TANDA BUKTI 5

PPS/Pantarlih/KPPS
Jl. .
..
Telepon

: ()

Fax.

: () -

BUKTI KONFIMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ...........................
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: .................................................

Jabatan

: Sekretaris PPK/PPS/Pantarlih/KPPS .....................................

menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPK/PPS/Pantarlih/Ketua

KPPS nomor ........................................ tanggal .............................
Nama

: .................................................

Jabatan

: ................................................. (Ketua/Anggota/Sekretaris/Staf BPP

Ad Hoc)

melaksanakan
tugas/pekerjaan
dalam
rangka .................................................................................................. .........................
........................................................................................................................................
.......................................................................................
pada tanggal

: .................................................

tujuan tempat

: .................................................

Lembar Konfirmasi

Yang berangkat,

Yang menerima/tujuan,

( ....................................)

( ................................. )

Mengetahui,
Sekretaris PPK/PPS/Pantarlih/Ketua KPPS

( ...................................... )