

……………………… ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. Jumlah 2.

Rp Rp Rp Rp

………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

Kegiatan……………………………………. Belanja: Rp 1. ………….. Rp 2. ………….. Rp 3. ………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)

………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp Rp ……………………… ………………………

dst

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… …………………………

Rp Rp

……………………… 0

G #

Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………..) Diperiksa: TFM (………………………………………..)

……………………….., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………)

PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan

PT.3-13

1

PAMSIMAS
LKM Laporan Keuangan Bulanan Periode Desa Kec/Kab/Kota A. Penarikan dari Bank: : : : : Saldo Awal tanggal Bank Kas Jumlah Penerimaan di Bank 1 tanggal 2 tanggal 3 dan seterusnya Jumlah Penerimaan Jumlah Kas dan Bank (A+B)

2011
PT. 3-13

Rp Rp

………………………… ………………………… Rp ………………………

B

Rp Rp Rp

………………………… ………………………… …………………………

C. Digunakan untuk

Rp Rp

……………………… ………………………

D. Digunakan untuk 1. Kegiatan …………………………… Belanja: 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. Jumlah 2.

Rp Rp Rp Rp

………………………… ………………………… ………………………… …………………………….

Kegiatan……………………………………. Belanja: Rp 1. ………….. Rp 2. ………….. Rp 3. ………….. Rp Jumlah Jumlah Belanja Kegiatan (1+2)

………………………… ………………………… ………………………… ……………………………. Rp Rp ……………………… ………………………

dst

E. Sisa penggunaan Dana (C-D) F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Jumlah Saldo Kas Selisih (E-F) # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Rp Rp ………………………… …………………………

Rp Rp

……………………… 0

G #

Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS (…………………………..) Diperiksa: TFM (………………………………………..)

……………………….., Tanggal/Bulan/tahun Disetujui Oleh Koordinator LKM (……………………………………)

PT.3-13 Laporan Keuangan Bulanan

PT.3-13

1

PAMSIMAS 2011

PT.3-14
LKM……………. Buku In Kind Periode………………..

Desa Kecamatan, Kabupaten/Kota Kegiatan No Urut 1 No. Bukti 3

: : : Material Harga Satuan 5 Upah Tenaga Kerja Total HOK Upah/Hari (Rp) 7 8 9: 7X8 Total Keterangan Rp 10: 6+9 11

Uraian 2

Volume 4

Total (Rp) 6: 4X5

Jumlah ………….., tanggal…bulan….20…..

Dibuat Oleh Unit Kerja LKM

Disetujui Koordinator LKM

PT.3-14 Rekapitulasi in kind

PT.3-14

. 1 HOK Tukang : Rp.3-15 Daftar Hadir & Tanda Terima Insentif PT.PAMSIMAS 2011 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF ATAU KONTRIBUSI INKIND) Kabupaten/Kota Desa/Kelurahan Jenis kegiatan Kategori No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Jumlah : 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 Lokasi kegiatan Tanggal kerja Masa kerja : : : Jumlah HOK . ………/………/………. . 1 HOK Pekerja : Rp. kerja 1 Tandatangan / Cap jempol tangan kiri 2 PT. . .. Pk Tk Md Rp.3-15 ..3-15 Hari-Orang-Kerja (HOK) Bulan ……… 6 7 8 9 …………………. Tanggal pendataan / pembayaran : Keterangan : L : Laki-laki P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor / kepala kelompok ( Unit Kerja LKM Mandor Unit Pengelola Keuangan LKM ) ( ) ( ) PT. 1 HOK Mandor : Jumlah/ Nilai Rp.. ..

PAMSIMAS 2011 PT. s/d bulan ini Kumulatif s/d bln lalu Bulan ini Kumuatif s/d bln ini Saldo PT.3-16 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Desa/kelurahan : Kecamatan : PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Kegiatan Biaya (Rp) Bobot (%) Volume (satuan) Realisasi Biaya (Rp) Kegiatan (%) Kegiatan Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kontribusi inCash Kontribusi inKind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Target HOK Jenis Pekerja Bulan Lalu Pekerja Biasa Tukang Kep. Kelompok / Mandor Bulan Ini Realisasi HOK s/d bulan lalu bulan ini kum.3-16 1 .3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.

) (………………………….) # dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di LKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM.PAMSIMAS 2011 ANGKATAN KERJA Target HOK Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Fasilitator Koordinator# Diketahui Oleh: Koordinator LKM Bulan Lalu Bulan Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB I & II dan ………… Berita Acara Revisi Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : (……………………. PT.3-16 Laporan Kemajuan Kegiatan Dan Biaya Desa PT.) (…………………….3-16 2 .

. Bukti 4 Volume 5 Jumlah 6 Sisa 7 Tanggal 8 Material yang dibayar No.3-17 . 20.) 7 Sisa yang belum terealisasi dari RKM 8 9 1 0 1 1 Tanggal Material dibayar Nomor bukti Volume material yang dibayar Jumlah material secara keseluruhan PT.. …… ……….……..3-17 BUKU MATERIAL/ BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : ……………………………………..… Material yang diterima No. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke : ……….…. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS (…………………) 1 2 3 4 5 6 Nomor urut Tanggal Transaksi Nama Pemasok/Supplier Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima Jumlah pembelian material (…………………. Bukti 9 Volume 10 Kumulatif 11 Diperiksa : TFM Disetujui : Koordinator LKM ……………. dari …….….) (……………………..PAMSIMAS 2011 PT.3-17 Buku Material Bahan PT. 1 Tanggal 2 Nama Pemasok 3 No.

inkind dan APBD/APBN 3 Volume kegiatan yg bersumber dari dana incash 4 Volume kegiatan yg bersumber dari dana inkind 5 Volume kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN 6 Satuan/unit Biaya kegiatan yg bersumber dari dana incash Biaya kegiatan yg bersumber dari dana inkind Biaya kegiatan yg bersumber dari dana APBD/APBN PT.3-18 Form REKAP DAN RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA PT.3 1… 2. Nomor RAB : Pekerjaan/kegiatan : Volume URAIAN Total 2=3+4+5 Kontribusi Masyarakat inCash 1 1...….) 7 8 9 10 11 (………………….2 2.3 2… Sub Total 2) 3./…………….1 2.1 1. Disetujui oleh : Ketua DPMU Koordinator LKM TFM Dibuat oleh : 3 inKind 4 (APB D/ APB N) * 5 Satu an 6 Harga Satuan Total Rp 7 8=2x7 inCash 9=3x7 inKind 10=4x7 Sub pekerjaan/kegiatan : Ukuran/dimensi : Biaya (Rp) Kontribusi Masyarakat (APBD / APBN) * 11=5x7 Sub Total 1) Pelaksana Pamsimas (……………………………) 1 Uraian Kegiatan (……………………………..3-18 RENCANA ANGGARAN BIAYA Provinsi/Kabupaten-kota/Kecamatan/Desa-kelurahan : ………….PAMSIMAS 2011 PT.1 3. ALAT 2. …………………… 20.2 1.3 3… Sub Total 3) Jumlah Total Note * : Penggunaan dana APBN dan APBD tidak boleh dalam satu kegiatan (coret yang tidak sesuai) ………………../……………….2 3.3-18 .) Harga satuan Jumlah incash. inkind dan APBD/APBN (…………………) 2 Jumlah incash./………………. BAHAN 1.. UPAH 3.

