KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG

(BAHPL)

SUMBER DANA BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT

Rehabilitasi dan Pemeliharaan

Ruang PICU

Ruang Aula POKJA

 PENGUMUMAN PENYEDIA
Nomor : ………………………………

Berdasarkan Penetapan Penyedia Nomor …………………..., tanggal dd mm yy dengan ini Pokja …………….. ULP
…………….. mengumumkan Penyedia pada paket Pekerjaan sebagai berikut :

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Nilai HPS : Rp 491,434,000
Nama Penyedia : CV. PUTRA KARYA MANDIRI
Alamat Penyedia : ………………………………………………
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp -
Harga Negosiasi : #REF!
N.P.W.P. : ………………………………………………
Hasil Evaluasi
- Evaluasi Administrasi : LULUS
- Evaluasi Teknis : LULUS
- Evaluasi Harga : LULUS
- Penilaian Kualifikasi : LULUS

Demikian Pengumuman Penyedia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ….,...............................,2022

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota ……………………

2 …. Sekretaris merangkap Anggota ……………………

3 …. Anggota ……………………
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ………………………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ................ bulan .................. tahun Dua Ribu ............... kami
yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ........ ULP ................ berdasarkan Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung
(BAHPL) dengan ini menetapkan Pemenang pada Paket Pekerjaan sebagai berikut :

Nama Penyedia : CV. PUTRA KARYA MANDIRI

Alamat : ………………………………………………
N.P.W.P. : ………………………………….
Nilai HPS : Rp 491,434,000
Harga Penawaran : Rp -
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp -
Harga Hasil Negosiasi : #REF!
Hasil Evaluasi Penawaran
- Evaluasi Administrasi : LULUS
- Evaluasi Teknis : LULUS
- Evaluasi Harga : LULUS
- Penilaian Kualifikasi : LULUS

Demikian Penetapan Pemenang ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota ……………………

2 …. Sekretaris merangkap Anggota ……………………

3 …. Anggota ……………………
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG

(BAHPL)
Nomor : ………………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua Ribu ................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan .................. berdasarkan
Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy dengan mengambil tempat di
Kantor ............................................................ telah melaksanakan Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
Harga mulai dari tanggal dd s/d dd mm yy dan dapat disimpulkan sebagai berikut :

A. Nama Penyedia Barang/Jasa dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :

Harga Penawaran
Penawar Penawaran Terkoreksi Keterangan
(Rp) (Rp)

CV. PUTRA KARYA MANDIRI - -

B. Metode Evaluasi

Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 yang terakhir
diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012.

C. Unsur-Unsur yang di Evaluasi

1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Harga
4. Penilaian Kualifikasi
5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

Dengan Hasil Sebagai Berikut :

1. Evaluasi Administrasi

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

CV. PUTRA KARYA MANDIRI Tidak Gugur

2. Evaluasi Teknis

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

 Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

CV. PUTRA KARYA MANDIRI Tidak Gugur

3. Evaluasi Harga

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

CV. PUTRA KARYA MANDIRI Tidak Gugur

4. Penilaian Kualifikasi

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

CV. PUTRA KARYA MANDIRI Tidak Gugur

5. Hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

Penyedia Penawaran Terkoreksi Negosiasi

CV. PUTRA KARYA MANDIRI #REF! #REF!

D. Rumusan yang digunakan

Rumusan yang digunakan adalah yang menguntungkan bagi Negara

E. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung

Dari hasil evaluasi penunjukan langsung penawaran memenuhi syarat.

F. Penetapan Calon Pemenang

Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pokja ULP berkesimpulan untuk memutuskan penyedia tersebut dibawah ini
sebagai Calon Pemenang :

CALON PEMENANG
Nama Calon Pemenang : CV. PUTRA KARYA MANDIRI
Alamat : ………………………………………………
N.P.W.P. : ………………………………….
Harga Negosiasi : #REF!

Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota ………………..

2 …. Sekretaris merangkap Anggota ………………..

3 …. Anggota ………………..
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor : ……………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022

Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

1. Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua
Ribu ................... kami yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi Unit Layanan Pengadaan .................. berdasarkan
Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy
dengan mengambil tempat di Kantor ............................................................, telah mengadakan
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terhadap Dokumen Penawaran dari :

Penyedia : CV. PUTRA KARYA MANDIRI

Alamat : ………………………………………………
Harga Penawaran : Rp #REF!
Harga Negosiasi : Rp #REF!

