CHECK LIST KELENGKAPAN DATA & JENIS PELAPORAN PELAKSANAAN PPIP 2011 KONSULTAN MANAJEMEN KABUPATEN (KMK 01)

NAMA FASILITATOR DESA KECAMATAN KABUPATEN : . : . : . : .

No. 1 1

JENIS DATA / PELAPORAN 2 REMBUG PENYIAPAN WARGA a. Berita Acara Rembug Penyiapan Warga (Format 3.1) b. Daftar Hadir Peserta Rembug Penyiapan Warga (Format 3.2) c. Notulensi Rembug Warga (Format 3.3) d. Dokumentasi SOSIALISASI TINGKAT DESA a. Kop Surat Desa Format Undangan Acara Sosialisasi (Format 3.4) b. Berita Acara Sosialisasi (Format 3.5) c. Daftar Hadir Peserta Sos.&Penandatanganan Pakta Integ. (Format 3.6) d. Notulensi Sosialisasi & Penandatanganan Pakta Integritas (Format 3.7) e. Berita Acara Pakta Integritas (Format 3.8) f. Dokumentasi MUSYAWARAH DESA I a. Kop Surat Undangan Acara Musyawarah Desa I (Format 3.10) b. Berita Acara Musyawarah Desa I (Format 3.11) c. Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa I (Format 3.12) d. Notulensi Musyawarah Desa I (Format 3.13) e. Hasil Pemilihan OMS dan Kader Desa (Format 3.14) f. Hasil Ketetapan & Pengesahan OMS dan Kader Desa (Format 3.15) g. Dokumentasi SURVEY KAMPUNG SENDIRI a. Tahapan Pemetaan Swadaya (Format 3.17) b. Matriks Pemetaan Swadaya (Format 3.18) c. Pemetaan Batas Tapak (Format 3.19) d. Peta dan Profil Keluarga Miskin (Format 3.21) e. Peta, Profil Masalah dan Potensi Ekonomi Masyarakat (Format 3.22) f. Peta, Profil Masalah dan Potensi Sosial Budaya (Format 3.23) g. Peta dan Profil Kelembagaan (Format 3.24) IDENTIFIKASI PERMASALAHAN a. Hasil Identifikasi Permasalahan (Format 3.16) b. Prioritas Masalah, Potensi Infrastruktur Desa (Format 3.20) c. Dokumentasi PENYUSUNAN UPD DESA a. Surat Pengantar Usulan Prioritas Desa (Format 3.25) b. Cover Usulan Prioritas Desa (Format 3.26) c. Usulan Prioritas Desa (Format 3.27) d. Usulan Kegiatan UPD (Format 3.27) e. Rencana Kegiatan Masyarakat (Format 3.28)

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

No. 1 7

JENIS DATA / PELAPORAN 2 MUSYAWARAH DESA II a. Analisis Prioritas Usulan Kegiatan ( Format 3.29 ) b. Undangan Acara Musyawarah Desa II (Format 3.30) c. Berita Acara Musyawarah Desa II (Format 3.31) d. Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa II (Format 3.32) e. Notulensi Musyawarah Desa II (Format 3.33) f. Berita Acara Kebutuhan Lahan (Format 3.34) g. Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 3.35) h. Dokumentasi PENYUSUNAN USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) a. Surat Pengantar Usulan RKM ( Format 4.1 ) b. Cover Usulan RKM ( Format 4.2 ) c. Format Usulan RKM ( Format 4.3 ) d. Daftar Penerima Manfaat (4.4) e. Formulir Verifikasi Usulan ( Format 4.5 ) f. Cecklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM (Format 4.6) g. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Air Minum) (Format 4.7) h. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Sanitasi) (Format 4.8) i. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingk. (Jln Perdesaan) (Format 4.9) j. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingk. (Irigasi & Drainase) (Format 4.10) k. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingk. (Sanitasi Kesehatan Masyarakat) (Format 4.11) l. Bingkai Gambar Desain (Format 5.1) m. Rencana Anggaran Biaya (Format 5.2) n. Rencana Anggaran Biaya (Format 5.3) o. Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 5.4) p. Rencana Penggunaan Alat Berat ( Format 5.5 ) q. Pemeriksaan Desain dan RAB ( Format 5.6) r. Rencana Pelaksanaan Pekerjaan PPIP TA 2011 (Format 5.7) s. Renc. Penyediaan Tng Kerja Untuk Pelaks. PPIP TA 2011 (Format 5.8) t. Pemeriksaan Kualitas Material (Format 5.9) MUSYAWARAH DESA III a. Kop Surat Undangan Acara Musyawarah Desa III (Format 6.1) b. Berita Acara Musyawarah Desa III ( Format 6.2 ) c. Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa III ( Format 6.3 ) d. Notulensi Musyawarah Desa III (Format 6.4 ) e. Daftar Sumbangan Dana Pemeliharaan (Format 6.5) f. Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat (Format 6.6) g. Rencana Jadwal Pelaksanaan dan Kurva S (Format 6.8) h. Dokumentasi