3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa/Kelurahan : Kecamatan : No .…………………20.) Diketahui : Kepala Desa / Lurah (………………………………) Keterangan : 1 2 3 4 Nomor urut (…………………….) Jenis kegiatan yang dilakukan Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama PT.PAMSIMAS 2011 PT. Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % …………………………….. Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp. ) Diperiksa : Konsultan Kabupaten/Kota (…………………….… Disetujui oleh : Dibuat oleh : Ketua Satlak Koordinator LKM PAMSIMAS (……………………………. Rp..3-19 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) PT. 1 Kabupaten/Kota Propinsi Jumlah Biaya Laporan Ini 3 : : Kumulatif Biaya 4 Jenis Kegiatan 2 Jumlah Rp.3-19 ..

: …………………………………………………….3-20 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT. Pelatihan administrasi keuangan. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%). : Rp. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a.... (4) (5) (6) : …. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c...…. dan SPBB II Nomor ………………) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : ………………………………………………. (1) (2) (3) : Rp. : Ketua LKM Desa………Kecamatan….. : Konsultan Kabupaten Kabupaten………………. Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) .. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c... Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Biaya Operasional proyek b. dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor………………. Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………..3-20 PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I. 1) Jenis Kegiatan RKM I a.. : Rp.3-20 . Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan : Rp...) PT....... : Rp.. Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .. hari kalender Pihak Pertama Ketua LKM Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (………………) (………………. : Rp..Propinsi……………... Promosi. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b..PAMSIMAS 2011 PT. : Rp.

: Rp. Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. : Selanjutnya disebut Pihak Kedua Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor ……… Tanggal ………. (……………………) Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan …………… (……………………) PT. : Rp. : Rp. Pelatihan administrasi keuangan.3-21 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K) Nomor. advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. (1) (2) (3) : Rp. Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Biaya Operasional proyek b. : Rp. pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Promosi. Nama : Jabatan : Ketua DPMU PAMSIMAS Kabupaten : ………………………… Propinsi ……………………………. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Desa/Keluarahan ……………… Kecamatan …………………… Kabupaten ………………………. hari kalender Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota ……………… (……………………. Dan SPBB II Nomor ………. Tanggal : : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. : Rp. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM ……… Desa/kelurahan…………… : Rp. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b.) Mengetahui Camat Kecamatan …………….. (4) (5) (6) : ….PAMSIMAS 2011 PT. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)……….3-21 . : Rp.3-21 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (………………………) PT. Tanggal………).

.. …………………………… Tgl.. 1..) PT.) DMAC WSS (……………. .……….) Hal yang direvisi Keadaan sebelum Revisi Keadaan setelah ada Revisi Alasan untuk Revisi Ketua DPMU (………………………………. Koordinator TFM (………. .) Koordinator LKM (………… .. 2..3-22 REV Berita Acara Revisi PT.) DMAC Pemberdayaan (……………..) DMAC Kesehatan (……………. ..…………...…….3-22 BERITA ACARA REVISI Propinsi Kabupaten Tanggal : Contoh : Contoh : Kecamatan Desa : Contoh : Contoh Jenis Sub-proyek : SAM/ Jamban Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No. …………………....…………...………….3-22 .PAMSIMAS 2011 PT...…………...

3-23 : : : : RKM Uraian Pekerjaan Vol Satuan Sat. 2.5 " Aksesories 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M - 1 1 Unit Unit Unit Unit Unit M M M M M Lonjor Lonjor paket M - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7. Operasional LKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Tandon HU KU Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2. 5.PAMSIMAS 2011 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI DESA KECAMATAN KAB PROPINSI N o PT. 6.3-23 Total I A RKM 1 Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan 1 1 1 Paket Paket Paket 1 1 1 Paket Paket Paket 0 0 0 B C 1.5 " PVC 2 " PVC 1. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan REALISASI Sat.3-23 1 . 3 4.3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT.5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2. Pemasangan pipa PT. Harga Total CONTOH PERBEDAAN Vol LAMPIRAN PT.

00 0 0 0. Diajukan oleh : Koordinator LKM Desa ……………… (………………………….WSS ( …………….. 2.00 0. ) DMAC Pemberdayaan (………………. …………………….00 1 1 Paket Paket 0. …………………. 3.tanggal Koordinator TFM (…………….. ) PT. 20. ) DMAC Kesehatan (…………….3-23 FORMAT BA REVISI RKM PT. ) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten aaaaaaaaaaabbbbbbb NIP..00 0..00 II A 1..00 0 0 0 C 1... RKM 2 Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah B 1. ) Diverifikasi oleh : DMAC.00 0. 2.3-23 2 .. 2.PAMSIMAS 2011 TOTAL 0.. Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan CLTS Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Kesehatan Pelatihan Badan Pengelola TOTAL GRAND TOTAL 1 1 Paket Paket 0.

3-24 . ………………… Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun...Tahun……..Bulan……………….3-24 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana PT.PAMSIMAS 2011 PT. Saldo Kas di Desa : : : : Rp.) (………………….……….dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek.. Kami yang bertanda tangan di bawah ini .……. Saldo rekening Bank c. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. ………………… Rp.. hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor ………….3-24 PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA Hari ini…….………. untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.…… Kabupaten…………………….) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: 1.. telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……. Koordinator LKM Desa : …………. Rp.) PT.. ………………… 2. Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah : : Rp.…. Konsultan Kabupaten/Kota (………………….…Tanggal…………………….…………..…Kecamatan…………….. ………………… Rp. ………………… Rp... Jumlah dana yang terserap KPPN a. dan SPPB II Nomor …………. …….

3-25 .. …………… Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp.PAMSIMAS 2011 PT.3-25 Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan BLM PT. 6. 2. : …………………………… Kecamatan : …………………………………. Bertempat di …………… Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. 4. 3.. dua ribu ………………….) (……………………………….) PT. 7. Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa …………………. Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu Jabatan : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten ………………… Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. ……………………………………………………. 5. …………. …………… Lembar fotocopy Voucher …………… Lembar fotocopy Buku Bank …………… Lembar fotocopy Buku Kas …………… Lembar fotocopy Buku Jurnal ……………………………………………………. ……………………………………………………..3-25 BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Desa Nama : …………………………………………………. Tahun …………. : …………………………………………………………….. Pihak Kedua Pihak Pertama: (………………………………. 8.

...5 1............... NON PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA) …………………………………………… unit unit unit unit II... KECAMATAN ...2 2.....4 1........3-26 1 .3 2...............6 1. KABUPATEN ..8 II 2........................... PERPIPAAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] I 1...........1 1.5 PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ……………………………………. Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran ……….... JARINGAN unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum …………………………………………... di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi: I.....................3 1.....1 2...PAMSIMAS 2011 PT....3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT..4 2.7 1...2 1......... PT...3-26 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ..

................../Kota____________ __________________ NIP..3-26 2 ..... Jabatan __________________ __________________ __________________ Mengetahui............................ DPMU Kab..................PAMSIMAS 2011 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 1 2 3 4 WC Sekolah Tempat Cuci Tangan …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit III.................. CF-Teknik Tanda Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki PT.......................... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan...... DMAC -WSS __________________ Disaksikan oleh... Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Koordinator LKM _________________ _________________ Nama Tangan _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________ Dilaksanakan oleh............. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN No [1] Jenis Konstruksi [2] Satuan [3] Jumlah [4] Berfungsi [5] Tidak Berfungsi [6] Keterangan [7] 1 2 3 4 …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… unit unit unit unit Catatan yang harus diperbaiki : ...3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT...............

di dokumentasikan dan dilampirkan pada PT. BA Uji Fungsi. 3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM. perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.3-26 Berita Acara Uji Fungsi PT.3-26 3 .PAMSIMAS 2011 2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas.

