LAMPIRAN C4

No. Dokumen: PQ/DP-00-004

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PAKET PEKERJAAN
Renovasi Stasiun Tigaraksa, Concourse &
Pedestrian Bridge

PROYEK
KOTA PODOMORO TENJO
BOGOR JAWA BARAT

UNTUK
PT MITRA ABADI UTAMA

Kota Podomoro Tenjo Agustus 2023

 DAFTAR ISI
HALAMAN
DAFTAR ISI .................................................................................................................. 1
BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA PRAKUALIFIKASI
1.1 Umum ........................................................................................................... 2
1.2 Maksud dan Tujuan ...................................................................................... 3
1.3 Gambaran Proyek ......................................................................................... 3
1.4 Sumber Pendanaan ...................................................................................... 3
BAB II PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI
2.1 Data Umum Perusahan (Dokumen Legalitas) .............................................. 4
2.2 Data Pengalaman Pekerjaan ........................................................................ 8
2.3 Kemampuan Personil .................................................................................... 10
2.4 Data Peralatan .............................................................................................. 11
2.5 Kemampuan Keuangan ................................................................................ 11

Kota Podomoro Tenjo 1 Agustus 2023

 1.

Kota Podomoro Tenjo 2 Agustus 2023

 2. BAB I
INSTRUKSI KEPADA PESERTA PRAKUALIFIKASI

1.1 Umum
a. Lingkup Prakualifikasi adalah Paket Pekerjaan Renovasi Stasiun Tigaraksa,
Concourse & Pedestrian Bridge untuk:
Nama proyek : Kota Podomoro Tenjo
Kota Podomoro Tenjo 3 Agustus 2023
 Alamat Proyek : Jl. Raya Jasinga - Tenjo Kavling 2C No. 88 Kp. Sukajaya
Desa Singbraja, Kecamatan Tenjo, Kabupaten Bogor 16370, Jawa Barat.
b. Dokumen Prakualifikasi ini terdiri atas:
1. Instruksi kepada peserta prakualifikasi
2. Formulir isian penilaian kualifikasi
c. Peserta Prakualifikasi yang tidak dapat menunjukkan persyaratan-persyaratan
kemampuan, keahlian dan pengalaman pekerjaan lainnya akan didiskualifikasi.
d. Peserta Prakualifikasi yang memberikan informasi palsu atau menyesatkan atau
gagal untuk mengembalikan Berkas Prakualifikasi yang telah dilengkapi sesuai
tanggal dan waktu jatuh tempo akan didiskualifikasi.
e. Dokumen Prakualifikasi dibuat dalam 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Copy.
f. Peserta Prakualifikasi yang mengikuti Prakualifikasi dengan bermitra harus
menyatakan kesepakatan kemitraan dengan menunjuk pemimpin kemitraan (lead
firm) dan kemitraan ini hanya berlaku untuk Penyedia Jasa Kontraktor.

Kota Podomoro Tenjo 4 Agustus 2023

 g. Membuat Surat Pernyataan sesuai dalam lampiran dokumen dalam Dokumen
Prakualifikasi ini ditandatangai oleh Pimpinan Perusahaan / Direktur Utama sesuai
dengan Akta Notaris dan bila dikuasakan harus disertai surat kuasa bermeterai Rp
10.000,-.
h. Bahasa yang digunakan dalam Dokumen Prakualifikasi ini adalah Bahasa
Indonesia.
i. Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dengan lengkap beserta lampiran
dimasukkan ke dalam amplop berwarna coklat dan disegel serta diberikan label
dan ditujukan kepada:

“PRAKUALIFIKASI RENOVASI STASIUN TIGARAKSA, CONCOURSE &

PEDESTRIAN BRIDGE”
PT MITRA ABADI UTAMA
Jl. Raya Jasinga Tenjo Kavling 2C No. 88 Kp. Sukajaya Desa Singbraja, Kecamatan Tenjo,
Kabupaten Bogor 16370, Jawa Barat
Up. Mansyur Wahab
Kota Podomoro Tenjo 5 Agustus 2023
 Telp : (021) 3000 1999