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

10 PENGADAAN BARANG / JASA a. Surat Kep. Ketua OMS tentang Pembentukan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Format 6.7) b. Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Bahan / Barang (Format 7.3) c. Berita Acara Pelelangan Pengadaan Bahan / Barang (Format 7.4) d. Undangan Pelelangan Pengadaan (Format 7.5) e. Surat Penawaran Pengadaan (Format 7.6) f. Surat Perjanjian Sewa Menyewa (Format 7.7) g. Contoh Amandemen (Format 7.8)

No. 1

JENIS DATA / PELAPORAN 2

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

11 PENANDATANGANAN KONTRAK a. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan / SP3 ( Lampiran 7.3 ) b. Surat Perintah Kerja / SPK (Format 7.2) c. Dokumentasi 12 DOKUMEN PENCAIRAN a. Berkas Pencairan Dana Tahap I b. SPM dan SP2D Tahap I c. Berkas Pencairan Dana Tahap II d. LPJ Tahap I e. SPM dan SP2D Tahap II f. Berkas Pencairan Dana Tahap III g. LPJ Tahap II h. SPM dan SP2D Tahap III i. LPJ Tahap III 13 PELAKSANAAN FISIK a. Catatan Harian Kegiatan ( Format 8.1 ) b. Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif ( Format 8.2 ) c. Catatan Harian Penggunaan Material ( Format 8.3 ) d. Rekapitulasi Mingguan-Kemajuan Pelaksanaan Mingguan (Format 8.4) e. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan (Format 8.5) f. Laporan Masalah yang Dihadapi Tingkat Desa (Format 8.6) g. Rekapitulasi Permasalahan Tingkat Kecamatan ( Format 8.7 ) h. Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten (Format 8.8) i. Buku Kas Umum (BKU) (Format 8.9) j. Papan Informasi k. Buku Bimbingan ( Format 8.10 ) l. Buku Tamu ( Format 8.11 ) m. Foto Pelaksanaan 0%, 50%, dan 100% masing2 jenis kegiatan n. Gambar Pelaksanaan / Gambar Infrastruktur Terbangun o. Amandemen lengkap dengan lampiran pendukungnya p. Berita Acara Pemeriksaan Akhir 14 MUSYAWARAH DESA IV a. Undangan Acara Musyawarah Desa IV (Format 10.6) b. Berita Acara Musyawarah Desa IV (Format 10.7) c. Daftar Hadir Musyawarah Desa IV ( Format 10.8 ) d. Notulensi (Format 10.9 ) e. Dokumentasi 15 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA SATKER a. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan / LP2K ( Format 10.1 ) b. Realisasi Kegiatan dan Biaya / RKB ( Format 10.2 ) c. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan / SP3K ( Format 10.3 ) d. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan / SP2K ( Format 10.4 ) e. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) (Format 10.5)

No. 1

JENIS DATA / PELAPORAN 2

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

16 LAIN - LAIN a. Rencana Kegiatan PPIP 2011 b. Laporan Pelaksanaan Kegiatan PPIP 2011 c. Catatan Harian Fasilitator Teknik (Format 9.1) d. Catatan Harian Fasilitator Pemberdayaan (Format 9.2) e. Monitoring Persiapan dan Perencanaan Tingkat Desa (Format 9.3) f. Monitoring Partisipasi Masyarakat Dalam Perencanaan Tingkat Desa (Format 9.4) g. Monitoring Pelaksanaan Fisik Tingkat Desa (Format 9.5) h. Monitoring Swadaya Masyarakat Tingkat Desa (Format 9.6) i. Pemantauan Partisipasi Masyarakat (Format 9.7) j. Monitoring Penyelesaian Kegiatan Tingkat Desa (Format 9.8) k. Evaluasi Kemampuan OMS dan KD (Format 9.23) l. Dokumentasi Papan Informasi m. Papan Nama Proyek n. Administrasi Kelompok Pemelihara dan Pemanfaat (KPP) : Buku Anggota (Format 11.1) o. Buku Kas Harian KPP ( Format 11.2 ) p. Format Spanduk (Format 3.9)

Disetujui Oleh : OMS / Kepala Desa .

Dibuat Oleh Fasilitator Teknik/ Pemberdayaan

..