..kepada BP-SPAMS bertempat di…………..3-27 . 3. 2. dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun……dari LKM…. Rp……………..) PT.. · Pengolahan air Rp…………….) tanggal…bulan…tahun….. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: · Sumur Bor dan pompa Rp……………. Uang sebesar Rp…………….desa….. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS (…………………………………) (……………………………………..3-27 Pada hari ini (……sebutkan nama hari…. Rp……………. · Sanitasi sekolah Rp……………..kabupaten………propinsi……berupa: 1...) Diketahui Oleh: Kepala Desa/Lurah desa…………… DPMU Kabupaten……………… (……………………………) (…………………………….3-27 BERITA ACARA serah terima kepada BP-SPAMS PT. BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun.PAMSIMAS BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS 2011 PT..desa………. Rp……………. Yang Menyerahkan: Koordinator LKM………………. · Sumur gali Rp……………. Pelatihan: · Pelatihan BP-SPAM · Pelatihan Pembukuan · Pelatihan teknis · Pelatihan PHBS · Dan seterusnya Jumlah Rp…………….. Rp…………….. · Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) Rp…………….kecamatan……. Rp……………. dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala...

.............) PT.) Koordinator TFM (....... (........................ Dibuat oleh......... .. L/............................................................. Susunan kepengurusan BP SPAMS telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki-laki........ (sesuai kebutuhan) : : : : : : ............. Susunan BP SPAMS yang terpilih terdiri dari: Ketua Sekretaris Bendahara Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi Seksi Promosi PHBS Seksi .....) (...................... tahun .............................................. ........ di desa/kel ............................ % dari jumlah penduduk..................................... .. tanggal ...........4-01 .................) (.................PAMSIMAS 2011 PT.......................................... pemeliharaan dan keberlanjutan kegiatan Pamsimas yang dihadiri oleh ..............4-01 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PEMBENTUKAN BADAN PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI Pada hari ini ............. (...................) (.................................. Perwakilan Masyarakat......... P) atau ........ Kepala Desa/ Lurah Desa/Kel ............................ bulan ............................................................ Ketua BP SPAMS Desa/Kel .. ..) Mengetahui..4-01 BA Pembentukan BP SPAMS PT.............. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya. orang (.............................................. ...... telah melaksanakan Pembentukan dan Pemilihan Badan Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BP SPAMS) untuk melaksanakan pengelolaan...

...PAMSIMAS 2011 PT.. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. orang dan dipimpin oleh …………………………………..4-02 BA Refleksi Capaian PT.. perempuan. Menyepakati Refeksi Capaian dari hasil pelaksanaan Program Pamsimas adalah sebagai berikut : Indikator Efektifitas Kesinambungan : Kualitas sistem. Ketua LKM ……………………... Perilaku Hidup Bersih dan Sehat : Monitoring pelaksanaan rencana perbaikan PHBS masyarakat Hasil Capaian Keterangan Mengetahui. tanggal………..tahun.. yang terdiri dari perempuan …………… orang. bulan………. Efektifitas Keberfungsian dan Efektivitas Keuangan Efektivitas Penggunaan : Pertambahan akses.... laki-laki. PT.. laki-laki …………….... Kesepakatan masy tentang aturan / sanksi penggunaan sarana.. Fasilitator Masyarakat ………………………..4-02 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Refeksi Capaian Pada hari …………………. kaya dan miskin.. khususnya akses orang miskin dan pola penggunaan air minum untuk kebutuhan minum dan masak Ketanggapan Program terhadap Kebutuhan Masyarakat : Bukti suara dan pilihan masyarakat dlm RKM Kesetaraan dalam Pengelolaan : Kesetaraan dlm komposisi BPS dan kesesuaian pelatihan Partisipasi Masyarakat melalui Pemberdayaan : Kesetaraan dlm pelatihan yg diterima.. di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………..4-02 ..

. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. masyarakat menyepakati Rencana Kerja Penguatan adalah sebagai berikut : Kelompok Kegiatan Pencapaian Target RKM Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Penanggung Jawab Kebutuhan/Potensi Sumber daya Keterangan Penguatan fase pemeliharaan dan keberlanjutan sarana Mengetahui.. ………………………… PT.4-03 BA Rencana Penguatan PT.tahun... orang dan dipimpin oleh ………………………………….di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………. kaya dan miskin.... tanggal………..PAMSIMAS 2011 PT. bulan……….. laki-laki …………….. Berdasarkan hasil refeksi capaian dari Program Pamsimas dan Identifikasi Faktor Pendukung dan Penghambatnya.4-03 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Rencana Kerja Penguatan Pada hari …………………. laki-laki.. perempuan.....4-03 .. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM …………………….... yang terdiri dari perempuan …………… orang.....

.4-04 Sinkronisasi PJM PT.4-04 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas : Sinkronisasi PJM Proaksi dengan RPJM/RKP Desa Pada hari …………………. perempuan.tahun. laki-laki …………….. yang terdiri dari perempuan …………… orang.. Jenis Kegiatan Total Vol Rp Sumber dana Vol 2009 Rp Sumber dana Vol 20... Menyepakati RPJM/RKP Desa (yang telah disinkronisasikan dengan PJM ProAKSI)adalah sebagai berikut : No............ tanggal………... laki-laki.... kaya dan miskin... bulan………. Fasilitator Masyarakat Ketua LKM Kepala Desa/Lurah …………………….. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun. PT. Rp Sumber dana Vol 20. Rp Sumber dana Ket Mengetahui...4-04 .. orang dan dipimpin oleh ………………………………….PAMSIMAS 2011 PT. ………………………… ………………………..di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………….

Satlak Pamsimas……………. bertempat di …. transparan..tanggal…….) Format pengadaan barang_jasa PT.bulan……. Mengetahui. 1 2 3 4 5 Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota. No.yang bertanda tangan dibawah ini.tahun………….) (……………………………………... adil dan akuntabel... telah membentuk Tim pengadaan yang terdiri dari………….. Satlak Pamsimas.5-01/Format A BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini .…..PAMSIMAS 2011 PT..….dimana ………orang diantaranya adalah perempuan.5-01/Format A .. Tim pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan LKM…………Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur.. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sbb . (………………………………………….……...…. Koordinator LKM.

Upah dan Sewa Alat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Kecamatan……………………. 1.. Upah dan Sewa Alat terlampir Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan. 5.Propinsi…………………………. . Desa/Kelurahan……. 2.5-02/Format B . 4.PAMSIMAS 2011 PT.tanggal………bulan……. Upah dan Sewa Alat pada…………………. Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) di Desa…….Kabupaten/Kota……………………….…. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa PT. UPAH DAN SEWA ALAT Pada hari ini………..tahun………….Kabupaten…… Propinsi………… telah melakukan Survey Harga Bahan. Harga Bahan. No. Kami yang melakukan Survey .Kecamatan……..5-02/ Format B BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN. kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengadaan Satlak Pamsimas LKM……. Hasil Survey Harga Bahan. 3...

50 mm 4. LKM : ………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : ……………………………………… Kabupaten : …………………………………….100 mm 2 Pipa PVC dia.PAMSIMAS 2011 PT. Propinsi : …………………………………… Toko/Suplier : ………………………………………. 1 2 3 4 5 6 C Bahan Bangunan Batu Kali Batu Bata Pasir Pasang Besi Beton Semen. 4.5-03/Format C DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN/ALAT. No.75 mm 3 Pipa PVC dia. zak = 50 Kg M3 Buah M3 Kg/saff Kg Bahan Perpipaan 1 Pipa PVC dia. M’ M’ M’ SNI SNI SNI SNI yang melakukan Survey .5-03/Format C . UPAH.. Upah 1 Tukang Batu Hari 2 Tukang Kayu Hari 3 Tukang Pipa Hari 4 Pekerja 5 …………………… B. Nama barang/alat/Jasa Satuan Harga Satuan Spesifikasi Keterangan A. 2.(stempel toko/supplier dan tandatangan) No. 3. 5. 1. Nama Jabatan tandatangan Format pengadaan barang_jasa PT.