2. Berdasarkan hasil klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap pekerjaan tersebut di atas, maka
Pejabat Pengadaan berkesimpulan bahwa :
a. Harga tersebut dapat dipertanggungjawabkan dan telah disetujui si Penawar.
b. Harga tersebut menguntungkan Negara.
c. Pelaksanaan pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai spesifikasi dan waktu.
3. Rincian klarifikasi teknis dan negosiasi harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

CV. PUTRA KARYA MANDIRI POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

1. …. ……………………………………

2. …. ……………………………………
IRFAN FARIANDANI
Direktur 3. …. ……………………………………
 KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Paket Pekerjaan : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

HPS PENAWARAN TERKOREKSI NEGOSIASI

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA JUMLAH VOLUME HARGA JUMLAH VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA SATUAN HARGA SATUAN HARGA
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Biaya Papan Merek Proyek 1.00 -- 300,000.00 300,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- 200,000.00 200,000.00
2 Biaya Photo Dokumentasi dan Kontrak 1.00 -- 6,000,000.00 6,000,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- - 0.00
3 Sewa Tempat Penyimpanan Barang dan Alat 1.00 -- 1,200,000.00 1,200,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- - 0.00
4 Biaya Pengeringan 1.00 -- 1,000,000.00 1,000,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- - 0.00

B. PEKERJAAN BONGKARAN
PEKERJAAN DINDING

1 Pas. Plesteran 1:4 59.74 M2 41,764.00 2,494,981.36 - M2 - 0.00 59.74 M2 - -

2 Pek. Lantai Keramik 40x40 cm 13.22 M2 124,304.00 1,643,298.88 - M2 - 0.00 13.22 M2 - -
3 Pek. Dinding Keramik 20x25 cm 7.83 M2 136,053.00 1,065,294.99 - M2 - 0.00 7.83 M2 - -
4 Bon bon Keramik 6.00 M1 17,970.00 107,820.00 - M1 - 0.00 6.00 M1 - -
5 Bongkar Dinding Batu Bata 9.02 M2 50,000.00 451,000.00 - M2 - 0.00 9.02 M2 - -

PEKERJAAN KOZEN PINTU DAN JENDELA

1 Pekerjaan Kunci & Gantungan :
Kunci Tanam (2 slaag) 1.00 Bh 81,135.00 81,135.00 - Bh - 0.00 1.00 Bh - -
Engsel Jendela (Uk. 3") 4.00 Psg 31,304.00 125,216.00 - Psg - 0.00 4.00 Psg - -
Grendel Jendela (Uk. 3") 4.00 Psg 23,439.00 93,756.00 - Psg - 0.00 4.00 Psg - -
Hak Angin Lipat 4.00 Psg 23,439.00 93,756.00 - Psg - 0.00 4.00 Psg - -

PEKERJAAN ATAP PLAPON

1 Pekerjaan Plapon Gypsum t…..mm 12.69 M2 114,878.00 1,457,801.82 - M2 - 0.00 12.69 M2 - -

PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok 135.47 M2 20,457.00 2,771,309.79 - M2 - 0.00 135.47 M2 - -

PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pemasangan Background Akrilik 1.00 Set 1,750,000.00 1,750,000.00 - Set - 0.00 1.00 Set - -
3 Pemasangan wallpaper motif 84.00 m2 170,000.00 14,280,000.00 #REF! m2 #REF! #REF! 84.00 m2 #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
10 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

C. REHAB SELASAR
Rehab Lantai Keramik Dan Plapon
### #REF!
### #REF!
1 Rehab Plapon

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok 34.00 M2 20,457.00 695,538.00 - M2 - 0.00 34.00 M2 - -
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

D. REHAB SELASAR PINTU

Rehab Lantai Keramik
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok 717.57 M2 20,457.00 14,679,329.49 - M2 - 0.00 717.57 M2 - -
2 Pekerjaan Cat Kilat 75.78 M2 27,150.00 2,057,427.00 - M2 - 0.00 75.78 M2 - -

E. REHAB KAMAR MANDI ( WC )

PEKERJAAN PLAPON
1 Rehab Plapon 3.20 M2 83,571.00 267,427.20 - M2 - 0.00 3.20 M2 - -

Pekerjaan Cat Dan Lain- Lain

1 Pekerjaan Cat Tembok 25.00 M2 20,457.00 511,425.00 - M2 - 0.00 25.00 M2 - -

JUMLAH HARGA PEKERJAAN #REF! #REF! #REF!

