Berkas Bojonegoro

TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA KATUR KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

Alamat : jln raya gayam n0 344
PENGUMUMAN LELANG
Nomor:
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagimana tercantum dalam APBDes

Desa Katur Tahun 2022, dengan ini Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
Katur Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro, akan melaksanakan
lelang kegiatan sebagai berikut:
1. Paket pekerjaan;
Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa
Lingkup Pekerjaan : Desa Katur Kecamatan Gayam Kab Bojonegoro
Nilai Total HPS : 249.800.000
Sumber Pendanaan : Dana Bantuan Khusus Keuangan
2. lokasi pekerjaan : Desa Katur Kecamatan Gayam Kab Bojonegoro
3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 14 Hari Kalender.
4. Persayaratan Peserta :
a. Klasifikasi : Mobil Siaga Desa
b. Kualifikasi : Usaha kecil/menengah/besar, disesuaikan
dengan SIUP
c. Menyerahkan fotocopy SIUP/ TDP/NIB, NPWP dan
menunjukan yang aslinya.
5. Pelaksanaan Lelang/Pendaftaran:
Alamat : Balai Desa Katur Kecamatan Gayam
Jln. Raya Gayam NO.344 Katur.
Website :-
6. Jadwal pelaksanaan lelang:
No. KEGIATAN HARI/TANGGAL WAKTU
1 Pendaftaran dan Rabu s/d Senin tgl 14- Jam 08.15 wib sd
pengambilan dokumen 12-2022 s/d 19 Des 13.30 wib.
Lelang (5 hari kerja) 2022
2 Penjelasan pekerjaan Kamis s/d senin tgl 15- Jam 08.15 wib sd
(paling cepat 3 hari kerja 12-2022 s/d 19 Des 2022 13.30 wib.
sejak pengumuman)
3 Pemasukan Dokumen Kamis s/d Senin 15- 12- Jam 08.15 wib sd
Penawaran 2022 sd 19-12-2022 13.30 wib
4 Pembukaan Dokumen Selasa tgl 20-12-2022 Jam 08.15 wib sd
Penawaran 13.30 wib
5 Evaluasi penawaran Selasa tgl 20-12-2022 Jam 08.15 wib sd
13.30 wib
6 negosiasi penawaran Selasa tgl 20-12-2022 Jam 08.15 wib sd
13.30 wib
7 Penetapan pemenang Rabu tgl 20-12-2022 Jam 08.15 wib sd
13.30 wib
7. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam
mendaftar dan mengambil dokumen lelang.
8. Dokumen pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy
ketempat pendaftaran .
Demikian untuk menjadikan perhatian.
Tim Pelaksana Kegiatan
Desa Katur
Ketua,
SUNJANI
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor :…………………………………..
Tanggal: 2 0 D e s e m b e r 2 0 2 2
Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Nilai HPS : Rp. 249.800.000
Tahun Anggaran : 2022
Pada Hari ini Selasa Tanggal D u a P u l u h Bulan Desember Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua Pukul WIB bertempat di balai Desa Katur
Kecamatan Gayam Kab. Bojonegoro, yang bertanda tangan dibawah ini selaku ketua
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Katur Kecamatan Gayam yang
diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor
: ……………………….. telah melakukan pembukaan Penawaran
…………………………. Pada paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
Keterangan
No. Uraian
Ada Tidak Ada
1 Surat Penawaran
2 Dokumen Penawaran
Administrasi
3 Dokumen Penawaran
Teknis
4 Dokumen Penawaran
harga
5 Pakta Integritas
6 Formulir Isian
Kualifikasi
Dengan Kesimpulan Lengkap, selanjutnya Tim Pelaksana Kegiatan akan

melakukan evaluasi penawaran dan dilanjutkan dengan klarifikasi teknis dan
negosiasi harga.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT United Motors Tim Pelaksana

Centre Kegiatan Desa Katur
Ketua,
Indra Kusbianto …………………………..

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : …………………………………
Tanggal :2 0 D e s e m b e r 2 0 2 2

Nilai HPS : Rp. 249.800.000,-
Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua puluh Bulan Desember Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Pukul ………WIB bertempat di balai Desa Katur
:……………………….., telah melakukan evaluasi Penawaran pada paket tersebut
diatas dengan hasil sebagai berikut :
Harga Hasil Evaluasi

No. Calon Penyedia Penawaran Teknis Harga Keterangan
(Rp)
1. PT United Motors 242.000.000 Sesuai 242.000.000
Centre
Uraian Hasil Evaluasi Penawaran Terlampir.