: ……………………. : ……………………….5-04/Format D VERIFIKASI RENCANA PENGADAAN Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan No.………………20…...) Format pengadaan barang_jasa PT.PAMSIMAS 2011 PT. : ………………………. PAKET …………………… PAKET …………………… ……………………. Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp) Metoda Pengadaan Waktu Pelaksanaan PAKET PEKERJAAN PAKET …………………… 2 3.) (………………………………. URAIAN Nama LKM Jenis Kegiatan Volume : ……………………. 1 : ………………………. Dibuat oleh Tim Pengadaan Ketua Koordinator LKM Mengetahui Fasilitator Teknik (…………………………….) (…………………………..5-04/Format D ..

……………….5-05/Format E . Waktu Konstribusi Tandatangan/ Cap Jempol Jenis Konstribusi Harga Satuan Mengetahui. ……………………………..) (……………………………………….5-05/Format E DAFTAR KESANGGUPAN PARTISIPASI MASYARAKAT (NATURA/HARGA KHUSUS) LKM……………………. Volume Propinsi Satuan : ……………………….PAMSIMAS 2011 PT.20…. Fasilitator Masyarakat …………………..) Format pengadaan barang_jasa PT... Desa : ………………………………… No Nama L/K Alamat Kecamatan Kab/Kota : : ………………………………. Satlak (……………………………………….

misalnya ongkos pengangkutan barang. Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup ditujukan dan dialamatkan ke : ……………………………………………………………………. dan memberikan harga terendah. : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………………………. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : ………………………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………………. dalam bentuk individual atau partner joint venture. form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak.. apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak. semuanya harus bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak. Agar dikonfirmasi segera mungkin setelah menerima undangan ini. dan selanjutnya akan menendatangi kontrak. Ketua Tim Pengadaan (Nama ) Format pengadaan barang_jasa PT. Yang harus diserahkan adalah : 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga. 12. (deskripsi pekerjaan) 2. Terlampir: spesifikasi. 8. 1.. Hormat kami.. 4. 3. Kemampuan dan pengalaman sebagai Penyedia Jasa untuk pekerjaan yang tingkat kesulitannya setara dengan pekerjaan yang ditawarkan ini. Kontraktor yang terhormat. 10.PAMSIMAS 2011 PT. 7. Untuk joint venture. Penawaran harus dimasukan paling lambat …………………………… 11. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. ……………………………………………………………………. 6. Kontrak akan diatur dalam aturan dilampiran draft kontrak.5-06/Format F . jumlah dan volume pekerjaan. akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini. Surat Kepada : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….5-06/Format F UNDANGAN UNTUK PENGADAAN JASA/PEKERJAAN Nama Kegiatan Sumber Dana No. dalam tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Pengadaan Jasa di bawah ini : ………………………………………………………………………………………………. Evaluasi juga harus memasukan ongkos di luar barang. 9. Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Evaluasi Penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsive terhadap spesifikasi. dan gambar. Setiap kontraktor/pemasok dapat memasukan penawaran. 5.

3... Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmatik. Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah. Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. Anda harus memasukkan 1 Penawaran asli dan 1 copynya Penawaran harus dimasukkan dalam amplop tertutup. Fax : ……………………………………………. Surat Kepada : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Tanggal : ………………………….. 8. Evaluasi penawaran . Hormat kami..5-07/Format G UNDANGAN PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Paket Kegiatan Sumber Dana No. Pemenang selanjutnya akan menandatangi kontrak. Pemasok yang terhormat. (iii) (iv) 7. Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan TERLAMPIR. dapat diterima. 1..PAMSIMAS 2011 PT. ……………………………………………………………………. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk Paket Pekerjaan Pengadaan Barang di bawah ini : ……………………………………………………………………………………………………….. 2. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari : …………………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik. dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknis. Tim Pengadaan Ttd (Nama ) Format pengadaan barang_jasa PT. misalnya ongkos pengangkutan barang.5-07/Format G . 5. Batas akhir pemasukkan penawaran adalah : …………………………………………………………………… 4. Evaluasi ini juga harus memasukan ongkos di luar barang . seperti dibawah ini (i) (ii) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang. Mohon mengkonfirmasikan segera setelah menerima undangan ini apakah anda akan memasukan penawaran atau tidak.. ditujukan dan dialamatkan ke : …………………………………………………………………….

5-08/Format H DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI No. 4. 3.PAMSIMAS 2011 PT. 1. 2.5-08/Format H . Nama Jenis Barang/Jasa (di isi sesuai RKM) Satuan Volume Spesifikasi (di isi sesuai RKM) Format pengadaan barang_jasa PT.

1 (satu) berkas. Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan……………………. Toko/Pemasok/Kontraktor. dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar.. dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama …….rupiah). Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran.…. Kepada Yth .PAMSIMAS 2011 PT. Nomor Lampiran Perihal : : : ……………………….. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………………………………………. untuk menjadikan periksa. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap………………….6000 (………………………) Pimpinan Format pengadaan barang_jasa PT.(…………………....tanggal ………………. Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Pada Satuan Pelaksana Program (Satlak) : ………………………………. rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya surat Perjanjian Kerja. Apabila Toko/Pemasok/Kontraktor kami keluar sebagai pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada.) dan bermaterai cukup.(…………………………. spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh program Pamsimas.5-09/Format I .dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar Rp………………………………………. maka kami tidak akan menuntut ganti ruga baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun Satlak Pamsimas selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandement kontrak...5-09/Format I SURAT PENAWARAN. ……………………. 20…. Di Tempat. Dengan hormat.. ……………. Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satlak Pamsimas dengan surat Undangan/Pengumuman Nomor ………. Materai Rp..(……. Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi /Pekerjaan berupa ……………………. maka kami yang bertanda tangan dibawah ini . Nama : …………………………………………………………………… Jabatan Toko/Pemasok/Kontraktor: Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………………………………….

tandatangan) Pimpinan/Direktur Format pengadaan barang_jasa PT.) Jumlah Harga (Rp) Spesifikasi Nama Jenis Barang/Jasa Total Dibulatkan Terbilang : Harga-harga sudah termasuk Ppn 10% ……………………..5-10/Format J .PAMSIMAS 2011 PT.…….20… Toko/Pemasok/Kontraktor. ……………………………………… Volume Satuan Harga Satuan (Rp.5-10/Format J RINCIAN HARGA PENAWARAN Paket Pekerjaan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi No..…… ……………………………………… ……………………………….. : : : : : ……………………………………… ……………………………….……. (nama jelas.

…………………………………………………. Tim Pengadaan Satlak Pamsimas………. (……………………………………. Satlak Pamsimas……………………….5-11/Format K . Tim Pengadaan.tahun………….PAMSIMAS 2011 PT.……………… Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya.………………………………………………….………………………………………………….……………… …………………………………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.………………………………………………….………………………………………………….……………… ………………………………….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa dengan metoda ………………………… dengan tahapan sebagai berikut : 1) 2) 3) 4) 5) ………………………………….……………… ………………………………….tanggal………bulan…….……………… ………………………………….) Ketua Format pengadaan barang_jasa PT.5-11/Format K BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini……….

