KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS ............. KAMPUNG ............................

Alamat : ..................................... Telp. .......................... Fax. ..........................

SURAT TUGAS
Nomor : …………………….

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua PPS/Sekretaris PPS, dengan ini

memberikan tugas kepada:

Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
PPS : ..............................................................

Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang akan

dilaksanakan Pada :

Tanggal : …………………………………

Dalam Rangka : …………………………………

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ...........................

Pada tanggal : ............................

Ketua KPPS,

( Nama Jelas )