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

PT UNITED MOTORS Desa Katur
CENTRE Ketua,
…………………………..
Indra Kusbianto
Kepala Cabang
LAMPIRAN HASIL EVALUASI PENAWARAN
Nomor : …………………………………..
Tanggal : …………………………….

Nilai HPS : Rp 249.800.000,-
Nama Penyedia : PT United Motors Centre
I. EVALUASI ADMINISTRASI
No. Uraian Hasil Keterangan
1. Surat Penawaran Memenuhi Syarat Lulus
2. SIUP Memenuhi Syarat Lulus
3. NPWP Memenuhi Syarat Lulus
4. TDP/NIB Memenuhi Syarat Lulus
II. EVALUASI TEKNIS

1. Identitas Barang Memenuhi Syarat Lulus
2. Spesifikasi Teknis Memenuhi Syarat Lulus
Barang
3. Jadwal Waktu Memenuhi Syarat Lulus
Pelaksanaan
Pekerjaan
4. Surat Pengangkatan Memenuhi Syarat Lulus
Dealer
III. EVALUASI HARGA

1. Jumlah Total Harga Kurang dari HPS Lulus
penawaran
2. Harga Satuan Tidak Ada Harga Lulus
Timpang Satuan yang Timpang
3. Kewajaran Harga (% ) 99 Lulus

PT UNITED MOTORS Desa Katur
CENTRE Ketua,
…………………………..
Indra Kusbianto
Kepala Cabang

Nomor : …………………………………

Nilai HPS : Rp. 249.800.000,-

(Rp)
1. PT Berkat Langgeng 245.700.000 Tidak Sesuai Sesuai Lulus
Sukses Sejati


PT Berkat Langgeng Sukses Desa Katur
Sejati Ketua,
.............................. …………………………..
Nomor : …………………………………..
Tanggal : …………………………….

Nilai HPS : Rp 249.800.000,-
Nama Penyedia : PT Berkat Langgeng Sukses Sejati
IV. EVALUASI ADMINISTRASI

V. EVALUASI TEKNIS
1. Identitas Barang TidakMemenuhi Tidak Lulus
Syarat
2. Spesifikasi Teknis Tidak Memenuhi Tidak Lulus
Barang Syarat
3. Jadwal Waktu Tidak Memenuhi Tidak Lulus
Pelaksanaan Syarat
Pekerjaan
4. Surat Pengangkatan Tidak ada Tidak Lulus
Dealer
VI. EVALUASI HARGA

1. Jumlah Total Harga Kurang dari HPS Lulus
penawaran

PT Berkat Langgeng Desa Katur
sukses Sejati Ketua,
…………………………..

Nomor : …………………………………

Nilai HPS : Rp. 249.800.000,-

(Rp)
1. PT Daya Sukses 258.000.000 Tidak Sesuai Sesuai Lulus
Sejati


PT Berkat Langgeng Sukses Desa Katur
Sejati Ketua,
.............................. …………………………..
Nomor : …………………………………..
Tanggal : …………………………….

Nilai HPS : Rp 249.800.000,-
Nama Penyedia : PT Berkat Langgeng Sukses Sejati
VII. EVALUASI ADMINISTRASI

VIII.EVALUASI TEKNIS
1. Identitas Barang TidakMemenuhi Tidak Lulus
Syarat
2. Spesifikasi Teknis Tidak Memenuhi Tidak Lulus
Barang Syarat
3. Jadwal Waktu Tidak Memenuhi Tidak Lulus
Pelaksanaan Syarat
Pekerjaan
4. Surat Pengangkatan Tidak ada Tidak Lulus
Dealer
IX. EVALUASI HARGA

1. Jumlah Total Harga Lebih dari HPS Tidak Lulus
penawaran

PT Daya Sukses Sejati Desa Katur
Ketua,
____________________
…………………………..
BERITA ACARA KLARIFIKASI D A N NEGOSIASI

Nomor : ………………………………….
Tanggal : …………………………………..
Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga desa

Nilai HPS : Rp.249.800.000,-
Nama Penyedia : PT United Motors Centre
Pada Hari ini Selasa Tanggal D u a P u l u h Bulan Desember Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Dua Pukul ………WIB bertempat di balai Desa Kecamatan
……………. Kab. Bojonegoro, yang bertanda tangan dibawah ini selaku ketua
:……………………….., telah melakukan Klarifikasi dan Negoisasi paket tersebut
Harga Hasil Hasil