PENETAPAN PEMENANG Pada hari ini………………………. Agenda Kegiatan.oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa. Penerimaan Penawaran Hasil Kesepakatan Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak ………………………………… 2.. 3.Rp………………………………. (Rangking Penawaran) 4. Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa. maka diperolah rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir..telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan pemenang untuk pekerjaan ………….bulan………………tahun………………bertempat di……………………………………………………….5-12/Format L .Rp………………………………. Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas Pada akhir acara sekali lagi ketua tim membacakan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang dihadapan seluruh Peserta yang hadir. · Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan. Format pengadaan barang_jasa PT. penilaian dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga). 1.. Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran.PAMSIMAS 2011 PT. c. Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris pukul……………………………..tanggal……………. yaitu : a... b.5-12/Format L BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul …………. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor……………………. ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.…………………………………… Rapat dibuka pukul……………………………. dengan harga penawaran sebesar Rp …………………………. yang dihadiri oleh : · Ketua.Rp………………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………...s/d………………… Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak …………………. Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada Demikian Berita Acara pembukaan.…………………………. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………. Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No.. Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………..

4. Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………. 2 4.. 3.. Tanda tangan 2. 1. 2. No. 1. 2.PAMSIMAS 2011 TIM PENGADAAN BARANG/JASA Satlak PAMSIMAS :…………………………….5-12/Format L . Toko/Pemasok/Kontraktor ……………………………………… Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. Nama Jabatan :……………………………… :………………………………. 5. WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. Nama Kedudukan dalam Tim Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 5. Tandatangan :…………………………… Tandatangan :…………………………… Format pengadaan barang_jasa PT.

ü ……………………………………………………………………. Format pengadaan barang_jasa PT. LINGKUP PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan : a. PASAL 1..5-13/Format M . Nama : …………………………… Jabatan : Ketua Satlak Pamsimas Desa/Kel : …………………………… Kecamatan Kab/Kota : ………………………….. ü ……………………………………………………………………… ü …………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………….. Proyek : ………………………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Tanggal Tanggal ……………………………………….... Nama : …………………………… Jabatan : Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor……………………………. ü ……………………………………………………………………. SPPB II Nomor : ……………………………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama paket/jenis kegiatan ……………………………………………………..5-13/Format M SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK) PENGADAAN BARANG/JASA Nomor:…………….… Paket Pekerjaan : ……………………. Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antara LKM dengan PPK Satker Pamsimas : SPPB I Nomor : …………………………….…… b. 2. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA..……. Maka dengan ini disetujui oleh dan di antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA hal-hal sbb .. Lokasi ………………………………………………………………. Tahun Anggaran : …………….... ……………………………………….PAMSIMAS 2011 PT. : ……………………………………………….………………………… dengan spesifikasi dan volume yang telah disyaratkan berupa ..

. PASAL 3 MASA PERJANJIAN KERJA. (5). Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinayatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan selama………(………………….1.5-13/Format M .………………………………………………………….PAMSIMAS 2011 PASAL 2 DOKUMEN PERJANJIAN KERJA. 5. 5. Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang di dalam pasal (1) surat perjanjian kerja ini sebagaimana di cantumkan dalam dokumen penawaran pekerjaan Pemasok/Konraktor bersangkutan sebesar Rp……………. Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa).hari kalender kerja). Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan diterima atau dilaksanakan oleh pihak pertama di lokasi proyek. Dokumen perjanjian kerja sebagaiman ditentukan di bawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari perjanjian kerja ini . 5. yaitu .3. Spesifikasi teknik Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya.2.…………………. (1). Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini bisa dilaksanakan melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dan dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran. khususnya : (i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Kuantitas dan penawaran biaya (iii) Spesifikasi Pekerjaan.rupiah). Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama. (4). Uang muka dapat diberikan kepada PIHAK KEDUA setinggi-tingginya 20% (dua puluh persen) dari nilai kontrak dan pihak PIHAK KEDUA harus menyerahkan jaminan uang muka dengan nilai minimal 100% (seratus persen) dari besarnya uang muka. PASAL 5 CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN. (iv) Gambar-gambar dan addendum (bila ada). PASAL 4 JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA. Pedoman Pengelolaan – Pelaksanaan program dan petunjuk teknis program Nasional Pamsimas. (…………………. (2). terhitung sejak tanggal surat perjanjian kerja ini ditandatangani kedua belah pihak. (3). Format pengadaan barang_jasa PT.

bencana alam (banjir. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure / kahar maka pihak PIHAK KEDUA tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan sah oleh PIHAK KEDUA. PASAL 6 SANKSI 6. gunung meletus. PIHAK PERTAMA Ketua satlak Pamsimas PIHAK KEDUA Pimpinan Pemasok/Toko/Kontraktor Materai Rp. apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu………..5 diatas..3.4. Apabila PIHAK PERTAMA menghendaki penyerahan bahan/alat atau pelaksanaan pekerjaan tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan pihak pertama maka cara pembayaran akan di laksanakan secara bertahap pula sesuai nilai tahapan penyerahan pekerjaan.PAMSIMAS 2011 5. tanah longsor. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah kejadian dimaksud. gempa bumi. sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak tidak dapat dipenuhi. 5.2.1.…………. badai.) (…………………………………….) (…………………………………………) Format pengadaan barang_jasa PT. 6.4 diatas.…(………………….4.6000 (……………………………. kebakaran.) Mengetahui DPMU Kabupaten/Kota Konsultan (……………………. 6.5. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap penyerahan pekerjaan pada pasal 5. selambat-lambatnya 5 (lima)hari kalender sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat yang dikehendaki oleh pihak Pertama.)16) hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya pemberitahuan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5. akan diberitahukan kemudian oleh pihak Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis.5-13/Format M . Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak seperti: kerusuhan. dan angin topan). 6. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian PIHAK KEDUA maka yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 10/00 (satu perseribu) per-hari dari nilai kontrak. PIHAK PERTAMA berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan PIHAK KEDUA dan mengalihkan kepada pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK KEDUA. dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran kepada Pemasok.

2 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan bentang alam dalam skala yang cukup besar atau melakukan pemindahan tanah PT. muara sungai.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. daerah lokasi situs purbakala. A1 USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI KRITERIA EVALUASI YA TDK JENIS DAMPAK TATA RUANG Apakah rencana kegiatan berada dan/atau berbatasan langsung dengan : a. Kawasan pantai berhutan bakau (mangrove) k. Kawasan suaka alam (terdiri dari cagar alam.1 Apakah subproyek akan menyebabkan ketidakstabilan lereng atau membangun tanggultanggul yang mempunyai resiko kelongsoran? B. Kawasan resapan air d.6-01 1 .PAMSIMAS 2011 PT. A. gugusan karang atau terumbu karang. Kawasan rawan bencana alam B. Kawasan hutan lindung b. Taman nasional l. Sempadan pantai f. Kawasan sekitar waduk/sungai g. Sempadan Sungai e. Taman wisata alam m. Kawasan cagar budaya dan ilmu pengetahuan (termasuk dengan budaya masyarakat istimewa. Kawasan bergambut c.6-01 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN No . daerah perlindungan plasma hutan dan pengungsian satwa) i. dan/atau yang mempunyai ciri khas berupa keragaman j. atau peninggalan sejarah bernilai tinggi) n. LAHAN DAN TANAH B. perairan darat wilayah pesisir. suaka marga satwa. hutan wisata. Kawasan suaka alam laut dan perairan lainnya (termasuk perairan laut. Kawasan sekitar mata air h.