Mengetahui, Ka. Satker PIP Kabupaten ..

... NIP.

Catatan : 1 2 3 4 5

Dibuat 5 copy dengan rincian : PPK Provinsi Team Leader KMK 01 Konsultan Manajemen Pusat (KMP) Tenaga Ahli Kabupaten Fasilitator

CHECK LIST KELENGKAPAN DATA & JENIS PELAPORAN PELAKSANAAN PPIP 2013 KONSULTAN MANAJEMEN KABUPATEN (KMK 01)
NAMA FASILITATOR DESA KECAMATAN KABUPATEN : . : . : . : .

No. 1 1

JENIS DATA / PELAPORAN 2 REMBUG PENYIAPAN WARGA a. Berita Acara Rembug Penyiapan Warga (Format 3.1) b. Daftar Hadir Peserta Rembug Penyiapan Warga (Format 3.2) c. Notulensi Rembug Warga (Format 3.3) d. Dokumentasi SOSIALISASI TINGKAT DESA a. Kop Surat Desa Format Undangan Acara Sosialisasi (Format 3.4) b. Berita Acara Sosialisasi (Format 3.5) c. Daftar Hadir Peserta Sos.&Penandatanganan Pakta Integ. (Format 3.6) d. Notulensi Sosialisasi & Penandatanganan Pakta Integritas (Format 3.7) e. Berita Acara Pakta Integritas (Format 3.8) f. Dokumentasi MUSYAWARAH DESA I a. Kop Surat Undangan Acara Musyawarah Desa I (Format 3.10) b. Berita Acara Musyawarah Desa I (Format 3.11) c. Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa I (Format 3.12) d. Notulensi Musyawarah Desa I (Format 3.13) e. Hasil Pemilihan OMS dan Kader Desa (Format 3.14) f. Hasil Ketetapan & Pengesahan OMS dan Kader Desa (Format 3.15) g. Dokumentasi SURVEY KAMPUNG SENDIRI a. Hasil Identtifikasi Permasalahan (Format 3.16) b. Tahapan Pemetaan Swadaya (Format 3.17) c. Matriks Pemetaan Swadaya (Format 3.18) d. Pemetaan Batas Tapak (Format 3.19) e. Prioritas Masalah,PotensiInfrastruktur Desa (Format 3.20) f. Peta dan Profil Keluarga Miskin (Format 3.21) g. Peta, Profil Masalah dan Potensi Ekonomi Masyarakat (Format 3.22) h. Peta, Profil Masalah dan Potensi Sosial Budaya (Format 3.23) i. Peta dan Profil Kelembagaan (Format 3.24) j. Dokumentasi

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

No. 1 5

JENIS DATA / PELAPORAN 2 MUSYAWARAH DESA II a. Undangan Acara Musyawarah Desa II (Format 3.31) b. Berita Acara Musyawarah Desa II (Format 3.32) c. Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa II (Format 3.33) d. Notulensi Musyawarah Desa II (Format 3.34) e. Dokumentasi PENYUSUNAN USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM) a. Surat Pengantar Usulan RKM ( Format 4.1 ) b. Cover Usulan RKM ( Format 4.2 ) c. Format Usulan RKM ( Format 4.3 ) d. Analisis Prioritas Usulan Kegiatan ( Format 4.5 ) e. Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat ( Format 4.6 ) f. Berita Acara Kebutuhan Lahan (Format 4.7 ) g. Pemilik Lahan Untuk Hibah (Format 4.8) h. Daftar Penerima Manfaat (4.9) i. Formulir Verifikasi Usulan ( Format 4.11 ) j. Cecklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Usulan RKM (Format 4.12) k. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Air Minum) (Format 4.13) l. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingkungan (Sanitasi) (Format 4.14) m. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingk. (Jln Perdesaan) (Format 4.15) n. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingk. (Irigasi & Drainase) (Format 4.16) o. Cecklist Pemeriksaan Dampak Lingk. (Sanitasi Kesehatan Masyarakat)(Format 4.17 ) p. Bingkai Gambar Desain (Format 5.1) q. Rencana Anggaran Biaya (Format 5.2) r. Rencana Anggaran Biaya (Format 5.3) s. Daftar Harga Satuan Bahan/Alat (Format 5.4) t. Rencana Penggunaan Alat Berat ( Format 5.5 ) u. Pemeriksaan Desain dan RAB ( Format 5.6) v. Rencana Pelaksanaan Pekerjaan PPIP TA 2011 (Format 5.7) w. Renc. Penyediaan Tng Kerja Untuk Pelaks. PPIP TA 2011 (Format 5.8) y. Pemeriksaan Kualitas Material (Format 5.9) MUSYAWARAH DESA III a. Kop Surat Undangan Acara Musyawarah Desa III (Format 6.1) b. Berita Acara Musyawarah Desa III ( Format 6.2 ) c. Daftar Hadir Peserta Musyawarah Desa III ( Format 6.3 ) d. Notulensi Musyawarah Desa III (Format 6.4 ) e. Daftar Sumbangan Dana Pemeliharaan (Format 6.5) f. Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat (Format 6.6) g. Rencana Jadwal Pelaksanaan dan Kurva S (Format 6.8) h. Dokumentasi PENGADAAN BARANG / JASA a. Surat Kep. Ketua OMS tentang Pembentukan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa (Format 6.7) b. Surat Perjanjian Kontrak Pengadaan Bahan / Barang (Format 7.3) c. Berita Acara Pelelangan Pengadaan Bahan / Barang (Format 7.4) d. Undangan Pelelangan Pengadaan (Format 7.5) e. Surat Penawaran Pengadaan (Format 7.6) f. Surat Perjanjian Sewa Menyewa (Format 7.7) g. Contoh Amandemen (Format 7.8)