No. Calon Penyedia Penawaran Klarifikasi Negoisasi
(Rp) Teknis Harga (Rp)
1 PT United 242.000.000 Sesuai 241.500.000
Motors Centre
Uraian Hasil Klarifikasi dan Negoisasi terlampir

Demkian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT United Motors Desa…………….
Centre Ketua,
…………………………..
Indra Kusbianto
Kepala Cabang
LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOISASI
Nomor : ..............................................................
Tanggal : ...............................................................
Nama Paket : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Nilai HPS : Rp.2 49 .8 0 0 .0 00
A. KLARIFIKASI TEKNIS
No Aspek Teknis Hasil Klarifikasi Keterangan
1. Identitas Barang (jenis, tipe dan Sesuai Memenuhi Syarat
merek)
2. Spesifikasi Teknis Barang Sesuai Memenuhi Syarat
3 Jadwal Waktu Penyerahan/ Sesuai Memenuhi Syarat
Pengiriman Barang
B. NEGOSIASI HARGA/BIAYA
Harga Penawaran Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Harga Negosiasi Harga/Biaya
Jumlah Harga Jumlah
No.raian / Nama Barang Harga Harga Jumlah Harga
Vol.Sat. Harga Vol.Sat. Satuan Harga Vol. Sat.
Satuan (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) Satuan (Rp) (Rp)
1. Suzuki APV GX 1 Unit 242.000.000 242.000.000 1 unit 249.800.000 Rp.249.500.000 1 Unit 241.500.000 241.500.000
TOTAL

....................... Des………….
Ketua,
Indra Subianto
…………………………..
Kepala Cabang
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : ......................................
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh satu Bulan Desember Tahun
………………
bertempat di …................................………, kami yang bertandatangan dibawah
ini:
I. Nama : …………………………….
Jabatan : Kaur/Kasi......................... Desa……… Kecamatan ..............
Kabupaten …………..
Alamat : ……………………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Indra Kusbianto
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jl. Patimura No. 46 Bojonegoro
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Mobil Siaga Desa di Desa
Plesungan Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro , dengan spesifikasi sebagai berikut :
Tipemesin
Sistem Suplai Bahan(mm)
Bakar G15;4
multi CYL,16
point V,SOHC
injection
Diameter x cc
langkah 75 x 84,5
Isi
DayaSilinder 1493
maksimum (kW (ps)/rpm(Nm/rpm) 92,4/6000
MomenpuntirmaksimumKg.m
Final 126/3000
SistemGear
kemudi 4.300
EPS
Suspensi Depan Macpherson
Coil spring Strut&
Suspensi
Rem DepanBelakang leaf rigid
Ventilated axle
Disc
Rem Parkir leading&trailing Drum
Ban
Roda R195/65R15
14
Audio
Speakers Ya
Ya
Dimensi (PxLxT) mm 4.230x 1655 x 1.865
Jarak
Radius sumbu
putar roda
(m) 2.625
4,9 mm
Jarak
Jarak Pijak Depan 1,435
Berat Pijak
KosongBelakang
(kg) 1,435
1.250
TOTAL HARGA ON THE ROAD
Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. 241.500.000,-(Dua Ratus Empat Puluh Satu Lima Ratus Ribu Rupiah) termasuk
pajak dan bea materai. Pembayaran untuk pekerjaan ini melalui rekening Bank Jatim Jl. Basuki Rahmat
Surabaya dengan nomor Rekening 0011113144 atas nama PT UNITED MOTOR CENTRE
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada
waktunya.
Pasal 3
SUMBER DANA
Pengadaan Mobil Siaga Desa bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa (APBDes) Desa Katur Kecamatan Gayam Tahun 2022 dari Pos Bantuan Keuangan
Khusus Pemerintah Kabupaten Bojonegoro .
Pasal 6
JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/ GARANSI
1) PIHAK KEDUA dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PIHAK PERTAMA ,Barang tidak
mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian PIHAK KEDUA atau
cacat mutu akibat disalah gunakan ,bahan dan cara kerja.
2) Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (Dua belas) bulan setelah serah terima
Barang
3) PIHAK PERTAMA akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada PIHAK KEDUA
segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama layanan Purnajual.
4) Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PIHAK PERTAMA , PIHAK KEDUA berkewajiban
untuk memperbaiki dan mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam
pemberitahuan tersebut.
5) Jika PIHAK KEDUA tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka
waktu yang ditentukan maka PIHAK PETAMA akan menghitung biaya perbaikan yang
diperlukan, dan PIHAK PERTAMA secara langsung atau melalui pihak ke tiga yang ditunjuk oleh
PIHAK PERTAMA akan melakukan perbaikan tersebut .PIHAK KEDUA berkewajiban membayar
biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis
oleh PIHAK PERTAMA.
Terlepas dari kewajiban penggantian biaya PIHAK PERTAMA dapat memasukkan PIHAK KEDUA
yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 1 (Sepuluh hari) hari
kerja mulai tanggal 20-12-2022 sampai dengan tanggal 30-12-2022
sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal 30-12-2022
Pasal 5
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di
luar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan
Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka
PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa:
1. sanksi administratif, berupa peringatan/teguran tertulis;
2. membayar denda sebesar 1 % dari nilai pekerjaan dengan nominal sebesar
Rp. 2.415.00( Dua Juta Empat Puluh Satu Juta Lima RibuRupiah).
3. gugatan secara perdata, dan/atau
4. pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bojonegoro, …………….. 202….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT UNITED MOTORS CENTRE Kaur/Kasi ..................
Desa…………….