5 C.PAMSIMAS 2011 dalam jumlah yang cukup besar? No. buangan air mandi karyawan atau pengunjung dan sebagainya) dalam jumlah cukup banyak? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan peningkatan resiko tejadinya banjir? YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI B.6 C.4 B. laut yang dapat menyebabkan perubahan kualitas air permukaan termasuk di dalamnya perubahan suhu dan kekeruhan? Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan pencemaran terhadap air tanah yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan air penduduk? Apakah kegiatan subproyek akan menghasilkan limbah cair domestik (WC.3 C.4 C.7 C.2 C. danau.7 PT. menutup.6 B.5 B.1 C. menguruk atau merubah bentang alam secara permanen Apakah kegiatan subproyek menyebabkan meningkatnya erosi tanah baik yang disebabkan oleh air atau angin? Apakah kegiatan subproyek akan menghalangi pengubahan lahan untuk pemanfaatan lain dalam jangka panjang? AIR Apakah kegiatan akan mengambil air permukaan pada tahap konstruksi dan pemeliharaan? Apakah kegiatan akan menyebabkan pembuangan limbah cair ke sungai. C.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan subproyek akan menghilangkan lahan pertanian atau hutan produksi atau lahan-lahan produksi lainnya? Apakah kegiatan subproyek akan merubah kontur garis pantai menghambat aliran drainase atau mengganggu aliran sungai? Apakah kegiatan subproyek akan merusak. air cucian dapur. B.6-01 2 .

2 Apakah terdapat pekerjaan yang berpotensi membawa penyakit ke daerah sub proyek? Apakah subproyek yang direncanakan dapat meningkatkan beban fasilitas kesehatan masyarakat setempat (jamban.3 PT. air bersih dan sebagainya) Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a. kedalaman. genangan air dan sebagainya) b.1 E. KESEHATAN MASYARAKAT E. D. D.2 Apakah subproyek menyebabkan penurunan kuantitas sumber daya alam yang tidak dapat diperbaharui secara signifikan? E. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. penutupan pohon-pohonan) E.PAMSIMAS 2011 No.6-01 3 .6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. Perubahan morfologi (kemiringan lereng.1 KRITERIA EVALUASI SUMBER DAYA ALAM YA TDK JENIS DAMPAK USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? D. suhu.

4 Apakah kegiatan subproyek akan menyebabkan perubahan kualitas air tanah? Apakah subproyek menyebabkan peningkatan penggunaan sumber daya alam? YA Perembesan &kontaminasi sumur Penggunaan kayu untuk konstruksi tower.6-01 4 .1 YA E.PAMSIMAS 2011 Contoh Pengisian Daftar Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (diisi sesuai dengan kondisi realita dilapangan) PELAKSANAAN PENANGGULANGAN DAMPAK BELUM PROSES SELESAI No.3 KRITERIA EVALUASI Apakah kegiatan termasuk konstruksinya akan memanfaatkan air tanah? YA YA TDK JENIS DAMPAK Penurunan tanah (sumur dalam) USULAN PENANGGULANGAN DAMPAK · Diarahkan antara upaya keseimbangan antara konservasi dan pendayagunaan air tanah yang terintegrasi dengan konsep recovery yaitu memfungsikan kembali tampungan2 air dengan cara keberadaan daerah cekungan air/danau · Dibuatkan perdes untuk melindungi pencemaran disekitar sumber air · Bangun resapan/ semua sumber kontaminasi sejauh mungkin ( ± 10 m) dari sumur · Penggantian material kayu dengan material yang lain Diisi sesuai tahapan yang sedang dilaksanakan Pencemaran thd sumber air C.3 Apakah subproyek yang direncanakan dapat mengubah vector-vektor penyakit dengan jalan : a.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. C. genangan air dan sebagainya) YA Pembangunan SAM menyebabkan terjadinya genangan disekitar SAM · Semua fasilitas SAM harus dilengkapi SPAL dan menjamin di sekitar sarana yang dibangun tidak terjadi genangan air PT. suhu. yang menyebabkan penebangan kayu secara ilegal D. Perubahan sistem hidrologi (kecepatan aliran air. kedalaman.

bahan yang membahayakan ozon./kota Diverifikasi oleh : TFM Dibuat oleh : Koord.) (………………………) PT.PAMSIMAS 2011 PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIVE LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dana Pamsimas No 1. 3. memakai. kegiatan yang memproduksi. 9. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye. 5.) (………………………. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank. Diverifikasi oleh : Tim Teknis Kab. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (seperti pestisida. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya). gas atau emisi yang berbahaya. Pembebasan Tanah. menyimpan atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya. penduduk asli dan kelestarian budaya lokal. penggunaan material dari bahan asbes. nilai agama. Kegiatan yang memanfaatkan LKM sebagai jaminan atau agunan atau garansi. sumbangan politik. 6. tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi.6-01 5 . 2. LKM (……………………. demon-strasi. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum. Tujuan dan nilai-nilai Pamsimas YA TIDAK 7.6-01 Uji identifikasi dampak lingkungan PT. kegiatan produksi cairan. 4. BUTIR / ITEM Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor LKM Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah. kegiatan di area yang dilidungi). tembakau atau produk yang terkait. Misi. baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya. dll). 8.

PAMSIMAS 2011 PT.6-02 PERNYATAAN HIBAH TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama : ………………………… No. KTP : .................................... Pekerjaan : …....………..…………. Alamat : .................................... Selaku pemilik aset yang dimaksud berdasarkan surat bukti kepemilikan yang sah, No. : ........... tanggal ............... dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang sah .................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah / Ijin Pakai / Ijin Dilewati (pilih yang sesuai) berupa : Bentuk Kontribusi Tanah/Tanah Tanaman Produktif Aset lainnya (sebutkan) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan umum sesuai dengan rencana kegiatan : Nama kegiatan : pembangunan ....................................................................; pembangunan ....................................................................; dst. dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum program Pamsimas di desa/kelurahan kami. Lokasi kegiatan : .............................................................................................. Jangka waktu hibah tanah : ..........................................................(diisi dengan kesepakatan jangka waktu penggunaan, misal : selamanya, selama sarana air minum berfungsi dan dimanfaatkan atau jangka waktu tertentu) Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………….. , …………………………. 20 ..... Yang Menyatakan, Pemilik Aset
Meterai Rp.6.000

Satuan Aset M2 Batang

Jumlah/Luas/Volume Alamat Aset Syarat/ yang Disepakati Aset yang diKontribusikan dengan Pemilik

(........................................)
Mengetahui : Nama Jabatan Kades/Lurah BPD/Mewakili Ketua RT/Mewakili Ketua RW/Mewakili LKM/Mewakili Tandatangan

PT.6-02 Surat Hibah Tanah

PT.6-02

PAMSIMAS 2011 PETA LOKASI TANAH HIBAH

Peta harus memuat : 1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga 2. Bagian atau seluruh tanah milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar tanah untuk identifikasi lokasi 4. Batas bagian tanah yang akan dihibahkan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

PT.6-02 Surat Hibah Tanah

PT.6-02

PAMSIMAS

2011

Buku Register PPM
Tgl. Terima Pengaduan

UPM

:

Nama & Jabatan : Alamat : Media*/ Sumber** Pengadu Nama Jabatan Identitas Lokasi Pengaduan Derajat*** Wilayah

