Undangan Dan MDP Prakual Jasa Konsultansi Manajemen Lalu Lintas-1

Nomor : 030/PROC/KITB/EXT/X/2023 Batang, 24 Oktober 2023
Lampiran : 1(satu) Berkas

Perihal : Undangan Penyampaian Dokumen Prakualifikasi Seleksi
Terbatas Paket Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen
Traffic Kawasan
Kepada Yth.
Pimpinan
1. PT. Lapi Ganeshatama Consulting
2. PT. Atraya Swascipta Rekayasa
3. PT. Maratama Cipta Mandiri
4. PT. Mitra Adi Pranata
5. PT Krida Karya Advisory
Di tempat
Dengan Hormat,
Berkenaan dengan pelaksanaan Paket Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Traffic oleh PT. Kawasan
Industri Terpadu Batang (KITB), bersama ini kami mengundang Perusahaan Saudara untuk mengikuti
proses prakualifikasi pengadaan dengan jadwal sebagai berikut:
No Kegiatan Hari, Tanggal dan Tempat

Waktu
1 Pengumuman dan Selasa, 24 Oktober 2023 www.grandbatangcity.co.id
Undangan Pengadaan Dan Undangan Via e-mail
Barang/Jasa procurement@grandbatangcity.co.id
2 Pendaftaran dan Pengiriman Selasa, 24 Oktober 2023 s.d Via e-mail
Dokumen Kualifikasi Jumat, 27 Oktober 2023 procurement@grandbatangcity.co.id
Pukul 16-00 WIB
2 Rapat Penjelasan Jumat, 27 Oktober 2023 Via Video Conference (link
Pukul 13-00 WIB dikirimkan dari e-mail
procurement@grandbatangcity.co.id
Ke e-mail masing-masing peserta)
3 Pemasukan/Penyampaian Sabtu, 28 Oktober 2023 s.d Scan Dokumen dikirim via e-mail
Formulir Isian Kualifikasi Rabu, 01 November 2023 procurement@grandbatangcity.co.id
dan Pakta Integritas Pukul 16-00 WIB berkas ASLI (hard copy) dikirim ke
Procurement, kantor Marketing Gallery
PT Kawasan Industri Terpadu Batang
4 Pengumuman Hasil Kamis, 02 November 2023 dikirimkan dari e-mail
Prakualifikasi procurement@grandbatangcity.co.id
Ke e-mail masing-masing peserta
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasi Perusahaan Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa

PT. Kawasan Industri Terpadu Batang
Ahmad Zaki
Ketua Panitia
Lampiran 1.
Daftar Lampiran Dokumen Prakualifikasi:

1. Surat Pernyataan Minat;
2. Daftar Organisasi Perusahaan;
3. Daftar Pengalaman Pekerjaan;
4. Daftar Riwayat Hidup Personil yang ditugaskan;
5. Laporan Keuangan 2 Tahun Terakhir;
6. Pakta Integritas;
Lampiran 2
DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTAN MANAJEMEN TRAFFIC KAWASAN INDUSTRI
TERPADU BATANG
1. PEKERJAAN DAN INFORMASI UMUM

Pengadaan : Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Lalu Lintas Kawasan
Industri Terpadu Batang
Metode Pemilihan : Seleksi Terbatas dengan Prakualifikasi
Penyedia Jasa
Metode Penyampaian : Satu tahap

Dokumen
(Scan Dokumen dikirim via e-mail
procurement@grandbatangcity.co.id berkas ASLI (hard copy) dan
Flashdisk (salinan scan) dikirim ke Procurement, kantor Marketing
Gallery PT Kawasan Industri Terpadu Batang)
Metode Evaluasi : Metode Sistem Penilaian
Nilai Total Harga : Rp. 667.877.000,- (Enam ratus enam puluh tujuh juta delapan ratus tujuh
Perkiraan Sendiri puluh tujuh ribu rupiah)
(HPS) Harga belum termasuk PPN 11% dan untuk masa kontrak kerja selama 90
(sembilan puluh) hari kalender.
Rp. 741.343.470,- (Tujuh ratus empat puluh satu juta tiga ratus empat
puluh tiga ribu empat puluh tujuh rupiah)
Harga sudah termasuk PPN 11%
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Traffic Kawasan

