MAKLUMAT BAPA
1) NO K/P BAPA :______________________
2) NAMA BAPA :__________________________________________________
3) STATUS BAPA : MASIH HIDUP / BERCERAI / TIDAK DAPAT DIKESAN / MENINGGAL DUNIA /
TIADA MAKLUMAT (BULATKAN)
4) STATUS ADALAH : PENJAGA UTAMA / PENJAGA KEDUA / TIDAK BERKENAAN (BULATKAN)
MAKLUMAT IBU
1) NO K/P IBU : _____________________
2) NAMA IBU : __________________________________________________
3) STATUS IBU : MASIH HIDUP / BERCERAI / TIDAK DAPAT DIKESAN / MENINGGAL DUNIA /
TIADA MAKLUMAT (BULATKAN)
4) STATUS ADALAH : PENJAGA UTAMA / PENJAGA KEDUA / TIDAK BERKENAAN (BULATKAN)
MAKLUMAT PENJAGA UTAMA
1) NAMA : ________________________________________________________
2) NO K/P : _________________________________
3) STATUS PENJAGA : BAPA / IBU (BULATKAN)
LAIN – LAIN (NYATAKAN) : _______________________
4) KAUM :__________________
5) AGAMA :__________________
6) WARGANEGARA :__________________
7) NO TEL :__________________
8) PEKERJAAN : _____________________
9) NAMA MAJIKAN :____________________________________________________
10) ALAMAT MAJIKAN : ___________________________________________________
___________________________________________________
11) NO TEL PEJABAT :___________________________
12) NO CUKAI PENDAPATAN : _____________________________
13) PENDAPATAN : RM ____________________________
: TIADA PENDAPATAN / TIDAK BEKERJA / BERSARA (BULATKAN)
14) BILANGAN TANGGUNGAN : _____________
(TERMASUK PENJAGA UTAMA)
1) NAMA : ________________________________________________________
2) NO K/P : _________________________________
3) STATUS PENJAGA : BAPA / IBU (BULATKAN)
LAIN – LAIN (NYATAKAN) : _______________________
4) KAUM :__________________
5) AGAMA :__________________
6) WARGANEGARA :__________________
7) NO TEL :__________________
8) PEKERJAAN : _____________________
9) NAMA MAJIKAN :____________________________________________________
10) ALAMAT MAJIKAN : ___________________________________________________
___________________________________________________
11) NO TEL PEJABAT :___________________________
12) NO CUKAI PENDAPATAN : _____________________________
13) PENDAPATAN : RM ____________________________
: TIADA PENDAPATAN / TIDAK BEKERJA / BERSARA (BULATKAN)