PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Desa lalow Kecamatan LolakKode Pos.95761

SURAT PESANAN
Nomor : 090 /D.02/VI/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Maria Mirnawati, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Dinas Kesehatan
No. SIPA : STRA 19890815/STRA-UNJANI/2014/236142
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF : PT DELI LENTERA JAYA
Alamat : Desa/Kelurahan Kotabangon, Kec. Kotamobagu Timur,
Kota.Kotamobagu
Telp : 085256870755
Jenis Obat Yang pesan:
1. Obat
No Nama Obat Satuan Jumlah

1 Dexametasone 0,5 MG 20X10 IFI Box 15

2 Dexametasone 0,5 MG 20X10 HARSEN Box 15
3 Blivit B1 50 MG @100 Pot 10
4 Ambroxol 30 MG TAB 10X10 TRIM Box 20
5 Chlorampheniramine Maleat 4 MG @100 TRIM Pot 20
6 Selvim 10 MG KPT 5X10 Box 10
7 Etabion KAPS 10X10 Box 10
8 Primodiar 10x10 Box 10
9 Paracetamol 500 MG KAP 10X10 TRIFA Box 30
10 Vitamin B.Com 10x10 HOLI Box 10
11 Vitamin B.Com KAP @100 DEF Botol 10
12 Guefenesin 100 MG TAB 10X10 TRIFA Box 20
13 Blivit B6 10 MG TAB @100 Pot 10
14 Caviplex Kaplet 10X10 Box 10
15 Lactas Calcium 500 MG (250) Box 10
16 Allourinol 100 MG 10X10 Box 10
17 Piroxicam KAPS 10X10 Box 15
18 Vitamin B12 tablet Box 10
19 Vitamin C 50 MG Botol 5
21 Kasa Steril Dos 10
22 Plaster Hepavix Roll 5
23 Lidocain Ampul 1

Obat yang akan di gunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Lolak, 10 Juni 2023
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Maria Mirnawati, S. Farm

STRA 19890815/STRA-UNJANI/2014/236141