Obat Tambahan Watubelah

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No. 5 Telp (0231) 320423
hp : 082320766420 ( whatsapp )
email: pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber-45611
Cirebon, 3 Januari 2021
Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Obat Tambahan Kabupaten Cirebon
di -
Tempat
Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPTD Puskesmas Watubelah, kami bermaksud untuk
meminta obat tambahan dengan data usulan terlampir. Untuk itu kami memohon usulan ini dapat di
setujui.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah
drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
LAMPIRAN DATA PERMOHONAN OBAT TAMBAHAN

Hari/ Tanggal : Selasa, 3 Januari 2022

Jumlah Kunjungan : / Desember 2021
STOK
STOK PEMAKAIAN PERMINTAAN
NO NAMA OBAT AKHIR
AWAL OBAT
OBAT
1 Amitriptiline 25mg 51 50 1 200
2 Ringer Laktat 120 100 20 500
3 Amlodipin 10mg 0 1200 0 1500
4 Glibenclamide 5mg 0 0 0 2000
5 OBH sirup Herbakof 48 48 0 96
6 Glimepiride tablet 0 0 0 500
7 Hidrocortison krim 43 43 0 48
8 Salep 24 37 37 0 48
9 Fitomenadion tablet ( vit.K ) tablet 0 0 0 200
Fitomenadion injeksi ( vit.K )
10 0 0 0 120
Injeksi
11 Multivitamin sirup 0 0 0 100
12 Simvastatin 20mg 0 0 0 100
13 Bacytracyn SK 0 0 0 50
14 GG sirup 0 0 0 100
15 Vitamin B complek 0 0 0 3000
16 Piridoksin ( Vit. B6 ) tablet 2651 2651 0 2000
17 Oxytetracyclin Salep Kulit 14 14 0 48
18 Dekstrofen sirup 6 6 0 50
19 Kloramfenicol Salep Kulit 48 48 0 48
20 Gentamicin Salep Mata 44 44 0 48
21 Gentamicin Salep Kulit 0 0 0 48
22 GG tablet 8142 4155 3987 2000
23 Kasa pembalut 36x80 3 3 0 5
24 Povidon Iodida 10%-300ml 1 1 0 3
25 Sarung Tangan 300 300 0 1000
26 Scabicid cream 10 10 0 20

NIP. 19661025 200112 2 001
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Cirebon, 18 Juni 2021

Lampiran :- Kepala Dinas
Kesehatan
di -
Tempat
Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

bermaksud untuk meminta obat tambahan dengan data usulan :
STOK PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN

NO NAMA OBAT
AWAL OBAT OBAT
1 Vitamin 0 0 0 210 tablet
2 Antivirus (Oseltamivir) tablet 0 0 0 420 tablet
3 Azytromycin 500mg 0 0 0 210 tablet
Vitamin1 x 5 x42 : 210 tablet

Anti Virus ( Oseltamivir ) : 2 x5 x 42 : 420 tablet
Azytromycin 500mg : 1 x 5 x 42 : 210 tablet
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Watubelah Dokter Pemeriksa
Drg. Hj. Retno Widowati dr.Kartika Sari

NIP. 196610252001122001 NIP. 198509142014122001
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Cirebon, 12 April 2018

Kesehatan
di -
Tempat

bermaksud untuk meminta obat tambahan dengan data usulan berikut :
SATUAN STOK STOK PERMINT

NO NAMA OBAT KELUAR
AWAL AKHIR AAN
1 Cefadroxil 500 mg Kapsul 0 0 0 1000

2 Neurotropik Plus Tablet 500 350 0 150
3 Catgut Chromic 3/0 pcs 0 0 0 48
4 Antasida Tablet 6000 2600 3400 3000
5 Ringer Lactat Infus Botol 20 20 0 100
6 Amlodipin 10 Tablet 0 0 0 500
7 Captopril 25 Tablet 1500 900 600 1500
8 Multivitamin (Recovit) Tablet 97 97 0 500
9 Sarung Tangan Non Steril uk. M Box 0 0 0 5
10 Sarung Tangan Non Steril uk. L Box 0 0 0 5
11 Dextrometorfan kombinasi Tablet 300 300 0 600
terima kasih.
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Kepala UPT Puskesmas Watubelah
dr. Hj. Nilawati

NIP. 19621030 200210 2001
Cirebon, 13 September
2018

Kesehatan
Perihal : Verifikasi Obat JKN Kabupaten Cirebon
di -
Tempat

bermaksud mengajukan verifikasi untuk pengadaan obat dengan sumber dana JKN,
dengan data usulan berikut :
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA JUMLAH
1 Simvastatin 10 mg Tablet 400 2000
2 Simvastatin 20 mg Tablet 1200 2000
terima kasih.
dr. Hj. Nilawati

NIP. 19621030 200210 2001
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Cirebon, 24 Oktober 2018

