SURAT PESANAN Kepada Yth.

PT. FELIV LESTARI

DI
MAKASSAR

No. SP. : 007/APT.SII/II/2020

Tanggal : 02 Maret 2020

No Nama Barang Kemasan Jumlah Ket.

1 Adem Sari (kemasan sachet) Renteng 4

2 Antasida DOEN syr 60 ml Btl 20
3 Antimo Anak Box 4
4 Askamex Box 2
5 Baby Cough Syr 60 ml Karton 1
6 Bedak Marcks ( Creame ) Pot 6
7 Allofar 100mg Tablet Box 40
8 Allofar 300mg Tablet Box 20
9 Antalgin Tablet 500 mg Karton 1
10 Benodon Injeksi Box 5
11 Cetrizine Drops 15ml Btl 12
12 Dexa-M 0,75 isi 150's Karton 1
13 Dexamethasone Tablet 0,5 mg Karton 1
14 Dexa-M 0,75 isi 500's Karton 1
15 Methyprednisolon 16mg Tablet Box 4
16 Microgynon Tablet Box 4
17 Mycoral Zalf 5 gr Tube 30
18 Penicillin Injeksi Karton 2
19 Sucralfat Syr Btl 10
20 Sangobion Syr 100ml Btl 6
21 Sanmol Syr 60 ml Karton 1
22 Vegeta Jeruk Box 6
23 Vicanatal Kaplet Box 2
24 Vicanatal Plus Kaplet Box 2
25 Visine 6 ml Tube 12
26 Vitacimin ( Fruit Punch ) Box 1
27 Xon-Ce Tablet Box 2
28 Sangobion Drops 15ml Btl 6

NB : MOHON TIDAK MELAYANI PRODUK OBAT Hormat Kami

DENGAN EXP. DATE TAHUN 2020 Apoteker Pengelola Apotek
ADAPUN KELALAIAN YG DISEBABKAN HAL INI
MAKA BIAYA PENGIRIMAN AKIBAT RETUR
KAMI BEBANKAN KEPADA PIHAK PBF.
 Maryam, S.Farm., Apt
SIPA : 445.2.16/SIPA/V/2015
SURAT PESANAN Kepada Yth.
PT. FELIV LESTARI
DI
MAKASSAR

No. SP. : 007/APT.SII/II/2020

Tanggal : 02 Maret 2020

No Nama Barang Kemasan Jumlah Ket.

29 Betadin Ointment 5 gr Tube 24

30 Curvit Tablet Box 4
31 Darsih Capsul Pcs 12
32 Dexanta Syr 100 ml Btl 12
33 Dexanta Tablet Box 2
34 Diapet Anak Sachet 10ml Box 4
35 Em Kapsul Box 12
36 Insto 15 ml Tube 24
37 Kalpanax Cair 10 ml Tube 120
38 Kapsul Tuntas Pcs 24
39 Kina Tablet Box 2
40 Komix Herbal ( Lemon ) Box 20
41 Komix Herbal ( Original ) Box 20
42 Kuldon Sariawan Box 6
43 Laserin Madu Syr 60 ml Btl 48
44 Listerine 250 ml ( Citrus ) Btl 6
45 Listerine 80 ml ( Citrus ) Btl 12
46 Madurasa Box 4
47 Woods Lozenges Permen ( Orange ) Box 2
48 Milton Pastiles Candy ( All Variant ) Box .@ 2
49 Minyak Telon Plus My Baby 30 ml Btl 24
50 Neo Reumacyl Neck n Shoulder 30gr Tube 6
51 One Med Test Kehamilan Box 5
52 Oskadon Tablet Box 2
53 OBH Combi Batuk Berdahak Syr 100 ml ( Madu ) Btl 24
54 Paracetamol Drops 15 ml Btl 50
55 Poldanmig Box 2
56 Povidone Iodine 30ml Btl 24

NB : MOHON TIDAK MELAYANI PRODUK OBAT Hormat Kami

DENGAN EXP. DATE TAHUN 2020 Apoteker Pengelola Apotek
ADAPUN KELALAIAN YG DISEBABKAN HAL INI
 MAKA BIAYA PENGIRIMAN AKIBAT RETUR
KAMI BEBANKAN KEPADA PIHAK PBF.
Maryam, S.Farm., Apt
SIPA : 445.2.16/SIPA/V/2015
SURAT PESANAN Kepada Yth.
PT. FELIV LESTARI
DI
MAKASSAR

No. SP. : 007/APT.SII/II/2020

Tanggal : 02 Maret 2020

No Nama Barang Kemasan Jumlah Ket.

57 Salonpas Cream 15gr Tube 6

58 Salonpas Hot Box 4
59 Salonpas Liniment 30ml Tube 6
60 Samurat Box 4
61 Danasone 0,5 mg Tablet @20strip/box Box 4
62 Neurobat Forte Injeksi 3 ml @20amp/box Box 1
63 Benacol Expect 100 ml Botol 6
64 Kalpepsa 100 ml Botol 6
65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

NB : MOHON TIDAK MELAYANI PRODUK OBAT Hormat Kami

DENGAN EXP. DATE TAHUN 2020 Apoteker Pengelola Apotek
ADAPUN KELALAIAN YG DISEBABKAN HAL INI
MAKA BIAYA PENGIRIMAN AKIBAT RETUR
KAMI BEBANKAN KEPADA PIHAK PBF.
Maryam, S.Farm., Apt
SIPA : 445.2.16/SIPA/V/2015
No. SP : 007-PRE/APT.SII/II/2020

SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maryam, S.Farm., Apt
Alamat : Jalan Snerbo Kel. Samofa, Distrik Samofa
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 445.2.16/SIPA/V/2015

Mengajukan Pemesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi Kepada :

Nama PBF : PT. Feliv Lestari
Alamat : Jln. Emmy Saelan, Makassar, Sulsel

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang Di Pesan adalah :

Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan

No Mengandung Prekursor Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1 Decolsin Syr 60 ml Pseudoephedrine HCL Syr 60 ml Btl 12

2 Mextril Tablet Phenylpropanolamine HCL 12,5mg/tab Dus 100tab 2

10

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan

Nama Apotek : Apotek Sentosa Dua

Alamat Lengkap : Komp. Pasar Darfuar - Ruko. No. 10, Biak, Papua
No Ijin Apotik : 440.1.30/SIA-BIAK/VI/2015

Biak, 02 Maret 2020

Pemesan,

( Maryam, S.Farm., Apt )

SIPA. 445.2.16/SIPA/V/2015