PPN 11,5% #REF! #REF! #REF!
TOTAL #REF! #REF! #REF!
PEMBULATAN #REF! #REF! #REF!
 Panyabungan, dd mm yy

CV. PUTRA KARYA MANDIRI POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

IRFAN FARIANDANI
Direktur 2 …. Sekretaris merangkap Anggota

3 …. Anggota
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : ………………………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Pada hari ini Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua Ribu Dua Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini
Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan .................. berdasarkan
Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy dengan mengambil tempat di
Kantor ............................................................ telah melaksanakan Evaluasi Penawaran mulai dari tanggal dd s/d dd mm yy dan
dapat disimpulkan sebagai berikut :

Peserta yang mengajukan penawaran yaitu : CV. PUTRA KARYA MANDIRI

Tujuan mengadakan Evaluasi Penawaran yaitu :

1. Memenuhi Persyaratan - persyaratan sesuai dengan yang diuraikan dalam Dokumen Pengadaan.
2. Penawaran secara Administrasi dapat dipertanggung jawabkan
3. Penawaran secara Teknis dapat dipertanggung jawabkan
4. Perhitungan harga penawaran dapat dipertanggung jawabkan
5. Harga penawaran di bawah HPS.

Dalam melaksanakan Evaluasi Penawaran ini, terdiri dari tahapan sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknik
3. Evaluasi Harga
4. Penilaian Kualifikasi

I. Evaluasi Administrasi
Penelitian Bidang Administrasi, bahwa semua persyaratan Administrasi yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

II. Evaluasi Teknik

Penelitian dibidang Teknis, bahwa semua persyaratan Teknis yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

III. Evaluasi Harga

Evaluasi Harga, bahwa semua persyaratan harga yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

IV. Penilaian Kualifikasi

Penilaian Kualifikasi, bahwa semua persyaratan kualifikasi yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

Sebagai hasil Evaluasi Penawaran tersebut di atas, maka Penawaran sebagai berikut :
 Harga Penawaran
NAMA PENYEDIA KET
Terkoreksi

CV. PUTRA KARYA MANDIRI Rp 0

Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

2 …. Sekretaris merangkap Anggota

3 …. Anggota
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

PENILAIAN KUALIFIKASI

Paket :
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Penawar :
CV. PUTRA KARYA MANDIRI

KELENGKAPAN LULUS /
No. KELENGKAPAN ADMINISTRASI GUGUR
YA TIDAK
1 2 3 4 5
1 YANG MENANDATANGANI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI √ LULUS
2 IUJK √ LULUS
3 SBU √ LULUS
4 SKT/SKA √ LULUS
5 TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK √ LULUS
SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
6 TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM √ LULUS
7 MEMILIKI NPWP √ LULUS
8 TELAH MELUNASI SPT TAHUNAN DAN MEMILIKI LAPORAN BULANAN PPh √ LULUS
PASAL 21, PPh PASAL 23 (BILA ADA TRANSAKSI), PPh PASAL 25/PASAL 29 DAN
PPN (BAGI PENGUSAHA KENA PAJAK) PALING KURANG 3 BULAN TERAKHIR.
DAPAT DIGANTI SURAT KETERANGAN FISKAL

9 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN 4 TAHUN TERAKHIR (MINIMAL 1 √ LULUS

PEKERJAAN), KECUALI YANG BARU BERDIRI KURANG DARI 3 TAHUN
10 MEMILIKI KEMAMPUAN PADA BIDANG/SUB BIDANG PEKERJAAN YANG √ LULUS
SESUAI ¹
11 MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN SERTA √ LULUS
PERSONIL YANG DIPERLUKAN UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN
KONSTRUKSI

12 MENYAMPAIKAN DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG SEDANG

DIKERJAKAN
13 SKP (SISA KEMAMPUAN PAKET) √ LULUS
14 TERMASUK DALAM PENYEDIA YANG SESUAI DENGAN NILAI PEKERJAAN √ LULUS
(BUKAN USAHA NON KECIL) ²
15 KD = 3 NPt ³ √ LULUS
KESIMPULAN ( LULUS / GUGUR ) : LULUS