Industri Terpadu Batang
Lokasi Pekerjaan : Jalan Tol Semarang-Batang KM 371+800, Ketanggan, Gringsing, Batang,
Jawa Tengah.
Perkiraan Jangka : ● Penyusunan laporan pendahuluan selama 30 (tiga puluh) hari kalender
Waktu Pelaksanaan ● Penyusunan laporan fakta dan analisa data selama 30 (tiga puluh) hari
kalender
● Penyusunan laporan akhir selama 30 (tiga puluh) hari kalender
Sumber Dana : PMN PT Kawasan Industri Terpadu Batang Anggaran Tahun 2023
Pengguna Jasa : PT Kawasan Industri Terpadu Batang
Cara Pembayaran : Progress Payment, secara bertahap
Jenis Kontrak : Lump Sum
Kontrak Lump Sum : Kontrak untuk penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktu tertentu,
lingkup pekerjaan tertentu tanpa harga satuan, dengan jumlah harga yang
pasti dan tetap, dan semua risiko yang mungkin terjadi dalam proses
penyelesaian pekerjaan sepenuhnya ditanggung oleh Penyedia Jasa.
Harga yang mengikat adalah total penawaran harga dan tidak
dimungkinkan untuk pekerjaan tambahan kecuali untuk item pekerjaan
baru.
2. SELEKSI GAGAL DAN SELEKSI ULANG

1. Seleksi terbatas dengan pascakualifikasi dinyatakan GAGAL oleh panitia pengadaan apabila:
a. Terdapat kesalahan dalam proses evaluasi;
b. Tidak ada peserta yang menyampaikan dokumen penawaran setelah ada pemberian waktu
perpanjangan;
c. Penawaran biaya pada Seleksi Metode Evaluasi Pagu Anggaran diatas Pagu Anggaran;
d. Tidak ada peserta yang lulus evaluasi penawaran;
2. Apabila seleksi terbatas dengan pascakualifikasi GAGAL karena butir 1 di atas, maka:
a. Dilakukan Seleksi Terbatas dengan Pascakualifikasi Ulang dengan cara mengumumkan
Kembali pengadaan tersebut untuk mengundang peserta baru dan tetap mengikutsertakan
peserta yang telah menyampaikan Formulir Isian Kualifikasi atau yang telah lulus evaluasi
kualifikasi;
b. Jika setelah dilakukan seleksi terbatas dengan Pascakualifikasi ULANG sebagaimana
dimaksud pada butir 2a di atas ternyata :
1) Dalam hal yang lulus evaluasi kualifikasi hanya 2 (dua) peserta maka langsung
dilakukan undangan penawaran, penyampaian dokumen penawaran, pembukaan
dokumen penawaran, evaluasi penawaran, pembuktian kualifikasi hanya terhadap 2
(dua) peserta tersebut, dan selanjutnya klarifikasi dan negosiasi dari segi teknis dan
biaya; atau
2) Dalam hal yang lulus evaluasi kualifikasi hanya 1 (satu) peserta, maka langsung
dilakukan undangan penawaran, evaluasi penawaran, pembuktian kualifikasi hanya
terhadap 1 (satu) peserta tersebut, dan selanjutnya klarifikasi dan negosiasi dari segi
teknis dan biaya.
3. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Untuk dapat mengikuti proses Pascakualifikasi ini, Penyedia Jasa wajib menyampaikan Formulir
Isian Kualifikasi rangkap 1 ASLI dengan urutan sebagai berikut :
Keterangan : Format Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan Terlampir
NO FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
1 PAKTA INTEGRITAS
● ASLI ditandatangani oleh Pemimpin Utama dari Penyedia Jasa atau Pemimpin
(yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan Perubahannya) yang diberi Kuasa
oleh Pemimpin Utama yang bertindak untuk dan atas namanya sebagai Penyedia
Jasa. ASLI diserahkan pada saat Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.
● FOTOKOPI disertakan dalam Formulir Isian Kualifikasi
2 Data Administrasi, Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha, dan Data

