LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENYULUHAN

1. Pemantauan
a. Input
- Waktu
- Perencanaan
- Sarana/Prasarana
- Biaya
- SDM
- Teknologi Informasi dan Komunikasi
- Prosedur
b. Proses (Pelatihan/Sosialisasi/Pelaksanaan Kegiatan)
c. Output (Peningkatan kuantitas dan kualitas/Capaian Hasil/Persentase
kesertaan/Peningkatan Ketrampilan)

2. Evaluasi
a. Output
Hasil kegiatan yang dicapai dalam jangka pendek
b. Outcome
Hasil pencapaian jangka menengah dan membutuhkan sebagian kontribusi
dari pihak, misalnya : Peningkatan partisipasi
c. Impact
Pengaruh yang ditimbulkan dari hasil kegiatan yang menggambarkan aspek
makro pelaksanaan kegiatan secara sektoral, regional dan nasional misal
penurunan TFR

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAYANAN

1. Pemantauan
a. Input
- Waktu
- Perencanaan
- Sarana/Prasarana
- Biaya
- SDM
- Teknologi Informasi dan Komunikasi
- Prosedur
b. Proses (Pelatihan/Sosialisasi/Pelaksanaan Kegiatan)
c. Output (Peningkatan kuantitas dan kualitas/Capaian Hasil/Persentase
kesertaan/Peningkatan Ketrampilan)

2. Evaluasi
a. Output
Hasil kegiatan yang dicapai dalam jangka pendek
b. Outcome
Hasil pencapaian jangka menengah dan membutuhkan sebagian kontribusi
dari pihak, misalnya. Peningkatan partisipasi
c. Impact
Pengaruh yang ditimbulkan dari hasil kegiatan yang menggambarkan aspek
makro pelaksanaan kegaiatan secara sektoral, regional dan nasional misal
penurunan TFR

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN HASIL PENINGKATAN KAPASITAS INSTITUSI
MASYARAKAT PEDESAAN/PERKOTAAN, PEMBANTU PEMBINA
KELUARGA BERENCANA DESA, SUB PEMBANTU PEMBINA
KELUARGA BERENCANA DESA, KELOMPOK KELUARGA
BERENCANA, KADER KELOMPOK KEGIATAN, DAN/ATAU SETARA
KELOMPOK KEGIATAN

1. Evaluasi Kegiatan :
2. Analisa Kegiatan :
3. Hambatan/Permasalahan :
4. Upaya Pemecahan Masalah :
5. Perencanaan Peningkatan Kapasitas :
6. Hasil Peningkatan Kapasitas :

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
LAPORAN KEGIATAN KONSELING SECARA KELOMPOK TERKAIT KELUARGA
BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKSI

1. Waktu dan Lokasi Kegiatan Konseling secara Kelompok

2. Sasaran Konseling secara Kelompok
3. Materi/Isi Pesan Konseling, dan
4. Hasil Konseling
5. Dokumentasi

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
DOKUMEN PENGEMBANGAN MODEL PELAYANAN KELUARGA
BERENCANA

1. Pengembangan bentuk kegiatan,

2. Potensi (dana dan sarana),
3. Pengembangan materi dengan melibatkan berbagai sektor/institusi masyarakat
dan LSOM serta
4. Pengembangan kemandirian Model Pelayanan dalam Program Kependudukan
Pembangunan Keluarga dan Keluarga Berencana di tingkat daerah
kabupaten/kota;

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
 DOKUMEN HASIL ANALISIS PENDATAAN KELUARGA

• Analisa Data Kependudukan, KB dan Pembangunan Keluarga

Melihat tren data Bangga Kencana. Proses melihat susunan dan struktur data. Data yang
ditampilkan berupa grafik, tabel, diagram, dan lain-lain.
• Interpretasi – Narasi hasil analisis data
Proses memaknai atau menafsirkan data yang ada. Interpretasi melibatkan proses pengambilan
kesimpulan, generalisasi, korelasi dan sebab akibat dari data-data yang tergambar pada analisis
data.

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
LAPORAN KEMITRAAN DENGAN TOKOH FORMAL/INFORMAL DI
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

1. Hari/Tanggal :
2. Waktu dan Lokasi Kegiatan Kemitraan :
3. Sasaran Kemitraan : (Tokoh Formal (Pembuat Keputusan/
Kebijakan/ DPRD/ Bupati/ Walikota/ Kepala Dinas/ Dinas/ Intansi Sektor
Terkait), dan Tokoh Informal (Tokoh Agama/Tokoh Adat/Tokoh Masyarakat /Tokoh
Wanita/Tokoh Pemuda/Pengusaha))
4. Materi/Isi Pesan Kemitraan :
5. Hasil Kemitraan :

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
 DOKUMEN INOVASI MODEL PENGGERAKAN

1. Kebijakan dan Strategi Program Kependudukan Pembangunan Keluarga dan

Keluarga Berencana;
2. Perencanaan;
3. Pelaksanaan;
4. Pengembangan metode, materi, jaringan informasi, dan Sistem integrasi,

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI TERKAIT KEGIATAN
KEMITRAAN PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN, PEMBANGUNAN
KELUARGA, DAN KELUARGA BERENCANA

Pemantauan dan Evaluasi terkait Kegiatan Kemitraan program Kependudukan

Pembangunan Keluarga dan Keluarga Berencana dilakukan melalui :

1. Pelaksanaan
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
2. Hasil Pemantauan dan Evaluasi terkait Kegiatan Kemitraan Program Kependudukan
Pembangunan Keluarga dan Keluarga Berencana.

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)
LAPORAN KONSELING TERKAIT KOMPLIKASI DAN KEGAGALAN DI FASILITAS
KESEHATAN

1. Waktu dan Lokasi Kegiatan terkait Komplikasi dan Kegagalan di Faskes

2. Sasaran Konseling
3. Materi/Isi Pesan Konseling, dan
4. Hasil Konseling
5. Dokumentasi

Mengetahui, Tempat, Tgl …………….

Pejabat Yang Berwenang Penyusun,

(…………………………………....) (…………………………………....)