Mengetahui:
KEPALA DESA …………….
………………………
DESA…………………. KECAMATAN ………… KABUPATEN ……………………
Alamat ………………………………..
PENGUMUMAN HASIL PENGADAAN MOBIL SIAGA DESA

Nomor : …………………………………..
Nama Pekerjaan : PT United Motors Centre

Nilai Anggaraan : Rp.250.000.000,-
Sumber Dana : Bantuan Keuangan Khusus
Lokasi Pekerjaan : Desa Katur Kecamatan Gayam Kabupaten Bojonegoro
Sehubungan dengan surat perjanjian Kerja Sama Nomor...............................................,

tanggal ……………………….., dengan ini Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
……………… Kecamatan ……………., Kabupaten Bojonegoro, bersama ini kami
umumkan penyedia kegiatan tersebut diatas sebagai berikut:
Nama Penyedia Barang/Jasa : P T U n i t e d M o t o r s C e n t r e
Alamat : Jl. Patimura No. 46 A Bojonegoro
NPWP : 01.137.238.0.631.000
Harga Negosiasi : 241.500.000,-
Jangka Waktu Pelaksanaan : 14 Hari
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadikan

maklum.
Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua,
…………………………..
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : .......................................
Pekerjaan :
…………………..............................................
Pada hari ini ……………. Tanggal ……….. Bulan ………… Tahun Dua
Ribu Lima Belas pada Pukul ……....... WIB bertempat di
………..........................…
kami yang bertandatangan di bawah ini seraca bersama-sama telah melakukan
pemeriksaan atas pekerjaan yang telah dikerjakan Penyedia Barang/Jasa
dari ………….......................................…
Pemeriksaan hasil pekerjaan dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola
Kegiatan Desa ..................... Kecamatan ..................... Kabupaten
…………………………
dengan pihak Penyedia Barang/Jasa dari ………….......................................…
Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak Penyedia Barang/Jasa
dihadiri oleh ....................................... , dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Desa..........................................Kecamatan
...................... Kabupaten ……………… menyatakan telah menerima hasil
pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa
dari………..................................... dan telah sesuai dengan yang disepakati
bersama.
2. Penyedia Barang/Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih atas
kepercayaan yang telah dberikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima ) dua diantaranya

bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………., …………….. 202….

PT UNITED MOTORS CENTRE Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,
Mengetahui:
………………………
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : ......................
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun

…………
bertempat di ….........................................………, telah dilaksanakan
penerimaan hasil pekerjaan antara
I. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa………
Kecamatan............. Kabupaten …………..
Alamat : ……………………….
Jabatan : Kepala Cabang PT United Motors Centre
Alamat : Jl PatimuraNo 46 A Bojonegoro
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil

pekerjaan
....................………. dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ................ tanggal………………..202..
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan

..........................................................................................................................................................
dalam
keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor : ...................... tanggal
……………… 202..
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing

bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
……………., ……………..
202….