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

No. 1 9

JENIS DATA / PELAPORAN 2 PENANDATANGANAN KONTRAK a. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan / SP3 ( Lampiran 7.1 ) b. Surat Perintah Kerja / SPK (Format 7.2) c. Dokumentasi

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

10 DOKUMEN PENCAIRAN a. Berkas Pencairan Dana Tahap I b. SPM dan SP2D Tahap I c. Berkas Pencairan Dana Tahap II d. LPJ Tahap I e. SPM dan SP2D Tahap II f. Berkas Pencairan Dana Tahap III g. LPJ Tahap II h. SPM dan SP2D Tahap III i. LPJ Tahap III 11 PELAKSANAAN FISIK a. Catatan Harian Kegiatan ( Format 8.1 ) b. Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan Insentif ( Format 8.2 ) c. Catatan Harian Penggunaan Material ( Format 8.3 ) d. Rekapitulasi Mingguan-Kemajuan Pelaksanaan Mingguan (Format 8.4) e. Laporan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan (Format 8.5) f. Laporan Masalah yang Dihadapi Tingkat Desa (Format 8.6) g. Rekapitulasi Permasalahan Tingkat Kecamatan ( Format 8.7 ) h. Rekapitulasi Masalah dan Tindak Lanjut Tingkat Kabupaten (Format 8.8) i. Buku Kas Umum (BKU) (Format 8.9) j. Papan Informasi k. Buku Bimbingan ( Format 8.10 ) l. Buku Tamu ( Format 8.11 ) m. Foto Pelaksanaan 0%, 50%, dan 100% masing2 jenis kegiatan n. Gambar Pelaksanaan / Gambar Infrastruktur Terbangun o. Amandemen lengkap dengan lampiran pendukungnya p. Berita Acara Pemeriksaan Akhir 12 MUSYAWARAH DESA IV a. Undangan Acara Musyawarah Desa IV (Format 10.6) b. Berita Acara Musyawarah Desa IV (Format 10.7) c. Daftar Hadir Musyawarah Desa IV ( Format 10.8 ) d. Notulensi (Format 10.9 ) e. Dokumentasi 13 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEPADA SATKER a. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan / LP2K ( Format 10.1 ) b. Realisasi Kegiatan dan Biaya / RKB ( Format 10.2 ) c. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan / SP3K ( Format 10.3 ) d. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan / SP2K ( Format 10.4 ) e. Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BASPK) (Format 10.5)

No. 1

JENIS DATA / PELAPORAN 2

STATUS ADA 3 TDK ADA 4

KETERANGAN 5

14 LAIN - LAIN a. Rencana Kegiatan PPIP 2013 b. Laporan Pelaksanaan Kegiatan PPIP 2013 c. Dokumentasi Papan Informasi d. Papan Nama Proyek e. Administrasi Kelompok Pemelihara dan Pemanfaat (KPP) : Buku Anggota (Format 11.1) f Buku Kas Harian KPP ( Format 11.2 ) g Format Spanduk (Format 3.9)

Disetujui Oleh : OMS / Kepala Desa .

Dibuat Oleh Fasilitator Teknik/ Pemberdayaan

..

Mengetahui, Ka. Satker PIP Kabupaten ..

... NIP.

Catatan : 1 2 3 4 5

Dibuat 5 copy dengan rincian : PPK Provinsi Team Leader KMK 01 Konsultan Manajemen Pusat (KMP) Tenaga Ahli Kabupaten Fasilitator