Keterangan :
¹ Sesuai Bidang untuk Usaha Kecil, sesuai Sub Bidang untuk Usaha Non Kecil
² Khusus usaha kecil
³ Khusus usaha non kecil
 EVALUASI HARGA
SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

A. Pengelompokan Berdasarkan Penawaran

I. Penawaran yang ≤ HPS adalah

HPS Rp 491,434,000
Besar Penawaran % Penawaran
Penawar Terkoreksi Terhadap HPS
(Rp) (%)

CV. PUTRA KARYA MANDIRI - 0.00

II. Penawaran yang > HPS adalah

Besar Penawaran % Penawaran
Penawar Terkoreksi Terhadap HPS
(Rp) (%)

B. Klarifikasi harga terhadap harga satuan timpang (apabila diperlukan)

Harga Satuan Penawaran yang > 110% Harga Satuan HPS adalah

Besar Penawaran
Penawar Terkoreksi Keterangan
(Rp)

C. KESIMPULAN :
Penawaran yang lulus/tidak gugur dan berhak untuk dilanjutkan :
Besar Penawaran
Penawar Terkoreksi
(Rp)

CV. PUTRA KARYA MANDIRI -

 S
X

TS
Paket

Catatan :

: Sesuai
: Tidak Ada
Sumber Dana

: Tidak Sesuai
Tahun Anggaran
SATKER/SKPD/DLL

1
Nama Penawar

CV. PUTRA KARYA MANDIRI

:
:
:
:
2022

Metode Pelaksanaan Pekerjaan yang

2
S
ditawarkan menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan

Jadwal Waktu Pelaksanaan yang diajukan

3
S
Penawar memenuhi persyaratan

4 Jenis, Kapasitas, Komposisi dan Jumlah

S Peralatan Minimal yang disediakan
EVALUASI TEKNIS
RSUD dr. SLAMET GARUT
RSUD dr. SLAMET GARUT

Spesifikasi Teknis yang diajukan Penawar

5
S

sesuai dengan Dokumen Pengadaan

BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT

Personil Inti yang akan ditempatkan secara

penuh sesuai dengan persyaratan.
6
S
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

Hasil Evaluasi
Lulus
8

Keterangan
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

EVALUASI ADMINISTRASI
SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Perusahaan/Pengurus Koperasi yang namanya

Perusahaan/Pengurus Koperasi yang namanya

tercantum dlm akta/anggaran dasar/kepala
Ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan

penerima kuasa dari Direktur/Pimpinan

cabang perusahaan yang diangkat oleh

Surat Kuasa harus ditandatangani oleh

tercantum dlm akta/anggaran dasar

Mencantumkan Harga Penawaran

Nama Calon Penyedia

Keterangan
kantor pusat

Bertanggal
1 2 3 4 5 6
CV. PUTRA KARYA MANDIRI S - S S Lulus
Catatan :
X : Tidak Ada
S : Sesuai
TS : Tidak Sesuai
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

HARGA PENAWARAN SETELAH KOREKSI ARITMATIK

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Nilai HPS : Rp 491,434,000

TOTAL HARGA PENAWARAN

Nama Penawar % Thdp KOREKSI % Thdp % Thdp KET
ASLI
HPS (Rp.) HPS Asli

CV. PUTRA KARYA MANDIRI - - - - #DIV/0!

 KOREKSI ARITMATIK HARGA PENAWARAN
PAKET : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU
PENYEDIA : CV. PUTRA KARYA MANDIRI

HPS PENAWARAN ARITMATIK SELISIH DENGAN

HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN ANALISA SATUAN VOLUME SATUAN HARGA VOLUME SATUAN HARGA VOLUME SATUAN HARGA HPS PENAWARAN KET
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1 2 3 4 5 Rp 6.00 Rp 7.00 8 9 10 11 12 13 14 15 16

A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Biaya Papan Merek Proyek -- -- 1.00 Rp 300,000.00 Rp 300,000.00
2 Biaya Photo Dokumentasi dan Kontrak -- -- 1.00 Rp 6,000,000.00 Rp 6,000,000.00
3 Sewa Tempat Penyimpanan Barang dan Alat -- -- 1.00 Rp 1,200,000.00 Rp 1,200,000.00
4 Biaya Pengeringan -- -- 1.00 Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
Jumlah Rp 8,500,000.00