Penyerahan Dokumen Prakualifikasi paling lambat 3 hari dari diterimanya Form

Dokumen Prakualifikasi.
j. Untuk Penilaian Peserta Prakualifikasi ini sepenuhnya adalah Hak dan
Kewenangan Tim Pelaksana Tender Unit Usaha yang telah ditetapkan. Semua
Dokumen Prakualifikasi yang masuk dan dinyatakan sah akan diteliti, diperiksa
dan diklarifikasi kembali kepada peserta jika dimungkinkan atau adanya data yang
meragukan, dan dinilai oleh Tim Pelaksana Tender Unit Usaha. Metode Penilaian
ini terdiri atas:
1. Penilaian Administrasi,
2. Penilaian Teknis dan Keuangan.
Hasil evaluasi prakualifikasi akan disampaikan secara tertulis kepada masing-
masing Peserta Prakualifikasi.
Kota Podomoro Tenjo 6 Agustus 2023
 1.2 Maksud dan Tujuan
Bahwa PT Mitra Abadi Utama harus melakukan Prakualifikasi Calon Peserta untuk
mengikuti kompetisi dalam Pengajuan Penawaran atau Tender dan selanjutnya
melaksanakan Kontrak dan serta mendukung Manajemen Proyek melaksanakan
kegiatan-kegiatan dalam proses Pembangunan Proyek.

1.3 Gambaran Proyek

(Uraian Gambaran Proyek dirinci)
Proyek yang akan dilaksanakan sesuai keinginan dari Pengguna Jasa adalah:
Proyek : Kota Podomoro Tenjo
Alamat : Jl. Raya Jasinga No. 67 Desa Singabraja, Kecamtan
Tenjo, Kabupaten Bogor, Jawa Barat.
Luas Lahan : Tahap 1 (1.647.278 M2)
Tahap 2 (1.746.276 M2)
Luas Bangunan (GFA) : Tahap 1 – Rumah 169.308 M2, Ruko 64,951 M2
Kota Podomoro Tenjo 7 Agustus 2023
 Tahap 2 – Rumah 353,070 M2, Ruko 91,168 M2

1.4 Sumber Pendanaan

Pendanaan dari Pembangunan Proyek ini sepenuhnya adalah bersumber dari
Agung Podomoro Land selaku pihak Pengguna Jasa yang dalam hal ini
dikuasakan / dilaksanakan oleh PT Mitra Abadi Utama.

BAB II
PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI

Persyaratan Prakualifikasi yang ditetapkan untuk pelaksanaan paket pekerjaan yang

dipenuhi oleh peserta prakualifikasi adalah sebagai berikut:

Kota Podomoro Tenjo 8 Agustus 2023

 2.1 Administrasi dan Data Umum Perusahaan Peserta Prakualifikasi
Peserta Prakualifikasi harus mendeskripsikan identitas dan jika Peserta
Prakualifikasi merupakan usaha bersama maka harus melengkapi tabel Ringkasan
Usaha Bersama dan mengisi Formulir Pernyataan Usaha Bersama. Peserta
Prakualifikasi juga harus melampirkan fotokopi dokumen legalitas dari seluruh
dokumen yang dicantumkan pada tabel-tabel di bawah ini:
Data Umum Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT. Aksata Karya Gemilang
2. Alamat Perusahaan : Jl. Mampang Prapatan Raya No 73A, Mampang,
Jakarta Selatan.

3. Telepon : 082260575235 Nama Muhammad Hanif

4. Fax E-mail : info@aksata-karya.com

Kota Podomoro Tenjo 9 Agustus 2023

 Khusus untuk Peserta Prakualifikasi yang berbentuk USAHA BERSAMA harus mengisi
tabel Ringkasan Usaha Bersama dan Formulir Pernyataan Usaha Bersama di bawah
ini:
Ringkasan Usaha Bersama
Nama Peserta Prakualifikasi : PT. Aksata Karya Gemilang
Nama semua anggota usaha bersama:
1. Pimpinan : Muhamad Ashri, S. Kom
2. Anggota 1 : Bima Anggara
3. Anggota 2 : Muhammad Hanif