PT.7.01
Keterangan

Nomor Pengaduan

Uraian Pengaduan

Catatan : * ** ***

a.Pengaduan Online (Website Pamsimas)

b.Forum Bebas (Website Pamsimas)

c.Email

d.Telepon

e.Faksimili

f.SMS

g.Tatap langsung

h.Surat

i.Kotak pengaduan

1.Hasil Uji Petik, 2.Media Cetak, 3.Media Elektonik, 4.Laporan BPKP, 5.Lainnya. 1.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat desa/kel. dan kec. oleh Satlak-LKM, TFM, Kades/lurah, TKKc, Camat. 2.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat kab./kota oleh DMAC, DPMU, DPIU, TKK 3.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat wilayah/provinsi oleh PMAC, PPMU, PPIU, TKP 4.Masalah yang mampu diselesaikan di tingkat nasional, oleh CMAC, CPMU, CPIU

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-01

cukup tuliskan angkanya saja. Sijunjung Kec. Kolom Tgl. Kolom Nomor Pengaduan : Masukan nomor urut pengaduan / temuan masalah. cukup tuliskan abjadnya saja jika diterima melalui Media. Kolom Lokasi Pengaduan : Dibagi menjadi 2 kolom untuk mencatat ditingkat mana yang berkompeten menangani dan dimana masalah tersebut muncul : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Sumpur Kudus Desa Kota Gadang..01): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø Ø Ø Ø PMAC: Team Leader DMAC: Konsultan Pemberdayaan Fasilitator: Fasilitator CD LKM: Satlak Pengaduan Masyarakat 2011 KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. HP. Kecamatan dan Desa.. Fax.7..PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Register PPM (PT. bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima Kolom Uraian Pengaduan : Uraikan catatan pengaduan yang diterima secara singkat dan jelas Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melalui apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu. Kab. Dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan. Masalah yang muncul di Propinsi Sumatra Barat Kab. Kolom Pengadu : Dibagi menjadi 3 kolom untuk mencatat diri pengadu : Kolom Nama : Tulis nama lengkap pengadu Kolom Jabatan : Tulis jabatan pengadu Kolom Identitas : Catat identitas (Alamat/No. tahun 10 bulan 02 dan urutan pertama./Kota. Telp. cara penomorannya adalah sbb./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. tanda minus kembali.. Contoh: 13030803-1002-01 . 2 digit terakhir merupakan nomor urutan pengaduan masuk dimulai dari 01. induk data MIS) disambung tanda minus kemudian 4 digit untuk tahun dan bulan./HP/Email) pengadu agar dapat disampaikan hasil pengaduannya. sesuai dengan no. termasuk Telp.7-01 . membuat nomor register pengaduan terdiri dari 8 digit pertama menunjukkan wilayah (Provinsi. Terima Pengaduan : Tulis: Tanggal.

Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat pada kolom-kolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. Kec./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan.PAMSIMAS 2011 Kolom Derajat*** : Tuliskan sesuai catatan kaki ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan.7-01 . Kab.. Kolom Wilayah : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel. cukup tuliskan angkanya saja..

Lingkungan Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.Penyimpangan mekanisme 7.Lainnya. 5.Administrasi dan Keuangan. 2.PAMSIMAS 2011 Buku Proses PPM Nomor Pengaduan Tgl.Penyimpangan Dana 4.Kelembagaan. 3.Pertanyaan 4. 5.Pengadaan barang dan jasa. 3.02 Catatan: * 1.Kinerja Pelaku 7.Force Majeur 6. Teknik.Kritik 2.Saran/Usulan atau prosedur 8. Mulai Proses UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Kategori* Bidang** Rekomendasi Penanganan PT.Partisipasi Masyarakat. 6.7. ** 1.7-02 .Lainnya.

sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan.(c). menyampaikan ketingkatan yang berkenan menangani pengaduan). termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.... Inti/Fokus masalah yang harus diselesaikan/dimusyawarahkan Apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) pada Kolom Kategori. Fax. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp….. bulan.. tahun pada saat pengaduan tersebut mulai dikerjakan (Verifikasi../Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.... Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp………….01) Kolom Tgl. Kolom Bidang : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT..PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Proses PPM (PT.Hal-hal lain yang perlu diuji silang. termasuk Telp.7-02 .. termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima dan akan diproses.. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp….. maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp……….(d). Investigasi dan Klarifikasi....02): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD 2011 KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec. diantaranya: Para pihak yang harus diuji silang. (a).(b)..7. HP..7.Apabila terbukti penyimpangan dana. apabila ada Informasi Penyimpangan Dana (Poin 4) dituliskan tambahan pada kolom Rekomendasi Penanganan..... sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan dengan mengkategorikan menjadi kelompok tertentu sesuai dengan isi dari pengaduan. Mulai Proses : Tulis tanggal.. Kolom Kategori* : Pilih pada catatan kaki dengan menuliskan angkanya saja.. Kolom Rekomendasi Penanganan : Tuliskan rangkuman dari isi pengaduan yang merupakan inti permasalahan yang diadukan untuk direkomendasikan dalam penanganan masalah yang akan dihasilkan dari Verifikasi..

7-03 .7. Investigasi pengaduan : Para Pihak yang dihubungi Nama Jabatan Lokasi / Identitas Hasil Verifikasi & Investigasi Penanganan .03 Nomor Pengaduan : Lokasi /Wilayah yang diadukan : Inti/Fokus isi pengaduan : Pengaduan diterima tgl. Verifikasi. Penyelesaian dan Rekomendasi : Hasil Akhir Penanganan : Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. : Identifikasi.PAMSIMAS Format Verifikasi/ Investigasi dan Rekomendasi PPM 2011 UPM Nama & Jabatan Alamat : : : PT.

PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03): Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD

2011

KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP.

Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Pengaduan diterima Tgl.: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Lokasi : Sebutkan nama wilayah (Desa/Kel., Kec., Kab./Kota dan Propinsi) secara lengkap dimana masalah tersebut ditemukan/diadukan. Kolom Inti/Fokus isi pengaduan : Tuliskan inti/focus masalah dari isi pengaduan sesuai dengan yang telah direkomendasikan penanganannya (Lihat Buku Proses). Kolom Identifikasi, Verifikasi, Investigasi Pengaduan : Kolom Para Pihak yang dihubungi; Sudah jelas. Kolom Hasil Verifikasi & Investigasi: Tuliskan hasil pembahasan dengan para pihak yang dihubungi untuk mengetahui kebenaran atau penolakan terhadap focus masalah yang diadukan dan tuliskan juga penjelasannya secara singkat dan jelas. Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi : Catat seluruh proses penanganan mulai dari analisis masalah dan penyelesaian sampai dengan merekomendasikan pemecahan inti masalah diatas, dan dengan cara apa pendekatan yang dilakukan. Dan tuliskan juga setiap proses mengenai: waktu, tempat dan nama para pihak yang terkait. Kolom Hasil Akhir Penanganan : Tuliskan hasil kesepakatan/persetujuan dari para pihak dalam penyelesaian inti masalah tersebut dengan melampirkan Berita Acara dan Absensi (apabila lebih dari 3 orang).

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-03

PAMSIMAS
Buku Status PPM
Tgl. Terima Tgl. Selesai

2011
PT.7.04

UPM : Nama & Jabatan : Alamat : Media / Sumber Kategori Bidang Derajat

Nomor Pengaduan

Status *

Penjelasan Umum

Keterangan

Catatan: * Tuliskan salah satu dari pilihan sbb.; Proses atau Selesai, sesuai kondisi pada saat pelaporan.

