PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lalow. Kecamatan Lolak - Kode Pos : 95761

SURAT PESANAN
NOMOR : 090/D.02/KES/II/ /2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Maria Mirnawati, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Dinas Kesehatan
No. SIPA : STRA 19890815/STRA-UNJANI/2014/236142
Mengajukan Pesanan Obat Kepada
Nama PBF : PT DELI LENTERA JAYA
Alamat : Desa/Kelurahan Kotabangon, Kec. Kotamobagu Timur. Kota
No. Telp : Kotamobagu
085256870755

Jenis Obat yang dipesan :

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET
1 FARCYCOL CREAM 10 GR TUBE 5
2 HISTIGO KAP 5x10 BOX 10
3 LECOZINC 20 MG TAB 10x10 BOX 2
4 NESTACORT 2,5% CREAM 5 GR TUBE 5
5 SALBUTAMOL 4 MG TAB 10x10 IFI BOX 1
6 AMBROXOL 30 MG TAB 10x10 TRIM BOX 10
7 CETIRIZINE 10 MG TAB 10x10 TRIMAN BOX 15
8 METRONIDAZOLE 10x10 TRIM BOX 1
9 HUFADON 10 MG KPT 10x10 BOX 3
10 MIRAPECT SIRUP 60 ML BOTOL 20
11 SIMVASTATIN 20 MG TAB 10x10 SAMPARINDO BOX 5
12 CAPTOPRIL 25 MG TAB 10x10 ERITA BOX 6
13 ERLAMYCETIN TTS TELINGA 1% 1 OML BOTOL 5
14 GENIONT SALEP MATA 0,3% 3,5 GR TUBE 5
15 LACYVIR 5% CREAM 5 GR TUBE 5
16 SOLPENOX DRY SYR BOTOL 20
17 KETOROLAC 30 MG INJ @10 INT BOX 5
18 BILVIT B6 10 MG TAB @100 POT 3
19 MICONAZOLE CREAM 10 GR KF TUBE 5
20 METHYLPREDNISOLON 4 MG 10x10 BLISTERINFION BOX 8
21 PEHACAIN INJ 2ML @20 BOX 2
22 METOCLOPRAMIDE HCI INJ 5MG/2ML @10 INT BOX 2
23 DICLOFENAC SODIUM 50MG TAB 10x10 BRN BOX 5
24 BETAMETASON CREAM 0,1% 5GR @25 BOX 1
25 PARACETAMOL 500MG KAP 10x10 TRIFA BOX 10
26 SOLASIC KPT 10x10 BOX 5
27 VITAMIN C 50MG TAB 10x10 BALATIF BOX 5
28 ALLOPURINOL 100MG TAB 10x10 INT BOX 3
29 GLIKOS 500MG KPT 10x10 BOX 3
30 IBUPROFEN 400 MG TAB 10x10 TRIM BOX 3
31 ONDANSENTRON 4 MG/2ML INJ @10 INT BOX 3
32 NEUROSANBE INJEKSI 3 ML @10 BOX 3
33 GLIMEPIRIDE 1MT TAB 10x10 BOX 3
 'BMHP
34 KASA HYDROPHYL 40x80 CM DARMA ROL 1
35 LEUKOPLAST 1,25 CM X 4,5M ROL 10
36 KASA HEXA HUSADA 16X16 @12 DOS 10
37 CATGUT CHROMI C3/0 GEA PCS 24
38 SILK BRAIDED 2/0 GEA @ 36 DOS 1

Obat yang akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maelang
Alamat Sarana : Desa Lolanan. Kec. Sangtombolang

Lolak, Februari 2023

Apoteker Penanggung jawab

Apt. Maria Mirnawati, S. Farm

STRA 19890815/STRA-UNJANI/2014/236142
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln. Trans Sulawesi. Desa Lalow. Kecamatan Lolak - Kode Pos : 95761

SURAT PESANAN
NOMOR : 090/D.02/KES/II/ /2023

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Maria Mirnawati, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Dinas Kesehatan
No. SIPA : STRA 19890815/STRA-UNJANI/2014/236142
Mengajukan Pesanan Obat Kepada
Nama PBF : PT DELI LENTERA JAYA
Alamat : Desa/Kelurahan Kotabangon, Kec. Kotamobagu Timur. Kota
No. Telp : Kotamobagu
085256870755

Jenis Obat yang dipesan :

