Laporan Perkembangan Kampung KB

(Kampung KB .........................................)
Bulan ,……… Tahun ...............

A Cakupan Wilayah : 1). RW 2). Dusun 3). Desa

B Keterangan Lokasi Kode

1 Provinsi : ______________________________________
2 Kabupaten / Kota : ______________________________________
3 Kecamatan : ______________________________________
4 Desa : ______________________________________
5 Dusun : ______________________________________
6 RW : ______________________________________

C Profil Penduduk Kampung KB

1 Jumlah penduduk menurut kelompok umur : Wanita Laki-laki
0-4 tahun : ___________ ___________
5-9 tahun : ___________ ___________
10-14 tahun : ___________ ___________
15-19 tahun : ___________ ___________
20-24 tahun : ___________ ___________
25-29 tahun : ___________ ___________
30-34 tahun : ___________ ___________
35-39 tahun : ___________ ___________
40-44 tahun : ___________ ___________
45-49 tahun : ___________ ___________
50-54 tahun : ___________ ___________
55-59 tahun : ___________ ___________
60 + tahun : ___________ ___________
2 Jumlah Pasangan Usia Subur : ___________
3 Jumlah Keluarga : ___________
4 Jumlah keluarga yang memiliki balita : ___________
5 Jumlah keluarga yang memiliki remaja : ___________
6 Jumlah keluarga yang memiliki lansia : ___________
7 Jumlah Keluarga yang mengikuti BKB : ___________
8 Jumlah Keluarga yang mengikuti BKR : ___________
9 Jumlah Keluarga yang mengikuti BKL : ___________
10 Jumlah Keluarga yang mengikuti UPPKS : ___________
12 Jumlah Remaja yang mengikuti PIK Remaja :
___________
13 Jumlah PUS yang menggunakan Kontrasepsi 0
a. MOP : ___________
b. MOW : ___________
c. IUD : ___________
d. Implan : ___________
e. Suntik : ___________
f. Pil : ___________
g. Kondom : ___________
14 Jumlah PUS yang tidak menggunakan 0
Kontrasepsi
a. Karena hamil : ___________
b. Karena menginginkan anak segera : ___________
c. Karena menginginkan anak kemudian : ___________
d. Karena tidak menginginkan anak : ___________
 Laporan Perkembangan Kampung KB
(Kampung KB .........................................)
Bulan,…………...Tahun ...............

D Profil Kampung KB menurut Kepemilikan

Sarana dan Prasarana
1 Kepemilikan Sekretariat Kampung KB : 1). Ada 2). Tidak Ada
2 Bina Keluarga Balita (BKB) 1). Ada 2). Tidak Ada
3 Bina Keluarga Remaja(BKR) 1). Ada 2). Tidak Ada
4 Bina Keluarga Balita (BKL) 1). Ada 2). Tidak Ada
5 Kelmpok UPPKS : 1). Ada 2). Tidak Ada
6 PIK R : 1). Ada 2). Tidak Ada
7 Rumah Dataku : 1). Ada 2). Tidak Ada

E Dukungan terhadap Kampung KB

1 Sumber dana : 1). Dana Desa 2). Swadaya 3). Donasi/ 4). APBD 5). APBN 6). Perusahaan
Masyarakat Hibah (CSR)
Masyarakat

2 Kepengurusan/Pokja Kampung KB : 1). Ada 2). Tidak Ada

3 SK Pokja Kampung KB : 1). Ada 2). Tidak Ada

4 PLKB/PKB sebagai pendamping dan pengarah : 1). Ada Nama: _______________________________ 2). Tidak Ada
kegiatan
Nip : _______________________________
Hp/ email : __________________________

5 Regulasi dari pemerintah daerah : 1). Ada Sebutkan: ____________________________ 2). Tidak Ada
6 Pelatihan/sosialisasi bagi Pokja Kampung KB : 1). Ada Sebutkan: ____________________________ 2). Tidak Ada

7 Jumlah pokja yang sudah : (Jumlah Pokja terlatih) dari (Jumlah anggota pokja)
terlatih/tersosialisasi pengelolaan Kampung
KB
8 Penggunaan data dalam perencanaan dan : 1). Ada Sebutkan: ____________________________ 2). Tidak Ada
evaluasi kegiatan
Sebutkan: ____________________________
Sebutkan: ____________________________
 Laporan Perkembangan Kampung KB
(Kampung KB .........................................)
Bulan,……………...Tahun ...............