Kota Podomoro Tenjo 10 Agustus 2023

 FORMULIR PERNYATAAN USAHA BERSAMA

PERNYATAAN USAHA BERSAMA

Kepada Yth,

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah pernyataan usaha bersama ini, berdasarkan
surat kuasa yang secara sah memberi kuasa, berkenaan dengan Paket Pekerjaan
Renovasi Stasiun Tigaraksa, Concourse & Pedestrian Bridge Proyek Kota Podomoro
Tenjo milik PTMitra Abadi Utama, dan atas nama usaha bersama kami, dengan ini
kami menyatakan:

Kota Podomoro Tenjo 11 Agustus 2023

 1. Bahwa apabila kami memenangkan kontrak pekerjaan untuk Paket Pekerjaan
Renovasi Stasiun Tigaraksa, Concourse & Pedestrian Bridge Proyek Kota
Podomoro Tenjo ini, kami akan mengesahkan kesepakatan usaha bersama kami
berdasarkan hukum di Indonesia;

2. Bahwa kami menunjuk PT. Aksata Karya Gemilang [Muhamad Ashri] sebagai
pimpinan dari usaha bersama kami untuk prakualifikasi ini;

3. Bahwa kami akan memberi kuasa kepada Muhammad Hanif yang akan bertindak
sebagai wakil Peserta Prakualifikasi, untuk dan atas nama usaha bersama kami;

4. Bahwa semua anggota dari usaha bersama kami harus bertanggung jawab, baik
secara sendiri-sendiri maupun secara bersama dalam pelaksanaan Proyek;

5. Bahwa usaha bersama ini dibentuk hanya untuk tujuan pelaksanaan Proyek;

Kota Podomoro Tenjo 12 Agustus 2023

 6. Bahwa apabila Pengguna Jasa menerima penawaran dari usaha bersama kami,
maka susunan anggota dan komposisinya tidak akan diubah sampai selesainya
Proyek;

7. Bahwa kontribusi masing-masing anggota, dinyatakan dalam persentase dari nilai

kontrak total adalah sebagai berikut:
Kontribusi dalam Proyek
Nama anggota
(dalam persentase nilai kontrak total)
1. Pimpinan
2. Anggota 1
3. Anggota 2
Total 100 %

Kota Podomoro Tenjo 13 Agustus 2023

 8. Bahwa perwakilan dari masing-masing anggota, adalah sebagai berikut:
1 Nama : Sabri Amirudin Tanda tangan
. Jabatan : Direktur Tanggal
Wakil dari :

Nama : M. Suryana Tanda tangan

2. Jabatan : Komisaris Tanggal
Wakil dari :

3. Nama Tanda tangan

Jabatan Tanggal
Wakil dari [Nama Perusahaan]

Data Legalitas Perusahaan

Kota Podomoro Tenjo 14 Agustus 2023
 1 Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor 94
b. Tanggal 20 Januari 2020
c. Nama Notaris Aisyah Ratu Juliana Siregar, S.H., M.Kn.

d. SK Pengesahan Menteri
- Nomor AHU-0010533.AH.01.01
- Tanggal 20 Februari 2020
2 Akta Penyesuaian (UUPT No. 40 Th. 2007)
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. SK Pengesahan Menteri
- Nomor
- Tanggal
3 Akta Perubahan terakhir
Kota Podomoro Tenjo 15 Agustus 2023
 a. Nomor 59
b. Tanggal 30 Juni 2021
c. Nama Notaris Hatopan Kristen Simorangkir, S.H., M.Kn.

d. SK Pengesahan Menteri
- Nomor AHU-0010533.AH.01.01
- Tanggal 20 Februari 2020

4 Surat Keterangan Domisili

a. Nomor
b. Tanggal

Kota Podomoro Tenjo 16 Agustus 2023

 c. Masa berlaku
d. Instansi Pemberi Ijin

5 NPWP
Nomor/Tanggal Bukti Pelunasan
Pajak Tahun Terakhir

6 PKP
a. Nomor
b. Tanggal
c. Masa Berlaku
d. Nomor/Tanggal Laporan
Bulanan PPh/PPN 3 bulan
terakhir

7 TDP
a. Nomor
b. Tanggal

Kota Podomoro Tenjo 17 Agustus 2023

 c. Masa Berlaku
d. Instansi Pemberi Ijin Usaha

8 Jenis Ijin Usaha SIUP / SIUJK / Ijin Usaha Jasa Pengadaan *)

a. Nomor
b. Tanggal
c. Masa Berlaku
d. Instansi Pemberi Ijin Usaha
*) Coret yang tidak sesuai