PT UNITED MOTORS CENTRE Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua,
Mengetahui:
………………………
BERITA ACARA PEMBAYAR

Nomor : ....................
.........
Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan.....................Tahun

Dua Ribu
Lima Belas bertempat di …...........................................………,
telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan antara :
I. Nama : …………………………….
Jabatan : Kasi/Kaur ................................ Desa………
Kecamatan………....... Kabupaten …………..
Alamat : ……………………….
Jabatan : Kepala Cabang PT United Motors Centre
Alamat : Jl Patimura No. 46 Bojonegoro
PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :

.........
tanggal …………. atas pekerjaan Pengadaan Mobil Siaga Desa ,
telah membayar kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp.
241.500.000,- (Dua Ratus Empat Puluh satu Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian

Nomor:.............
tanggal …………… atas pekerjaan Pengadaan Mobil Siaga Desa,
telah melaksanakan pekerjaan Pengadaan Mobil Siaga Desa
sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah
menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut
sebesar Rp 241.500.000,- ( Dua Ratus Empat Puluh Satu
Juta Lima Ratus ribu Rupiah).
Pembayaran tersebut disaksikan oleh …………………, Kepala Desa

………
Kecamatan ............................. Kabupaten ……………..
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-

masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
……………., ……………..
202….

PT UNITED MOTORS CENTRE Kasi/Kaur .....................
…………………………..
Indra Kusbianto
Mengetahui:
………………………

DESA KATUR KECAMATAN GAYAM KABUPATEN
BOJONEGORO
SURAT PESANAN (SP)

No.................
PENGADAAN MOBIL SIAGA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan : Ketua TPK
Alamat :
Berdasarkan surat perintah kerja (SPK) pekerjaan pengadaan mobil siaga desa
Nomor......................tanggal.......................bersama ini memerintahkan
Nama : PT UNITED MOTORS CENTRE
Alamat : Jl Pattimura No. 46 A Bojonegoro
Yang dalam hal ini diwakili oleh :
Untuk mrngirimkna barang dengan memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai
berikut :
1.Rincian barang
No Barang/Jasa Satuan Kuantitas Total Harga

1 Suzuki APV GX m/t Rp.241.500.000 1 unit Rp.241.500.000
2.Tanggal diterima barang.................

3. Syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4.Waktu Penyelesaian : Selama 14 hari hari kalender
5.Alamat Pengiriman : Balai Desa Katur Kec Gayam Kab Bojenegoro
6. Denda Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan pengadaan mobil
Siaga desa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (Satu Per seribu)
Dari Nilai kontrak atau bagian tertentu dari Nilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Persyaratan dan ketentuan Kontrak.
PT UNITED MOTORS CENTRE TIM PELAKSANA KEGIATAN
Indra Kusbianto
Kepala Cabang

Berkas Bojonegoro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Bojonegoro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA KATUR KECAMATAN GAYAM KABUPATEN BOJONEGORO

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagimana tercantum dalam APBDes

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Pada Hari ini Selasa Tanggal D u a P u l u h Bulan Desember Tahun

Dengan Kesimpulan Lengkap, selanjutnya Tim Pelaksana Kegiatan akan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT United Motors Tim Pelaksana

Indra Kusbianto …………………………..

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Harga Hasil Evaluasi

Uraian Hasil Evaluasi Penawaran Terlampir.

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

4. TDP/NIB Memenuhi Syarat Lulus

II. EVALUASI TEKNIS

III. EVALUASI HARGA

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Harga Hasil Evaluasi

Uraian Hasil Evaluasi Penawaran Terlampir.

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

IV. EVALUASI ADMINISTRASI

4. TDP/NIB Memenuhi Syarat Lulus

VI. EVALUASI HARGA

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Harga Hasil Evaluasi

Uraian Hasil Evaluasi Penawaran Terlampir.

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga Desa

VII. EVALUASI ADMINISTRASI

4. TDP/NIB Memenuhi Syarat Lulus

IX. EVALUASI HARGA

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

BERITA ACARA KLARIFIKASI D A N NEGOSIASI

Nama Pekerjaan : Pengadaan Mobil Siaga desa

Pada Hari ini Selasa Tanggal D u a P u l u h Bulan Desember Tahun

Harga Hasil Hasil

Uraian Hasil Klarifikasi dan Negoisasi terlampir

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

Nama Paket : Pengadaan Mobil Siaga Desa

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Bojonegoro, …………….. 202….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Indra Kusbianto …………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENGADAAN MOBIL SIAGA DESA

Nama Pekerjaan : PT United Motors Centre

Sehubungan dengan surat perjanjian Kerja Sama Nomor...............................................,

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan menjadikan

Tim Pelaksana Kegiatan

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima ) dua diantaranya

……………., …………….. 202….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Indra Kusbianto …………………………..

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil