PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTAJO RAYA
Jln. Soekarno - Hatta Km. 06 Koto Sentajo, Kec. Sentajo Raya, Kab. Kuantan Singingi (29562)

No : 441/PKM-SENTRA/ Koto Sentajo, 12 Juli 2022

Lampiran : 4 Lembar Kepada Yth,
Perihal : Surat Permintaan Pengesahan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Pembelian Obat BPJS Di -
Teluk Kuantan

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pengadaan Obat-obatan FKTP UPTD Kesehatan Puskesmas Sentajo
Raya tahun 2021, Maka kami bermaksud untuk mengadakan Obat tersebut.

Berkaitan dengan hal tersebut kami kirimkan daftar kebutuhan Obat-Obatan FKTP UPTD
Kesehatan Puskesmas Sentajo Raya sebagaimana yang terlampir, mengacu kepada ketentuan
yang ada

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami Ucapkan terimakasih.

Dokter Koto Sentajo, 12 Juli 2022

UPTD Kesehatan Puskesmas Pengelola Obat
Sentajo Raya

dr. Yokha Pratama Edo Netralis Has, S. Farm, Apt

NIP. 19900515 202012 1 006 NIP. 19931021 201903 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Sentajo Raya

Ns. Peni Irwanti, S.Kep

NIP. 19811103 200701 2 003
 USULAN PERMINTAAN OBAT-OBATAN BPJS FKTP UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS SENTAJO RAYA 2022

No. Nama Obat Satuan Sisa Stok Usulan

1 Bedak salycil bungkus 0 20
2 Betahistin mesylate 6 mg Tablet 0 1000
3 Cefadroxil 500 mg Tablet 0 1000
4 Cefixim 200 mg tablet 0 1000
5 Cendo cytrol minidose Vial 30 100
6 Cendo lyteers minidose Vial 30 100
7 Chloretyl spray botol 0 2
8 Ciprofloxacin 500 mg tablet 0 1000
9 Clhorpeniramine maleat 4 mg Tablet 0 5000
10 D40 % botol 0 5
11 Diazepam suppos suppos 0 3
12 Erlamycetin tetes telinga Botol 0 10
13 Furosemid 40 mg Tablet 0 500
14 Furosemid imj Vial 0 10
15 Gentamisin krim Tube 0 50
16 Gliserol Botol 0 20
17 Gom botol 0 20
18 H2O2 Botol 0 1
19 Lacto B box 0 2
20 Mikonazol krim Tube 0 72
21 Neurobion inj Ampul 0 10
22 Omeprazol 30 mg Tablet 0 3000
23 Parasetamol 500 mg Tablet 3000 5000
24 Parasetamol infus Botol 0 5
25 Parasetamol suppos 125 Suppos 0 5
26 Parasetamol suppos 250 suppos 0 5
27 Salbutamol 2 mg Tablet 0 2000
28 Salbutamol 4 mg Tablet 0 2000
29 Scabimet krim Tube 0 20
30 Traneksamat inj Vial 0 10
31 Ventolin nebule Ampul 0 40
32 Vitamin K inj ampul 0 60
33 Vitamin sirup anak Botol 0 30
34 Combantrin Botol 0 20
35 Vitamin mata Botol 0 20
36 Asetosal 80 mg Tablet 0 1000
37 Clopidogrel Tablet 0 1000
38 Keji beling Tablet 0 500
39 Bisakodil Tablet 0 1000
40 Hyosin butilbromida tablet 0 1000
41 Cetirizin 10 mg Tablet 0 4000
42 Kaltopren supp Suppos 0 10
43 Salep 2-4 Pot 0 50
44 Eperison HCl tablet 0 1000
45 Vitamin B Kompleks tablet 0 5000

USULAN PERMINTAAN BMHP BPJS FKTP UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

SENTAJO RAYA 2022
No. Nama BMHP Satuan Sisa Stok Usulan

1 Blood Lancet box 0 5

2 Handscoon non steril M box 0 10
3 Plastik Obat box 0 2
4 Spuit 50 cc pcs 0 10
5 hypafix box 0 1
6 IV Catheter 10, 12, 16 box 0 1
7 asam urat test strip roll 0 5
8 cholesterol test strip box 0 5
9 glukosa test strip box 0 5
10 NGT 16 box 0 1
11 Gel Ultrasonik box 0 3
12 Supratul Box 0 1
13 Wing neddle Pcs 0 12
14 Kertas EKG Box 0 2
15 Kertas Golongan Darah pcs 0 2
16 Resin composite roll 0 1
17 Fletcher (tambalan sementara) pcs 0 1
18 Glass ionomer pcs 0 1
19 Cavity cleanser pcs 0 1
20 Hemoglobin test strip box 0 15
21 Reagen protein urine Box 0 1
22 Protein urin test strip box 0 3

Mengetahui Koto Sentajo, 12 Juli 2022

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Dokter Umum
Sentajo Raya

Ns. Peni Irwanti, S.Kep dr. Yokha Pratama Edo

NIP. 19811103 200701 2 003 NIP. 19900515 202012 1 006

USULAN PERMINTAAN ALKES BPJS FKTP UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

SENTAJO RAYA 202
ALKES KEDOKTERAN UMUM
No. Nama Alat Usulan

1 Minor set 2
2 Asma control test poster 3
3 Termogun 2
4 Kalender kehamilan 2
5 Tensimeter manual 2
6 Com 1
7 Speculum Obstetri 1
8 E Coli test 12
9 Coliform test 12
10 Pipet transfer 1,5-3 ml 50
11 Doppler 2
12 MIMS 1
13 Partus Set 2
14 Gunting perban 1
15 Lup 1

ALKES MATA

No. Nama Alat Usulan

1 Snelen Chart (Tahan Air) 3

2 Isihara Test 2
3 Pen Light 2
4
5
6
7
8

ALKES THT

No. Nama Alat Usulan

1 Otoskop GC 1
2 Otoskop Heine 1
3 THT Set/ Serumen Set 1
4 Speculum hidung 1
5
6
7
8

ALKES GIGI
No. Nama Alat Usulan

1 Filp Chart KesGiMul 1

2 Tensimeter digital 1
3 RO Viewer 1
4 Cement spatula 1
5 Excavator 1
6 Glass plate 1
7 Glass s Lab 1
9 Panthom gigi 1
9 Sendok cetak 1

Mengetahui Koto Sentajo, 12 Juli 2022

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Dokter Umum
Sentajo Raya

Ns. Peni Irwanti, S.Kep dr. Yokha Pratama Edo

NIP. 19811103 200701 2 003 NIP. 19900515 202012 1 006