Keuangan
3 Pengurus Badan Usaha
4 Surat Pernyataan dengan materai secukupnya dari Pemimpin Utama dari Penyedia
Jasa atau Pemimpin (yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan Perubahannya)
yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang bertindak untuk dan atas namanya
sebagai Penyedia Jasa, tentang :
(1) Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan
(2) Surat Pernyataan Kebenaran bahwa semua data yang disampaikan dalam
Formulir Isian Kualifikasi adalah benar;
(3) Surat Pernyataan (dalam satu Surat Pernyataan) :
● Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; dan
● Tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau
tidak sedang sebagai tersangka/terdakwa; dan
● Kegiatan Badan Usaha
- Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT KITB.; dan
- Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari PT KITB maupun
Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan
- Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan
tidak sedang dalam pengawasan pengadilan
5 Data Pengalaman Pekerjaan termasuk Pengalaman Pekerjaan Sub Kontrak dalam

kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir. Berupa data isian dan soft copy. Tidak
diperlukan lampiran Fotokopi bukti Kontrak
6 Daftar Pekerjaan yang sedang On Going
7 Data Personil/Tenaga Ahli yang dimiliki perusahaan jelas dengan status karyawan
tetap atau tidak tetap. Berupa data isian dan soft copy bukti karyawan dan/atau
status karyawan tetap/tidak tetap.
8 Neraca Keuangan 2 (dua) Tahun Terakhir (Tahun 2021 dan Tahun 2022).
Berupa data isian dan soft copy, yang disertai bukti :
● Fotokopi Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir dimaksud, yang diaudit
oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri
Keuangan;
● Fotokopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut
terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan
9 Fotokopi Surat Keterangan Domisili Badan Usaha, yang masih berlaku
10 Fotokopi Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi dengan Kualifikasi Usaha sedang,
yang masih berlaku
11 Fotokopi Sertifikasi Badan Usaha dengan Kualifikasi Usaha Pe dari Asosiasi

yang diregistrasi oleh Lembaga dan Pengembangan Jasa Konstruksi dengan
Klasifikasi Bidang Usaha Jasa
12 Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan untuk Kegiatan Usaha Jasa ............., yang
masih berlaku
I3 Kewajiban Perpajakan Badan Usaha, dengan Fotokopi bukti :
● Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kegiatan Usaha
● Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP)
● Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT) Badan, tahun terakhir dan Bukti
Pelunasannya
14 Fotokopi Kartu Tanda Asosiasi atau Asosiasi jasa lain yang masih berlaku
Formulir Isian Kualifikasi dikembalikan kepada panitia pada waktu yang telah ditentukan
dalam Dokumen Kualifikasi
KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTAN SISTEM MANAJEMEN TRAFFIC
KAWASAN INDUSTRI TERPADU BATANG
Formulir Isian Kualifikasi : Surat Kuasa (Jika Diperlukan)
KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI
SURAT KUASA
Nomor : .......................
Tanggal : .......................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Pemimpin Utama)
Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat Penyedia Jasa,
dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama)
dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama : (Nama Pemimpin)
Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat Penyedia Jasa,
dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama)
Selaku Penerima Kuasa
Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Jasa dan diberi kewenangan untuk
menandatangani semua dokumen-dokumen yang diperlukan dalam Pengadaan Pekerjaan
..............................................., dengan ketentuan bahwa Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi
dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lokasi, Tanggal dan Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Tanda tangan & cap Penyedia Jasa Meterai Rp.10.000,-

Tanggal tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pimpinan Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan
Lampiran Formulir Isian Kualifikasi
Formulir Isian Kualifikasi : 1
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Jasa
……………………………., dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan Praktek Kolusi, Korupsi, Nepotisme (KKN) dan Gratifikasi;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan ketentuan/peraturan yang
berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip pengadaan barang/jasa yang efisien, efektif, terbuka dan
bersaing, transparan, adil/tidak diskriminatif, akuntabel, dan kemandirian;
5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang telah
saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

Nama Penyedia Jasa
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
(tanpa materai)
Nama Pemimpin Utama atau Pemimpin
yang diberi Kuasa Jabatan
DATA ADMINISTRASI DAN LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

I. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha :
2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang
3. Alamat Badan Usaha :