Sub Total Rp 8,500,000.00

B. PEKERJAAN BONGKARAN
PEKERJAAN DINDING
1 Pas. Plesteran 1:4 ANL. G. 50.q M2 59.74 Rp 41,764.00 Rp 2,494,981.36
2 Pek. Lantai Keramik 40x40 cm ANL. G. 72b M2 13.22 Rp 124,304.00 Rp 1,643,298.88
3 Pek. Dinding Keramik 20x25 cm SUPL. IV.a M2 7.83 Rp 136,053.00 Rp 1,065,294.99
4 Bon bon Keramik Upah + Bahan M1 6.00 Rp 17,970.00 Rp 107,820.00
5 Bongkar Dinding Batu Bata -- M2 9.02 Rp 50,000.00 Rp 451,000.00

PEKERJAAN KOZEN PINTU DAN JENDELA

1 Pekerjaan Kunci & Gantungan :
Kunci Tanam (2 slaag) Upah + Bahan Bh 1.00 Rp 81,135.00 Rp 81,135.00
Engsel Jendela (Uk. 3") Upah + Bahan Psg 4.00 Rp 31,304.00 Rp 125,216.00
Grendel Jendela (Uk. 3") Upah + Bahan Psg 4.00 Rp 23,439.00 Rp 93,756.00
Hak Angin Lipat Upah + Bahan Psg 4.00 Rp 23,439.00 Rp 93,756.00

PEKERJAAN ATAP PLAPON

1 Pekerjaan Plapon Gypsum t…..mm ANL. F. 1a M2 12.69 Rp 114,878.00 Rp 1,457,801.82

PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok ANL. K. 23 M2 135.47 Rp 20,457.00 Rp 2,771,309.79

PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pemasangan Background Akrilik Upah + Bahan Set 1.00 Rp 1,750,000.00 Rp 1,750,000.00
2 Pemasangan wallpaper motif Upah + Bahan m2 84.00 Rp 170,000.00 Rp 14,280,000.00
3 Pek. Bobok dinding kamar pasien Upah + Bahan m2 12.00 Rp 250,000.00 Rp 3,000,000.00
4 Pek.Pemasangan dinding kaca aluminium kamar pasien Upah + Bahan m2 12.00 Rp 1,500,000.00 Rp 18,000,000.00
5 Pek.Perbaikan gipsum dan genteng spandek (lift) Upah + Bahan ls 1.00 Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
6 Pek.Pemasangan lift gipsum Upah + Bahan m2 30.00 Rp 75,000.00 Rp 2,250,000.00
7 Pek.Pengecatan atap dan ruang picu Upah + Bahan m2 819.00 Rp 65,000.00 Rp 53,235,000.00
8 Pek.Pengadaan dan pemasangan AC Upah + Bahan set 2.00 Rp 6,250,000.00 Rp 12,500,000.00
9 Pek.Pengadaan meja nurstation Upah + Bahan set 1.00 Rp 20,000,000.00 Rp 20,000,000.00
10 Pek.Pengadaan dan pemasangan CCTV ONLINE 4 CHANNEL Upah + Bahan set 1.00 Rp 20,000,000.00 Rp 20,000,000.00
11 Pek.Pengadaan sofa Upah + Bahan set 1.00 Rp 12,500,000.00 Rp 12,500,000.00
12 Pek.Pengadaan dan pemasangan partisi kantor perawat Upah + Bahan m2 30.00 Rp 1,750,000.00 Rp 52,500,000.00
13 Pek.Pengadaan dan pemasangan stop kontak Upah + Bahan bh 19.00 Rp 65,000.00 Rp 1,235,000.00
14 Pek.Pengadaan dan pemasangan saklar Upah + Bahan bh 19.00 Rp 65,000.00 Rp 1,235,000.00
15 Pek.Pengadaan dan pemasangan lampu Upah + Bahan bh 22.00 Rp 85,000.00 Rp 1,870,000.00
16 Pek.Instalasi kabel Upah + Bahan m1 200.00 Rp 175,000.00 Rp 35,000,000.00
17 Pek.Pengecatan dinding Upah + Bahan m2 120.00 Rp 75,000.00 Rp 9,000,000.00
18 Pek.Ornamen ruangan Upah + Bahan set 1.00 Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
KANTOR PERAWAT Upah + Bahan Rp -
19 Pek.Back drop kantor perawat Upah + Bahan set 1.00 Rp 8,000,000.00 Rp 8,000,000.00
RUANG DISPENSING Upah + Bahan Rp -
20 Pek.Pemasangan partisi spoel hoek Upah + Bahan m2 9.00 Rp 750,000.00 Rp 6,750,000.00
21 Pek.Pemasangan pintu spoel hoek Upah + Bahan bh 1.00 Rp 2,500,000.00 Rp 2,500,000.00
RUANG DAPUR PICU
22 Pek. Pengadaan dan pemasangan kitchen set Upah + Bahan 1.00 Rp 6,500,000.00 Rp 6,500,000.00
23 Pek. Plesteran Upah + Bahan 4.00 Rp 65,000.00 Rp 260,000.00
24 Pek. Acian Upah + Bahan 4.00 Rp 45,000.00 Rp 180,000.00
25 Pek. Pengadaan dan pemasangan wastafel Upah + Bahan 1.00 Rp 1,750,000.00 Rp 1,750,000.00
26 Pek. Pengadaan dan pemasangan pipa air bersih Upah + Bahan 30.00 Rp 75,000.00 Rp 2,250,000.00
27 Pek. Kran air Upah + Bahan 2.00 Rp 85,000.00 Rp 170,000.00
RUANG GANTI
28 Pek. Bongkar pintu ruang ganti Upah + Bahan bh 1.00 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
29 Pek. Pengadaan dan pemasangan ruang ganti Upah + Bahan bh 1.00 Rp 4,500,000.00 Rp 4,500,000.00
RUANG SUSU
30 Pek. Bongkar pintu ruang susu Upah + Bahan set 1.00 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00
31 Pek. Pengadaan dan pemasangan ruang susu Upah + Bahan set 1.00 Rp 4,500,000.00 Rp 4,500,000.00
RUANG KAMAR MANDI PICU
32 Pek. Kran air Upah + Bahan bh 2.00 Rp 85,000.00 Rp 170,000.00
33 Pek. Wastafel Upah + Bahan bh 1.00 Rp 1,750,000.00 Rp 1,750,000.00
34 Pek. Bongkar pintu kamar mandi Upah + Bahan bh 1.00 Rp 250,000.00 Rp 250,000.00

618428317.xls -HPS dan PENAWARAN-

 35 Pek. Pengadaan dan pemsangan pintu kamar mandi Upah + Bahan bh 1.00 Rp 1,750,000.00 Rp 1,750,000.00
36 Pek. Bongkar keramik saluran air wastafel kamar mandi Upah + Bahan m2 7.00 Rp 250,000.00 Rp 1,750,000.00
37 Pek. Pengadaan dan pemasangan pipa air bersih Upah + Bahan m2 30.00 Rp 750,000.00 Rp 22,500,000.00
RUANG TAMBAHAN/OFFICE Upah + Bahan Rp -
38 Pek. Cat dinding Ex. Nipon (Type Spotless) Upah + Bahan m2 60.00 Rp 105,000.00 Rp 6,300,000.00
39 Pek. Pengadaan dan Setting Meja kantor Upah + Bahan bh 2.00 Rp 4,000,000.00 Rp 8,000,000.00
40 Pek. Pengadaan dan Setting Kursi Kantor Upah + Bahan bh 6.00 Rp 800,000.00 Rp 4,800,000.00
ASSESSORIS ELEKTRONIK RUANG PICU
41 Pek. Railling tangga Upah + Bahan m 4.00 Rp 1,500,000.00 Rp 6,000,000.00
42 Pek. Pengadaan TV 32' IN Upah + Bahan bh 5.00 Rp 4,500,000.00 Rp 22,500,000.00
43 Pek. Pengadaan Komputer PC SPESIFIKASI TERBARU Upah + Bahan set 1.00 Rp 15,000,000.00 Rp 15,000,000.00
44 Pek. Pengadaan an Setting Kursi ruang tunggu Upah + Bahan set 2.00 Rp 3,500,000.00 Rp 7,000,000.00
45 Pek. Pengadaan Dan Setting Monitor CCTV 24' Upah + Bahan bh 1.00 Rp 3,500,000.00 Rp 3,500,000.00
Jumlah Rp 413,870,369.84