F Kegiatan dikampung KB
No Bentuk Kegiatan Kegiatan seksi (Pilihan) Katagori Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan Peserta Instansi Pembina Kegiatan (Pilihan Untuk masing-
Mendukung masing kegiatan)
Kegiatan (Pilihan)

1 Sebutkan: _____________________________ 1) Kegiatan Seksi Keagamaan 1) BKB 1). OPDKB

2 Sebutkan: _____________________________ 2) BKR 2). Dinas Kesehatan

2) Seksi Pendidikan
3 Sebutkan: _____________________________ 3) BKL 3). Dinas Dukcapil
3) Seksi Reproduksi
4 Sebutkan: __________________________, dst 4) UPPKS 4). Dinas Pemberdayaan masyarakat dan Desa
4) Seksi Ekonomi
5 Sebutkan: _____________________________ 5) PIK R 5). Dinas PP dan PA
5) Seksi Perlindungan
6 Sebutkan: _____________________________ 6) Pelayanan 6). Dinas Sosial
6) Seksi Kasih sayang
7 Sebutkan: _____________________________ 7) Sektor Lain 7). Dinas Pemuda dan Olah Raga
7) Seksi Sosial Budaya
8 Sebutkan: __________________________, dst 8). Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
8) Seksi Pembinaan Lingkungan
9 Sebutkan: __________________________, dst 9). Dinas Koperasi dan Usaha Kecil

10 Sebutkan: _____________________________ 10). Dinas Tenaga Kerja

11 Sebutkan: _____________________________ 11). Dinas perindustian dan perdagangan

12 Sebutkan: _____________________________ 12). Dinas Perumahan dan permukiman

13 Sebutkan: __________________________, dst 13). Dinas Bina Marga dan Penataan Ruang

14 Sebutkan: __________________________, dst 14). Dinas Kelautan dan Perikanan

15 Sebutkan: _____________________________ 15). Dinas Lingkungan Hidup

16 Sebutkan: _____________________________ 16). Dinas Perpustakaan

17 Sebutkan: _____________________________ 17). Depag Kab/kota

18 Sebutkan: __________________________, dst Sebutkan: ____________________________

19 Sebutkan: __________________________, dst Sebutkan: _________________________, dst

20 Sebutkan: __________________________, dst

G Mekanisme Operasional
1 Rapat perencanaan kegiatan : 1). Ada Frekuensi : 1) Mingguan 2). Bulanan 3). Tahunan 4). Lainnya, (Sebutkan)________________________
2). Tidak Ada

2 Rapat koordinasi dengan dinas/instansi : 1). Ada Frekuensi : 1) Mingguan 2). Bulanan 3). Tahunan 4). Lainnya, (Sebutkan)________________________
terkait pendukung kegiatan
2). Tidak Ada

3 Sosialisasi kegiatan : 1). Ada Frekuensi : 1) Mingguan 2). Bulanan 3). Tahunan 4). Lainnya, (Sebutkan)________________________
2). Tidak Ada

4 Monitoring dan evaluasi Kegiatan : 1). Ada Frekuensi : 1) Mingguan 2). Bulanan 3). Tahunan 4). Lainnya, (Sebutkan)________________________
2). Tidak Ada

5 Penyusunan laporan 1). Ada Frekuensi : 1) Mingguan 2). Bulanan 3). Tahunan 4). Lainnya, (Sebutkan)________________________
2). Tidak Ada
 1 Capaian Kampung KB terhadap Target Road Map
No Wilayah (Prov, Total Kecamatan Kecamata % Jumlah
Kab/kota) n yang Kampung
telah KB
mencana
ngkan

Jumlah

2 Jumlah Kampung KB menurut cakupan wilayah

No Wilayah (Prov, Cakupan Wilayah Jumlah

Kab/kota, Kec, Desa) RW % Dusun % Desa % Kampung KB

Jumlah

3 Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin

a Wanita
No Wilayah (Prov, Penduduk menurut kelompok Umur Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) 0-4 tahun 5-9 10-14 15-19 20-24 tahun 25-29 30-34 tahun 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 + Penduduk
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

Jumlah

b Laki-laki
No Wilayah (Prov, Penduduk menurut kelompok Umur Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) 0-4 tahun 5-9 10-14 15-19 20-24 tahun 25-29 30-34 tahun 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 + Penduduk
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

Jumlah
c Wanita + Laki-laki
No Wilayah (Prov, Penduduk menurut kelompok Umur Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) 0-4 tahun 5-9 10-14 15-19 20-24 tahun 25-29 30-34 tahun 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 + Penduduk
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

