KOP PERANGKAT DERAH

.................., ..... ............. 20......

Nomor : ......................... [nomor surat]

Lampiran : ..................... [contoh: 1 (satu) berkas dan 1 (satu) Compact Disc (CD)]
Perihal : Permintaan Pemilihan Penyedia

Kepada Yth.
Kepala Bagian Layanan Pengadaan Setda
Kabupaten Bolaang Mongondow
Di
.............................

Dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan barang/jasa sesuai dengan

ketentuan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta aturan terkait lainnya, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen (PA/KPA/PPK) dengan ini menyampaikan
permintaan pemilihan penyedia yang dilampiri dengan Dokumen Persiapan Pengadaan
Barang/Jasa. Berikut dilampirkan Dokumen Persiapan Pengadaan Barang/Jasa yang
merupakan dasar bagi Pokja Pemilihan untuk menyusun persiapan dan pelaksanaan
Pemilihan Penyedia:
1. Surat Keputusan Penetapan sebagai PPK;
2. Daftar Paket Pekerjaan;
3. Spesifikasi Teknis/Kerangka Acuan Kerja (KAK);
4. Gambar (jika diperlukan);
5. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
6. Rancangan Kontrak yang memuat antara lain:
a. Draft Surat Perjanjian Perjanjian;
b. Syarat-syarat Umum Kontrak (SSUK);
c. Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK);
d. Ketentuan Uang Muka;
e. Ketentuan jenis kontrak;
f. Ketentuan masa pelaksanaan/waktu penggunaan barang/jasa;
g. Ketentuan Jaminan Pengadaan;
h. Ketentuan Sertifikat Garansi;
i. Ketentuan Sertifikat/Dokumen Pemilihan dalam rangka Pengadaan Barang
Impor (hanya untuk barang impor); dan/atau
j. Ketentuan Penyesuaian Harga.
7. Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKA-PD yang telah
ditetapkan); dan
8. ID Paket RUP.
Dalam melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa agar berpedoman pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku, terutama terkait dengan batasan waktu
penetapan HPS. Berdasarkan Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018, penetapan HPS
paling lama 28 (dua puluh delapan) hari kerja sebelum batas akhir penyampaian
penawaran untuk pemilihan dengan pascakualifikasi atau penyampaian dokumen
kualifikasi untuk pemilihan dengan prakualifikasi.
Demikian disampaikan dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen (PA/KPA/PPK)

........................................
NIP. .....................................
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. ................................. ... (PA/KPA);
2. ..................................... dst;

Surat Permintaan Pemilihan Penyedia

Lampiran Surat
Nomor : ......................... [nomor surat]
Tanggal : .........................................

DAFTAR PAKET PEKERJAAN

Jangka Waktu Pelaksanaan

No. Nama Paket Pekerjaan Nilai HPS (Rp) Keterangan
(Hari Kalender)
1. …………………………………………. …………………….. ….. (……….) hari kalender

2. …………………………………………. …………………….. ….. (……….) hari kalender

3. …………………………………………. …………………….. ….. (……….) hari kalender

4. …………………………………………. …………………….. ….. (……….) hari kalender

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen (PA/KPA/PPK)

........................................
NIP. .....................................