Kesehatan
di -
Tempat

bermaksud untuk meminta obat tambahan dengan data usulan berikut :
STOK
NO NAMA OBAT KELUAR STOK AKHIR PERMINTAAN
SATUAN AWAL
1 Mg Sulfat Inj 40% - 25 ml Vial 25 0 0 20
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Cirebon, 10 Desember 2018

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
di -
Tempat

bermaksud untuk meminta obat tambahan untuk pelayanan di puskesmas dengan data
usulan berikut :
STOK STOK
NO NAMA OBAT KELUAR PERMINTAAN
SATUAN AWAL AKHIR
1 Mg Sulfat Inj 40% - 25 ml Vial 8 0 3 30
2 IV Catheter no.18 pcs 40 21 19 50
3 Trihexifenidil 2 mg Tablet 175 135 40 300
4 Ibuprofen 400 Tablet 2945 1045 1900 2000
5 Dextro Kombinasi tablet Tablet 1062 762 300 900
6 Captopril 50 mg Tablet 0 0 0 200
7 Haloperidol 0,5 Tablet 260 170 90 300
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Cirebon, 05 Januari 2019

di -
Tempat
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611

bermaksud untuk meminta obat tambahan program Hepatitis dengan data usulan
berikut :
STOK STOK PERMIN

NO NAMA OBAT KELUAR
SATUAN AWAL AKHIR TAAN
1 Hepatitis B Immunoglobulin Vial 0 0 0 1
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Cirebon, 25 Mei 2019

DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611

di -
Tempat
Sehubungan dengan adanya cuti bersama di awal juni, sehingga terjadi

mundurnya jadwal pengambilan obat rutin bulanan, kami bermaksud untuk meminta
obat tambahan dengan data usulan berikut :
STOK STOK PERMIN

NAMA OBAT KELUAR
SATUAN AWAL AKHIR TAAN
1 Metronidazol 250 mg Tablet 500 400 100 400
2 Mikonazol krim tube 27 24 3 24
3 Betametason 0,05% krim Tube 0 0 0 50
5 Amlodipin 5 mg Tablet 865 565 300 300
6 Amlodipin 10 mg Tablet 923 723 200 600
7 Asetil sistein 200 mg Kapsul 166 166 0 500
8 OBH Botol 122 62 60 200
9 Fitomenadion 10 inj ampul 0 0 0 60
10 Diazepam 5 mg Tablet 36 44 22 100
11 Gentamisin Oint Tube 73 63 20 100
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Cirebon, 19 Juni 2019

di -
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Tempat
Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami bermaksud

untuk meminta obat tambahan program Hepatitis dengan data usulan berikut :
STOK STOK
NAMA OBAT KELUAR PERMINTAAN
SATUAN AWAL AKHIR
1 FDC 1-3 Bok 4 3 1 5
2 Asam Mefenamat 500 Tablet 1138 1000 138 1000
3 RL Infus Botol 83 60 23 80
4 Dexametason Ampul 0 0 0 20
5 Spuit 3 ml pcs 453 353 100 500
6 Kasa 4x10 roll 10 10 0 50
7 Metformin 850 mg Tablet 0 0 0 500
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Cirebon, 01 Juli 2019

di -
Tempat
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami bermaksud

untuk meminta obat tambahan program Hepatitis dengan data usulan berikut :
STOK STOK
SATUAN AWAL AKHIR
1 Fe Tablet Tablet 0 0 0 5000
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001

di -
Tempat
Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPTD Puskesmas Watubelah, kami bermaksud

untuk meminta obat tambahan dengan data usulan berikut :
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
STOK STOK
SATUAN AWAL AKHIR
1 Fe Tablet Tablet 5.000 4.300 700 9.000
2 Oxytosin inj Ampul 141 0 0 200
3 Catgut chromic 3/0 pcs 26 20 6 48
4 IV Catheter no.20 pcs 77 60 17 100
5 Spuit 3 ml pcs 65 60 5 500
6 Dextromethorpan Komb Tablet 450 300 150 600
7 MgSO4 40% inj Vial 9 7 2 50
8 Alkohol Swab pcs 0 0 0 10.000
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001

di -
Tempat

untuk meminta obat tambahan program Imunisasi dengan data usulan berikut :
STOK STOK
SATUAN AWAL AKHIR
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
1 Alkohol Swab pcs 0 0 0 20.000
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Cirebon, 10 September 2019

di -
Tempat

untuk meminta obat tambahan program Gizi dengan data usulan berikut :
STOK STOK
SATUAN AWAL AKHIR
1 Davitalisasi pasta botol 0 0 0 1
2 Metformin 500 mg Tablet 0 0 0 1000

DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
3 CHKM botol 0 0 0 1
Sarung tangan Non Steril
4 Bok 0 0 0 10
Uk. M
Sarung tangan Non Steril
5 Bok 0 0 0 10
Uk. S
Semen seng fosfat
6 botol 0 0 0 1
serbuk&cairan
7 Temporary Fletcher (CAVIT) botol 0 0 0 1
8 Plester 1,25 X 2 inch (Kecil) Roll 6 3 3 6
terima kasih.