Nomor Telepon :
Nomor Fax :
e-mail :
4. Alamat Kantor Pusat Badan Usaha :

Nomor Telepon :
Nomor Fax :
e-mail :
5. Surat Keterangan Domisili :

Nomor :
Tanggal Masa Berlaku : s.d.
6. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) :

Nomor :
Tanggal :
Kualifikasi Usaha :
Instansi Penerbit :
7. Sertifikat Badan Usaha (SBU) teregister**

Nomor :
Klasifikasi Bidang Usaha/Sub Klasifikasi :
:
8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :

Nomor :
Tanggal :
Masa Berlaku : s.d.
Instansi Penerbit :
Kualifikasi :
Klasifikasi :
Sub bidang klasifikasi/layanan :
9 Kartu Tanda Asosiasi yang masih berlaku :

Nomor :
*) diisi sesuai dengan Status Badan Usaha yang bersangkutan
II. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan
Nomor :
Tanggal :
Nama Notaris :
Pengesahan Menteri Kehakiman (Wajib)

Nomor :
Tanggal :
2. Akta Perubahan (Jika Ada)
Nomor :
Tanggal :
Nama Notaris :
Pengesahan Menteri Kehakiman (Wajib)

Nomor :
Tanggal :
III. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
1. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha :
Kena Pajak (SPPKP)
2. Nomor Pokok Wajib Pajak :
Lokasi, tanggal, bulan, tahun
Nama Penyedia Jasa
Tanda tangan & cap penyedia jasa

(tanpa materai)
Nama Pimpinan Utama atau Pimpinan yang

diberi kuasa
Jabatan
PENGURUS BADAN USAHA

I. KOMISARIS DAN USAHA
NO NAMA NO IDENTITAS JABATAN SURAT KEPUTUSAN
DASAR
PENGANGKATAN
II. DIREKSI/PIMPINAN BADAN USAHA
NO NAMA NO IDENTITAS JABATAN SURAT KEPUTUSAN
DASAR
PENGANGKATAN
Nama Penyedia Jasa

(tanpa materai)

diberi kuasa
Jabatan
Formulir Isian Kualifikasi : 4.1
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN

Nomor : .............................
Tanggal : ............................
1. Nama : Nama Pimpinan Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak untuk dan atas nama : Nama Penyedia Jasa
4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax : Nomor Fax
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT Kawasan Industri
Terpadu Batang, berdasarkan surat undangan PT KITB Nomor : .............., maka dengan ini Saya menyatakan minat untuk
mengikuti proses Pengadaan ………… Kawasan Industri Terpadu Batang, Tahun 2023, sampai dengan selesai.

Nama Penyedia Jasa
meterai Rp 10.000,00
tanggal
Nama Pemimpin Utama
atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

Nomor : .............................
Tanggal : ............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang Saya sampaikan dalam Formulir Isian Kualifikasi untuk mengikuti
Pengadaan …….. Kawasan Industri Terpadu Batang, Tahun 2023, adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang Saya sampaikan tersebut, maka (Nama Penyedia
Jasa) dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama (Nama Penyedia Jasa), bersedia diberi Sanksi berupa:
1. Langsung dinyatakan GUGUR dalam Pengadaan ini; dan

2. Jaminan Penawaran yang disampaikan disita dan menjadi hak Pengguna Jasa PT KITB,;
3. Dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Kawasan Industri Terpadu Batang sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan
4. Tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT KITB, Tbk, untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan/atau pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Kebenaran ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
juga.

Nama Penyedia Jasa
Tanggal
Nama Pemimpin Utama
Jabatan
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................
Tanggal : ............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan (Akta Pendirian Perusahaan,
Perubahannya, Surat Kuasa. Disebutkan secara jelas Nomor dan Tanggalnya); dan
2. Saya tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak sedang sebagai tersangka/terdakwa; dan
3. (Nama Penyedia Jasa) dan kegiatan usahanya :
a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT KITB,; dan
b. Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari KITB, maupun Instansi/ Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan
c. Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.

Nama Penyedia Jasa
Tanggal
Nama Pemimpin Utama
Jabatan
PENGALAMAN PEKERJAAN
YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG ................... SUB BIDANG .......................

