FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

menurut Friedman

IDENTITAS UMUM KELUARA

Identitas Kepala Keluarga

Identitas Kepala Keluarga
Nama : __________________ Pendidikan : __________________
Umur : __________________ Pekerjaan : __________________
Agama: __________________ Alamat : __________________

Suku : __________________ Nomor Telpon: _________________

Tabel 1. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub Klg Pekerjaan Pendidikan Ket
1
2
3
4
5
dst

Genogram

Tipe Keluarga:
Jenis type keluarga: ____________________________________________
Masalah yang terjadi dengan type tersebut
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Suku Bangsa:
1) Asal suku bangsa ______________________________________________
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
_____________________________________________________________

1
Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
________________________________________________________________
Status Sosial Ekonomi Keluarga:
Anggota keluarga yang mencari nafkah: ____________________________
Penghasilan___________________________________________________________
_____________________________________________________________
Upaya lain
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
Aktivitas Rekreasi Keluarga
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
c.Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
_____________________________________________________________

2
 b) Riwayat penyakit keturunan:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Tabel 2. Riwayat Kesehatn Keluarga

Imunisasi Tindakan
Masalah
No Nama Umur BB (BCG/POLIO/DP yang dtelah
Kesehatan
T/HB/CAMPAK) dilakukan
1
2
3
4
5
dst
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
_______________________________________________________________

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: ________________________________________________
b) Type Rumah: ________________________________________________
c) Kepemilikan: ________________________________________________
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ________________________________

e) Ventilasi/jendela: ____________________________________________

f) Pemanfaatan ruangan: _________________________________________

g) Septic tank: ada/tidak _________________letak ____________________

h) Sumber air minum: ___________________________________________

i) Kamar mandi/WC: ___________________________________________

j) Sampah: ____________________limbah RT_______________________
k) Kebersihan lingkungan ________________________________________

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

3
 a) Kebiasaan _________________________________________________
b) Aturan/kesepakatan _________________________________________
c) Budaya ___________________________________________________

c. Mobilitas Geografi Keluarga: ______________________________________

d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
________________________________________________________________
________________________________________________________________
e. System Pendukung Keluarga
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: __________________________________
_____________________________________________________________
b. Struktur Kekuatan Keluarga: _____________________________________
_____________________________________________________________
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga) _______________
_____________________________________________________________

d. Nilai dan norma keluarga ________________________________________

FUNGSI KELUARGA
a) Fungsi afektif _________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam keluarga: ______________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________
2) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: _________________________
__________________________________________________________
3) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ______
__________________________________________________________
4) Kegiatan keluarga waktu senggang: ____________________________
__________________________________________________________
5) Partisipasi dalam kegiatan sosial: ______________________________
__________________________________________________________

4
 c) Fungsi Perawatan Kesehatan ____________________________________
____________________________________________________________
d) Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak: ______________________________________
2) Akseptor: Ya __________yang digunakan __________lamanya _______
3) Akseptor: Belum _________alasannya ___________________________
4) Keterangan lain: _____________________________________________
e). Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan ______________________________

2) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ______________________________

________________________________________________________________
STRES DAN KOPING KELUARGA
a) Stressor jangka pendek: __________________________________________

b) Stressor jangka panjang: __________________________________________

c) Respon keluarga terhadap stressor: __________________________________
d) Strategi koping: _________________________________________________
e) Strategi adaptasi fungsional: _______________________________________

KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: ________________________________________________
Upaya lain: ____________________________________________________

HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b) Terhadap petugas kesehatan yang ada:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

5
 Tabel 3. Pemeriksaan Fisik

Nama Anggota Keluarga

No Variabel
Tn. Ny. An. An. dst
1. Riwayat penyakit

saat ini
2. Keluhan yang

dirasakan
3. Tanda Gejala
4. Riwayat penyakit

sebelumnya
5. Riwayat Alergi
6 Kebiasaan
7. Keadaan Umum &

Kesadaran
8. Tanda Tanda Vital
9. Sistem

Kardiovaskular
10. Sistem Respirasi
11. Sistem

Gastrointestinal
12. Sistem Persyarafan
13. Sistem

Muskuloskeletal
14. Sistem Genetalia
15. Sistem Endokrin
16. Sistem Integumen
17. Obat rutin/ yang

diminum
18. Data Pemeriksaan

penunjang

Baturaja, 20...

Pengkaji

6
( )

7
8
9
10