9 Sertifikat Badan Usaha

a. Nomor
b. Tanggal
c. Masa Berlaku
d. Instansi Pemberi Sertifikat

Kota Podomoro Tenjo 18 Agustus 2023

 10 Sertifikat
a. ISO 9001 & 9002
- Nomor
- Tanggal
- Masa Berlaku
- Instansi yang menerbitkan
b. ISO 14001
- Nomor
- Tanggal
- Masa Berlaku
- Instansi yang menerbitkan

c. OHSAS 18001
- Nomor
- Tanggal
- Masa Berlaku
- Instansi yang menerbitkan
Kota Podomoro Tenjo 19 Agustus 2023
 d. Sertifikat K3
- Nomor
- Tanggal
- Masa Berlaku
- Instansi yang menerbitkan
11 Penanggung Jawab
Jabatan
Dalam
No. Nama No. KTP / Identitas Lainnya
Perusaha
an
1.
2.

2.2 Data Pengalaman Pekerjaan

Peserta Prakualifikasi harus mempunyai pengalaman yang memenuhi persyaratan,

Kota Podomoro Tenjo 20 Agustus 2023
 Peserta memiliki pengalaman sebagai Penyedia Jasa dengan jenis dan ragam yang
sama dalam 5 tahun terakhir, yang sedang dikerjakan, dan yang akan dikerjakan
dengan mencantumkan rata-rata Nilai Kontrak (termasuk PPN dan PPh) minimum
Rp. ____________________,00 (_______________________rupiah) dan rata-rata
perputaran usaha tahunan minimum Rp. _____________________,00
(_______________________rupiah).
Peserta Prakualifikasi harus:
a. Menyerahkan Daftar Kontrak dari pekerjaan sejenis yang dilaksanakan
dalam 5 (tiga) tahun terakhir, dan menunjukkan Nilai Kontrak. Apabila
Kontrak dilakukan tidak dalam mata uang Rupiah, nilai Kontraknya
dikonversikan ke mata uang Rupiah menggunakan nilai tukar pada saat Kontrak
ditandatangani

Kota Podomoro Tenjo 21 Agustus 2023

 b. Melampirkan fotokopi Kontrak, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (khusus
untuk pekerjaan yang sudah selesai) dan Surat Perintah Kerja (untuk pekerjaan
yang akan dikerjakan).

Tabel 4 Data Pengalaman Pekerjaan Yang Pernah Dilakukan

Kontrak
Pengguna Jasa / (dalam
Tanggal Awal-
Pejabat Pembuat Rupiah
Selesai Menurut
Nama Paket Sub Bidang Komitmen termasuk
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan PPN & PPh)

BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Tlp Tgl
Terima

Kota Podomoro Tenjo 22 Agustus 2023

 TOTAL (a) (y) tahun

Tabel 5 Data Pekerjaan yang Sedang Dikerjakan

Pengguna Jasa Kontrak
/ Pejabat (dalam Rupiah
Progres Terakhir
Pembuat termasuk PPN
Nama Paket Sub Bidang
No. Lokasi Komitmen & PPh)
Pekerjaan Pekerjaan
Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Tlp Tgl
% %

Kota Podomoro Tenjo 23 Agustus 2023

 TOTAL (Rp) (c) (d)

Tabel 6 Data Pekerjaan yang akan Dikerjakan

Pengguna Jasa /
Nama Sub Kontrak (dalam Rupiah
Pejabat Pembuat
No. Paket Bidang Lokasi termasuk PPN & PPh)
Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/ Tlp No / Tgl Nilai

TOTAL (Rp) (e)

Kota Podomoro Tenjo 24 Agustus 2023
 2.3 Kemampuan Personel

Peserta Prakualifikasi harus memiliki personel berkualitas yang cocok untuk

menempati posisi yang diperlukan sesuai dengan paket pekerjaan dalam Daftar
Tenaga Ahli serta melampirkan Curriculum Vitae, fotokopi ijazah terakhir dan
Serifikat Profesi / Keahlian sesuai bidang masing-masing yang diajukan (Khusus
Konsultan dan Kontraktor).
Ringkasan Personnel yang dibutuhkan
Jabatan Jumlah
Pengalaman
No Dalam Pendidikan Yang Keterangan
Kerja (Thn)
Pekerjaan Dibutuhkan
1
2
3

