KPPS

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILU 2024

TPS 01 DESA KEMIRIOMBO
KECAMATAN GEMAWANG KABUPATEN TEMANGGUNG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari 2024
NOMOR : 01/II/2024
TANGGAL : ..... Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................
NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS TPS 01
Desa : Kemiriombo
Kecamatan : Gemawang
Kabupaten : Temanggung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun

2024 sebesar Rp. _____________,- sebagaimana terdapat pada daftar
lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, tidak terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan.
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kemiriombo, ......Februari 2024

Ketua KPPS TPS 01…..

materai

….............................
 KPPS
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILU 2024
TPS 01 DESA KEMIRIOMBO
KECAMATAN GEMAWANG KABUPATEN TEMANGGUNG

SURAT TUGAS
Nomor : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua KPPS, dengan ini memberikan tug
as kepada :

Nama : ..............................................................

NIP :-

Jabatan : ..............................................................

KPPS : TPS 01 Desa Kemiriombo Kecamatan Gemawang

Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang akan dilaksa

nakan:

Tanggal : ..............................................................

Dalam Rangka : ..............................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Kemiriombo
Pada Tanggal :.... Februari 2024
Ketua KPPS TPS 01

.................
 KPPS TPS 01DESA KEMIRIOMBO
KECAMATAN GEMAWANG KABUPATEN TEMANGGUNG

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR Rp…………………………………………
…………………………………………
: (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS TPS 01 Desa
Kemiriombo Tanggal …. Februari 2024
Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................
................................................................................................................................
Pada tanggal : .................................................
Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp. ……………,- Rp.

Jumlah Rp. -
Kemiriombo., …. Februari2024

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan

Ketua KPPS TPS 01

…………………………….… ……………..……………………

Berangkat Dari : ................................. Tiba di: .................................

Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal: .................................
Ke/Menuju : .................................
Jabatan............
Ketua KPPS

ttd Ttd
Nama Nama
.............................
Berangkat Dari : ................................. Tiba di: .................................
Pada Tanggal: ................................. Pada Tanggal: .................................
Ke/Menuju: .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Ketua KPPS

Ttd Ttd
Nama Nama
 LAPORAN PERJALAN DINAS KEGIATAN
................................................

A. DASAR PELAKSANAKAN
Surat Tugas : ........................
Nomor : ..........................
Tanggal Surat Tugas ................................

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Meleksanakan penyerahan berkas SK Pantarlih dan konsultasi anggaran ke KPU
Kabupaten Temanggung

C. MATERI
Melakukan penyerahan SK Pantarlih yang telah dibuat oleh PPS kepada Subbag
HSDM KPU Kab. Temanggung serta melaksanakan konsultasi anggaran dengan
subbag KUL KPU Kab. Temanggung.

D. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

Tempat : ............................................
Hari/Tanggal : Dilaksanakan pada hari ................taggal ....... februari 2024

E. HASIL PELAKSANAAN
Laporan Pelaksanaan perjalanan dinas, dilaksanakan oleh Tim dari PPK Kecamatan
…… , terdiri dari 1 (satu) orang yaitu , dengan hasil sebagai berikut :
1. Pada pukul ….. , berangkat dari Kecamatan …….
2. Pada pukul ….. tim sampai di ……….
3. Pukul ….., melaksanakan konsultasi. . ., dengan rincian sebagai berikut :
a.
b.
c. .
4. dst

Pada pukul ….., t elah selesai melakukan konsultasi dan penyerahan berkas.
Anggota PPK tiba di kantor Kecamantan…… pada pukul...........Tim melanjutkan
membuat laporan hasil perjalanan.

Temanggung, 24 Maret 2023

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

1. nama .......................... ttd disini .......................

F. DOKUMENTASI (FOTO PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS)

Catatan :
1. HIDUPKAN FASILITAS TIMESTAMP DI KAMERA AGAR TERLIHAT
FOTO DIAMBIL PADA TANGGAL BERAPA
2. MINIMAL 3 FOTO YANG DILAMPIRKAN
 Format DN.08
Pengganti Kwitansi pajang jika (PKK,UMKM, warung kecil )

KUITANSI
Nomor : ……….

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 01 Desa Kemiriombo

Uang Sejumlah : Rp. ......................

Terbilang : .................. (dengan huruf)
Untuk : ...............................................................
Pembayaran

Kemiriombo,....Februari 2024
Penerima

.....................
Alamat : ..................................

Nomor Hp. ....................

Kemiriombo,....Februari 2024
Setuju Dibayar
Ketua KPPS TPS 01

.........................