Jumlah

4 Jumlah Keluarga dan PUS

No Wilayah (Prov, Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) Keluarga PUS

Jumlah

5 Jumlah Keluarga menurut kepemilikan Balita, Remaja dan Lansia

No Wilayah (Prov, Jumlah Keluarga yang memiliki:
Kab/kota, Kec, Desa) Balita Remaja Lansia

Jumlah

6 Jumlah Peserta Poktan

No Wilayah (Prov, Jumlah Peserta Poktan
Kab/kota, Kec, Desa) BKB BKR BKL UPPKS PIK R

Jumlah
 7 Angka Partisipasi kegiatan Poktan
No Wilayah (Prov, Partisipasi masyarakat dalam Kegiatan Poktan
Kab/kota, Kec, Desa)
BKB BKR BKL UPPKS PIK R
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah

8 Jumlah peserta KB per Mix Kontrasepsi

No Wilayah (Prov, Jenis Kontrasepsi Jumlah Peserta Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) MOP % MOW % IUD % Implan % Suntik % Pil % Kondom % KB PUS

Jumlah

Tidak dapat sebagai acuan pengguna kontrasepsi, hanya berlaku untuk wilayah kampung KB
data di wilayah yang lebih tinggi hanya untuk melihat tren pengguna KB di Kampung KB, gambaran umum

9 Jumlah PUS yang tidak Pakai KB

No Wilayah (Prov, Alasan Tidak Pakai Jumlah Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) Hamil % Ingin % Ingin Anak % Tidak Ingin % Bukan PUS
Anak Kemudian Anak Lagi Peserta
Segera KB

Jumlah

Tidak dapat sebagai acuan data nasional, prov, kab dan kecamatan, hanya berlaku untuk wilayah kampung KB
data di wilayah yang lebih tinggi hanya untuk melihat tren pengguna KB di Kampung KB, gambaran umum,

10 Jumlah Kampung KB menurut wilayah dan kepemilikan sekretariat

No Wilayah (Prov, Kepemilikan sekretariat Jumlah

Kab/kota, Kec, Desa) Ada % Tidak % Kampung KB
 Jumlah

11 Jumlah Kampung KB menurut kepemilikan kelompok kegiatan

No Wilayah (Prov, Kepemilikan Kelompok Kegiatan

Kab/kota, Kec, Desa)
BKB BKR BKL UPPKS

Ada % Tidak % Ada % Tidak % Ada % Tidak % Ada % Tidak %

Jumlah

2 Jumlah Kampung KB menurut wilayah dan Lintas Sektor yang terlibat

No Wilayah (Prov, Lintas Sektor yang Terlibat
Kab/kota, Kec, Desa)
Kemenag % Dikbud % Kesehatan % Sosial % Kemende % PP & PA % Pemuda % Lainnya %
s dan PDT & Olga
 Jumlah

3 Jumlah Kampung KB menurut Wilayah dan Sumber dana

No Wilayah (Prov, Sumber dana 1 Sumber 2-4 Sumber >4 Sumber Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) Dana Desa % Swadaya % Donasi % APBD % Perusaha % APBN % Dana Dana Dana Kampung
Masyarakat an KB

Jumlah

4 Rata-rata jumlah Kegiatan Kampung KB menurut seksi

No Wilayah (Prov, Rata-rata jumlah kegiatan Jumlah
Kab/kota, Kec, Desa) 1 2 3 4 5 6 7 8 Kampung
KB

Jumlah

Keterangan*
1 Seksi Keagamaan
2 Seksi Pendidikan
3 Seksi Reproduksi
4 Seksi Ekonomi
5 Seksi Perlindungan
6 Seksi Kasih sayang
7 Seksi Sosial Budaya
8 Seksi Pembinaan Lingkungan

No Desa kegiatan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 Kampung
KB
Kampung KB 1 1. pengajian
2. sekolah minggu
 3. dst
Kampung KB 2

Jumlah

Catatan:
kegiatan per seksi menyesuaikan dengan Kebutuhan
Kampung KB
 Memiliki 1-2 Memiliki 3-4 Memiliki 5 Jenis
Jenis Poktan Jenis Poktan Poktan
PIK R

Ada % Tidak %

terintegra terintegra terintegra Jumlah

si 1-3 si 4-7 si dengan Kampung
Lintas Lintas lebih dari KB
sektor sektor 7 Lintas
sektor