NIP. 19661025 200112 2 001
Surat Pesanan Obat JKN

Nomor :
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama : Mohamad M,S. Far., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab UPT Puskesmas Watubelah
Alamat : Pondok Mutiara Blok Q10, Tegalsari, Plered, Kab. Cirebon
No. SIPA : 19821228 / SIPA 32.09 / 2014 / 1005
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Mengajukan Permohonan Pesanan Obat Kepada :

Nama Apotek : Apotek Aman Farma
Alamat Apotek : Jl. Lawang gada No. 54, Cirebon.
Jenis Obat yang dipesan sebagai berikut :
Jenis dan Jumlah

Bentuk
No. Nama Obat Kekuatan Sediaan isi dan
Sediaan
kemasan Satuan
5.000
1. Attapulgite Tablet Attapulgite 600 mg Box 100’s
Tab
Ketokonazol 200
2. Tablet Ketokonazol 200 mg Box 50’s
200 Tablet
5.000
3. Oralit Sachet Kombinasi Box 100’s
Sach
4. Permetrin Tube Permetrin 5% Tube 10 g 20 Tube
2.000
5. Cefadroxil 500 Kapsul Cefadroxil 500 mg Box 100’s
Kap
Botol 300
6. Povidon 10 % Botol Povidon iodine10 % 20 Botol
ml
Untuk Keperluan Puskesmas :

Nama : Puskesmas Watubelah
Alamat : Jl. Tangkil Gede No. 5, Kel. Watubelah, Kec. Sumber, Kab.
Cirebon.
Mengetahui Cirebon, 09 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Watubelah Apoteker Penanggung Jawab
dr. Hj. Nilawati Mohamad M,S. Far., Apt.

NIP. 19621030 200210 2001 SIPA:19821228/SIPA
32.09/2014/1005
Mengetahui Cirebon, 30 September 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS WATUBELAH PENGELOLA OBAT UPT PUSKESMAS
WATUBELAH
DINAS KESEHATAN
hp : 082320766420 ( whatsapp )
Sumber-45611
Dr. HJ. NILAWATI HJ. YUSNIZAR

NIP. 19621030 200210 2001 NIP. 19680722 198903 2007

Obat Tambahan Watubelah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obat Tambahan Watubelah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Cirebon, 3 Januari 2021

Nomor : Kepada Yth :

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

LAMPIRAN DATA PERMOHONAN OBAT TAMBAHAN

Hari/ Tanggal : Selasa, 3 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

Cirebon, 18 Juni 2021

Nomor : Kepada Yth :

Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

STOK PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN

Vitamin1 x 5 x42 : 210 tablet

Kepala UPT Puskesmas Watubelah Dokter Pemeriksa

Drg. Hj. Retno Widowati dr.Kartika Sari

Cirebon, 12 April 2018

Nomor : Kepada Yth :

Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

SATUAN STOK STOK PERMINT

1 Cefadroxil 500 mg Kapsul 0 0 0 1000

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

dr. Hj. Nilawati

Nomor : Kepada Yth :

Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

NO NAMA OBAT SATUAN HARGA JUMLAH

1 Simvastatin 10 mg Tablet 400 2000

2 Simvastatin 20 mg Tablet 1200 2000

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

dr. Hj. Nilawati

Cirebon, 24 Oktober 2018

Nomor : Kepada Yth :

Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

1 Mg Sulfat Inj 40% - 25 ml Vial 25 0 0 20

Kepala UPT Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

Cirebon, 10 Desember 2018

Nomor : Kepada Yth :

Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

1 Mg Sulfat Inj 40% - 25 ml Vial 8 0 3 30

2 IV Catheter no.18 pcs 40 21 19 50

3 Trihexifenidil 2 mg Tablet 175 135 40 300

4 Ibuprofen 400 Tablet 2945 1045 1900 2000

5 Dextro Kombinasi tablet Tablet 1062 762 300 900

6 Captopril 50 mg Tablet 0 0 0 200

7 Haloperidol 0,5 Tablet 260 170 90 300

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

Cirebon, 05 Januari 2019

Nomor : Kepada Yth :

Untuk pelayanan kesehatan pasien di UPT Puskesmas Watubelah, kami

STOK STOK PERMIN

1 Hepatitis B Immunoglobulin Vial 0 0 0 1

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

drg. Hj. Retno Widowati

Cirebon, 25 Mei 2019

Nomor : Kepada Yth :

Sehubungan dengan adanya cuti bersama di awal juni, sehingga terjadi

STOK STOK PERMIN

1 Metronidazol 250 mg Tablet 500 400 100 400

2 Mikonazol krim tube 27 24 3 24

3 Betametason 0,05% krim Tube 0 0 0 50

4 Captopril 50 mg Tablet 140 100 40 500