DAN/ATAU NILAI KONTRAK MINIMAL SETENGAH DARI NILAI HPS
Dalam Kurun Waktu Minimal 5 (lima) Tahun Terakhir
No Nama Kode Kontrak SPK Jangka Lokasi Nilai Nilai Sharing Pemberi
Proyek/Pekerjaan Nomor (Ada/Tidak Waktu Pelaksanaan Kontrak yang Kerja
dan Ada) Pelaksanaan Pekerjaan (Rp) Bersangkutan
Tanggal (bulan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
dts
1. Keterangan:
▪ Kolom (1) : Cukup Jelas
▪ Kolom (2) : Diisi pengalaman pekerjaan yang telah Lokasi, Tanggal dan
dilaksanakan pada kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir dan
berkaitan dengan pengawasan bidang transportasi, baik Tahun
yang dilaksanakan di lingkungan PT KITB, maupun yang di
luar PT KITB, Nama Penyedia Jasa
▪ Kolom (3) : Tiap jenis pekerjaan pada kolom (2), diberi kode
seperti yang tercantum dalam catatan
▪ Kolom (4) : Nomor dan tanggal kontrak untuk tiap jenis tanda tangan & cap
pekerjaan
▪ Kolom (5) : Diisi dengan ADA atau TIDAK ADA Penyedia Jasa
▪ Kolom (7) : Cukup Jelas (tanpa materai)
▪ Kolom (8) : Nilai sharing perusahaan yang bersangkutan,
untuk pekerjaan/kontrak yang dilaksanakan secara
asosiasi/konsorsium
▪ Kolom (10) : Cukup Jelas Nama Pemimpin Utama
2. Data agar dibuat dalam format atau Pemimpin yang
Spreadsheet (Microsoft
Excel/Lotus/Sejenis) diberi Kuasa
3. Soft Copy agar diserahkan saat Jabatan

penyampaian Formulir Isian
Kualifikasi
4. Fotokopi bukti Referensi Kontrak atau Pemberi
Kerja/Tugas TIDAK PERLU dilampirkan
CATATAN : untuk kolom (3) (KODE) diisi Jenis Pekerjaan seperti contoh berikut :
- PR = Pekerjaan yang berkaitan dengan Bidang Perencanaan Teknik
- FS = Pekerjaan yang berkaitan dengan Bidang Studi Kelayakan
- ST = Pekerjaan yang berkaitan dengan Studi AMDAL/Pasca FS/Studi Lainnya
- PW = Pekerjaan yang berkaitan dengan Bidang Pengawasan Teknik
- Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka tiap halaman harus dibubuhi paraf dan cap perusahaan
-
DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

(ON GOING PROJECT)
Nama Penyedia Jasa

(tanpa materai)

diberi kuasa
Jabatan
SUMBER DAYA PERSONIL TETAP DAN TIDAK TETAP

YANG DIMILIKI ATAU YANG BEKERJA PADA PERUSAHAAN
No Nama Lengkap Status Personil Tempat Pendidikan Formal Sertifikat keahlian Jumlah Tahun Jabatan Rencana
Dengan Gelar (Tetap/Tidak Tanggal Pengalaman Saat Ini Jabatan
Tetap) Lahir Kerja dalam
Pekerjaan
Program Perguruan Tahun Badan Kualifikasi Tanggal Ini
Studi Tinggi/ Lulus Sertifikasi keahlian Masa Berlaku
Sekolah Asosiasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4
5
dts
1. Keterangan:
▪ Kolom (1) : cukup jelas
▪ Kolom (2) : cukup jelas
▪ Kolom (3) : Diisi Status Personil yang diusulkan merupakan karyawan Tetap Perusahaan atau tidak tetap
▪ Kolom (4) : diisi S3/S2/S1/D-IV/D-III dan Program Studinya
▪ Kolom (7) : diisi Badan Sertifikasi Asosiasi (BSA) : HPJI/PII/HAMKI/IAMPI dan BSA lain yang relevan
▪ Kolom (8) : diisi antara lain misalnya: Ahli Pelaksana Utama/Ahli Pelaksana Madya atau lainnya yang sesuai
▪ Kolom (9) : diisi sesuai dengan Kualifikasi Keahlian dalam Sertifikat Keahlian
▪ Kolom (10) : diisi tanggal masa berlaku Sertifikat keahlian
▪ Kolom (11): cukup jelas
▪ Kolom (12): cukup
▪ Kolom (13): diisi rencana jabatan sesuai yang dipersyaratkan dalam KAK, misalnya: Project Manager
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel/Lotus/Sejenis)

3. Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi
4. Fotokopi bukti Pendidikan Formal, Sertifikat Keahlian, Referensi Pengalaman Kerja dan Pernyataan
Kesanggupan untuk bertugas TIDAK PERLU dilampirkan
Nama Penyedia Jasa

(tanpa materai)

diberi kuasa
Jabatan
NERACA KEUANGAN BADAN USAHA

TAHUN 2021 DAN TAHUN 2022
Telah Diaudit oleh Kantor Akuntan Publik
Yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan
No. Uraian Tahun 2021 Tahun 2022

(Rp) (Rp)
1 Kas dan Bank
2 Total Hutang
3 Total Ekuitas
4 Total Aktiva Lancar
5 Total Hutang Lancar
6 Laba Usaha
7 Total Beban bunga
Keterangan :
1. Data Neraca Keuangan tersebut diisi dengan mengacu pada Laporan Keuangan (Audited) Tahun 2021 dan
Tahun 2022
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel/Lotus/Sejenis)
3. Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi
4. Disertai Fotokopi Laporan Keuangan Tahun 2021 dan Tahun 2022 yang diaudit oleh Kantor Akuntan Publik
yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan
5. Disertai Fotokopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut terdaftar di Surat Keputusan
Menteri Keuangan
Nama Penyedia Jasa

(tanpa materai)

diberi kuasa
Jabatan
LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI

1. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas
Ada/ M/TM
No. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas
Tidak Ada
1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha:
- Izin usaha
- NIB/TDP
2. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak:
- Memiliki NPWP
3. Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan
4. Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya
5. Surat kuasa (apabila dikuasakan)
6. KTP (dari Kuasa Badan Usaha)
7. Surat Perjanjian Kemitraan (apabila berbentuk Kemitraan)
2. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Teknis
a. Persyaratan pengalaman minimal

Ada/ M/TM
Persyaratan Pengalaman Minimal Tidak
Ada
1) Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi Nonkonstruksi paling kurang 1 (satu)
pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak
2) Pekerjaan yang serupa (similar) berdasarkan jenis pekerjaan, kompleksitas
pekerjaan, metodologi, teknologi, atau karakteristik lainnya yang bisa
menggambarkan kesamaan, paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman subkontrak
3) Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir
paling kurang sama dengan 50% (lima puluh persen) nilai HPS/Pagu
Anggaran
Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi pengalaman minimal apabila
memenuhi persyaratan di atas. Peserta yang dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi
pengalaman minimal dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi teknis.
b. Persyaratan kualifikasi teknis