No. Nama Obat/BMHP Satuan Ukuran Kuantitas Satuan Harga Jumlah (Rp)
1 FARCYCOL CREAM 10 GR TUBE 5 Rp 7,000 Rp 35,000
2 HISTIGO KAP 5x10 BOX 10 Rp 40,200 Rp 402,000
3 LECOZINC 20 MG TAB 10x10 BOX 2 Rp 38,300 Rp 76,600
4 NESTACORT 2,5% CREAM 5 GR TUBE 5 Rp 9,300 Rp 46,500
5 SALBUTAMOL 4 MG TAB 10x10 IFI BOX 1 Rp 15,900 Rp 15,900
6 AMBROXOL 30 MG TAB 10x10 TRIM BOX 10 Rp 18,800 Rp 188,000
7 CETIRIZINE 10 MG TAB 10x10 TRIMAN BOX 15 Rp 15,500 Rp 232,500
8 METRONIDAZOLE 10x10 TRIM BOX 1 Rp 36,800 Rp 36,800
9 HUFADON 10 MG KPT 10x10 BOX 3 Rp 31,500 Rp 94,500
10 MIRAPECT SIRUP 60 ML BOTOL 20 Rp 8,300 Rp 166,000
11 SIMVASTATIN 20 MG TAB 10x10 SAMPARINDO BOX 5 Rp 32,300 Rp 161,500
12 CAPTOPRIL 25 MG TAB 10x10 ERITA BOX 6 Rp 14,300 Rp 85,800
13 ERLAMYCETIN TTS TELINGA 1% 1 OML BOTOL 5 Rp 12,600 Rp 63,000
14 GENIONT SALEP MATA 0,3% 3,5 GR TUBE 5 Rp 10,200 Rp 51,000
15 LACYVIR 5% CREAM 5 GR TUBE 5 Rp 8,000 Rp 40,000
16 SOLPENOX DRY SYR BOTOL 20 Rp 7,700 Rp 154,000
17 KETOROLAC 30 MG INJ @10 INT BOX 5 Rp 42,800 Rp 214,000
18 BILVIT B6 10 MG TAB @100 POT 3 Rp 8,100 Rp 24,300
19 MICONAZOLE CREAM 10 GR KF TUBE 5 Rp 5,900 Rp 29,500
20 METHYLPREDNISOLON 4 MG 10x10 BLISTERINFION BOX 8 Rp 25,400 Rp 203,200
21 PEHACAIN INJ 2ML @20 BOX 2 Rp 79,800 Rp 159,600
22 METOCLOPRAMIDE HCI INJ 5MG/2ML @10 INT BOX 2 Rp 60,800 Rp 121,600
23 DICLOFENAC SODIUM 50MG TAB 10x10 BRN BOX 5 Rp 27,000 Rp 135,000
24 BETAMETASON CREAM 0,1% 5GR @25 BOX 1 Rp 83,300 Rp 83,300
25 PARACETAMOL 500MG KAP 10x10 TRIFA BOX 10 Rp 25,500 Rp 255,000
26 SOLASIC KPT 10x10 BOX 5 Rp 39,000 Rp 195,000
27 VITAMIN C 50MG TAB 10x10 BALATIF BOX 5 Rp 17,700 Rp 88,500
28 ALLOPURINOL 100MG TAB 10x10 INT BOX 3 Rp 27,800 Rp 83,400
29 GLIKOS 500MG KPT 10x10 BOX 3 Rp 35,900 Rp 107,700
30 IBUPROFEN 400 MG TAB 10x10 TRIM BOX 3 Rp 37,700 Rp 113,100
31 ONDANSENTRON 4 MG/2ML INJ @10 INT BOX 3 Rp 42,800 Rp 128,400
 32 NEUROSANBE INJEKSI 3 ML @10 BOX 3 Rp 149,850 Rp 449,550
33 GLIMEPIRIDE 1MT TAB 10x10 BOX 3 Rp 58,275 Rp 174,825
BMHP Rp -
34 KASA HYDROPHYL 40x80 CM DARMA ROL 1 Rp 189,800 Rp 189,800
35 LEUKOPLAST 1,25 CM X 4,5M ROL 10 Rp 18,981 Rp 189,810
36 KASA HEXA HUSADA 16X16 @12 DOS 10 Rp 5,100 Rp 51,000
37 CATGUT CHROMI C3/0 GEA PCS 24 Rp 9,800 Rp 235,200
38 SILK BRAIDED 2/0 GEA @ 36 DOS 1 Rp 232,500 Rp 232,500
TOTAL Rp 5,313,385
PPN Rp 246,147
Rp 5,559,532

Obat yang akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Maelang
Alamat Sarana : Desa Lolanan. Kec. Sangtombolang

Lolak, Februari 2023

Apoteker Penanggung jawab

Apt. Maria Mirnawati, S. Farm

STRA 19890815/STRA-UNJANI/2014/236142