Ringkasan Pengalaman Personel Penyedia Jasa

Kota Podomoro Tenjo 25 Agustus 2023
 Jabatan Pengalaman
Tanggal Profesi/ Sertifikat/
No. Nama Pendidikan dalam Kerja yang
Lahir Keahlian Ijasah
Proyek relevan

 Pada setiap posisi penting dalam pelaksanaan pekerjaan, Peserta

Prakualifikasi diminta mengajukan paling sedikit 1 (satu) calon yang
berkompeten dan memenuhi persyaratan untuk setiap posisi. *)
 Peserta Prakualifikasi harus memberikan daftar pengalaman bagi setiap
Personil yang akan ditempatkan. Pengalaman Pekerjaannya harus dituliskan
secara kronologis dimulai dari pengalamannya yang terakhir, menunjukkan
pengalaman Teknis. *)
*) Tidak diperlukan untuk supplier material
2.4 Data Peralatan

Kota Podomoro Tenjo 26 Agustus 2023

 Peserta Prakualifikasi (khusus Penyedia Jasa Konstruksi) harus menyerahkan bukti
kepemilikan peralatan (milik sendiri atau sewa) yang dibutuhkan dengan Surat
Kepemilikan alat atau Kwitansi atau surat Dukungan dari Penyewa Alat pekerjaan *)
serta memastikan alat tersebut Layak operasional dengan melampirkan Surat
Keterangan Layak Alat dan Surat Ijin Operasional (SIO) bagi Operator Alat yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang atau Dinas Tenaga Kerja.
*) Data Peralatan tidak diperlukan untuk konsultan

Data Peralatan yang dibutuhkan:

Tahun Jangkauan Negara
No. Jenis Alat Kapasitas Jumlah Merek
Pembuatan Lengan Pembuat
1
2
3

Kota Podomoro Tenjo 27 Agustus 2023

 Data Peralatan Penyedia Jasa:
Kapasitas Status
Jenis Fasilitas/ Merk
atau output Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No. Peralatan/ Jum. dan
pada saat pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan tipe
ini Sewa

2.5 Kemampuan Keuangan

Peserta Prakualifikasi harus mempunyai kemampuan keuangan yang memenuhi

persyaratan:

Kota Podomoro Tenjo 28 Agustus 2023

 a. SPT Tahunan dan Laporan Keuangan tahunan yang sudah diaudit dalam 3
(tiga) tahun terakhir dan jika peserta adalah Usaha Bersama, laporan
keuangan untuk setiap peserta harus dikumpulkan sampai Laporan Keuangan
tersedia.
b. Referensi dari Bank atau Perusahaan Asuransi yang bersedia memberikan
bantuan keuangan / Informasi Lembaga Keuangan sesuai tabel di bawah:

Nama yang bisa

No. Nama Bank Alamat dihubungi Telepon/Fax Email

c. Peserta Prakualifikasi tidak akan menggunakan penguangan piutang dagang

sebagai modal.
Kota Podomoro Tenjo 29 Agustus 2023
 d. Untuk Badan Usaha, Rekapitulasi Laporan Keuangan dibuat sesuai dengan
tabel di bawah yang ditandatangani oleh Penanggungjawab Perusahaan dan
Disahkan oleh Akuntan Publik (Neraca Perusahaan tahun terakhir yang telah
diaudit oleh Akuntan Publik dan Rekening Koran 3 (tiga) bulan terakhir.
Rekapitulasi Laporan Keuangan
Informasi Keuangan dalam Nyata : Lima tahun terakhir
Rupiah 2008 2009 2010 2011 2012
1. Aktiva total
2. Aktiva lancar
3. Pasiva total
4. Pasiva lancar
5. Penjualan
6. Keuntungan ordinary
7. Keuntungan sebelum pajak

Kota Podomoro Tenjo 30 Agustus 2023

 8. Keuntungan setelah pajak

Kota Podomoro Tenjo 31 Agustus 2023