Sub Total Rp 413,870,369.84

C. REHAB SELASAR
Rehab Lantai Keramik Dan Plapon
1 Rehab Plapon ANL. F. 1b M2 2.00 Rp 83,571.00 Rp 167,142.00

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok ANL. K. 23 M2 34.00 Rp 20,457.00 Rp 695,538.00
Jumlah Rp 862,680.00

Sub Total Rp 862,680.00

D. REHAB SELASAR PINTU

Rehab Lantai Keramik
Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok ANL. K. 23 M2 717.57 Rp 20,457.00 Rp 14,679,329.49
2 Pekerjaan Cat Kilat ANL. K. 23 + K.10 M2 75.78 Rp 27,150.00 Rp 2,057,427.00
Jumlah Rp 16,736,756.49

Sub Total Rp 16,736,756.49

E. REHAB KAMAR MANDI ( WC )

PEKERJAAN PLAPON
1 Rehab Plapon ANL. F. 1b M2 3.20 Rp 83,571.00 Rp 267,427.20

Pekerjaan Cat Dan Lain- Lain

1 Pekerjaan Cat Tembok ANL. K. 23 M2 25.00 Rp 20,457.00 Rp 511,425.00

Jumlah Rp 778,852.20

Sub Total Rp 778,852.20

JUMLAH HARGA PEKERJAAN Rp 440,748,658.53 TOTAL TOTAL - -

PPN 11,5% Rp 50,686,095.73 TOTAL TOTAL -
TOTAL Rp 491,434,754.26 TOTAL TOTAL -
PEMBULATAN Rp 491,434,000.00 TOTAL TOTAL -

Garut,…....,…...............................,2022

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

2 …. Sekretaris merangkap Anggota

3 …. Anggota

618428317.xls -HPS dan PENAWARAN-

 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA PEMASUKAN / PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : ………………………………….
SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua Ribu ................... kami yang
bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan ..................
berdasarkan Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy dengan
mengambil tempat di Kantor ............................................................ telah mengadakan Pemasukan/Pembukaan Dokumen
Penawaran terhadap Penyedia yang diundang untuk mengikuti Penunjukan Langsung.

Demikian Berita Acara Pemasukan / Pembukaan Dokumen Penawaran ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. PUTRA KARYA MANDIRI POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

IRFAN FARIANDANI 2 …. Sekretaris merangkap Anggota

Direktur
3 …. Anggota
 HASIL PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

PAKET : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU

HARI/TGL. : …
PUKUL : …
TEMPAT : Ruang Aula POKJA

SURAT PENAWARAN

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

NO NAMA PERUSAHAAN
HARGA PENAWARAN (Rp)

SURAT KUASA
1 2 1 2 3 4

1 CV. PUTRA KARYA MANDIRI ………………………. 0 V - V V

CATATAN :
V = Ada S = Sesuai
X = Tidak Ada TS = Tidak Sesuai

CV. PUTRA KARYA MANDIRI POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

IRFAN FARIANDANI 2 …. Sekretaris merangkap Anggota

Direktur
3 …. Anggota
MENU ISIAN DAFTAR PESERTA

Nama K/L/D/I : RSUD dr. SLAMET GARUT

Alamat : Jl. RSUD dr. SLAMET No. 12, Sukakarya, Kec. Tarogong kidul
Nama Kegiatan : Rehabilitasi dan Pemeliharaan Ruang PICU
PAGU Anggaran : 500,000,000
Waktu Pelaksanaan : 45 ( empat puluh lima ) Hari Kerja
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Nama PA : ….
Nama KPA : ….
Nama PPK : ….

POKJA
Ketua : ….
Seketaris : ….
Anggota : ….

Tempat Pengadaan : Ruang Aula POKJA

Bulan : Agustus
Tanggal : …
Hari : …
Waktu : …

PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : CV. PUTRA KARYA MANDIRI
Alamat Perusahaan : Jl. Cimanuk No 287 A Garut
NPWP Perusahaan : ….
Direktur : IRFAN FARIANDANI
Kuasa Direktur : ….
Alamat Direktur : ….

Tempat Pengesahan : Garut,…....,…...............................,2022