Nilai Ambang
No Uraian Evaluasi Kriteria Penilaian
Maksimum Batas
1 Unsur Pengalaman Perusahaan 60 45
a. Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi 15 - Jumlah Pengalaman:
Nonkonstruksi paling kurang 1 (satu) 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 15
pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) 2) 3 kali diberikan nilai 10
tahun terakhir baik di lingkungan 3) 2 kali diberikan nilai 5
pemerintah maupun swasta, termasuk 4) 1 kali diberikan nilai 3
pengalaman subkontrak
b. Pekerjaan yang serupa (similar) 15 - Jumlah Pengalaman:
berdasarkan jenis pekerjaan, 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 15
kompleksitas pekerjaan, metodologi, 2) 3 kali diberikan nilai 10
teknologi, atau karakteristik lainnya 3) 2 kali diberikan nilai 5
yang bisa menggambarkan kesamaan, 4) 1 kali diberikan nilai 3
paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir baik
di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman
subkontrak
4) Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam 30 - Jumlah Pengalaman mengelola nilai kontrak
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir paling paling kurang 50% HPS dari pekerjaan
kurang sama dengan 50% (lima puluh sejenis:
persen) nilai HPS/Pagu Anggaran 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 30
2) 3 kali diberikan nilai 20
2. Sumber Daya Manusia 30 20
a. Jumlah Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha 20 15 Kriteria penilaian:
1) > 6 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai 20
2) 4 – 5 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai
15
3) 2 – 3 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai
10
4) 1 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai 5
b. Tenaga Kerja (apabila diperlukan) 10 5 Kriteria penilaian:
1) > 6 Tenaga Kerja diberikan nilai 10
2) 4 – 5 Tenaga Kerja diberikan nilai 8
3) 2 – 3 Tenaga Kerja diberikan nilai 6
4) 1 Tenaga Kerja diberikan nilai 4
Kemampuan menyediakan peralatan (apabila
3. 10 5
diperlukan)
a. Kepemilikan fasilitas peralatan _________ 10 5 Kriteria penilaian:
1) Milik sendiri diberikan nilai 10
2) Sewa diberikan nilai 5
3) Tidak memiliki/menguasai diberikan nilai
0
Peserta dinyatakan lulus evaluasi teknis
Jumlah Nilai 100 70 apabila nilai masing-masing unsur di atas
ambang batas.

Undangan Dan MDP Prakual Jasa Konsultansi Manajemen Lalu Lintas-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan Dan MDP Prakual Jasa Konsultansi Manajemen Lalu Lintas-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 030/PROC/KITB/EXT/X/2023 Batang, 24 Oktober 2023

Lampiran : 1(satu) Berkas

No Kegiatan Hari, Tanggal dan Tempat

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Daftar Lampiran Dokumen Prakualifikasi:

1. PEKERJAAN DAN INFORMASI UMUM

Metode Penyampaian : Satu tahap

Metode Evaluasi : Metode Sistem Penilaian

Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Traffic Kawasan

Pengguna Jasa : PT Kawasan Industri Terpadu Batang

Cara Pembayaran : Progress Payment, secara bertahap

Jenis Kontrak : Lump Sum

2. SELEKSI GAGAL DAN SELEKSI ULANG

3. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

NO FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

2 Data Administrasi, Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha, dan Data

3 Pengurus Badan Usaha

5 Data Pengalaman Pekerjaan termasuk Pengalaman Pekerjaan Sub Kontrak dalam

6 Daftar Pekerjaan yang sedang On Going

9 Fotokopi Surat Keterangan Domisili Badan Usaha, yang masih berlaku

11 Fotokopi Sertifikasi Badan Usaha dengan Kualifikasi Usaha Pe dari Asosiasi

KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)

dengan ini memberi Kuasa kepada :

Nama : (Nama Pemimpin)

Selaku Penerima Kuasa

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Tanda tangan & cap Penyedia Jasa Meterai Rp.10.000,-

Nama Pimpinan Nama Pemimpin Utama

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

Lokasi, Tanggal dan Tahun

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

DATA ADMINISTRASI DAN LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

3. Alamat Badan Usaha :

4. Alamat Kantor Pusat Badan Usaha :

5. Surat Keterangan Domisili :

6. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) :

7. Sertifikat Badan Usaha (SBU) teregister**

8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) :

9 Kartu Tanda Asosiasi yang masih berlaku :

*) diisi sesuai dengan Status Badan Usaha yang bersangkutan

II. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

Pengesahan Menteri Kehakiman (Wajib)

Pengesahan Menteri Kehakiman (Wajib)

III. DATA KEUANGAN

2. Nomor Pokok Wajib Pajak :

Lokasi, tanggal, bulan, tahun

Nama Penyedia Jasa

Tanda tangan & cap penyedia jasa

Nama Pimpinan Utama atau Pimpinan yang

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

PENGURUS BADAN USAHA

II. DIREKSI/PIMPINAN BADAN USAHA

NO NAMA NO IDENTITAS JABATAN SURAT KEPUTUSAN

Lokasi, tanggal, bulan, tahun

Nama Penyedia Jasa

Nama Pimpinan Utama atau Pimpinan yang

Formulir Isian Kualifikasi : 4.1

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI