FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

(TAHAP I)

I. Pengkajian Keperawatan
Hari, tanggal dan waktu pengkajian ……………………………
a. Data dasar Keluarga.
1. Nama Kepala Keluarga ( KK )
:
2. Umur :
3. Agama :
4. Suku :
5. Alamat :
6. Pendidikan
:
7. Pekerjaan
:
8. Komposisi Keluarga :
No Nama JK Hub Umur Pendidikan Pekerjaan Imunisasi
dg
KK
1.
2.
3.
4.

Genogram
3 generasi beserta keterangan

9. Tipe Keluarga
___________________________________ jelaskan ________________
___________________________________________________________
10. Suku Bangsa
Latar Belakang budaya _______________________________________,
bahasa yang di gunakan sehari-hari ______________________________
Hubungan Keluarga dengan Lingkungan _______________________,
budaya yang ada di lingkungan rata – rata dari etnis _________________,
Kegiatan yang di lakukan keluarga _____________________________

71
 Keluarga mempunyai kebiasaan makan _________________________.
Pantangan makan menurut budaya yang di anut__________________.
Dekorasi rumah _____________________________________________.
Kebiasaan Keluarga di pengaruhi oleh ___________________________.
Keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan ____________________ dapat
di jangkau dengan ____________________________________. Budaya
keluarga yang bertentangan dengan kesehatan________________

11. Agama
Keluarga menganut agama _____________________________________
Ketaatan menjalankan ibadah _________________________________

12. Status Sosial Ekonomi Keluarga

(penghasilan keluarga, pengelolaan keuangan, tabungan, cara mengatasi
masalah keuangan) ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________

13. Aktifitas Rekreasi Keluarga.

(keluarga mengisi waktu libur) __________________________________

b. Pengkajian dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkemabangan keluarga saat
ini (berdasarkan anak pertama, tugas perkembangan, peran keluarga)
______________________________________________________________

2. Tugas Perkembangan Keluarga

yang belum terpenuhi
______________________________________________________________

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

(Riwayat pernikahan, keluarga, kesehatan)
______________________________________________________________
4. Riwayat Keluarga Keluarga
Sebelumnya
(Riwayat orang tua, penyakit, kebiasaan)
______________________________________________________________

72
c. Pengkajian Lingkungan
1. Karaktersitik rumah
Kepemilikan rumah _____________________________________, dengan
luas bangunan rumah _________. Jenis Rumah ______________ Ventilasi
rumah __________________. Jumlah kamar ______________. Pencahayaan
________________________________________________. Penerangan
_______________, lantai __________________________,

Denah Rumah.

2. Pengelolaan Sampah.
______________________________________________________________
________________________________________________________
3. Sumber air
(kegunaan, kondisi, rasa, warna, bau)
______________________________________________________________
________________________________________________________
4. Jamban Keluarga
(sendiri/bersama, jarak dengan sumber air)
___________________________________________________________
5. Pembuangan Air Limbah
(kelancaran, kebersihan)
___________________________________________________________
6. Fasilitas Sosial dan Fasilitas
Kesehatan.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. Karakteristik Tetangga dan
Komunitas
(etnis, tipe penduduk, statuskepemilikan rumah, jalan, angkutan, tingkat
ekonomi, sarana umum, keamanan)
______________________________________________________________
______________________________________________________________

8. Mobilisasi Geografis Keluarga.

73
 ______________________________________________________________
________________________________________________________
9. Perkumpulan Keluarga Interaksi
dengan Masyarakat.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

10. Sistem Pendukung Keluarga

______________________________________________________________
______________________________________________________________

d. Struktur Keluarga.
1. Pola komunikasi keluarga.
Hubungan komunikasi keluarga _____________________________.
Hubungan antara orangtua dan anak _____________________________.
______________________________________________________________

2. Struktur Kekuatan Keluarga.

Pengambilan keputusan _______________________________________.
______________________________________________________________

3. Struktur Peran.
1). Formal.
___________________________________________________________

2). Peran Informal.

___________________________________________________________

4. Nilai dan Norma Budaya.

______________________________________________________________

e. Fungsi Keluarga.
1. Fungsi Afektif.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

2. Fungsi Sosialisasi.

74
 _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

3. Fungsi Perawatan Keluarga

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Fungsi Reproduksi.
______________________________________________________________
________________________________________________________
5. Fungsi Ekonomi
______________________________________________________________
______________________________________________________________

f. Stres dan Koping Keluarga.

1. Stresor jangka pendek dan jangka
panjang.
___________________________________________________________

2. Strategi Koping yang di gunakan.

___________________________________________________________

3. Strategi adaptasi yang disfungsional

___________________________________________________________
g. Pemeriksaan Fisik

No Pemeriksaan
Fisik
1 Kepala

2. Leher

3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut
7. Dada

8. Abdomen

75
 9. TTV dan
ekstremitas

h. Harapan Keluarga Terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga.

_________________________________________________________________
___________________________________________________________

76