TIM PELAKSAN KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA

SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN (LPK) 100

PONDOK PESANTREN AL-FALAH MINHAJUL KAROMAH
Jln.Raya prokimal KM 15 Sawojajar kec.kotabumi utara Kab.lampung utara Lampung. Kode
pos: 34552. Telp082182173072/082281807425

BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM

Nomor : …………………………
Berkaitan dengan pelaksanaan program Penyediaan Sarana dan Prasarana
Sanitasi Tahun 2021, di LPK 100 Desa Sawojajar, Kecamatan Kotabumi
Utara, Kabupaten Lampung Utara, Provinsi Lampung, maka pada :
Hari/Tanggal : …......…………………………………….....……
Pukul : .……………………………………………………
Tempat : …...…………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)
dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Narasumber : Fatra Hariz Akrom, S.TJabatan Tenaga Fasilitator

Lapangan (TFL)

2. Materi/topik : Hasil pelaksanaan kegiatan rembuk:

 Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
 Pemilihan Teknologi,
 Penyusunan Perencanaan (Pembangunan
Fisik; Penguatan Kapasitas Kepala Tukang,
Tukang, Operator dan Pengguna; RAB dan
DED; serta Pendampingan). Dijelaskan secara
singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)

4. Hasil kepu- : disepakatinya Dokumen RKM diantaranya berisi ;

tusan/ ke-
 Struktur Organisasi Tim Pelaksana yang telah
sepakatan
disahkan
 Lokasi dan ketersediaan lahan
 Detailed Engineering Design (DED)
 Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
 Rencana Kerja
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...........,
………………………............
Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana

(M. Masykuri MR) (Yeni Fajriah)

Mengetahui:

Kepala LPK Tenaga Fasilitator Lapangan

(Fatra Hariz Akrom,S.T)

(M. Masykuri MR)
 TIM PELAKSAN KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA
SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN (LPK) 100
PONDOK PESANTREN AL-FALAH MINHAJUL KAROMAH
Jln.Raya prokimal KM 15 Sawojajar kec.kotabumi utara Kab.lampung utara Lampung. Kode
pos: 34552. Telp082182173072/082281807425

BERITA ACARA SURVEY PEMASOK / TOKO

Nomor : …………………………

Pada hari ini tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan di
bawah ini, Tim Pengadaan di LPK 100 Desa Sawojajar, Kecamatan Kotabumi Utara,
Kabupaten Lampung Utara, Provinsi Lampung, telah melakukan Survey
Pemasok/Toko untuk Pengadaan.
Survey Pemasok/Toko akan digunakan pada Pembangunan Penyediaan Sarana dan
Prasarana Sanitasi di LPK Al-Falah Minhajul Karomah Desa Sawojajar, Kecamatan
Kotabumi Utara, Kabupaten Lampung Utara, Provinsi Lampung
Hasil Survey Harga dan Spesifikasi Teknis dibeberapa Pemasok/Toko adalah sebagai
berikut Pemasok/Toko (1). ……………
Nama Pemasok/Toko :
Alamat :
Barang/Alat/Jasa : Terlampir
Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey:

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
………………… ………………… …………………
2.
………………… ………………… …………………
3
………………… ………………… …………………
4
………………… ………………… …………………

..........................., ..... ...................... .20........

.....

Mengetahui,
Ketua Tim Pelaksana

(............................................)