PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA..........................................

DINAS…………………………………………..
U………………………KECAMATAN ......................................
SEKOLAH..........................................................
Alamat: Jln………………………………………………………….........................................
Telp .....................................................Kode Post..........................

USUL PENGANGKATAN CPNS MENJADI PNS

Nomor : .............................................
Lampiran : ............................................
Hal : Usul Pengangkatan CPNS
a.n .......................................
menjadi PNS

Yth : 1. Kepala …………………Kecamatan ................................

2. Kepala …………………….. Kab/Kota ........................
3. Bupati/Wali Kota...........................................................

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan pengangkatan CPNS
- Nama : ......................................................
- NIP : ......................................................
- Tempat, Tgl Lahir : ......................................................
- Golongan / Ruang : ................../.................
Menjadi PNS, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya
sebagai CPNS selama ……….. (……. ) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat yang
diperlukan untuk diangkat menjadi PNS.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar riwayat hidup CPNS.
2. Fhoto copy/salinan sah SKP sebagai CPNS.
3. Surat keterangan kesehatan dari tim penguji kesehatan yang ditentukan
pemerintah.
4. Fhoto copy / salinan sah DP3 tahun terakhir.
5. Fhoto copy / salinan sah STTPL prajabatan.

Atas perhatian Bapak/MIr kami sampaikan ucapan terima kasih.

……………….., ………………………. 20…

Kepala Sekolah

……..…………………………………..
NIP.