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-04

PAMSIMAS Penjelasan Pengisian Buku Status PPM (PT.7.04):

2011

Buku Status PPM: Buku Status PPM merupakan format laporan yang harus disampaikan setiap bulannya, pada hari KAMIS, MINGGU KE 4. Disampaikan dari PMAC kepada Kepala PPMU ditembuskan ke CMAC RABU, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Konsultan Pemberdayaan DMAC kepada Kepala DPMU ditembuskan ke Team Leader PMAC SELASA, MINGGU KE 4. Disampaikan dari Fasilitator CD kepada Konsultan Pemberdayaan DMAC Yang bertugas melakukan pengisian : Ø PMAC: Team Leader Ø DMAC: Konsultan Pemberdayaan Ø Fasilitator: Fasilitator CD KOP : UPM : Tulis sesuai tingkatannya: CMAC/PMAC/DMAC/Unit Satlak Kec./Unit Satlak LKM Nama & Jabatan: Tulis nama petugas yang menangani PPM Alamat : Tulis alamat lengkap sesuai UPM bersangkutan, termasuk Telp., Fax., HP. Kolom Nomor Pengaduan : Tuliskan kembali nomor register sama dengan di buku register PPM (PT.7.01) Kolom Tgl. Terima: Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diterima (Lihat di Buku Register) Kolom Tgl. Selesai : Tulis: Tanggal, bulan & tahun pada saat pengaduan / temuan masalah diselesaikan, Lihat di Format Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi PPM (PT.7.03) Kolom Penanganan, Penyelesaian dan Rekomendasi. Kolom Media*/Sumber** : Tuliskan melaui media apa pengaduan disampaikan oleh Pengadu,dan atau tuliskan berasal dari apa/mana pengaduan tersebut ditemukan, Kolom Kategori : Tuliskan termasuk pada kategori mana dari pengaduan yang diterima, Kolom Bidang : Tuliskan termasuk pada bidang apa dari pengaduan yang diterima sesuai dengan masalah / pelanggaran yang diadukan. Kolom Derajat : Tuliskan ditingkat mana masalah tersebut mampu diselesaikankan,

Format dan Penjelasan PPM-WBinput

PT.7-04

..PAMSIMAS Kolom Status : Jelas.. dan apabila ada pada Kategori Penyimpangan Dana...(d)....7-04 ....(c). 2011 Kolom Penjelasan Umum : Tuliskan inti/fokus masalah yang telah diselesaikan atau sedang dalam proses.. Nominal dana yang disalahgunakan: Rp………. Kolom Keterangan : Catat segala sesuatu hal yang belum tercatat atau lebih pada memberikan penjelasan dari kolomkolom desebelah kiri atau tidak tersedia kolomnya secara singkat dan jelas Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT.(b).... Indikasi nominal dana yang disalahgunakan : Rp…………...... maka perlu dituliskan tambahan sebagai berikut.. Nominal dana yang belum dikembalikan : Rp…. Nominal dana yang sudah dikembalikan : Rp…...Apabila terbukti penyimpangan dana. (a)..

…... Reg. telah melakukan permusywaratan dalam rangka penyelesaian masalah yang diadukan dengan No. Para Pihak(*).…. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.PAMSIMAS 2011 PT.05 BERITA ACARA Status Penyelesaian Pengaduan Masyarakat Hari ini ………………………….….. Jabatan Nama: ……………………………………..……………… Jabatan Nama: ……………………. maka kami bersepakat bahwa permasalahan tersebut diputuskan sebagaimana berikut..………. Nama: ……………. Format dan Penjelasan PPM-WBinput PT. kami yang bertanda tangan dibawah ini. Pengaduan: …………………………. investigasi dan klarifikasi.7.….7-05 . (tanggal/bulan/tahun) ………………………….… Jabatan Catatan: (*) Lampirkan Absensi bila dalam penyelesaian masalah dilakukan lebih dari 3 orang. Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. dan sebagaimana hasil verifikasi.

:………………………………. Interval Waktu Pencapaian ODF Adanya sistem Monef Adanya sanksi bagi BABs PT.7..20 No Dusun Jumlah Dusun/ RW yang terlibat dlm pemicuan 3 JMl Pemicu Peserta Perempua Peserta Perempu an Miskin Seluruhny n Seluruhnya an a 6 7 8 9 10 11 Miskin 12 Jml NL Perempuan 14 Jml KK yang Adanya Adanya berkomitmen Peta RTL berubah sosial pemicuan menjadi ODF 15 16 17 0-6 Bln 20 7-12 Bln 21 13-24 Bln 22 HASIL PEMICUAN CLTS Sertifika si JUMLAH JUMLAH Pemicua JML JIWA JML KK YG NILAI > 24 YG STOP JAMBAN YG STOP n BANGUN Bln BABS DIBANGUN BABS JAMBAN 23 24 25 26 27 28 JML DUSUN Desa ODF YG JUMLAH MENDAPAT ODF ANGKA AIR BERSIH DIARE 29 30 31 1 2 4 5 18 19 Sumber Data Lembar Monitoring Proses Pelaksanaan Pemicuan …………………………… …………….7-20 . Bulan Tahun Jml Peserta Pemicuan Jml KK BABs Awal Angka Diare Awal Jml Peserta Yang terpicu Jml Natural leader Jml Natural leader 13 : …………………… : 20….PAMSIMAS 2011 MONITORING PELAKSANAAN PEMICUAN CLTS dan ODF Desa Kabupaten :………………………………. Fasilitator Format Pemantauan Komponen B PT. 20 Pelapor.

tidak berbau. tidak berasa dan tidak keruh SPAL memenuhi syarat hygiene seperti : Tidak ada saluran pengiring/drainase untuk air kotor. terdapat genangnan air.21 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING CTPS.7. SAM & SPAL DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… KETERSEDIAN SARANA CTPS SEBELUM PAMSIMAS NO NAMA DESA JML SARANA CTPS YG ADA JML SARANA JMl JIWA JMl KK ADOPSI CTPS YG AIR BERSIH SABUN ADOPSI CTPS CTPS DIBANGUN 8 9 HASIL PEMICUAN MEDIA/ PESAN JMl JIWA ADOPSI CTPS 10 JMl KK ADOPSI CTPS 11 JUMLAH SARANA CTPS YG DIBANGUN 12 JML DUSUN ADOPSI CTPS 13 JMLDESA YANG ADOPSI CTPS 14 BULAN TAHUN KUALITAS AIR BERSIH PADA SAB :………………………… :………………………… KEBERSIHAN SARANA SPAL KIMIAWI YG MEMENUHI SYARAT JUMLAH SARANA YG DIBANGUN FISIK YG MEMENUHI SYARAT BIOLOGIS YG MEMENUHI SYARAT JUMLAH MEMENUHI SYARAT 20 JUMLAH TEMPAT SAMPAH 1 2 3 15 16 17 18 19 21 Catatan : Kualitas Fisik Air Memenuhi syarat : Tidak berwarna.PAMSIMAS 2011 PT.7-21 . dll Format Pemantauan Komponen B PT. lantai dan sekitarnya kotor.

Nama Sekolah adalah nama sekolah yang ada di desa baik yang berpatisipasi/tidak dlm program PAMSIMAS Format Pemantauan Komponen B PT.7-22 .7.PAMSIMAS 2011 PT.22 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B LAPORAN MONITORING PROMKES DI MASYARAKAT DESA KABUPATEN / KOTA :………………………… :………………………… JUMLAH YG DILATIH PHBS/PROMKES NO DUSUN PEREMP JML KK MISKIN UAN PESERTA 1 2 3 4 5 BULAN TAHUN :………………………… :………………………… JUMLAH JAMBAN JML KEGIATAN PELATIHAN JML SARANA PROMOSI JML KEGIATAN PromKes JML KEGIATAN PEMICUAN JUMLAH (UNIT) UNTUK KK MISKIN 11 PEMAFAAT JIWA 12 KK 13 KK MISKIN 14 SELURUHNYA 7 8 (6+7) 9 10 6 Catatan : Kolom 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful